Signos y Sintomas Cardinales de las Enfermedades

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Dr. Horacio Jinich
Profesor de Medicina, Universidad de California, San Diego,
Academia Nacional de Medicina, México
Dr. Alberto Lifshitz
Secretario del Consejo de Salubridad
Secretaría de Salud
Dr. José Alberto García Mangas
Maestro en Ciencias de la Educación.
Profesor del Seminario de Formación de Profesores en Medicina, IMSS, México
Dr. Manuel Ramiro H.
Internista, certificado por el Consejo de Mexicano de Medicina Interna. 
Ex Presidente, Asociación de Medicina Interna de México. Ex Presidente, 
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Asesor de la Unidad de Educación, 
Investigación y Políticas de Salud del IMSS, México D.F.
Editor responsable:
Dr. Carlos Mendoza 
Editorial El Manual Moderno
SEXTA EDICIÓN
Síntomas y signos cardinales
de las enfermedades
Síntomas y signos cardinales de 
las enfermedades, 6ª edición
D.R. © 2013 por Editorial El Manual Moderno S.A de C.V.
ISBN: 978-607-448-289-8 
ISBN: 978-607-448-290-4 (Versión electrónica)
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Síntomas y signos cardinales de las enfermedades / Horacio Jinich …
[y col.]. -- 6ª edición. -- México : Editorial El Manual Mo-
derno, 2013. 
xxii, 674 páginas : ilustraciones ; 28 cm.
Incluye índice
Incluye tarjeta plástica
ISBN 978-607-448-289-8
ISBN 978-607-448-290-4 (versión electrónica)
1. Enfermedades – Causas y teorías de causalidad. 2. Enfermedades
- Estudio de casos. I. Jinich, Horacio.
616.075-scdd21 Biblioteca Nacional de México
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VII
Prefacio a quinta edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Prefacio a cuarta edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Prefacio a tercera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Prefacio a segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Prefacio a primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI
SECCIÓN I
EL MÉDICO Y EL EXPEDIENTE CLÍNICO
Capítulo 1. Perfil del clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Capítulo 2. El expediente clínico orientado por problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Capítulo 3. Historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
SECCIÓN II
INTERROGATORIO
Capítulo 4. Síntomas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Capítulo 5. Órganos de los sentidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Capítulo 6. Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Capítulo 7. Aparatos respiratorio y circulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Capítulo 8. Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Capítulo 9. Sistema psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Capítulo 10. Aparatos renal y urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Capítulo 11. Aparato reproductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Capítulo 12. Sistema endocrino y alteraciones metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Capítulo 13. Sistema hemático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Contenido
V
VI • Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (Contenido)
Capítulo 14. Sistema musculosquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Capítulo 15. Antecedentes personales patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Capítulo 16. Antecedentes personales no patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Capítulo 17. Inmunizaciones activas y pasivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317
Capítulo 18. Hipersensibilidad y alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
Capítulo 19. Antecedentes ginecoobstétricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
Capítulo 20. Métodos anticonceptivos . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329
Capítulo 21. Antecedentes hereditarios y familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
SECCIÓN III
EXPLORACIÓN FÍSICA
Capítulo 22. Signos vitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
Capítulo 23. Inspección general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
Capítulo 24. Piel y anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
Capítulo 25. Ganglios linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
Capítulo 26. Cráneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
Capítulo 27. Ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .407
Capítulo 28. Fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .421
Capítulo 29. Oídos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429
Capítulo 30. Nariz, boca, bucofaringe y laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433
Capítulo 31. Cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
Capítulo 32. Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .459
Capítulo 33. Tórax: aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
Capítulo 34. Corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479
Capítulo 35. Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489
Capítulo 36. Examen anorrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .513
Capítulo 37. Órganos genitales masculinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525
Capítulo 38. Órganos genitales femeninos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .535
Capítulo 39. Columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549
Capítulo 40. Extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .559
Capítulo 41. Músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .575
Capítulo 42. Articulaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .579
Capítulo 43. Exploración neuropsiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .595
Apéndice I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
Apéndice II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .641
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657
VII
Prefacio
Horacio Jinich ha sido un icono de la medicina clínica.
