ANTIPLAQUETARIOS

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ANTIPLAQUETARIOS
· Inhibidores de la activación plaquetaria:
· Inhibidores de la ciclooxigenasa: Ácido acetil salicílico (ASA).
· Tienopiridinas (antagonistas del receptor P2Y12 irreversibles, prodrogas): Ticlopidina (1g), clopidrogrel (2g), trasugrel (3g).
· Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridínicos, reversibles: Ticagrerol, cangrerol, elinogrel.
· Antagonistas del receptor de la trombina plaquetaria, tipo 1: Varaporax, atoparax.
· Inhibidor de la fosfodiesterasa III y vasodilatador: Cilostozol.
· Inhibidor de la GMPc tipo 5: Dipirimadol.
· Inhibidores de la agregación plaquetaria:
· Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: Abciximab, tirofibán, eptifibatide.
Ácido acetil salicílico (ASA), aspirina: Inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa. Bloquea de manera permanente el canal de la COX en la plaqueta, inhibiendo la producción de tromboxano A2 en las plaquetas durante su vida media (7 a 10 días), y la activación y agregación plaquetaria.
La dosis más utilizada en nuestro medio es 81 a 100 mg/día, con una dosis inicial de carga de 300 mg. Dosis de mantenimiento en pacientes con SCA 75 a 100 mg al día.
Antagonistas del receptor P2Y12: La ticlopidina no se utiliza en la actualidad debido a los efectos adversos que amenazan la vida del paciente, como púrpura trombocitopénica trombótica y neutropenia.
El copidrogrel es el más utilizado actualmente en el manejo de la enfermedad ateroesclerótica. Actúa inhibiendo de manera irreversible el receptor del ADP plaquetario a través de la unión no competitiva con el receptor P2Y12 de la plaqueta, por lo que ejerce su efecto antiagregante durante la vida media de la plaqueta, o sea de 7 a 10 días.
La atorvastatina es una estatina lipofílica como la lovastatina y la simvastatina, que requiere para su eliminación del CYP3A4; el uso de la atorvastatina inhibe de manera competitiva el efecto de este CYP y limitaría la generación del metabolito activo del clopidogrel.
La interacción omeprazol-clopidogrel disminuye el efecto antiagregante plaquetario en las pruebas de agregometría plaquetaria vs. clopidogrel solo, sin incremento significativo en los eventos cardiovasculares mayores como muerte cardiovascular, ECV, IM no fatal y revascularización, pero con una reducción a favor de omeprazol-clopidogrel vs. clopidogrel solo de los eventos gastrointestinales como sangrado e intolerancia.
El clopidogrel fue utilizado inicialmente como alternativa a la ticlopidina para reducir los efectos adversos que amenazan la vida del paciente, como la púrpura trombocitopénica trombótica y la neutropenia en los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) con stent. Posteriormente, el clopidogrel ha sido evaluado en múltiples variantes del espectro de la enfermedad ateroesclerótica, desde los pacientes asintomáticos con factores de riesgo hasta las manifestaciones de las complicaciones de la ateroesclerosis como son los síndromes coronarios agudos (SCA) con o sin elevación del segmento ST y la enfermedad cerebrovascular (ECV); y algunas variantes de la enfermedad vascular periférica.
En pacientes con síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST, la terapia dual de ASA y clopidogrel se convirtió en la terapia estándar en el manejo de estos pacientes (SCA) hasta el primer año posterior al evento. El beneficio de la terapia dual (ASA y clopidogrel) se da desde las primeras 24 horas y se extiende hasta el primer año, reduciendo en un 20% el riesgo relativo del punto final compuesto de muerte cardiovascular, ECV e IM, con un incremento de las tasas de sangrado mayor y menor, pero sin incremento de las tasas de sangrado que amenazan la vida del paciente.
En los pacientes que eran sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CABG), las tasas de sangrado mayor no se incrementaban si el clopidogrel se suspendía al menos 5 días antes de la cirugía.
