Perdida de memora, Alzheimer y demencia

Vista previa del material en texto

2
Pérdida de memoria, Alzheimer y
demencia
Una guía práctica para médicos
2.ª EDICIÓN
Andrew E. Budson, M.D.
Neurology Service, Section of Cognitive & Behavioral Neurology, Veterans Affairs
Boston Healthcare System, Boston, MA
Alzheimer’s Disease Center and Department of Neurology, Boston University School
of Medicine, Boston, MA
Harvard Medical School, Boston, MA
Division of Cognitive & Behavioral Neurology, Department of Neurology, Brigham
and Women’s Hospital, Boston, MA
The Boston Center for Memory, Newton, MA
The Memory Clinic, Bennington, VT
Paul R. Solomon, Ph.D.
Department of Psychology, Program in Neuroscience, Williams College,
Williamstown, MA
The Boston Center for Memory, Newton, MA
The Memory Clinic, Bennington, VT
3
4
5
Índice de capítulos
Instrucciones para el acceso en línea
Cubierta
Portada
Página de créditos
Revisiones de la primera edición
Vídeos
Prólogo
Prefacio
Agradecimientos
Acerca de los autores
Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de
memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la enfermedad
de Alzheimer y la demencia?
Ayudar a la paciente
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
6
kindle:embed:0002?mime=image/jpg
https://booksmedicos.org
Reducción de costes
Planificación del futuro
Mejorar la calidad de vida
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia
Entrevista con la familia
En la consulta
A la cabecera del paciente
Anamnesis
Revisión de sistemas y aparatos
Antecedentes médicos
Alergias medicamentosas
Antecedentes sociales
Antecedentes familiares
Exploración física (cuadro 2-3)
Pruebas y cuestionarios cognitivos
Cribado en la clínica
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer
Resumen
Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,
deterioro cognitivo leve o demencia
Una estrategia de dos pasos
Espectro de los cambios cognitivos
¿Existe demencia?
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?
¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve?
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente
7
https://booksmedicos.org
Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de
memoria y de la demencia
Capítulo 4: Demencia de la enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo leve
secundario a enfermedad de Alzheimer
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1 a 4-3)
Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer
Neuroquímica
Criterios diagnósticos
Factores de riesgo y fisiopatología
Apolipoproteína E (APOE)
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 5: Demencia con cuerpos de Lewy (incluida la demencia de la
enfermedad de Parkinson)
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios y diagnóstico
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
8
https://booksmedicos.org
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos (tabla 5-2)
Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos (v. también tabla 6-1)
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla
Prevalencia, definición y anatomía patológica
Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2)
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de imagen estructural y funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 8: Demencia frontotemporal
9
https://booksmedicos.org
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1) 
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural y funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva
Prevalencia, pronóstico y definición
Terminología
Criterios y diagnóstico
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8 )
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructurales
Estudios de imagen funcionales
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 10: Degeneración corticobasal
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
10
https://booksmedicos.org
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica (vídeos 10-6 y 10-7) 
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Punción lumbar
Otros estudios
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Presentación clínica
11
https://booksmedicos.org
Estudios de laboratorio y de electroencefalografía
Estudios de imagen estructural
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica
Prevalencia, definición, anatomía patológica y fisiopatología
Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de imagen estructural y funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia
Depresión y ansiedad
Efectos secundarios farmacológicos
Sueño alterado
¿Hormonas?
Trastornos metabólicos
Diabetes
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff
Enfermedad de Lyme
Esclerosis del hipocampo
Hematomas subdurales y epidurales
Déficit de vitamina B12
Crisis epilépticas
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía sensible a esteroides asociada a tiroiditis autoinmunitaria)
12
https://booksmedicos.org
Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria, la
enfermedad de alzheimer y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria,
la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Debate sobre lostratamientos para la enfermedad de Alzheimer
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento de las funciones cognitivas y conductuales
Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa
Inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer
¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa?
¿Está funcionando la medicación?
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería recetarse?
¿Cuál es la mejor dosis?
¿Cuándo debería tomarse la medicación?
¿Ayuda el cambio de medicación?
¿Cómo se comenta con el paciente si está funcionando el inhibidor de la colinesterasa?
Inhibidores de la colinesterasa en las fases tardías de la enfermedad
Huperzina A
Inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos
Capítulo 17: Memantina
Mecanismo de acción
¿Qué pacientes deberían tomar memantina?
Eficacia de la memantina
Seguridad y tolerancia de la memantina
¿Debería prescribirse memantina convencional o de liberación prolongada?
Ajuste de la dosis de memantina
Combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa
Memantina en estadios leves de la enfermedad de Alzheimer
13
https://booksmedicos.org
Memantina en otras demencias
Capítulo 18: Vitaminas, fitoterapia, suplementos y antiinflamatorios para la
pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Vitamina D
Vitamina E
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12
Ginkgo biloba
DHA (aceite de pescado)
Antiinflamatorios
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamientos modificadores de la enfermedad
El futuro de la terapia de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 20: Tratamiento no farmacológico de la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia
Hábitos útiles
Ayudas externas de memoria
Poder de las imágenes
Magia de la música
¿Dietas específicas?
Actividades estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo
Ejercicio aeróbico
Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos de
la demencia
Capítulo 21: Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la
14
https://booksmedicos.org
demencia
¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia?
Beneficios del tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos
Cuantificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: normas prácticas para el médico
Formulación de un plan terapéutico para los síntomas conductuales y psicológicos: normas prácticas para
el médico
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador
Asistencia al cuidador
Tres puntos de transición predecibles en los que los cuidadores necesitan ayuda
Capítulo 23: Tratamiento no farmacológico de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia
Algunos principios generales para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos en la
demencia: las 3 «R»
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de la demencia: técnicas
conductuales
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia
Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Farmacoterapia para la depresión
Farmacoterapia para la ansiedad
Farmacoterapia para la labilidad emocional
Farmacoterapia para el insomnio
Farmacoterapia para las psicosis
Farmacoterapia para la agitación
Crisis conductuales y psiquiátricas
Sección V: Otros temas
15
https://booksmedicos.org
Capítulo 25: Ajustes vitales para la pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Deterioro cognitivo leve y estadios de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer
Estadios de demencia de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 26: Aspectos legales y financieros en la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia
Planificación legal
Planificación financiera
Capítulo 27: Temas especiales en la pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
El paciente que no quiere acudir a la cita
El paciente que no quiere que hablemos con su familia
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para desarrollar enfermedad de Alzheimer
y qué pueden hacer sobre este punto
Apéndice A: Pruebas cognitivas y cuestionarios, instrucciones y datos normativos
para evaluar la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Apéndice B: Cribado para la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y
la demencia
Apéndice C: Disfunción de la memoria en la enfermedad de Alzheimer y otras
causas de deterioro cognitivo leve y demencia
Índice alfabético
16
https://booksmedicos.org
17
https://booksmedicos.org
Página de créditos
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical Guide for
Clinicians
Copyright © 2016 Elsevier, Inc. All rights reserved.
Copyright © 2011 Elsevier, Inc. All rights reserved
978-0-323-28661-9
This translation of Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical
Guide for Clinicians, 2e by Andrew E. Budson and Paul R. Solomon was
undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with
Elsevier Inc.
Esta traducción de Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica
para médicos, 2.ª ed de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon, ha sido llevada a
cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier Inc.
Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica para médicos, 2.ª ed,
de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon.
Copyright © 2017 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-116-8
eISBN: 978-84-9113-130-4
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal
beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el
consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción,
fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de
almacenaje de información.
 Advertencia
18
https://booksmedicos.org
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a
los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada
fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a
personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Imágenes de cubierta
Las imágenes muestran una tomografía por emisión de positrones (PET) 18F-AV-
1451 superpuesta a una RM en T1 en tres pacientes con un proceso fisiopatológico
de la enfermedad de Alzheimer. La fila superior corresponde a un paciente con
deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer con una
puntuación de 26 en el Mini-Mental State Examination (MMSE). La segunda fila
corresponde a un paciente con demencia leve de enfermedad de Alzheimer con
una puntuaciónde 23 en el MMSE. La tercera fila corresponde a un paciente con
demencia moderada de enfermedad de Alzheimer con una puntuación de 15 en
el MMSE. Las columnas de izquierda a derecha muestran tres cortes axiales
diferentes del cerebro: porción inferior de los lóbulos temporales (izquierda);
porción inferior de los lóbulos frontales y superior de los lóbulos temporales y
occipitales (centro), y porción superior de los lóbulos frontales y parietales
(derecha). Puede observarse claramente la progresión de la patología de la
proteína tau respecto a la gravedad clínica del paciente. Las imágenes son cortesía
de Avid Radiopharmaceuticals, Inc.