Permanentemente actualizado y entregado a sus pacien-
tes, ha sido muy generoso al compartir su visión de la
práctica médica, sus secretos y sus propuestas con sus
muchos seguidores. Creo que no hay médico más que-
rido por sus pacientes y por sus lectores; es un verdade-
ro amigo de los primeros y un auténtico guía para los
segundos. Esta obra “Síntomas y signos cardinales de las
enfermedades”, destaca por su orientación hacia la con-
cepción tradicional de la práctica médica, sin dejar de
lado el avance científico y tecnológico más contemporá-
neo. De su aceptación dan cuenta las seis ediciones que
lleva, considerando que en México y Latinoamérica no
son muchos los textos que se reeditan tanto. Y es que se
ha integrado con la necesidad de los alumnos de licencia-
tura pero también de los médicos en ejercicio clínico.
Con el fin de mantener esta obra vigente y asegurar
su futuro, Jinich ha tenido otra muestra de generosidad
al encargarnos a algunos de sus devotos seguidores a con-
tinuar escribiendo en las nuevas ediciones. Debo decir,
no obstante, que esta edición sigue siendo una obra de
Jinich en tanto que sus aportaciones siguen siendo cuan-
titativamente las más importantes, y desde luego porque
la concepción general del libro es una idea de él. Alberto
García Mangas, Manuel Ramiro y yo hemos tenido el
atrevimiento sólo de intentar actualizar algunas partes,
pero hemos tenido mucho cuidado de mantener el espí-
ritu de la obra y de no caer en el sacrilegio de cambiarla.
Queremos que siga siendo un libro de Jinich para siem-
pre. Es verdad que la clínica ha evolucionado, se ha
modernizado, pero muchos de los cambios son solo ins-
trumentales, si bien hay otros que representan innova-
ciones de fondo. En esta edición hemos procurado respe-
tar la orientación original y honrar lo más posible el espí-
ritu de su autor. Por supuesto que en futuras ediciones
tendrán que incorporarse progresivamente los avances
en procedimientos y conceptos, pero siempre con la
visión de las mejores alternativas para los pacientes, tal y
como lo concibió su creador.
Dejo constancia aquí, no sólo de la admiración
y respeto hacia Horacio Jinich, y me asumo como
portavoz de varias generaciones de sus alumnos, y
también de gratitud por concedernos el honor de
permitirnos a tres intrusos aventurarnos en la
modificación de sus páginas.
También acredito el profesionalismo del personal de
“Editorial El Manual Moderno”, que no sólo entendió
perfectamente la transición sino que la propició con res-
peto, manteniendo la calidad a la que nos ha acostum-
brado.
Dr. Alberto Lifshitz
IX
Prefacio a la quinta edición
Se ha dicho, con absoluta certeza, que el médico es, para
su desgracia (o fortuna), el estudiante perpetuo. A ello lo
obliga la enormidad de conocimientos que abarca su
profesión y que son indispensables para la sabia aplica-
ción de ellos en el ejercicio de su praxis, a lo que se
añade el rápido progreso de más y más información.
Pues bien, si esto es una desgracia o fortuna para el
médico, lo es con igual razón para el que ha tenido el atre-
vimiento de dedicarse a transmitir a sus alumnos y cole-
gas lo que, a su parecer, es indispensable para que dicha
praxis cumpla con la misión de ayudar al prójimo en sus
sufrimientos y sus enfermedades. 
En esta nueva edición se han revisado y modificado
meticulosamente una gran variedad de temas contenidos
en las ediciones anteriores, y se ha añadido una docena
de apartados nuevos, que incluyen los siguientes temas:
dolor torácico, odinofagia globus, alteraciones de la me-
moria, demencia, síndrome premenstrual, alteraciones
del crecimiento,desnutrición, obesidad, inflamaciones
de la piel; pleura, mediastino y diafragma y distonias. 
Una vez más, suplicó al lector que me haga llegar su
crítica, comentarios y observaciones personales, muchas
de las cuales, no me cabe duda, servirán para corregir mis
errores y también como actualización en futuras edicio-
nes para enriquecer esta obra en futuras ediciones. No
debemos olvidar que el irresistible progreso de la medi-
cina de debe, en gran medida, a las contribuciones de
numerosísimos médicos, cuyos nombres hemos injusta-
mente olvidado. La grandeza de nuestra profesión se
debe, no sólo a que nos consagramos a servir al doliente,
sino también a que todos ofrecemos desinteresadamen-
te, a nuestros hermanos de profesión, los frutos de nues-
tra experiencia.