La dosis de clopidogrel recomendada es de 300 mg en bolo en pacientes en manejo médico, obteniéndose su efecto después de 6 horas de administrado, y 600 mg en bolo en pacientes que van a ser sometidos a intervencionismo percutáneo cardiovascular, con efecto después de 2 horas, y una dosis de mantenimiento de 75 mg al día dado por un año en pacientes con SCA. El clopidogrel se debe suspender al menos 5 días antes de realizar una cirugía mayor como CABG (sigla en inglés de revascularización miocárdica quirúrgica).
Prasugrel es una prodroga que inhibe de manera irreversible el receptor P2Y12 de la plaqueta, no tiene inactivación significativa antes de su metabolismo hepático y a nivel del citocromo P450 requiere un solo paso para la generación del metabolito activo, el cual se produce en concentraciones más altas que el clopidogrel. Es 10 veces menos potente y con menor variabilidad interindividual en su efecto. Los niveles del metabolito activo se detectan después de 30 min de ser administrado, con efecto antiagregante plaquetario máximo a los 60 min.
Los pacientes con peso menor a 60 kg y los mayores de 75 años no tenían beneficio con prasugrel y en los pacientes con historia de ICT o ECV, no solo no había beneficio, sino que podría existir un mayor riesgo con su uso. Por lo tanto, en estos 3 grupos de pacientes no se recomienda la utilización de prasugrel.
No se recomienda dar el prasugrel en pacientes con SCA sin ST sin conocer la anatomía coronaria previamente, debido a que el prasugrel fue estudiado solo en los pacientes que iban a ser sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y a las mayores tasas de sangrado cuando se compara con el clopidogrel en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica quirúrgica.
Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridínicos: El ticagrelor es una modificación del ATP y es un antagonista no tienopiridínico, directo y reversible, del receptor P2Y12, que no requiere conversión hepática para su acción y es estable a la degradación enzimática. Es absorbido de manera rápida y adquiere su efecto antiagregante máximo a las 2 horas después de ser administrado. Debe ser suministrado cada 12 horas.
Los pacientes en tratamiento con ticagrelor tienen disminución significativa del punto compuesto de muerte de causa vascular, IM y ECV, y de los puntos finales de muerte de causa vascular y muerte de cualquier causa, sin incremento de las tasas de sangrado mayor relacionadas con cirugía de revascularización miocárdica (CABG) o transfusión, pero sí con incremento de las tasas de sangrado mayor no relacionadas con CABG.
Como efectos adversos puede causar incremento de la creatinina sérica y del ácido úrico, sin significado clínico aparente, disnea de causa no clara, mayor frecuencia de pausas sinusales, bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular en la primera semana de tratamiento.
El cangrelor es un antagonista no tienopiridínico, directo y reversible, del receptor P2Y12 para uso venoso, que no requiere conversión hepática para su acción. Debido a su rápido inicio y terminación del efecto, se utiliza en pacientes a quienes se les suspende la tienopiridina irreversible (clopidogrel o prasugrel) como puente a cirugía de revacularización miocárdica y en pacientes en los cuales no se pueda suspender la antiagregación dual antes de la cirugía y deban continuar con ASA y un inhibidor P2Y12 no tienopiridínico para evitar los eventos isquémicos como trombosis de stent.
El elinogrel es un nuevo antagonista del receptor P2Y12 no tienopiridínico de acción directa, reversible y disponible tanto para uso oral como intravenoso. Puede producir más incidencia de sangrado mayor que requiere atención médica, así como mayor incidencia de disnea y elevación de las enzimas hepáticas de 3 veces el valor de referencia.
Antagonistas del receptor de la trombina plaquetaria, tipo 1: El vorapaxar es un antagonista potente del receptor PAR1 para uso oral. Combinado con ASA y copidrogrel, no incrementa las tasas de sangrado mayor o menor y tiene una tendencia a reducir los eventos cardiovasculares mayores. La terapia con un antagonista del receptor PAR-1 como vorapaxaren pacientes con SCA sin ST o enfermedad aterosclerótica estable no está definida debido al incremento de las tasas de sangrado mayor y hemorragia intracerebral, con una reducción de no clara de eventos isquémico.