Revisión científica:
Dr. Pedro Villanueva Hernández
Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona
Área de epilepsia y patología del sueño
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos de la Vigilia y del Sueño de la
Sociedad Española de Neurología
Dr. Jaume Campdelacreu Fumadó
Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
19
https://booksmedicos.org
Bellvitge. Barcelona
Unidad de Demencias
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología
Servicios editoriales: DRK Edición
Depósito legal: B. 21.505-2016
Impreso en Polonia
20
https://booksmedicos.org
21
https://booksmedicos.org
Revisiones de la primera edición
El texto presenta una atractiva combinación de experiencia personal y anécdotas
clínicas, y está avalado por una sólida selección de la bibliografía clínica más
actualizada. La redacción es clara, lúcida y, sobre todo, orientada a la práctica...
Budson y Solomon son especialmente hábiles en la identificación de controversias,
lagunas de conocimiento y áreas en las que los criterios diagnósticos están mal
definidos o son difíciles de aplicar (p. ej., la fluctuación cognitiva en la demencia
con cuerpos de Lewy). Los lectores disponen de referencias constantes y las
ambigüedades se resuelven con acertadas descripciones de estrategias de actuación
personales ante situaciones concretas... El libro es un excepcional compendio de
consejos prácticos.
Lancet Neurology, marzo de 2012
Desde el punto de vista del atareado médico que trabaja en primera línea de
combate y que busca una guía práctica y vanguardista, Doraiswamy aseguró que
no podía concebir una obra más adecuada y señaló que «esta es la guía clínica del
año en nuestro campo».
Alzheimer’s Research Forum review, diciembre de 2011
Pocos libros proporcionan a la vez una revisión integral y una guía paso a paso.
Recomiendo fervientemente esta obra a todos aquellos profesionales que tratan
con pacientes con pérdida de memoria —médicos, trabajadores sociales, psicólogos
y personal de enfermería—, cualquiera que sea su nivel de formación y de
experiencia.
P. Murali Doraiswamy, MD, Professor & Head, Division of Biological
Psychiatry, Duke University, y coautor de The Alzheimer’s Action Plan
Pérdida de memoria: una guía práctica para médicos proporciona las pautas de
valoración, diagnóstico y tratamiento que necesitan los médicos para prestar una
asistencia idónea a los pacientes con deterioro de la memoria. No acuda a la
consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings, MD, Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo Center
for Brain Health
Diseñado para facilitar su lectura y satisfacer en tiempo real las necesidades de
los médicos en entornos clínicos sobrecargados, estoy seguro de que este libro
pasará a ser en poco tiempo de los más consultados dado su estilo claro y sin
concesiones.
Neil W. Kowall, MD, Professor of Neurology and Pathology, Boston
22
https://booksmedicos.org
University School of Medicine, Director, Boston University Alzheimer’s
Disease Center, Chief, Neurology Service, Boston VA Healthcare System
Esta obra resume una materia compleja de tal manera que podrá beneficiarse
de su contenido el personal clínico de todos los niveles. Es un texto excelente para
añadir a la biblioteca de los profesionales que tratan a pacientes de edad
avanzada.
Maureen K. O’Connor, Psy.D., ABCN, Chief, Neuropsychology Service,
Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, MA
Es un complemento excelente a los libros sobre demencias. Con esta obra, los
autores proporcionan una fuente de información al personal clínico encargado del
tratamiento de más de 5 millones de personas con pérdida de memoria, ya sean
médicos, psicólogos, personal de enfermería, trabajadores sociales o terapeutas.
Los médicos de atención primaria, el personal de enfermería, los psicólogos y los
estudiantes comprobarán que se trata de una guía sumamente práctica orientada
a la clínica que les ayudará a saber qué hacer cuando se sienten en la consulta
delante de un paciente que refiere pérdida de memoria. Los especialistas
encontrarán en este libro un caudal de información actualizada relativa a las
herramientas diagnósticas y terapéuticas más vanguardistas para los pacientes
aquejados de este trastorno.
Eric Gausche, MD, University of Illinois at Chicago College of Medicine
4 Star Doody Rating, marzo de 2013
23
https://booksmedicos.org
24
https://booksmedicos.org
Vídeos
Para ver los vídeos visite expertconsult.com
Vídeo 2-1: Examen neurológico, ejemplo 1 (selección de elementos) en un
paciente con parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 2-2: Examen neurológico, ejemplo 2 (selección de elementos) en un
paciente con degeneración corticobasal
Vídeo 2-3: Movimientos extraoculares
Vídeo 2-4: Temblor parkinsoniano de reposo leve
Vídeo 2-5: Temblor de acción leve
Vídeo 2-6: Signos de liberación frontal
Vídeo 2-7: Reflejo palmomentoniano
Vídeo 2-8: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 1
Vídeo 2-9: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 2
Vídeo 2-10: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 3
Vídeo 2-11: Montreal Cognitive Assessment, paciente 2, parte 1
Vídeo 2-12: Montreal Cognitive Assessment, paciente 2, parte 2
Vídeo 2-13: Montreal Cognitive Assessment, paciente 2, parte 3
Vídeo 2-14: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 7-1: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, el paciente
describe su principal problema
Vídeo 7-2: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, discurso
espontáneo, parte 1
Vídeo 7-3: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, discurso
espontáneo, parte 2
Vídeo 7-4: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, MoCA,
parte 1
Vídeo 7-5: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, MoCA,
parte 2
Vídeo 7-6: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, pruebas
de lenguaje adicionales
Vídeo 7-7: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, escritura
de una frase
Vídeo 7-8: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, Boston Naming Test
Vídeo 7-9: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, prueba de las Pirámides y las Palmeras
Vídeo 7-10: Apraxia primaria progresiva del habla, ejemplos de MoCA
Vídeo 7-11: Apraxia primaria progresiva del habla, discurso espontáneo y
examen del discurso
25
http://expertconsult.com
https://booksmedicos.org
Vídeo 7-12: Prueba Controlled Oral Word Fluency
Vídeo 7-13: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 8-1: Variante conductual de la demencia frontotemporal
Vídeo 9-1: Movimientos extraoculares en la parálisis supranuclear progresiva
(PSP)
Vídeo 9-2: Parálisis supranuclear progresiva con apraxia del habla, discurso
espontáneo y examen del discurso
Vídeo 9-3: Marcha en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-4: Prueba de tracción en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-5: Apraxias en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-6: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 1
Vídeo 9-7:Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 2
Vídeo 9-8: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 3
Vídeo 10-1: Exploración de praxias en un paciente con degeneración corticobasal,
parte 1
Vídeo 10-2: Exploración de praxias en un paciente con degeneración corticobasal,
parte 2
Vídeo 10-3: Exploración de praxias en un paciente con degeneración corticobasal,
parte 3
Vídeo 10-4: Exploración de estereognosia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-5: Exploración de grafestesia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-6: Elementos de la exploración neurológica en un paciente con
degeneración corticobasal
Vídeo 10-7: Paciente con degeneración corticobasal quitándose el jersey, los
zapatos y los calcetines
Vídeo 13-1: Encefalopatía traumática crónica
26
https://booksmedicos.org
27
https://booksmedicos.org
Prólogo
La prevalencia de la demencia y de la enfermedad de Alzheimer (EA) aumenta
por minutos. Cada 68 segundos, alguien en Estados Unidos pasa de presentar un
deterioro cognitivo leve a tener una demencia de tipo EA. La enfermedad de
Alzheimer cuesta actualmente a las arcas estadounidenses más que el cáncer o las
enfermedades cardiovasculares. Según las cifras de las autopsias, la EA es la
tercera causa más frecuente de demencia en Estados Unidos. Los costes previstos
para los pacientes con EA y demencia para el año 2050 serán de 3 billones de
dólares anuales si no se encuentran tratamientos.
Existen tratamientos sintomáticos para la EA y la demencia asociadas a la
enfermedad de Parkinson. Actualmente se están probando en ensayos clínicos
nuevas terapias modificadoras de la enfermedad que retrasan o ralentizan el
ritmo de progresión de la enfermedad. Ningún fármaco modificador de la
enfermedad ha demostrado resultados satisfactorios en ninguna enfermedad
neurodegenerativa y el desarrollo de terapias potenciales novedosas tiene un
futuro incierto.
La correcta atención a los pacientes con demencia o EA depende de la adecuada
implementación de las herramientas disponibles en la actualidad; el texto Pérdida
de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica para médicos constituye un
formidable manual para intervenir en este proceso. Partiendo de la necesidad de
diagnosticar y tratar los trastornos con pérdida de memoria, los Dres. Budson y
Solomon justifican la necesidad de desarrollar buenas prácticas clínicas y una
adecuada gestión en términos de reducción de la morbilidad del paciente y del
sufrimiento del cuidador. A continuación nos guían a través del proceso de
evaluación del paciente con pérdida de memoria mediante «consejos prácticos»
que permiten valorar la atención, la memoria, el lenguaje, las habilidades
visoespaciales y la función ejecutiva. Un práctico apéndice proporciona
información sobre pruebas cognitivas, cuestionarios, pautas de actuación y
normativa.