En el prefacio a la primera edición de esta obra
manifesté que había invertido en ella los frutos de mi
experiencia pero que, habida cuenta de mis grandes limi-
taciones, había usufructado a diestra y siniestra la sabiduría
ajena, publicada en libros y revistas de medicina. Con-
fieso que no he dejado de hacerlo, confiado en que todo
conocimiento ajeno, al ser asimilado, se vuelve propio. El
número de autores es tan numeroso y extenso que sería
imposible mencionarlos. 
En cambio, quiero manifestar mi inmensa gratitud a
las personas que, de una manera u otra, han contribuido
en forma directa a algunos capítulos a lo largo de las
diversas ediciones, son: Dr. Ramón de la Fuente (q.e.p.d),
Dr. Enrique Rabinowitz (q.e.p.d.), Dra. Obdulia
Rodríguez, Dr. Guillermo Oynick y Dr. Guillermo Ruiz
Reyes. Añado a la lista al Dr. Jacobo Feintuch, Dr. Fernando
Ortiz Monasterio, Dr. Rafael Ramos Galván, Dr. José
Pinós, Dr Gerardo Rico Méndez y el Dr. Reichert. La ela-
boración de la primera edición la debo al Sr. Pedro
Larios, quien ahora me honra colaborando con el Dr. José
Luis Morales Saavedra en esta nueva edición. 
A todos ellos, “mi sincero reconocimiento.”
Dr. Horacio Jinich
San Diego, Califortnia
Abril de 2009
Prefacio a la cuarta edición
Cuando un libro de Medicina goza de la fortuna de reci-
bir benévola acogida por un grupo numeroso de lectores
y escuelas de medicina, el autor debe asumir la grave res-
ponsabilidad de cuidarlo, vigilando que los conceptos
que aparezcan en sus páginas se apeguen lo más estricta-
mente posible a la verdad. Tarea nada fácil, si se reconoce
que el progreso de los conocimientos biomédicos conti-
núa experimentado una extraordinaria aceleración. Un
progreso que no significa solamente aumento cuantitati-
vo de datos de información, sino corrección de ideas que
apenas ayer parecían ser verdaderas, y hoy han sido sus-
tituidas por otras, diferentes. Recordemos al decano de
una distinguida escuela de medicina quien, al despedir a
la generación de estudiantes que acaban de graduarse
advierte: “Recuerden que dentro de un plazo de diez
años la mitad de lo que han aprendido dejará de ser cier-
to, y lo malo es que no sabemos cuál es esa mitad”.
Para el autor de un libro, éste se convierte, en cierto
modo, en hijo suyo y, como tal, exige cuidados, protec-
ción y que no se desvie del camino recto. Con el hijo
natural, la responsabilidad del padre suele terminar
cuando aquél ha alcanzado la madurez, pero no aconte-
ce lo mismo con el hijo-libro en la materia médica, que
nunca deja de evolucionar. Contemplada de esta mane-
ra, la creación de un libro-hijo implica una obligación, a
veces agobiante, de continuar ligado a él, durante el resto
de la vida de uno u otro.
Afortunadamente, una proporción considerable de
este libro contiene lo que me atrevo a calificar de “lo per-
manente en Medicina”, lo invariable: la clínica tradicio-
nal, la clásica, la que ha resistido la prueba del tiempo; la
que constituye el refinado producto de la experiencia de
los grandes clínicos a lo largo de la historia de la medici-
na. Sin embargo, no es posible decir lo mismo de los fun-
damentos científicos, de las bases fisiopatológicas de los
síntomas y signos. Es ahí en donde el padre-autor tiene
la obligación científica y moral de vigilar su continua
actualización.
Dejo en manos del lector el juicio sobre si este
esfuerzo ha tenido éxito y, a la vez, le ruego me haga lle-
gar su crítica, sus comentarios y sus observaciones perso-
nales, muchas de las cuales, no me cabe duda, servirán
como perlas para enriquecer esta obra en sus futuras
ediciones.
Para terminar, quiero manifestar mi agradecimiento
al Dr. Alberto Lisfshitz Guinzberg y al Dr. José Francisco
Suárez Nuñez por su colaboración en esta nueva edición
y al Dr. Martín Martínez Moreno, editor médico de la
empresa El Manual Moderno, por el gran esfuerzo inver-
tido en su labor.