El atopaxar es otro antagonista del receptor PAR-1 para uso oral, con características similares al vorapaxar. No existen diferencias en las tasas de sangrado mayor o menor, ni en eventos cardiovasculares mayores entre el atopaxar y el manejo estándar (ASA y clopidogrel); sin embargo, el grupo de pacientes con atopaxar tuvo una mayor prevalencia de elevación de enzimas hepáticas (dosis dependiente) y prolongación del intervalo QTc.
Cilostazol: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III que incrementa los niveles de AMPc. Tiene efectos vasodilatadores e inhibe la hiperplasia intimal y el crecimiento del músculo liso vascular. Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, diarrea, mareo y palpitaciones, pero usualmente es bien tolerado cuando se inicia a una dosis de 50 mg cada 12 horas y después de 2 semanas se incrementa a la dosis recomendada en pacientes con enfermedad vascular periférica para manejo de claudicación intermitente, de 100 mg VO cada 12 horas.
Dipiridamol: Es un derivado de la piridopirimidina y ejerce su efecto antiplaquetario por varios mecanismos, siendo el principal la inhibición de la guanosina monofosfato fosfodiesterasa cíclica (GMPc) tipo 5. Su uso en enfermedad ateroesclerótica ha sido predominantemente en pacientes con enfermedad cerebrovascular, pero se ha limitado mucho debido a los efectos adversos frecuentes (ej., cefalea), que obligan a suspender el tratamiento. La dosis usada en prevención secundaria de pacientes con ECV ha sido en tabletas de liberación extendida con 200 mg de dipiridamol y 25 mg de ASA por tableta, dos veces al día de manera indefinida.
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: Uso venoso disponibles en el manejo de los pacientes con SCA son el abciximab, y dos “moléculas pequeñas”, tirofibán y eptifibatide.
El abciximab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor IIb/IIIa de la plaqueta de manera reversible, con recuperación de la agregación plaquetaria mayor al 50% después de 24 a 48 horas de suspendida la infusión, pero con niveles de abciximab detectables en las plaquetas circulantes hasta por 14 días. Requiere monitoreo del recuento de plaquetas 2 a 4 horas después de iniciar la infusión, debido a que 1 a 2% de los pacientes presentan trombocitopenia < 50.000 mm3. No se recomienda el uso por más de 12 horas ni para manejo médico en pacientes con SCA debido al incremento en la mortalidad. Su uso es exclusivamente durante procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) a discreción del intervencionista.
El tirofibán es un derivado no peptídico de la tirosina que inhibe de manera reversible el receptor IIb/IIIa de la plaqueta, con recuperación de la agregación plaquetaria mayor al 50% después de 4 horas de suspendida la infusión. El incremento en la dosis bolo de tirofibán ha mejorado los resultados durante los procedimientos complejos de intervencionismo coronario percutáneo, que es donde los inhibidores de la GP IIb/ IIIa tienen utilidad actual.
El eptifibatide es un heptapéptido cíclico sintético que inhibe de manera reversible el receptor IIb/IIIa de la plaqueta. Al igual que el tirofibán, la recuperación de la agregación plaquetaria mayor al 50% ocurre después de 4 horas de suspendida la infusión, pero con mayor variabilidad interindividual que el tirofibán. Su beneficio actual es en los pacientes con procedimientos complejos de intervencionismo coronario percutáneo por presencia de trombo angiográficamente visible, fenómeno de no reflujo o a criterio del intervencionista.
Antiplaquetarios en prevención primaria de eventos cardiovasculares: El único antiplaquetario que ha sido extensamente evaluado para su uso en prevención primaria de eventos cardiovasculares ha sido el ASA. Si la relación de riesgo/beneficio es favorable, se recomienda el uso de aspirina en hombres de 45 a 79 años y en mujeres de 55 a 79 años, a una dosis de 81 a 100 mg al día. No existe evidencia suficiente para dar recomendaciones de prevención primaria en pacientes mayores de 80.