Relación médico-paciente

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Relación Médico - Paciente
 
PROPEDEUTICA MÉDICA II
 Dr. Alejandro Arellano Guzmán
El médico debe saber lo que hace, cómo lo hace y hacerlo siempre con amor.
						Paracelso
Hoy día, el médico presta más atención ala información de su computadora, que a los ojos llenos de ansiedad de su angustiado paciente.
						Anónimo
https://youtu.be/cEayd8TvUsQ
https://youtu.be/qM1WidnhHss
Temática
Comunicación
Modelos de comunicación
Definiciones
Modelos de relación médico-paciente
Facores de la relación médico-paciente
Dentro de las relaciones humanas, la relación médi- co-paciente es una de las más complejas e intensas, ya que tanto paciente como médico dependen mutuamente del saber del otro, de su deseo de sanar y de su compromiso en el proceso terapéutico 
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Acto Médico
Brinda como resultado una medicina asertiva:
 Buena comunicación
 Sujeción del acto médico a la lex artis ad hoc
 Respeto de los derechos del paciente 
 Respeto de los derechos del médico
Relación medico-paciente
Contrato, no escrito, establecido por personas autónomas de iniciar, continuar o romper esta relación
Interacción del enfermo con el médico, basado en la comunicación y disposición de conseguir objetivos comunes.
Sin embargo, hay que entender que esta relación, más que legal se basa en la ética y en la deontología, y que uno de los nexos más antiguos que han exis- tido es entre la filosofía y la medicina 
Deontología. Parte de la ética que trata de los deberes y principios que afectan a una profesión
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Relación medico-paciente
Modo en que interaccionan el profesional y el paciente y/o su familia, al trato que se dispensan ambos. Esta interacción es un proceso de comunicación, de intercambio entre personas; por ello, para cada paciente, para cada profesional, puede representar significados diferentes
Relación Médico Paciente
Vínculo que requiere del compromiso, en un marco de libertad, voluntad y capacidad para la toma de decisiones, basada en la información clara, veraz y oportuna, en un ámbito de respeto y honestidad que genere confianza.
Médico ocupado en lograr el mayor beneficio para el paciente entendiendo los límites de la tecnología y respetando la autonomía, no debe estar a la defensiva
Rivera-Cisneros AE, et al. Estudio exploratorio sobre la enseñanza de la 
comunicación humana asociado a la práctica médica.Cir y Cir 2010;71(3):210-6.
Relación médico-paciente
Ética. Estudio minucioso del acto humano en las ciencias de la vida y de la salud, a la luz de los principios y valores morales.
Deontología. Ciencia de todos los deberes, el deber ser.
Deontología. Parte de la ética que trata de los deberes y principios que afectan a una profesión
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Autonomía: Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mermada tienen derecho a la protección. 
Beneficencia: “Hacer el bien”, la obligación moral de actuar en beneficio de los demás. Curar el daño y promover el bien o el bienestar. Es un principio de ámbito privado y su no-cumplimiento no está penado legalmente. 
No-maleficencia: Es el primum non nocere. No producir daño y prevenirlo. Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades. No hacer daño. Es un principio de ámbito público y su incumplimiento está penado por la ley. 
Justicia: Equidad en la distribución de cargas y beneficios. El criterio para saber si una actuación es o no ética, desde el punto de vista de la justicia, es valorar si la actuación es equitativa. Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten. Incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo. Es también un principio de carácter público y legislado. 
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¿Porqué no hay medicina sin ética?
1. Saber-poder
2. Relaciones humanas.
1.Es la liga indestructible que existe entre el saber y el poder. Este último entendido como un principio de vida o de muerte, es decir, el poder médico puede ser de creación o destrucción. Esta ambivalencia vida-muer- te, sólo la ética lo resuelve, y recordemos que Asclepios, Dios griego de la medicina es hijo de Apolo, o sea de la luz, razón y vida, pero él provenía de la tierra, del inframundo; es decir es una deidad de muerte. Como él, la medicina se mueve en estos ámbitos. 
2. es el problema de las relaciones humanas, que a lo largo de la historia han sido de dominio, amo – esclavo, sujeto – sujeto. En medicina esto se acentúa, porque la relación es asimétrica por definición: existe una natural desventaja y dependencia del paciente respecto al médico, aunado a esto persiste el hecho de que la enfermedad es una situación límite entre nuestra propia con- dición y ante la muerte 
Todo esto nos lleva al hecho de que hoy estamos vivien- do una crisis de valores éticos y, desde luego, una crisis del humanismo. En general, nuestro siglo ha visto revoluciones de toda índole: científicas, tecnológicas, políticas, sociales, etc. Pero sobre todo, es un siglo de crisis, de valores, ideas, creencias, concepciones del mundo y de la vida, y también crisis de las estructuras de realidades políticas, sociales y morales 
Esta crisis ha originado que vivamos el mundo médico en situaciones y sistemas que favorecen las relaciones de dominio: la despersonalización, falta de comunicación, la manipulación y el trato deshumanizado, a lo que se une la burocratización de la medicina, la tecnificación. Subsistimos en una cultura basada en el economía, en la cual la compra venta es lo fundamental; las relaciones humanas son de inter- cambio, lo que ha llevado a priorizar los valores económicos 
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Modelos 
Paternalista
Consumista-informativo
Centrado en el paciente-deliberativo
Sistemico
Históricamente muchos modelos han sido descritos para describir esa relación, a través de ellos se intenta identificar el papel de cada uno de los integrantes, con descripciones de la actividad médica como proveedor y cómo los valores del paciente 
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MODELO 1. atendiendo al grado de control que ejerce cada uno de los actores sobre la interacción. Cuando el médico domina la relación tomando las decisiones que cree más convenientes para el paciente, hablamos de relación «paternalista
El trabajo del paciente consiste en cooperar con los consejos del
médico; es decir, hacer lo que se le manda («cumplir las órdenes médicas»
Ésta es la forma tradicional de relación médico-paciente y aún es muy común en nuestro medio.