Dr. Horacio Jinich
San Diego, California
Mayor de 2006
XI
Prefacio a la tercera edición
En el prefacio a la primera edición de esta obra intenté
justificar su razón de ser, invocando su carácter relativa-
mente novedoso porque “no trata de enfermedades sino
de enfermos o, para ser más preciso, de los problemas de
los enfermos, es decir: de todas aquellas cosas —síntomas
subjetivos y objetivos— que son, en último análisis, los
que impulsan al paciente a solicitar la ayuda del clínico”.
La benévola respuesta de los lectores y de las escuelas de
medicina que han recomendado esta obra como libro de
texto justificó la ardua labor de escribir una segunda edi-
ción, corregida y aumentada, diez años más tarde.
¿Se justifica esta tercera edición ahora, en los albo-
res de un nuevo milenio, ante el panorama del fantástico
progreso de la ciencia?, frente al cual “la tradición clíni-
ca enfrenta el más grande reto de su historia: el riesgo de
sucumbir en la batalla contra la tecnología emergente”, ya
que aquélla, la clínica tradicional, “parece subjetiva,
imprecisa, irreproductible, incierta, inverificable, inar-
chivable, ineficiente, improductiva e incómoda”. Si así
de grandes son los defectos de la clínica tradicional,
¿acaso no es preferible dar por terminada la misión de
este libro y permitir que muera con dignidad?
Pienso, apasionadamente, que no, que el libro debe
continuar gozando de buena salud. El mismísimo autor
de la diatriba arriba consignada es el primero en recono-
cer que los procedimientos nuevos aportados por la tec-
nología no son antagónicos sino complementarios y que
su abuso puede ser contraproducente.
Mi experiencia personal, como profesor de medici-
na en una institución en la que se utiliza la más avanza-
da tecnología en el diagnóstico y, a la vez, como profesor
visitante en numerosas regiones de nuestro país, me
autoriza a hacer dos afirmaciones categóricas. La prime-
ra: que los instrumentos tecnológicos no están al alcance
de grandes segmentos de la población nacional, o lo
están en grado elemental. La segunda: que cuando los
procedimientos tecnológicos son aplicados sin una base
previa de buena clínica “tradicional”, si reemplazan en
lugar de complementar, suelen conducir a error y a daño
iatrogénico con insospechada frecuencia.
En esta tercera edición se incluyen temas no previa-
mente incluidos; se actualiza un buen número de temas,
particularmente en la explicación de sus mecanismos
fisiopatológicos y se hace una liberal referencia a proce-
dimientos diagnósticos complementarios de naturaliza
tecnológica. Finalmente, se incluye a hora un apéndice con
los valores normales de laboratorio clínico más común-
mente utilizados, tomados de la lista de los Laboratorios
Clínicos de Puebla, S.A. de C.V., a la que he agregado
breves anotaciones acerca del significado semiológico de
los resultados cuando son anormales.
Una vez más, me permito expresar mi gratitud de
todos los colegas y amigos que desinteresadamente me
prestaron su colaboración, apoyo y crítica en la elaboración
de las dos primeras ediciones, lista a la que me honro en
añadir ahora al Dr. Guillermo Ruíz Reyes, director de los
Laboratorios Clinicos de Puebla, SA. de C.V.
Mi agradecimiento, también, a los señores: Dr. Jorge
Aldrete, José Paiz Tejada y Pedro Larios, de la Editorial
Ciencia y Cultura Latinoamérica,S.A. de C.V., y a la
Srita. Luz del Carmen Granados Lince, por sus esfuerzos
en lograr la máxima calidad en la edición de la obra.
Dr. Horacio Jinich.
XIII
Prefacio a la segunda edición
El éxito obtenido en la difusión de esta obra, demostra-
do por la rapidez en que se agotó la primera edición y
reimpresión, significa, por una parte, la confirmación de
que ha llenado una necesidad en la literatura médica
de nuestro medio y, por otra parte, constituye un estímu-
lo para traer a la luz esta segunda edición. Dado el pro-
greso irrefrenable de la medicina contemporánea, ha
sido necesario actualizar un gran número de apartados,
de manera especial, en las secciones correspondientes al
fundamento fisiopatológico de los síntomas y signos.