No todas las pérdidas de memoria o las demencias se deben a la EA. El
tratamiento correcto dependerá de un complejo diagnóstico diferencial. Los Dres.
Budson y Solomon nos adentran en el proceso del diagnóstico diferencial
valorando el deterioro cognitivo leve, la EA, la demencia con cuerpos de Lewy, la
demencia vascular, la afasia primaria progresiva, la demencia frontotemporal, la
hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y la encefalopatía
traumática crónica. Las concisas descripciones clínicas, así como las pruebas de
laboratorio y de imagen, resultan extremadamente útiles al aportar perlas clínicas
y al compartir el conocimiento de médicos experimentados en el proceso, en
ocasiones desafiante, del diagnóstico diferencial de las causas del deterioro de la
28
https://booksmedicos.org
memoria.
Los tratamientos farmacológico y no farmacológico de la pérdida de memoria
son de suma importancia para los pacientes que acuden a consulta. Los pacientes
y sus familias necesitan médicos que puedan pautarles tratamientos y técnicas
que optimicen los recursos cognitivos propios o de sus seres queridos. En este texto
se definen claramente los objetivos del tratamiento, se describe el uso de los
inhibidores de la colinesterasa y de la memantina, se aborda el uso informado de
vitaminas y suplementos, y se proporciona una perspectiva de las estrategias de
tratamiento no farmacológicas que pueden resultar de ayuda para los cuidadores.
Un capítulo sobre los futuros tratamientos permite vislumbrar la aparición de
terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad.
Entre los rasgos más invalidantes de la EA y de otros trastornos demenciales
están los síntomas conductuales y psicológicos que manifiestan muchos de estos
pacientes. Más del 90% de los pacientes con EA padecen a la larga trastornos de
conducta de algún tipo. Son particularmente frecuentes la apatía, la depresión, la
agitación, las psicosis, la irritabilidad y los trastornos del sueño. Los Dres. Budson
y Solomon proporcionan sabios consejos para educar al cuidador y para poner en
práctica estrategias terapéuticas no farmacológicas. A esto le sigue una descripción
del tratamiento farmacológico adecuado y del uso de psicotrópicos cuando sea
preciso aliviar los efectos, en ocasiones devastadores, de los cambios de conducta
en los pacientes con deterioro cognitivo.
El paciente con deterioro progresivo de la memoria, sus cuidadores y sus
médicos se enfrentan a una plétora de desafíos. En la última sección del texto, los
Dres. Budson y Solomon abordan algunos de los cambios vitales relacionados con
la pérdida de memoria, aspectos legales y financieros que surgen inevitablemente,
y aspectos relacionados con cuidados especiales, como la conducción y la custodia,
que suponen retos difíciles en la travesía del paciente con EA.
El manual Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia proporciona una visión
de conjunto excelente del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con EA y
otras formas de deterioro de la memoria. A lo largo de todo el libro se hace
hincapié en la inclusión del cuidador, una figura crucial para el éxito de cualquier
plan terapéutico. Los consejos que se aportan son prácticos, integrales e intuitivos.
Los médicos lo encontrarán una fuente de información extremadamente útil; no
se vaya a la consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings M.D., Sc.D.
Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo
Center for Brain Health
Camille and Larry Ruvo Chair for Brain Health
Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western
Reserve University
Las Vegas, Nevada
29
https://booksmedicos.org
30
https://booksmedicos.org
31
https://booksmedicos.org
Prefacio
Si bien representa un desafío, esta es una buena época para dedicarse al
tratamiento de personas con pérdida de memoria, enfermedad de Alzheimer y
demencia. En los pocos años que han transcurrido desde la publicación de la
primera edición de este libro se ha producido una explosión de nuevos avances en
este campo.
Se han publicado nuevos criterios diagnósticos para:
• La demencia de cualquier causa.
• La demencia de la enfermedad de Alzheimer.
• El deterioro cognitivo leve de cualquier causa.
• El deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer.
• La demencia vascular y el deterioro cognitivo vascular.
• La afasia primaria progresiva (incluidas las variantes logopénica, semántica y
no fluente/agramática).
• La variante conductual de la demencia frontotemporal.
• La degeneración corticobasal.
• El síndrome de encefalopatía traumática.
Se ha publicado la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5®), con nuevos criterios descritos para muchos de estos
trastornos y también para otros. Se han desarrollado nuevas técnicas diagnósticas
que han sido aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense, como la tomografía por emisión de positrones (PET) que puede,
por primera vez, detectar las placas de β-amiloide que provocan la enfermedad de
Alzheimer en el cerebro vivo. Finalmente, se están desarrollando muchos
tratamientos novedosos parala enfermedad de Alzheimer, incluyendo terapias
inmunológicas encaminadas a ralentizar la pérdida neuronal y la progresión de la
enfermedad, y que probablemente podrán aplicarse en la clínica en los próximos
años.
La segunda edición de este libro se ha redactado en este dinámico contexto. Con
la explosión de nuevos criterios y técnicas diagnósticas, creemos que es ahora, más
que nunca, cuando el médico situado en primera línea de combate necesita una
guía práctica. Hemos trabajado para asegurarnos de que, a pesar de la
complejidad añadida sobre el terreno, nuestro libro siga siendo accesible para
todos los médicos que cuidan y que cuidarán a más de 44 millones de personas en
todo el mundo con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve, o demencia
secundaria a la enfermedad de Alzheimer o a otros trastornos. Se dirige a médicos
generales y a especialistas, a estudiantes y a médicos experimentados, ya sean
licenciados en medicina, psicología, enfermería, trabajos sociales o terapeutas. Los
médicos de atención primaria, el personal de enfermería, los psicólogos y los
32
https://booksmedicos.org
estudiantes encontrarán que se trata de una guía sumamente práctica orientada a
la clínica que les ayudará a saber qué hacer cuando se sienten en la consulta
delante de un paciente que se queja de pérdida de memoria. Los especialistas,
incluyendo a psiquiatras, neurólogos, neuropsicólogos, geriatras y otros,
encontrarán en este libro un caudal de información actualizada relativa a los
criterios diagnósticos, las herramientas y los tratamientos más recientes para sus
pacientes con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve y demencia.
En esta segunda edición, cada capítulo está impreso a todo color y se ha
actualizado para incluir la información clínica relevante más actualizada. En la
Sección I, «Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia», hemos
incluido un nuevo capítulo titulado «Estrategia de actuación en el paciente con
pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve o demencia», que puede ayudar a
los médicos a determinar mejor si el paciente de su consulta padece demencia, un
deterioro cognitivo leve o cambios de memoria asociados a la edad y, en caso de
que exista un deterioro, qué enfermedad probablemente sea la responsable y qué
otros trastornos deben considerarse para un diagnóstico diferencial relevante. En
la Sección II, «Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y de la
demencia», hemos redactado dos capítulos nuevos: uno sobre la afasia primaria
progresiva y la apraxia del lenguaje, y uno sobre un tema en desarrollo como es la
encefalopatía traumática crónica. También hemos incorporado en esta sección un
caso clínico al comienzo de cada capítulo para aportar un ejemplo de cómo podría
presentarse un paciente con cada uno de estos trastornos. En varios apartados de
las secciones I y II hemos aprovechado las actuales posibilidades tecnológicas para
incluir vídeos en los que se ilustran diversos aspectos de los trastornos que no
pueden explicarse fácilmente con palabras, como los temblores, las dificultades del
habla y del lenguaje, y los problemas de la marcha. Estos vídeos pueden
visualizarse en las versiones online del libro mediante tabletas y teléfonos
inteligentes.
Al igual que la primera edición, esta obra se basa en los más recientes estudios
publicados y evaluados por expertos junto con nuestras opiniones que
reflejan nuestra experiencia en el tratamiento de más de 4.000 pacientes con
pérdida de memoria y demencia a lo largo de aproximadamente 30.000 visitas de
pacientes. En los casos en los que nuestras opiniones han estado respaldadas por
la bibliografía hemos aportado las referencias correspondientes, y en los casos en
los que nuestras opiniones han disentido de la bibliografía hemos intentado
señalar dicha discrepancia. Por supuesto, hay amplias áreas de la práctica clínica
para las cuales no existen estudios aleatorizados doble ciego y controlados por
placebo que nos sirvan de guía. Es en estos casos cuando nuestra formación y
experiencia es más valiosa.
