SEPSIS NEONATAL

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SEPSIS NEONATAL
Lauren Lucía Negrette Maussa
DEFINICIÓN
Afección sistémica de origen bacteriano, viral o fúngico (levadura) que se asocia con cambios hemodinámicos y otras manifestaciones clínicas y da como resultado una morbilidad y mortalidad sustanciales en el periodo neonatal.
TEMPRANA
72 horas.
Trasmisión vertical.
Neumonía.
TARDÍA
72 horas – 30 días.
Comunidad/nosocomial.
Bacteriemia y meningitis.
SEPSIS PROBABLE
SEPSIS POSIBLE
SEPSIS POCO PROBABLE
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
EPIDEMIOLOGÍA
Países en desarrollo
8 – 80% muerte neonatal.
Incidencia 49 – 170 por cada 1000.
Colombia
15 muertes por cada 1000.
Sepsis es la segunda causa.
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
ETIOLOGÍA
Streptococcus agalactiae es la bacteria más comúnmente asociada sepsis neonatal
Klebsiella – E. coli – S. aureus
Primera semana
Staphylococcus coagulasa negativos
Sepsis tardía
S. aureus - EGB
Hospitalizados – Accesos venosos
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
SEPSIS TEMPRANA
 Mayor frecuencia dentro de las 24 horas después del nacimiento.
 El recién nacido puede contraer la infección de la madre antes del parto, durante o inmediatamente después del parto.
 Su diagnóstico es difícil y desafiante.
 Factores de riesgo: Infección de la madre con EGB – Parto prematuro – RPM > 18 horas – Corioamnionitis – Fiebre materna
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
EXAMEN FÍSICO
 Necesidad aumento de la FiO2
Apnea
Taquipnea
Bradicardia
Hipotensión arterial
Alteración en la perfusión
Letargia
Convulsión neonatal
Intolerancia alimentación
Abdomen distendido
Ictericia
Intolerancia glucosa
Disminución gasto urinario
Acidosis metabólica
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
DIAGNÓSTICO
Presencia de 3 o más signos clínicos en un recién nacido con sospecha de infección
Hemocultivo + antibioticoterapia
Pruebas de laboratorio
Cuadro hemático
PCR
Procalcitonina
Pruebas confirmatorias
Punción lumbar
Rx tórax
Urocultivo
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
PRUEBAS DE LABORATORIO
CUADRO HEMÁTICO 
 Su toma debe ser al menos 4 horas después del nacimiento.
 Tener en cuenta: Edad RN y condiciones maternas.
 No utilizar estimadores de sensibilidad y especificidad sino razones de posibilidades (LR).
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
	Lo que debemos saber…
	Diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida
	En RN a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis neonatal temprana, NO tomar un cuadro hemático
	Conteo de leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad del tratamiento
	Valores entre 5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar
	Si el riesgo de sepsis es moderado o bajo y el paciente está estable, se realizar el CH después de las 4 h de vida
	Si hay deterioro en el RN o los factores de riesgo sugieran alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar antibioticoterapia sin esperar resultados del CH.
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
PRUEBAS DE LABORATORIO
	PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
	No se recomienda el uso de esta prueba para el diagnóstico de la enfermedad
	Tiene mayor utilidad para determinar la duración del tratamiento con antibióticos
	Niveles séricos de PCR comienzan a aumentar 6 a 8 h después del inicio de la infección y el pico se da después de 2 a 3 días
	PROCALCITONINA
	Adecuada sensibilidad diagnóstica para la detección de sepsis neonatal temprana 
	No se recomiendo su uso rutinario
	En sitios donde está disponible, se recomienda el uso de la procalcitonina
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
	PUNCIÓN LUMBAR	RX TÓRAX	UROCULTIVO
	Diagnóstico meningitis	Pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios	No se recomiendo su uso rutinario
	RN a término o prematuros con sospecha pero lucen bien, no se recomienda realizar PL		Urocultivo positivo confirma sepsis temprana
	RN con signos de infección en examen físico de infección o hemocultivo positivo, realizar PL	No realizar rx en pacientes sin síntomas al examen físico
	Urocultivo negativo no descarta presencia de sepsis
	RN con signos de infección inestables, se inicia tratamiento y se realiza PL cuando el RN esté estable	No realizar rx en pacientes sin síntomas al examen físico
	Urocultivo negativo no descarta presencia de sepsis
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
TRATAMIENTO
 El uso de antibióticos en la madre durante el trabajo de parto disminuye la positividad de los hemocultivos en el RN.