Además, se han añadido varios temas que no fueron
tocados en la primera edición. Finalmente se ha incluido
un buen número de algoritmos con la intención de auxi-
liar al lector en el proceso de toma de decisiones y para
alcanzar la meta indispensable de la clínica: el diagnósti-
co del enfermo.
El autor agradece una vez más a Ciencia y Cultura
Latinoamérica, S.A. de C.V., su apoyo y notable meticulo-
sidad en la edición de este libro.
XV
Prefacio a la primera edición
Un distinguido filósofo hispano decía, hace de esto
medio siglo, que la obra de caridad más propia en nues-
tro tiempo consiste en no publicar libros superfluos, en
abstenerse de contribuir a la agobiante polución de
publicaciones de toda índole que ya amenazan sepultar-
nos. ¿Cómo se justifica, entonces, esta obra? ¿Qué argu-
mentos esgrimiré para defenderla? Utilizaré uno, y dejaré
que mis nada desocupados lectores, si los hay, sean los
jueces que pronuncien el fallo. Diré que me atrevo a creer
que la obra será útil para los médicos generales y los
estudiantes de medicina —a quienes va dirigida— por-
que no trata de enfermedades sino de enfermo o, para ser
más preciso, de los “problemas de los enfermos”, es decir:
de todas aquellas cosas- síntomas subjetivos y objetivos
—que son, en último análisis las que impulsan, tarde o
temprano, al paciente a buscar la ayuda del clínico y que,
también en último análisis, constituyen la razón de ser de
ese vastísimo y complejísimo edificio que es la medicina.
Los síntomas subjetivos y objetivos (llamados estos
últimos signos, por algunos autores y clínicos) son la cosa
que transforma a la persona sana en persona paciente
(del griego pathos, enfermedad) y son la materia prima
que el clínico utiliza para edificar sus estructuras diag-
nósticas, trampolín indispensable de sus terapéutica.
Confrontando con ellos, el clínico ejecuta las acciones
encaminadas a identificarlos con la mayor precisión posible;
a cuantificarlos, cuando son cuantificables; a interpretar
su fundamento estructural y funcional; a agruparlos en
imágenes compuestas y coherentes, llamadas síndromes
y enfermedades, y, finalmente, a aplicar el tratamiento
racional, fundamentado en todo ese proceso intelectual.
De todo eso trata este libro. Toma los síntomas uno
por uno, y los define, en un intento arrogante de lograr
que los médicos hablemos el mismo idioma. A continua-
ción explica su fundamento fisiopatológico. Después
describe su semiología; es decir la variedad de situacio-
nes, patológicas la mayoría de ellas, en las que los sínto-
mas se presentan. Posteriormente detalla la técnica de su
exploración: la forma y método más atinados para descu-
brirlos, ponerlos en evidencia, demarcarlos y precisarlos.
Por último, anota unas cuantas referencias para el curioso
que desee ampliar sus conocimientos sobre el tema.
En los tiempos modernos ya no es posible que una
sola persona escriba un libro médico, sobre todo cuando
su contenido es tan amplio y variado como éste. Ello ha
obligado a la publicación de libros escrito por muchos
autores, autoridad cada uno de ellos en su materia de
especialización. No seguí este camino, ciertamente más
fácil, por temor a desigualdad y falta de armonía de que
casi siempre pecan las obras de este tipo. En vista de
que prefiero leer las obras escritas por un solo autor en
las que se sacrifican la extensión, profundidad y variedad
en aras de uniformidad, la unidad y el criterio personal,
decidí verter en el libro mi propia experiencia adquirida
a lo largo de los años de convivir con los enfermos. Pero,
consciente de mis enormes limitaciones de toda clase,
me armé de un equipo de formidables aliados: los libros
y las revistas de medicina, en donde se encierra lo mejor
de la experiencia y el pensamiento de los médicos. He
usufructuado a diestra y siniestra, sin sentir culpa alguna,
pues sé que fue con intención generosa de difundir el
fruto de su saber —que todo ellos lo dieron a conocer. Yo
sólo recogí su mensaje e intenté darles el merecido cré-
dito a través de las referencias bibliográficas, si bien es
seguro que la infiel memoria me hay traicionado en más
de un ocasión, por lo que de antemano pido perdón a
todos aquellos que sean víctimas de mi olvido.