33
https://booksmedicos.org
Cómo usar este libro
Todo el mundo debería leer los capítulos 1-4. Otros capítulos pueden leerse cuando
haya aspectos relevantes, como la sospecha de otros diagnósticos aparte de la
enfermedad de Alzheimer (Sección II, caps. 5-14), preguntas relativas a la
medicación para la pérdida de memoria (Sección III, caps. 15-20), y aspectos
relativos a los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, así como de la
atención del cuidador (Sección IV, caps. 21-24). Finalmente, en la Sección V
(caps. 25-27) se mencionan ajustes vitales, como la conducción, y aspectos legales,
financieros y otros relacionados. Los apéndices proporcionan información
adicional en la que se incluyen pruebas cognitivas y cuestionarios que pueden
usarse inmediatamente (Apéndice A), una descripción ampliada sobre el cribado
de la pérdida de memoria (Apéndice B), y otra información de utilidad.
Nota acerca de las abreviaturas
Como queremos que este libro sea accesible a una amplia variedad de audiencias
procedentes de diferentes campos, cada uno de ellos con sus abreviaturas estándar
propias, nos hemos esforzado por eliminarlas. Esto condiciona que a menudo las
frases sean más largas, pero esperamos que, en conjunto, resulten más
comprensibles.
Andrew E. Budson M.D.
Paul R. Solomon Ph.D.
34
https://booksmedicos.org
35
https://booksmedicos.org
Agradecimientos
Este libro está dedicado, en primer lugar, a nuestros pacientes y a sus cuidadores;
estamos en deuda con ellos por todo lo que nos han enseñado. También
dedicamos esta segunda edición a aquellos que nos han apoyado, animado e
inspirado de muchas maneras y que pasamos a citar: Jessica y Todd Solomon;
Danny, Leah, Sandra y Richard Budson, y por supuesto, a Elizabeth Vassey y
Amy Null. Gracias a todos.
Un agradecimiento especial a Ann C. McKee, M.D., por proporcionarnos las
figuras de neuropatología.
36
https://booksmedicos.org
Conflicto de intereses
Financiación (presente y/o durante los últimos 5 años): el Dr. Budson recibe
subvenciones del National Institute on Aging, del National Institutes of Health
(NIH) y del Veterans Affairs Research & Development Service. También recibe o
ha recibido financiación de las siguientes compañías farmacéuticas: AstraZeneca,
Avid Radiopharmaceuticals, Eli Lilly and Company, FORUM Pharmaceuticals,
Hoffmann-La Roche, Neuronetrix y Onnit Labs.
El Dr. Solomon recibe o ha recibido subvenciones de Abbott, Alzheimer’s
Disease Cooperative Study, Astellas, AstraZeneca, Avid Radiopharmaceuticals,
Eisai, Elan, EnVivo EPIX, Forrest, Genentech, Glaxo-SmithKline, Eli Lilly and
Company, Janssen, Novartis, Memory Pharmaceuticals Neurochem, Pfizer,
Merck, Myriad, Sanofi, Sonexa, Voyager, FORUM Pharmaceuticals, Hoffmann-
La Roche, Neuronetrix, Onnit Labs y Wyeth. Trabaja o ha trabajado de consultor
para Abbott, Astellas, Avid, Eisai, EPIX, Pfizer y Toyoma.
Nota: el contenido de este libro procede de pacientes que los Dres. Budson y
Solomon han visto juntos o por separado en el Boston Center for Memory,
Newton, Massachusetts, y en The Memory Clinic, Bennington, Vermont, junto
con revisiones bibliográficas realizadas exclusivamente para la finalidad de este
libro. Estas revisiones y la redacción de este libro se han llevado a cabo a primeras
horas de la mañana, al final de la tarde, durante los fines de semana y en
vacaciones. La contribución del Dr. Budson a este libro se realizó fuera de su labor
diaria en el VA y de su tiempo de investigación en el Boston University/NIH.
37
https://booksmedicos.org
38
https://booksmedicos.org
Acerca de los autores
El Dr. Budson se licenció en el Haverford College, donde realizó un máster en
Química y Filosofía. Tras graduarse cum laude en la Facultad de Medicina de
Harvard, trabajó como residente de Medicina Interna en el Brigham and Women’s
Hospital. Posteriormente asistió al Harvard-Longwood Neurology Residency
Program, para el cual fue elegido como jefe de residentes ensu último año.
Posteriormente obtuvo una beca de investigación en neurología conductual y
demencia en el Brigham and Women’s Hospital, tras la cual se unió al
Departamento de Neurología de ese hospital. Participó en numerosos ensayos
clínicos sobre fármacos nuevos para tratar la enfermedad de Alzheimer en su
papel de Director Médico Asociado para ensayos clínicos para la enfermedad de
Alzheimer en el Brigham and Women’s Hospital. Tras su formación clínica pasó
tres años estudiando la memoria con una beca posdoctoral en psicología
experimental y neurociencia cognitiva en la Universidad de Harvard con el
Profesor Daniel Schacter. Aunque continuó en el Departamento de Neurología
del Brigham and Women’s Hospital, en el año 2000 comenzó a trabajar como
Neurólogo consultor para The Memory Clinic, Bennington, Vermont. Tras cinco
años como Profesor ayudante de Neurología en la Facultad de Medicina de
Harvard, se unió al Boston University Alzheimer’s Disease Center y al Geriatric
Research Education Clinical Center (GRECC) en el Bedford Veterans Affairs
Hospital. Durante sus cinco años en el Bedford GRECC ocupó varios puestos
como Director of Outpatient Services, Associate Clinical Director y finalmente
como Director general del GRECC. Desde marzo de 2009 hasta febrero de 2010
desempeñó el cargo de Bedford’s Acting Chief of Staff. En marzo de 2010 se
trasladó a Boston como Deputy Chief of Staff of the Veterans Affairs Boston
Healthcare System, donde en la actualidad es el Associate Chief of Staff for
Education, Chief of the Section of Cognitive & Behavioral Neurology y Director
of the Center for Translational Cognitive Neuroscience. También es el Director of
Outreach, Recruitment, and Education en el Boston University Alzheimer’s
Disease Center, Profesor de Neurología en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Boston, Lecturer in Neurology en la Facultad de Medicina de
Harvard y Consultant Neurologist en la Division of Cognitive and Behavioral
Neurology, Department of Neurology, en el Brigham and Women’s Hospital. La
investigación del Dr. Budson ha sido financiada por el NIH desde 1998 y ha
recibido un National Research Service Award y un Career Development Award,
aparte de una subvención para el Research Project (R01).
Ha ofrecido más de 325 conferencias y charlas académicas a nivel local, nacional
e internacional, como las del Institute of Cognitive Neuroscience, Queen Square,
Londres, Berlín Alemania y Cambridge University, Inglaterra. Ha publicado más
39
https://booksmedicos.org
de 100 artículos en revistas revisadas por expertos como The New England Journal
of Medicine, Brain, y Cortex, y es revisor de más de 50 revistas. Ha sido
galardonado con el Norman Geschwind Prize in Behavioral Neurology en 2008 y
con el Research Award in Geriatric Neurology en 2009, ambos de la American
Academy of Neurology. En su investigación actual utiliza técnicas de psicología
experimental y neurociencia cognitiva para comprender la memoria y sus
distorsiones en la enfermedad de Alzheimer y en otros trastornos neurológicos.
En su Memory Disorders Clinic en el Veterans Affairs Boston Healthcare System
trata a pacientes mientras forma a estudiantes de medicina, residentes y becarios,
aparte de ver a pacientes en el Boston Center for Memory en Newton,
Massachusetts, y en The Memory Clinic, Bennington, Vermont.
El Dr. Solomon se licenció en Psicología en la University of Massachusetts
Amherst. Hizo un posdoctorado en el Laboratory of Richard F. Thompson in
Department of Psychobiology en la University of California en Irvine. En la
actualidad es Professor of Psychology and founding Chairman del Neuroscience
Program Williams College. Enseña en áreas de la neuropsicología y la
neurociencia conductual, e investiga sobre la neurobiología de los trastornos de la
memoria. Está particularmente interesado en los déficits de memoria asociados a
la enfermedad de Alzheimer. Es autor de 10 libros, ha participado en
20 volúmenes editados y es coautor y ha presentado más de 200 artículos de
investigación. Su trabajo ha sido publicado en Science, Scientific American, Journal
of the American Medical Association, y en Lancet. Ha asistido como ponente a más
de 400 coloquios, simposios, conferencias, lecturas y presentaciones. Ha recibido
subvenciones de investigación del National Science Foundation, The National
Institute on Aging, The National Institute of Mental Health, The United States
Environmental Protection Agency, así como de fundaciones privadas y divisiones
de investigación farmacéuticas. Ha recibido numerosos galardones como el
Distinguished Teaching Award de la University of Massachusetts, un National
Research Service Award del National Institutes of Health, y un National Needs
Postdoctoral Fellowship de la National Science Foundation, así como un premio
de investigación clínica de la American Association of Family Physicians. Ha sido
elegido como Fellow of the American Association for the Advancement of Science,
the American Psychological Association and the American Psychological Society.