Funciona mejor con los pacientes de menor educación y que aceptan de buen
grado la autoridad.
MODELO 2.
En cambio, los pacientes más jóvenes, con mayor nivel educativo y más escépticos, suelen ser más asertivos y demandantes. Ejercen mayor control que el médico y dan la impresión de que «consumen» servicios sanitarios cuando están delante del profesional (modelo «consumista» de relación). 
MODELO 3.
Mientras las peticiones de estos pacientes son consideradas razonables por los médicos, la relación funciona perfectamente, aunque al médico siempre le queda la duda de si el pacienterealmente confía en él o tan sólo es utilizado. En el modelo que resalta la coparticipación («mutual»)
El control y el poder en la relación están equilibrados entre médicos y pacientes; se trata de un «encuentro entre expertos», en el que cada uno se esfuerza en aportar y responsabilizarse en la medida de sus posibilidades. Éste es el modelo que más se invoca cuando se trata de conseguir unas relaciones maduras con los pacientes.
MODELO 4. 
Por último, en ocasiones, ni los pacientes ni los médicos ejercen un control
suficiente, por lo que la relación se considera «ausente» y los pacientes pueden llegar a abandonar los tratamientos pensando que no se les ha hecho el caso que hubiera sido preciso o que el médico es incompetente o insensible.
18Preámbulo de caso
El paciente es Juan García, un ingeniero de 37 años de edad, que ha tenido tos productiva durante 5 días. Hasta hace una semana estaba bien, pero comenzó a sentirse cansado, con febrícula, y desarrolló una sensación dolorosa en sus articulaciones. La tos ha empeorado y ahora tiene un esputo de color marrón y fiebre de 38 °C, ha perdido el apetito y ha dejado de ir a trabajar. Durante la noche la tos les mantiene despiertos a él y a su compañero. 
Hace tiempo tuvo una bronquitis y comenta que los antibióticos le vinieron bien; pregunta si se le prescribirá otro antibiótico. Fuma un paquete de cigarrillos al día. Tiene aspecto de enfermo y cansado. La exploración física muestra crepitantes en la base derecha, lo que sugiere la existencia de una neumonía.
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Visión del paternalista
La Dra. Ana Martínez le dijo que tenía un «poquito de neumonía». Le comentó, sin embargo, que no se preocupara, que la medicación le vendría bien y que se encontra ría mejor en los siguientes 3-5 días. Le hizo una receta de amoxicilina y otra de codeína y le explicó cómo debería tomar los medicamentos. Además, aconsejó a Juan que dejara de fumar y le explicó con detalle en qué consistían los parches de ni- cotina, a la vez que le dio información sobre un grupo de apoyo. 
Finalmente, la doctora pidió pruebas para tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y le advirtió que la llamara si se encontraba peor. La visita duró 7 minutos
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Visión del consumidor
El Dr. Gabriel Herrera informó al paciente de que tenía neumonía. Le explicó las causas más frecuentes de neumonía en un lenguaje sencillo, indicándole que los fumadores tienen una incidencia mucho mayor de enfermedades respiratorias. Le dijo que, de continuar fumando, acortaría su vida; que tenía la elección de dejar de fumar. El Dr. Herrera presentó tres op- ciones al paciente:
a)no hacer nada;
b)tratamiento con amoxicilina, que es efectiva, barata, pero debe ser tomada tres veces al día durante 10 días, y 
c)tratamiento con azitromicina, que se toma sólo una vez al día durante 5 días, pero es más cara. Preguntó al paciente cuál era su elección. Una oferta similar fue presentada para fármacos antitusígenos. Finalmente, el médico pidió al paciente que llamase si aparecía algún otro problema. La visita duró 10 minutos
Visión centrada en el paciente
El Dr. Pablo Cabral preguntó a Juan qué era lo que más le preocupaba sobre lo que le estaba ocurriendo. Juan le dijo que temía que fuese una enfermedad seria; había leído mucho sobre bioterrorismo en los últimos días. Dijo que debería dejar de fumar, pero que estaba expuesto a mucho estrés; aparte de eso, su padre había fumado y no había tenido ningún problema de salud importante. El Dr. Cabral le dijo que tenía neumonía, y que comprendía su situación y sus preocupaciones. 