Deseo resaltar la importancia que, para la elabora-
ción de mi obra, tuvieron algunos libros, extranjeros y
nacionales. Fue el libro Clinical methods, editado por
H. K. WALTER, W. DALLAS HALL y J. W. HURST, el que me
inspiró a escribir uno similar. En ese libro se presenta,
probablemente por primera vez, un desarrollo de temas
que sigue los lineamientos que he limitado en el mío. Sin
embargo, adolece de los defectos causados por la hetero-
geneidad de autores, definiciones y criterios.
Otro libro que me ha ayudado generosamente, des-
de mis lejanos tiempos de estudiante de medicina, es el
Manual de diagnóstico etiológico de GREGORIO MARAÑÓN,
publicado en 1945. A pesar de su antigüedad, sigue sien-
do notable por la lucidez de sus conceptos y por la riqueza
de la información clínica que contiene. Más reciente-
mente, ha aprovechado el excelente libro de J. SURÓS:
Semiología médica y técnica exploratoria y dos libros, ya
XVII
clásicos, de medicina interna: Harrison’s principles of
internal medicine y Cecil’s textbook of medicine.
Entre los libros de autores mexicanos quiero destar-
car los siguientes: Propedéutica fundamental de MANUEL
ORTEGA CARDONA y Fundamentos de diagnóstico de Luis
MARTÍN ABREU.
El DOCTOR RAMÓN DE LA FUENTE, Jefe del Departa-
mento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental
de la Universidad Nacional Autónoma de México, tuvo
la gentileza de permitirme transcribir integramente la
Guía para el examen médico-psicológico como comple-
mento del examen médico general, le agradezco esta
valiosísima contribución. También deseo expresar mi
gratitud a los Doctores ENRIQUE RABINOwITZ y OBDULIA
RODRÍGUEZ, quienes me facilitaron las fotografías de los
padecimientos oculares y cutáneos, respectivamente; y a
la Nueva Editorial Interamericana por haberme autori-
zado a utilizar las ilustraciones sobre la fisiología de los
pigmentos biliares, tomadas de mi libro El enfermo ictérico.
Deseo expresar mi profundo agradecimiento a los
Doctores GUILLERMO OYNICK y ALBERT VARON, por su
valiosa ayuda en la laboriosa búsqueda de la literatura
médica nacional y en la preparación de no pocos capítu-
los así como a la Señorita VICTORIA HERNÁNDEZ por su
paciente y eficaz trabajo mecanográfico.
Este libro no se hubiera escrito sin el apoyo decidido
de los Doctores CARLOS GUAL, GILBERTO FLORES IZQUIERDO y
LUIS SÁNCHEZ MEDAL. A todos ellos mi gratitud.
XVIII • Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (Prefacio)
Dedicatoria
Esta edición quiero dedicarla:
A la memoria de mis padres.
A mi familia.
H. Jinich
XIX
Prólogo a la primera edición 
El libro escrito por el DOCTOR HORACIO JINICH, Síntomas
y signos cardinales de las enfermedades, conlleva una gran
lección; el diagnóstico clínico es la piedra angular de la
medicina y el recurso más valioso para conocer con pre-
cisión una enfermedad; en consecuencia, un diagnóstico
correcto es el único camino para instituir un tratamien-
to efectivo.
El enfoque clínico no se opone a los grandes avances
de la tecnología médica actual; todo locontrario, una
buena clínica es la mejor garantía de que los exámenes
de laboratorio o gabinete estarán plenamente justifica-
dos, tendrán un enfoque más racional, molestarán menos
al paciente, atenderán a cuidar el crítico aspecto de los
costos y coadyuvarán al manejo más integral, biológico y
humano, de los pacientes. Aunque la orientación general
de la obra es clínica, el autor demuestra un profundo
conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y de
los mecanismos de aparición de los síntomas y signos, los
cuales, a través del proceso de integración diagnóstica,
característico del médico clínico, cuando así sea el caso,
se agrupan en síndromes – síntomas y signos relaciona-
dos por razones anatómicas o fisiológicas – o en cuadro
nosológicos, enfermedades y padecimientos de causa
especifica.
El libro enseña que el gran compromiso del médico
es el del cuidado de sus enfermos, a través del conoci-
miento integral de su naturaleza y de la de sus enferme-
dades, mezclado a un buen juicio y a un verdadero inte-
rés por su bienestar.