Está en la lista Who’s Who in America, American Men and Women of Science,
Who’s Who in Education y Who’s Who in Frontier Science and Technology. Ha
participado en el Consejo Editorial de varias revistas y como revisor externo de
numerosas revistas y organizaciones que conceden subvenciones para la
investigación. Ha dado numerosas conferencias en universidades sobre trastornos
de la memoria relacionados con la edad y en centros médicos y hospitales sobre el
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. También ha
aparecido con frecuencia para comentar la farmacoterapia de la enfermedad de
Alzheimer en programas de la televisión estadounidense como The Today Show,
40
https://booksmedicos.org
Good Morning America, The CBS Morning Show y en las noticias de la noche de la
CBS, la ABC y la NBC. Su trabajo sobre el cribado de la enfermedad de
Alzheimer ha sido destacado en el Dateline NBC. Aparte de sus cometidos
académicos, es licenciado en psicología en Massachusetts y Vermont. También es
fundador y Director Clínico en la Memory Clinic, Bennington, Vermont, del
Boston Center for Memory y President of Clinical Neuroscience Research
Associates. Ha servido como primer Director of Training for the Southwestern
Vermont Psychology Consortium. También sirve en el consejo asesor de The
Massachusetts Alzheimer’s Association y la Northeastern New York Alzheimer’s
Association.
41
https://booksmedicos.org
SECCIÓN I
Evaluación del paciente con pérdida de
memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia?
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia
Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,
deterioro cognitivo leve o demencia
42
https://booksmedicos.org
C A P Í T U L O 1
43
https://booksmedicos.org
¿Por qué diagnosticar y tratar la
pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia?
 Guía rápida: ¿por qué diagnost icar y t ratar la pérdida de
memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia?
• Los tratamientos actuales pueden ayudar a mejorar o mantener el estado
cognitivo y funcional «atrasando el reloj» de la pérdida de memoria
• Los tratamientos que mantienen o mejoran el estado funcional y los síntomas
neuropsiquiátricos son de gran ayuda para las familias y otros cuidadores
• La aplicación de los tratamientos actuales ahorra dinero, tal y como lo
demuestran los estudios farmacoeconómicos
• Están desarrollándose novedosos tratamientos modificadores de la enfermedad
que pronto estarán disponibles
• La precisión diagnóstica ayuda a definir el pronóstico, facilitando la
planificación futura
• La meta es mejorar la calidad de vida
Una mujer de 72 años acude a la consulta a instancias de su hijo. Durante los
últimos 6 meses ha notado ciertas dificultades para encontrar algunas palabras,
pero niega padecer problemas de memoria o de otros aspectos del pensamiento.
Suhijo refiere que su madre ha tenido problemas de memoria que empezaron
hace unos 5 años y que han ido empeorando gradualmente. Ha observado que su
madre solía tener una memoria excelente y que tenía en su cabeza fechas del
calendario, listas de la compra y similares. Sin embargo, ahora necesita escribirlo
todo porque si no se siente perdida. Solía enviar tarjetas de cumpleaños a sus
nietos todos los años, pero en los dos últimos ha olvidado hacerlo o lo ha hecho en
fechas equivocadas. Además de los problemas de memoria, observa que le cuesta
encontrar algunas palabras y que a menudo le cuesta acabar las frases. También
está teniendo dificultades desde el punto de vista funcional. Vive con su marido,
que ha tenido que hacerse cargo de ciertas tareas del hogar que ella solía hacer,
como ir a la tienda de comestibles. Sigue cocinando, pero ahora solo prepara unos
pocos platos y los ha simplificado mucho respecto a cómo los solía preparar.
La primera cuestión que hay que abordar en este libro es: ¿qué debería hacerse
con esta mujer de 72 años? ¿Es importante diagnosticar y tratar la pérdida de
memoria? Aunque la respuesta a esta pregunta puede parecer obvia, en el
entorno asistencial actual es una pregunta sumamente razonable. Existen cuatro
respuestas básicas: 1) permite ayudar a la paciente, 2) facilita la ayuda a la familia
44
https://booksmedicos.org
y a otros cuidadores, 3) reduce costes y 4) posibilita planificar el futuro.
45
https://booksmedicos.org
Ayudar a la paciente
Se ha demostrado que los tratamientos actuales para la enfermedad de Alzheimer
son capaces de «atrasar el reloj» de la pérdida de memoria en unos 6-12 meses
(Cummings, 2004). Es decir, aunque la pérdida de memoria no puede detenerse
ni revertirse hasta lograr el punto previo al desarrollo de la enfermedad, los
tratamientos actuales son capaces de mejorar la memoria de los pacientes hasta
alcanzar el punto en el que se encontraban 6-12 meses antes. Aunque a algunos
les pueda parecer que no merece la pena, creemos que este grado de mejoría
puede suponer una diferencia significativa en las vidas de nuestros pacientes. A
los que padecen una pérdida de memoria muy leve les puede capacitar para hacer
ese último viaje por Europa, acudir a la boda de uno de sus nietos y reconocerlo, o
acabar de escribir sus memorias. A los que padecen una pérdida de memoria leve,
los tratamientos les pueden permitir seguir realizando actividades de manera
independiente, como ir de compras y pagar facturas. Cuando la pérdida de
memoria es de moderada a intensa, los tratamientos pueden aportar mejorías
funcionales en actividades básicas de la vida diaria, como vestirse, bañarse o
asearse.
Quizá lo más importante es que están desarrollándose numerosos tratamientos
novedosos para los pacientes con pérdida de memoria y algunos de ellos tienen el
potencial de ralentizar de manera espectacular o incluso detener por completo la
pérdida de memoria. Estos tratamientos denominados «modificadores de la
enfermedad» serán específicos para las diferentes enfermedades que causan
demencia, lo cual recalca el valor crucial que tiene la precisión diagnóstica.
46
https://booksmedicos.org
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
La mayoría de los pacientes diagnosticados de demencia vive en sus casas y son
cuidados por uno de sus familiares. Es lógico que si el paciente empieza a mostrar
mejoría, también mejorará la vida de los familiares que le rodean y de sus
cuidadores (Mossello y Ballini, 2012). Si los pacientes con una pérdida de memoria
leve pueden ser autosuficientes para realizar sus compras o para pagar sus
facturas, nadie tendrá que perder tiempo ayudándoles con esas tareas. Por
supuesto, si mejoran las actividades de la vida diaria, las familias y los cuidadores
tendrán más tiempo para sí mismos. En un estudio se comprobó que el
tratamiento se asociaba a un promedio de ahorro de 68 minutos al día para los
cuidadores (Sano et al., 2003).
47
https://booksmedicos.org
Reducción de costes
En la actualidad, varios medicamentos para la pérdida de memoria son genéricos,
lo que reduce el coste medio del tratamiento anual en más de 2.000 dólares en el
caso de algunas marcas comerciales o hasta 180 dólares para algunos genéricos.
¿Merecen estos costes los efectos beneficiosos que se consiguen tanto en los
pacientes como en los cuidadores? Aunque ciertos aspectos de esta cuestión no son
fáciles de responder, una pregunta más sencilla de contestar es si el dinero gastado
en los medicamentos para tratar la pérdida de memoria y mejorar la calidad de
vida acaba reduciendo costes. Este aspecto se ha estudiado y los resultados son hoy
día incluso más claros de lo que ya eran: el tratamiento de la pérdida de memoria
ahorra dinero (Hyde et al., 2013; Touchon et al., 2014). Cuando los pacientes son
tratados por este motivo, se reduce el número de fármacos que se recetan para
controlar la conducta, disminuye el uso de ayudas asistenciales domiciliarias, los
cuidadores tienen más tiempo para estar en sus lugares de trabajo, lo cual
repercute de manera positiva sobre la economía doméstica, y finalmente, se
retrasa el traslado a residencias de ancianos (Lyseng-Williamson y Plosker, 2002;
Geldmacher et al., 2003).
48
https://booksmedicos.org
Planificación del futuro
La planificación del futuro es absolutamente esencial en cualquier paciente con
una pérdida de memoria progresiva. Será preciso redactar y firmar documentos,
como poderes notariales o aquellos en los que se especifiquen quiénes se
convierten en representantes para asuntos sanitarios. También deberán
solucionarse temas bancarios, pagos de facturas y asuntos relacionados con la
conducción de vehículos. El entorno físico de la casa a menudo necesitará algunos
cambios. Lo habitual es que el paciente acabe mudándose a una residencia nueva.