 Primera línea: Ampicilina + aminoglucósido (gentamicina)
	Importante..
	Monitorizar por medio de pruebas la sensibilidad de los antibióticos
	RN con sospecha, hemocultivo negativo y que están mejorando clínicamente, se puede suspender la antibioticoterapia a las 48-72 h.
	RN con sospecha, hemocultivo negativo, sin mejoría, se recomienda continuar con el tratamiento antibiótico por 5 a 7 días. 
	Rn con hemocultivo positivo, que presentan mejoría, se recomienda completar el tratamiento por 7 días. 
	Si el RN no mejora con el tratamiento antibiótico se debe cambiar el antibiótico
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
PREVENCIÓN
	RPM	Coriamnionitis	Fiebre materna	EGB	Probióticos	Inmunoglobulinas
	RN a término, sano, de RPM >18h, sin factor de riesgo adicional: Observación	RN a término con madre diagnosticada: hospitalizar, exámenes y antibióticos	RN a término + madre con fiebre sin hallazgos físicos: observación por 12 h.	Realizar prueba >35 SG	No existe la información suficiente que permita recomendar el uso responsable de los probióticos	No se recomienda el uso del medicamento Inmunoglobulina en recién nacidos prematuros para prevenir la infección.
		RN a término y madre no cumple todos los criterios: observación		Prueba positiva: Antibiótico durante trabajo de parto		
	RN a término, RPM >18h, con factor de riesgo adicional o sospecha de infección: hospitalización + hemocultivo + antibioticoterapia.
			Embarazadas sin riesgo no realizartratamiento		
				Embarazadas con antecedente previo de hijo con EGB: antibiótico durante trabajo de parto		
	RN sanos, RPM 12-18h: Observación durante 12 h.	Prematuro con madre diagnosticada: hospitalizar, exámenes y antibiótico
	RN prematura + madre con fiebre: exámenes y antibiótico	Si no hay posibilidad de prueba: evaluar factores de riesgo		
	RN con sospecha, RPM 12-18h: hemocultivo + antibioticoterapia			Si existe duda se administra antibiótico durante trabajo de parto		
Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
SEPSIS TARDÍA
Cuadro clínico caracterizado por la presencia de síntomas clínicos de sepsis en el paciente menor de 28 días de edad, asociado al menos a un hemocultivo positivo obtenido después de las 72 horas de vida.
Paciente que ha estado hospitalizado desde el nacimiento se considera infección asociada al cuidado de la salud.
Prematuros extremos y neonatos con estancia prolongada en UCIN, sepsis tardía es cualquier episodio desde el nacimiento hasta el egreso del hospital.