Explicó que el reposo y los antibióticos suelen venir bien en estos casos, y también le aseguró que sus sínto mas no parecían ser los que aparecen en otras enfermedades más peligrosas. Aun que reconoció la poca disposición del paciente, el médico pidió a Juan seguir hablando sobre su hábito tabáquico en una consulta de seguimiento. La visita duró 8 minutos.
Visión sistémica
La Dra. María Romero preguntó a Juan cómo le afectaba la enfermedad en su vida cotidiana. Juan le contó que estaba bastante estresado con su trabajo, que no podía permitirse tomarse días libres, y también que quería cuidarse mejor. La Dra. Romero también le preguntó si su compañero podría ayudarle en casa durante los siguientes días, si éste había estado enfermo y, finalmente, si fumaba. Juan mencionó que ambos se cuidan bien y que, tanto negativos. 
Cuando Juan indicó que los dos fumaban, ella les invitó a realizar una próxima consulta para discutir cómo podrían ayudarse ambos a cuidarse mejor. La visita duró 7 minutos.
Pérdida de la relación médico-paciente: algunos factores causales
Falta de confianza.
Medicina corporativa.
Falta de seguimiento por “su médico”.
Condiciones laborales para el médico.
Imagen pública.
Mayor “consciencia” de los pacientes.
Transición epidemiológica.
Tecnología
FALTA DE CONFIANZA.En la medicina actual hay elemen tos que no estimulan la confianza. En la institucional el paciente va con el médico que la organización señala, mismo que frecuentemente cambia en el curso del tratamiento; el paciente no va con “su médico 
MEDICINA CORPORATIVA. La consulta en las instituciones de seguridad no sólo es breve, en ocasiones la cita que se logra para ser atendido es en una fecha tan posterior que el padecimiento ya se ha resuelto o complicado, generando ello mayor desconfianza en los enfermos. 
FALTA DE SEGUIMIENTO. La multiplicación de personal que tiene que ver con el paciente en sus tratamientos establece un enfrentamien- to de éste ante el proceso burocrático de las instituciones, mermando una buena relación. 
CONDICIONES LABORALES. El salario es insuficiente para resolver las necesidades personales y familiares lo que nos obliga a tener varios empleos, lo que influye en la eficiencia. Pero además, ha aumentado la exigencia por parte del paciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo del médico se realiza con la amenaza permanente de demandas y reclamaciones. 
IMAGEN PÚBLICA. también ha cambiado en relación con la que tenía en el pasado. Hoy se le identifica como un trabajador de la salud, un asalariado, sino es que como burócrata. Ha perdido credibilidad entre un segmento de la sociedad, de tal forma que la relación médico-paciente se ha llenado de desconfian- zas mutuas que propician una vigilancia de la actuación del médico por parte del paciente, sus familiares o sus abogados. Tampoco es raro que soliciten una segunda o tercera opinión 
MAYOR CONSCIENCIA. El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus derechos y es cada vez más frecuente que defienda su capacidad de autodeterminación contando con el apoyo de la familia. La moderna bioética consagra el principio de autonomía para los pacientes competen- tes, de tal manera que se acepta que pueden incluso negarse a seguir las prescripciones del médico si no les parecen apropiadas y apoya el derecho del paciente a participar activamente en las decisiones que le conciernen. 
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA. ha favorecido la acumu- lación de pacientes con enfermedades crónicas y es en estos casos cuando su participación es primordial y la 
iniciativa del control y manejo la tiene el enfermo, quien debe saber qué hacer ante diversas circunstancia que ya le ha tocado vivir y experimentar.
TECNOLOGÍA. El médico en quien se ha atrofiado, el arte de la clínica sufre de parálisis operativa en ausencia del artefacto-máquina que lo apoye. La atención médica ha incrementado sus costos, por el uso de tecnología tan compleja como por el florecimiento del “negocio de la salud”. 
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Conclusiones
La relación médico-paciente por encima de la relación paciente-médico-institución. 
¿Dónde le duele? Vs ¿Qué le sucede?
No podemos decir de forma categórica que haya un tipo de relaciónbueno y otro malo.
Para llevar a cabo una buena prácticaclínica es preciso conocer y valorar las evi-dencias científicas disponible
A diferencia de otras disciplinas, la práctica médica se caracteriza por una estrecha relación entre el profesional que la ejerce y la persona que solicita el servicio. 
No obstante, debemos insistir que tal correspondencia está matizada y en ocasiones determinada por el contexto histórico, cultural, social y económico en el que el saber y la práctica médica se insertan por lo mismo y está supeditada a factores humanos 
Hay que tener presente que la relación médico-paciente en el contexto clínico tiene
como finalidad ayudar, conseguir una relación terapéutica y aliviar al paciente
que los pacientes se sientan atendidos y comprendidos, que tengan la impresión de que entienden lo que les está sucediendo y que su médico, a su vez, también sabe lo que se hace.
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