Algunos se trasladan a una habitación o a un apartamento en la vivienda de un
familiar. Otros se trasladan a residencias para la tercera edad, a comunidades de
jubilados o a viviendas con servicios de asistencia. (V. más detalles sobre estos
temas en los caps. 25 y 26.) Comprender el pronóstico del paciente con el mayor
detalle posible tiene un valor inestimable para ayudar a las familias a anticipar
cuándo es probable que tengan lugar dichos cambios y qué opciones pueden
barajarse. Por ejemplo, algunas familias nos han contado que han decidido
ampliar su casa o que están construyendo una nueva para que el paciente pueda
vivir con ellos. La etiología de la pérdida de memoria condicionará que la
construcción finalice a tiempo para ser usada por el paciente.
49
https://booksmedicos.org
Mejorar la calidad de vida
Unas palabras acerca del objetivo del tratamiento. La meta del tratamiento de la
pérdida de memoria no es necesariamente prolongar la vida del paciente, sino
mejorar su calidad. Por ejemplo, si un paciente dispone de 10 años desde el
diagnóstico de su enfermedad hasta su muerte, la meta no será prolongar su vida,
sino mejorar el tiempo que le quede en este mundo. Con el tiempo, la pérdida de
memoria progresa según el tipo de demencia, desde grados leves a grados cada
vez más severos. Al final de la vida, la meta del tratamiento cambia, fijándose
como objetivo que el paciente fallezca con dignidad y cómodamente. En dicho
momento, plantearíamos retirar el tratamiento para la pérdida de memoria y,
según nuestra experiencia, dicha retirada en ocasiones acelera el momento del
fallecimiento.
50
https://booksmedicos.org
Bibliografía
Cummings JL. Alzheimer ’s disease. N. Engl. J. Med. 2004;351:56–67.
Geldmacher DS, Provenzano G, McRae T, et al. Donepezil is associated with delayed nursing home
placement in patients with Alzheimer ’s disease. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;51:937–944.
Hyde C, Peters J, Bond M, et al. Evolution of the evidence on the effectiveness and cost-effectiveness of
acetylcholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer ’s disease: systematic review and economic
model. Age. Ageing. 2013;42:14–20.
Lyseng-Williamson KA, Plosker GL. Galantamine:a pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer ’s
disease. Pharmacoeconomics. 2002;20:919–942.
Mossello E, Ballini E. Management of patients with Alzheimer ’s disease: pharmacological treatment and
quality of life. Ther Adv Chronic Dis. 2012;3:183–193.
Sano M, Wilcock GK, van Baelen B, et al. The effects of galantamine treatment on caregiver time in
Alzheimer ’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2003;18:942–950.
Touchon J, Lachaine J, Beauchemin C, et al. The impact of memantine in combination with
acetylcholinesterase inhibitors on admission of patients with Alzheimer ’s disease to nursing homes:
cost-effectiveness analysis in France. Eur. J. Health Econ. 2014;15:791–800.
51
https://booksmedicos.org
C A P Í T U L O 2
52
https://booksmedicos.org
Evaluación del paciente con pérdida
de memoria o demencia
 Guía rápida: evaluación del paciente con pérdida de
memoria o demencia
• Hablar con la familia (u otros cuidadores) es crucial para obtener una
anamnesis precisa
• Algunos elementos importantes de la anamnesis que deben investigarse son:
• Caracterización del inicio y la evolución del trastorno
• Pérdida de memoria y distorsiones de la memoria
• Problemas para encontrar las palabras
• Fluctuaciones de la atención
• Perderse en un entorno nuevo o familiar
• Problemas de razonamiento y juicio
• Cambios de conducta
• Depresión y ansiedad
• Pérdida de consciencia de enfermedad
• Estado funcional actual incluyendo actividades básicas y funcionales de la
vida diaria
• Revisión de sistemas y aparatos, antecedentes médicos, exploración física,
pruebas de laboratorio para el estudio de problemas médicos, neurológicos y
psiquiátricos que puedan alterar el conocimiento y la memoria, como ictus,
enfermedad de Parkinson y depresión
• Las pruebas cognitivas son esenciales, bien en forma de pruebas breves en la
consulta o con una evaluación neuropsicológica formal
• Interpretación de la función cognitiva y la capacidad funcional con respecto a las
habilidades previas del paciente
• El cribado sistemático de la pérdida de memoria permitirá un diagnóstico y un
tratamiento precoz que ayudará a los pacientes a prevenir un deterioro
funcional y a mantener su calidad de vida
• Una TC o una RM cerebral es crucial para la evaluación de posibles ictus y de
otras lesiones anatómicas
• Una gammagrafía funcional (SPECT o PET) puede ser de gran ayuda para
diagnosticar una demencia atípica y para aportar información diagnóstica
adicional en los pacientes jóvenes
• La punción lumbar o la PET amiloide pueden confirmar el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer con un grado de certeza alto
• ¡Cuidado a la hora de diagnosticar un cuadro de demencia en un paciente
hospitalizado por un problema médico!
53
https://booksmedicos.org
En este capítulo describiremos cómo evaluar a un paciente con pérdida de
memoria y una posible demencia mediante la anamnesis, la exploración física,
pruebas cognitivas y pruebas de laboratorio y de imagen. Ilustraremos dicha
evaluación centrándonos en la causa más frecuente de la pérdida de memoria, es
decir, la enfermedad de Alzheimer. Los elementos de dicha evaluación son
parecidos a los de otras valoraciones médicas y son:
1. Historia de la enfermedad actual.
2. Antecedentes médicos.
3. Medicación relevante presente y pasada.
4. Alergias medicamentosas.
5. Antecedentes sociales, educativos, laborales y posibles discapacidades de
aprendizaje.
6. Antecedentes familiares, con historial de problemas de memoria al final de la
vida, incluso aunque se consideren normales para la edad en dicho momento.
7. Exploración física y neurológica.
8. Exploración cognitiva.
9. Estudios de laboratorio.
10. Estudios de neuroimagen.
54
https://booksmedicos.org
Entrevista con la familia
Uno de los aspectos de la evaluación que es de vital importancia y diferente de la
mayoría del resto de visitas es la necesidad de hablar con uno de los familiares u
otros cuidadores para poder obtener una anamnesis precisa. Normalmente, los
pacientes con pérdida de memoria no recuerdan realmente las diferentes ocasiones
en las que suelen olvidarse de las cosas o pueden recordar solamente algunas de
ellas, pero son reacios a compartirlas con el médico. Esta reticencia puede deberse
a varias cuestiones. A menudo les aterra admitir, incluso a ellos mismos, que
padecen problemas de memoria, ya que en nuestra sociedad la etiqueta
«enfermedad de Alzheimer» se ha convertido en el equivalente al cáncer de hace
25 años, es decir, a un sinónimo de una sentencia de muerte. A veces los pacientes
no quieren admitir sus problemas de memoria al médico o a sus familiares por
miedo a que, en el mejor de los casos, se vuelvan condescendientes, y en el peor de
los casos, les envíen a una residencia de ancianos.
Lo ideal sería entrevistar a la familia y otros cuidadores sin el paciente delante.
Los familiares a menudo son reacios a detallar la historia completa y con
exactitud en presencia del paciente. A veces esta negativa se debe a que hay
conductas sexuales inapropiadas, agresiones, dificultades para conducir u otros
temas sensibles que la familia prefiere comentar en privado. Lo más frecuente es
que esta negativa se deba a que los pacientes negarán a menudo la pérdida de
memoria por los motivos mencionados anteriormente. Algunos pacientes pueden
molestarse cuando les plantean lo que ellos consideran acusaciones lanzadas
contra ellos por sus familiares. Otros pueden deprimirse visiblemente. Incluso
aunque los familiares empiecen a relatar la historia precisa delante del paciente,
suelen detenerse si ven que su ser querido se enfada o se deprime. Además, los
familiares consideran acertadamente que es una descortesía mantener una
conversación sobre estos temas delante del paciente como si no estuviese presente.
Finalmente, una charla en privado puede generar una atmósfera cómoda para
que la familia o el cuidador comenten los problemas del paciente con franqueza.
55
https://booksmedicos.org
En la consulta
Establecimiento de una cita
Hay muchas maneras diferentes de establecer con éxito una cita en la consulta
para evaluar a un paciente con pérdida de memoria. La parte de la evaluación que
difiere de muchas otras es la oportunidad de charlar con la familia, y
preferiblemente a solas (tabla 2-1). Como esto lleva su tiempo, lo mejor es
fraccionar la evaluación en dos o incluso en tres visitas.
