Tarea 2 - Padilla

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Hi s t o r i a 
Cl í ni ca
Documento legal que recopila los datos 
personales, sociales, culturales y médicos 
de un usuario, necesario para otorgar un 
servicio de salud. Forma parte del 
expediente clínico.
NOM-0 0 4-SSA3 -20 12
Con base en
Fu nc i o nes
Ti po s
Interrogatorio
Debe incluir
Exploración 
física
Resultados previos y 
actuales de estudios de 
laboratorio
Diagnósticos o 
problemas clínicos
Pronóstico e 
indicación 
terapéutica
Nombre completo, cédula 
y firma del profesional de 
la salud que la elabora
Ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, antecedentes 
personales patológicos y no patológicos, antecedentes 
ginecoobstétricos y androgénicos, padecimiento actual , interrogatorio 
por aparatos y sistemas
Habitus exterior, signos vitales, 
somatometría, cabeza, cuello, tórax, 
abdomen, miembros y genitales 
Tipos de diagnóstico: 
Sindromático, presuntivo y 
diferencial
Terapéutica previa y actual, médicamentos (dósis, vía, 
periocidad), incluir causas de modificación de 
esquemas, detallar pronóstico: curso, duración, 
terminación, secuelas
Basada en el tipo de 
interrogatorio
Basada en el lugar 
en que se realiza
Por especialidad
Directa o 
indirecta
Hospitalización 
o urgencias
Odontológica, 
nutricional, 
psicológica
Registrar antecedentes 
médicos
Resaltar datos clínicos 
para integrar un 
diagnóstico adecuado
Rectificación / veracidad 
sore actos clínicos
Evaluación de calidad de 
la asistencia médica
Documento médico legal 
que prueba material de 
todos los procesos de 
responsabilidad 
profesional médica
Car ac t er í s t i cas
-Confidencial
-Completa
-Legal
-Veraz
-Confiable
Todos los profesionales de la salud que 
están prestando el servicio tienen la 
responsabilidad de elaborlarla
Padi l l a Bení t ez Di eg o J o el 
	Historia cl�nica
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