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
ETIOLOGÍA / INCIDENCIA
Países en vías de desarrollo predominan patógenos gram
negativos
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
Colombia…
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FACTORES DE RIESGO
 Prematuridad
 Peso < 2500 gr
 Uso prolongado de ventilación mecánica y/o catéter venoso central y/o nutrición parenteral
 Sonda nasogástrica permanente
 Hospitalización prolongada
 Uso de esteroides y/o bloqueadores H2
 Exposición previa a antibióticos de amplio espectro
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
CLÍNICA
 Fiebre / hipotermia
 Dificultad respiratoria
 Frecuencia cardiaca anormal
 Intolerancia vía oral
 Hipotensión
 Letargo / Irritabilidad
 Hipotonía
 Convulsiones 
 Fontanela abombada
 Mala perfusión
 Sangrado
 Distensión abdominal
 Hepatomegalia
 Guayaco positivo
 Ictericia inexplicable
 Aspecto terroso
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
DIAGNÓSTICO
	HEMOGRAMA	PCR	PROCALCITONINA	UROCULTIVO
	Resultados de hemograma completo no deben utilizarse como
el único factor determinante para confirmar diagnóstico.	Es poco probable que ayude al diagnóstico temprano	No es lo suficientemente sensible para su uso rutinario	Tomar siempre ante sospecha de sepsis tardía
		Favorece la monitorización y seguimiento del neonato con tratamiento antibiótico		Punción suprapúbica o cateterismo vesical
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
DIAGNÓSTICO
	HEMOCULTIVO		PUNCIÓN LUMBAR
	Herramienta de diagnóstico definitiva para la sepsis neonatal		Incluir como evaluación de rutina
	Tomar dos hemocultivos simultáneos siempre de diferentes sitios		
	Cultivar la punta del catéter, en caso de sospechar bacteriemia asociada a catéter		
	Hemocultivos de control	Positividad para S. aureus o Candida	
		Persistencia de fiebre y/o sin respuesta clínica a las 48-72 horas de tratamiento adecuado	Neonatos febriles sin foco deben someterse a una evaluación completa de la sepsis
		Reaparición de fiebre	
		Sospecha endocarditis	
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
DIAGNÓSTICO
	PCR MÚLTIPLEX	IMÁGENES
	Mejora la identificación rápida del patógeno causante de la sepsis	Rx tórax si hay signos de dificultad respiratoria y/o apnea
	Neonatos hospitalizados choque séptico y evidencia de bacilos gram negativos o levaduras/hongos	Rx abdomen si existen signos patológicos abdominales y/o sospecha de enterocolitis necrotizante
	Foco piógeno y presencia de de cocos gram positivos, bacilos gram negativos u hongos en al menos 1 hemocultivo	Ecografía transfontanelar y/o tomografía computarizada cerebral en diagnosticados con meningitis cuando se sospeche complicaciones 
	Sin foco claro hospitalizado y presencia de cocos gram positivos en al menos 2 hemocultivos o crecimiento de bacilos gram negativos en al menos 1 hemocultivo.
	Ecocardiograma para evaluar bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo, estudio de candidiasis sistémica y para descartar cardiopatía congénita
	Infecciones del torrente sanguíneos asociadas a catéteres	
	Positividad en hemocultivos y se necesite identificación rápida	
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
TRATAMIENTO
La terapia empírica debe basarse en el cubrimiento de los agentes etiológicos más frecuentes dependiendo de:
 Su origen: Comunidad o intrahospitalaria
 Datos microbiológicos de cada (UCIN)
 Epidemiología local
Penicilina antiestafilocócica (oxacilina)
+
aminoglucósido (gentamicina o amikacina).
No se recomienda el manejo inicial empírico con vancomicina
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TRATAMIENTO
De-escalar
 Resultado de los cultivos disponible en primeras 48 h
 Patógeno y su perfil de susceptibilidad estén reportados
Racionalización o reducción
 Eliminación terapia combinada
 Dirigir terapia combinada
 Menor exposición a antibióticos
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TRATAMIENTO
Duración:
 Neonatos ≥ 32 sem o ≥1500 gr, con sepsis neonatal de aparición tardía probada: 10 días de antibiótico
 Bacteriemia no complicada por SAMS o SAMR: 14 días de tratamiento después de hemocultivo negativo 
 Bateriemia por Gram (-): 10 días de antibiótico
 Enterocolitis necrotizante: 5 – 7 días de tratamiento
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PREVENCIÓN
	Fomentar la alimentación con leche materna en los recién nacidos
	Se recomienda una adecuada higiene de manos
	Revisar a diario la necesidad de continuar con el catéter central insertado periféricamente (PICC) 
	Retirar los catéteres umbilicales lo antes posible, no deben durar más de 5 días
	Catéter venoso umbilical se debe retirar lo antes posible. Emplear hasta durante 14 días si se manipulan de forma aséptica
Tardía, S. N. (s/f). CONSENSO DE EXPERTOS. Org.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://ascon.org.co/wp-content/uploads/2022/03/03.-03.-2022-CONSENSO-SEPSIS-NEONATAL-TARD%C3%8DA.pdf
BIBLIOGRAFÍA
 Libertad, O., Colciencias, O., Tecnologías, Y., & Cinets, S. (s/f). Guía de práctica clínica. Gov.co. Recuperado el 10 de abril de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Sepsis.pdf
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