Tabla 2-1
Comparación entre una evaluación médica típica y una evaluación de
demencia
Evaluación médica Evaluación de demencia
La autoanamnesis es importante La autoanamnesis puede ser poco fiable
Las observaciones de los familiares son secundarias Las observaciones de los familiares son cruciales
La exploración de l estado mental puede diferirse La exploración de l estado mental es crucial
Los estudios de laboratorio a menudo son cruciales para e l
diagnóstico
La mayor parte de los estudios de laboratorio son excluyentes, no
diagnósticos
Es posible que no se necesiten estudios de imagen Los estudios de imagen son cruciales
Otra de las razones para dividir la evaluación en visitas separadas es la
necesidad de tiempo para entablar una buena relación de armonía con los
pacientes y las familias. Cuando los pacientes acuden a la consulta para la
primera visita con estudios de laboratorio y de imagen hechos de antemano y con
un diagnóstico claro, parecería lógico comunicar el diagnóstico en dicha visita. Sin
embargo, nosotros no recomendamos actuar de esta manera. Nuestra experiencia
es que muchos pacientes y sus familias sencillamente no están preparados para
escuchar un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o de otro tipo de demencia
de un médico al que acaban de conocer. Aunque pueda resultar emocionalmente
difícil para los pacientes y las familias, es mejor invitar al paciente para que
vuelva a la consulta y comentar el diagnóstico y el plan de tratamiento otro día.
En la visita inicial, los pacientes suelen percibir, bastante acertadamente, que
están «viendo a un médico nuevo». Al volver a la consulta otro día,muchos
sentirán que están viendo a «uno de sus médicos».
En nuestras consultas de memoria tenemos la oportunidad de que el paciente
realice una prueba cognitiva con un miembro del personal de la consulta y es
durante ese tiempo cuando solemos hablar a solas con la familia. En ocasiones,
cuando el paciente no se somete a dicha prueba, simplemente le pedimos que
tome asiento en la sala de espera durante unos minutos mientras charlamos con
la familia. No obstante, hay otras muchas oportunidades para hablar a solas con
los familiares. Por ejemplo, en la ajetreada práctica de la medicina interna de uno
de nuestros colegas, cuando está preocupado por la posibilidad de que uno de sus
pacientes esté sufriendo problemas de memoria, hablará con el familiar durante
56
https://booksmedicos.org
unos minutos en una sala de espera auxiliar mientras el paciente se está
cambiando para ponerse la bata. Otra opción es, por supuesto, llamar por teléfono
al familiar en otro momento, una actuación que se vuelve imprescindible si no
vino a la consulta acompañando al enfermo. Cuando el paciente no tiene un
familiar allegado (o uno con el que quieren contactar), podría sustituirse por un
amigo íntimo. En el caso de los pacientes que siguen trabajando, en ocasiones es
útil hablar con el empresario, sobre todo si las dificultades laborales van
suponiendo un problema. Sin embargo, hay que tener la precaución de mantener
la confidencialidad del paciente al hablar con cualquiera de estas personas y, sobre
todo, en el caso de los amigos o los empresarios.
Establecimiento de la agenda
En todos los casos, creemos que es importante empezar por describir al paciente y
a la familia en qué va a consistir la cita y cuáles serán los pasos a seguir en las
citas siguientes. A continuación mostramos un ejemplo de un preámbulo típico
que podría usar un médico, en este caso un neurólogo:
Buenos días, Sr. Jones. He oído que hay algunas preocupaciones acerca de su
memoria. Permítame empezar explicándole lo que me gusta hacer durante mis
evaluaciones sobre la memoria. En primer lugar me gustaría charlar con usted
para averiguar los problemas que ha observado, si es que los hay, en sus
procesos de pensamiento y de memoria. Después examinaremos sus
antecedentes médicos, la medicación que toma, sus antecedentes familiares y
otros asuntos. Me gusta mucho que haya venido acompañado de su familia; les
voy a pedir su ayuda cuando exploremos sus antecedentes médicos, etc., para
no pasar nada por alto. A continuación, haremos una exploración física y un
examen neurológico: le auscultaré el corazón y los pulmones, exploraré sus
reflejos con un pequeño martillo y cosas por el estilo. Después decidiré qué
análisis de sangre y qué pruebas, como una TC o una RM, necesitaremos
realizar. Más tarde pasará un rato con mi ayudante, que le hará unas pruebas
con lápiz y papel sobre su razonamiento y su memoria. Si le parece bien,
mientras las hace estaré un par de minutos charlando con su familia para
recabar su punto de vista acerca de sus dificultades de pensamiento y de
memoria. Esto es todo lo que nos dará tiempo a hacer hoy y después, cuando
vuelva a verle en la siguiente consulta, examinaremos los resultados de todas
estas pruebas y elaboraremos un plan de actuación para intentar mejorar su
memoria. ¿Le parece bien?
 
57
https://booksmedicos.org
A continuación describimos otro ejemplo de un paciente que podría ajustarse
mejor a la práctica de un internista ajetreado:
Buenos días, Sr. Jones. Su mujer está preocupada y piensa que está teniendo
algunos problemas de memoria. Aunque es algo habitual al ir envejeciendo, no
quiero pasar por alto algunas enfermedades que pudieran tratarse. Para
averiguar si hay algo más, aparte del hecho de que usted está haciéndose
mayor, me gustaría empezar charlando con usted para averiguar los problemas
que ha observado, si es que hay alguno, con su proceso de pensamiento y su
memoria. Después revisaremos brevemente sus antecedentes médicos, su
medicación, sus antecedentes familiares y otras cosas. Después le haré una
exploración física y me gustaría que volviese a mi consulta la próxima semana.
Si le parece bien, en esa visita hablaré en privado con su mujer durante unos
minutos para comprobar su punto de vista. También haremos unas pruebas con
lápiz y papel que duran unos minutos para verificar cómo está su razonamiento
y su memoria. Por último, decidiremos los análisis de sangre que habría que
pedirle y la necesidad de realizar alguna prueba de imagen, como una TC o
una RM, para echar un vistazo a su cerebro. Cuando le vuelva a ver dentro de
un mes, revisaremos los resultados de todas estas pruebas y veremos lo que
podemos hacer para mejorar su memoria. ¿Le parece bien?
58
https://booksmedicos.org
A la cabecera del paciente
En ocasiones, las evaluaciones sobre la pérdida de memoria se realizan en
pacientes ingresados en el hospital. Algunas cosas son más sencillas en este
entorno, pero otras son más complicadas. Por lo general, resulta más sencillo
encontrar tiempo para hablar con la familia y completar los estudios analíticos y
de imagen. Sin embargo, es mucho más complicado ver a los pacientes en su
mejor estado cognitivo. Normalmente, el mero hecho del entorno hospitalario
condiciona que el paciente esté desorientado y confuso, incluso sin que tenga que
ver con la enfermedad o el procedimiento por el que ha sido ingresado. Debido a
esto, aunque el hospital es un buen lugar para empezar a hacer una evaluación
sobre pérdida de memoria, también debería incluir una consulta ambulatoria
para que el médico tenga la oportunidad de verlo en su mejor situación cognitiva.
¡Cuidado con diagnosticar a los pacientes de pérdida de memoria o de demencia
habiéndoles visto únicamente en un entorno intrahospitalario!
59
https://booksmedicos.org
Anamnesis
Localización, localización, localización…
Una de las claves para comprender los signos y síntomas en un paciente con
enfermedad de Alzheimer es determinar la cronología relativa y la distribución
anatomopatológica de dicha enfermedad en el cerebro. La enfermedad de
Alzheimer tiene predilección por una serie de regiones concretas del cerebro
(fig. 2-1), como son el hipocampo y la amígdala, así como los lóbulos parietal,
temporal y frontal. También afecta a los núcleos subcorticales que se proyectan
hacia la corteza, como los núcleos colinérgicos prosencefálicos (que producen
acetilcolina), el locus cerúleo (que produce noradrenalina), los núcleos del rafe
(que producen serotonina) y ciertos núcleos del tálamo. Los daños en estas
regiones concretas condicionan la aparición de signos y síntomas concretos
(cuadro 2-1 y tabla 2-2).
60
https://booksmedicos.org
FIGURA 2-1 Distribución relativa de la anatomía patológica de la enfermedad de
Alzheimer en el cerebro (ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos).
 Cuadro 2-1 Signos y síntomas frecuentes en la
enfermedad de Alzheimer
Memoria
• Olvidan con rapidez
61
http://www.netterimages.com
https://booksmedicos.org
• Repiten preguntas e historias
• Pierden objetos
• Colocan objetos en lugares erróneos
• Distorsiones de memoria
Lenguaje
• Dificultades para encontrar palabras
• Pausas en las frases
• Los familiares rellenan automáticamente las palabras que faltan
• Sustituciones de palabras, ya sea con una palabra errónea o una palabra más
simple para sustituir a otra más compleja
Visoespacial
• Dificultades para aprender una ruta nueva
• Se confunde o se pierde en lugares con los que está familiarizado
Razonamiento y juicio (función ejecutiva)
• Adoptar decisiones erróneas
• Dificultades de planificación y/o de llevar a cabo actividades como una
reparación sencilla o preparar una comida
Síntomas psicológicos y conductuales
• Apatía
• Depresión
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Delirios, como la presencia de personas en la casa o que le roban dinero
Tabla 2-2
Dominios neurocognitivos
Dominio cognitivo Ejemplos de síntomas u observaciones Ejemplos de valoracionesAtención comple ja (atención
mantenida, atención
dividida, atención se lectiva,
ve locidad de procesamiento)
Mayores: presenta una dificultad
creciente en entornos con múltiples
estímulos (TV, radio, conversación); se
distrae fácilmente por
acontecimientos competitivos en e l
entorno. Es incapaz de prestar
atención, a menos que la información
sea restringida y simplificada. Tiene
dificultades para guardar información
nueva en la mente , como recordar
números de te lé fono o direcciones
que se le acaban de dar, o de repetir
lo que se le acaba de decir. Es
incapaz de realizar cálculos mentales.
Todo su razonamiento tarda más de lo
habitual y los componentes que
deben procesarse deben simplificarse
a uno o unos pocos.
Atención mantenida: mantenimiento de la atención en e l tiempo
(p. e j., presionar un botón cada vez que escucha un tono y a lo
largo de cierto tiempo).
Atención selectiva: mantenimiento de la atención a pesar de la
presencia de estímulos competitivos y/o distracciones;
escuchar números y le tras, y enumerar solamente las le tras.
Atención dividida: atender a dos tareas en e l mismo período de
tiempo; dar golpecitos rápidos mientras aprende una historia
que se le está contando. Puede cuantificarse la ve locidad de
procesamiento en cualquiera de las tareas cronometrándolas
(p. e j., tiempo que se tarda en juntar un diseño de bloques;
tiempo para re lacionar símbolos con números; ve locidad de
respuesta, como ve locidad para contar o ve locidad en series
de 3).
62
https://booksmedicos.org
Leves: las tareas normales le llevan más
tiempo que antes. Empieza a
encontrar e rrores en tareas rutinarias;
necesita comprobar más de dos veces
las necesidades de trabajo. El
razonamiento es más sencillo cuando
no compite con otras cosas (radio, TV,
otras conversaciones, te lé fono móvil,
conducción).
Función e jecutiva
(planificación, toma de
decisiones, memoria
operativa, respuesta a
re troalimentación/corrección
de errores, dominio de los
hábitos/inhibición,
flexibilidad mental)
Mayores: abandona proyectos comple jos.
Necesita centrarse en una tarea cada
vez. Necesita confiar en otras
personas para planificar actividades
instrumentales de la vida diaria o
para tomar decisiones.
Leves: necesita esforzarse más para
comple tar proyectos de múltiples
e tapas. Tiene más dificultades para
realizar varias tareas o para reanudar
una tarea interrumpida por una visita
o una llamada te le fónica. Puede
que jarse de un aumento de la fatiga
por e l esfuerzo adicional requerido
para organizar, planificar y tomar
decisiones. Puede mencionar que las
aglomeraciones sociales le agotan
más o las encuentra menos
agradables por e l mayor esfuerzo que
necesita para seguir distintas
conversaciones.
Planificación: capacidad para encontrar una salida a un laberinto;
interpre tar un cuadro secuencial o la disposición de un
obje to.
Toma de decisiones: realización de tareas que valoran e l proceso
de decisión a la vista de alte rnativas competitivas (p. e j.,
simulaciones de apuestas de juego).
Memoria operativa: capacidad para almacenar información
durante un breve período de tiempo y manipularla (p. e j.,
sumar una lista de números o repetir una serie de números
o de palabras hacia atrás).
Retroalimentación/utilización de errores: capacidad para
beneficiarse de la re troalimentación para inferir normas para
la resolución de un problema.
Dominio de los hábitos/inhibición: capacidad para e legir una
solución más comple ja y laboriosa para que sea la correcta
(p. e j., apartar la mirada de la dirección indicada por una
flecha; enumerar e l color de la fuente de una palabra en lugar
de citar la palabra).
Flexibilidad mental/cognitiva: capacidad para cambiar entre dos
conceptos, tareas o reglas de respuesta (p. e j., de un número
a una le tra, de una respuesta verbal a una respuesta con
presión de una tecla; de añadir números a ordenarlos, de
ordenar obje tos por su tamaño a ordenarlos por su color).
Aprendizaje y memoria
(memoria inmediata,
memoria reciente [incluido
e l recuerdo libre , e l
recuerdo con pistas y la
memoria de
reconocimiento], la memoria
a muy largo plazo
[semántica; autobiográfica],
aprendizaje implícito)
Mayores: se repite a sí mismo en
una conversación, a menudo dentro
de la misma conversación. Es incapaz
de seguir una lista breve de puntos
cuando va de compras o de los planes
para e l día. Necesita recordatorios
frecuentes para orientar la tarea que
tiene entre manos.
Leves: tiene dificultades para recordar
acontecimientos recientes y confía
cada vez más en confeccionar una
lista o en e l calendario. Necesita
recordatorios de forma ocasional o
volver a leerlo para seguir los
subtítulos de una pe lícula o las frases
de una nove la. En ocasiones puede
repetir actuaciones durante algunas
semanas con la misma persona.
Pierde e l hilo de si ha pagado sus
facturas.
Nota: salvo en las formas graves de un
trastorno neurocognitivo mayor, la
memoria semántica, autobiográfica e
implícita están re lativamente
conservadas comparado con la
memoria reciente .
Intervalo de memoria inmediata: capacidad para repetir una lista
de palabras o dígitos.
Nota: la memoria inmediata a veces está incluida en la
«memoria operativa» (v. «Función e jecutiva»).
Memoria reciente: valora e l proceso de codificación de información
nueva (p. e j., listas de palabras, una historia breve o
diagramas). Los aspectos de la memoria reciente que pueden
comprobarse son 1) e l recuerdo libre (a la persona se le pide
que recuerde e l mayor número posible de palabras,
diagramas o e lementos de una historia); 2) recuerdos con
pistas (e l examinador ayuda a recordar proporcionando una
serie de pistas semánticas como «enumere todos los
alimentos de la lista» o «enumere todos los niños de la
historia»), y 3) memoria de reconocimiento (e l examinador
pregunta sobre temas concre tos, como «¿estaba la palabra
«manzana» en la lista?» o «¿vio usted este diagrama o esta
figura?»). Otros aspectos de la memoria que pueden valorarse
son la memoria semántica (memoria para hechos), la
memoria autobiográfica (memoria para acontecimientos
personales o personas) y e l aprendizaje implícito
(procedimientos) (aprendizaje inconsciente de habilidades).
Lenguaje (lenguaje
expresivo [citar nombres,
encontrar palabras, fluidez y
gramática y sintaxis] y
lenguaje receptivo)
Mayores: presenta dificultades
significativas con e l lenguaje
expresivo o receptivo. A menudo
utiliza frases de uso general como
«esa cosa» y «ya sabes lo que quiero
decir», y pre fie re los pronombres
generales en lugar de los nombres. En
e l de terioro grave , puede incluso no
recordar nombres de familiares o
amigos íntimos. Uso de palabras
idiosincrásicas, e rrores gramaticales y
espontane idad en la expresión y
economía de las declaraciones. El
discurso se vue lve estereotipado; la
ecolalia y e l discurso automático
sue len preceder al mutismo.
Lenguaje expresivo: citar nombres antagónicos (identificación de
obje tos o fotografías); fluidez (p. e j., nombrar e l mayor número
de e lementos posibles en una categoría semántica [p. e j.,
animales] o fonémica [p. e j., palabras que empieza por «f»] en
1 minuto).
Gramática y sintaxis (p. ej., omisión o uso incorrecto de artículos,
preposiciones, verbos auxiliares): los e rrores observados al citar
nombres y en las pruebas de fluidez se comparan con las
normas para evaluar la frecuencia de los e rrores y
compararlo con los deslices habituales de la lengua.
Lenguaje receptivo: comprensión (definición de palabras y tareas
de señalización de obje tos con estímulos animados e
inanimados); realización de acciones/actividades según
órdenes verbales.
63
https://booksmedicos.org
Leves: presenta dificultades apreciables
para encontrar palabras. Puede
sustituir té rminos específicos por
generales. Puede evitar e l uso de
nombres y nociones concre tas.