Se ha dicho repetidas veces que no hay enfermeda-
des sino enfermos y que no hay casos sino individuos con
problemas; sin embargo, estos problemas a menudo son
tan complejo que rebasan los límites de lo orgánico y lo
individual; la enfermedad no sólo afecta al paciente en su
cuerpo y su mente, sino alcanza a su familia y las redes
sociales en que se mueve.
La obra del Doctor Jinich refuerza la clásica relación
médico-paciente, persona a persona, uno a uno, a menu-
do tan olvidada en la práctica médica actual debido a las
presiones institucionales, a las demandas de los propios
enfermos y a la creciente influencia de la tecnología
médica de alta complejidad. El libro está dirigido a los
médicos generales y a los internistas, de quienes deman-
da su responsabilidad para prestar atención integral y
continuada del enfermo, referir con oportunidad a los
subespecialistas o especialistas, cuando sea necesario, y a
familiarizarse con el paciente y sus características bioló-
gicas, psicológicas y sociales.
La primera parte del libro El clínico y el expediente
clínico, aborda los asuntos relacionados con la historia clí-
nica recogida según el modelo orientado por problemas
ideado por WEED, con el que el Doctor Jinich está
ampliamente familiarizado; el formato propuesto abarca
las diversas molestias y trastornos, incluyendo los de tipo
subjetivo que constituyen parte tan importante de las
preocupaciones habituales de los enfermos. El autor deja
implícito, con razón, que la elaboración de la historia clí-
nica es la piedra de toque de la capacidad, de los conoci-
mientos y de la experiencia del médico, señalando que
“la causa primaria de errores en medicina es el interroga-
torio o la exploración física incompletos”.
La segunda parte del libro, Interrogatorio, es la más
amplia de la obra y allí se estudian los distintos aparatos,
sistemas y órganos e incluye ciertos tópicos relevantes
como son los antecedentes personales y los aspectos del
perfil psicosocial y el estado de ánimo habitual del enfer-
mo. En cada sección, se hace un análisis detallado de los
diferentes síntomas y signos recogidos por el interrogato-
rio, procedimiento primordial para conocer la naturaleza
de los problemas clínicos del paciente.
En cada una de las entradas del extenso listado de
síntomas y signos de las diversas secciones, se describen
los siguientes rubros: Definición, Fundamento fisiopatoló-
gico, Semiología, Técnicas de exploración y Referencias
bibliográficas.
El Fundamento fisiopatológico consta de los datos de
mayor relevancia en cuanto a la patogenia del signo o del
síntoma de consideración, haciendo un análisis preciso
de los mecanismos fisiopatológicos del trastorno y las
razones de sus aparición o permanencia.
La Semiología constituye el rubro fundamental y
corresponde propiamente al espíritu de la obra. La
semiología o la sintomatología se definen como “la cien-
cia de los síntomas”. Aquí se hace la descripción del
signo o del síntoma, su sitio como dato interpretativo, las
diversas circunstancias en que se le observa, las diferen-
XXI
XXII • Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (Prefacio)
tes causas de su presencia, los factores agregados que
condicionan su aparición, o las consecuencias que el sín-
toma o el signo pueden acarrear al enfermo. De hecho,
en el estudio semiológico se establecen las distintas
opciones de diagnóstico diferencial que pueden agotarse
en sí mismas o servir de base para la integración de sín-
dromes o cuadros nosológicos.
Las Técnicas de exploración preservan el enfoque clí-
nico señalado, orientan a las diversas posibilidades y sir-
ven de base para sugerir los variados procedimientos de
laboratorio y gabinete recomendables para esclarecer el
diagnóstico. El autor, en su exposición, transmite gran
confianza con respecto al uso de los recursos tecnológi-
cos para confirmar las sospechas clínicas, verificar diag-
nósticos o explorar nuevas opciones en los casos difíciles.
En esta segunda parte sobre El interrogatorio, en las
distintas secciones —Síntomas generales, Órganos de los
sentidos, Aparato digestivo, Cardiorrespiratorio, Urogenital,
etc.—, se estudian numerosos síntomas o signos (por
ejemplo: en los órganos de los sentidos se incluyen, entre
otros, el lagrimeo, la fotofobia, el dolor ocular, la hipoa-
cusia y el vértigo; en el aparato digestivo, el vómito, la
hematemesis, el dolor abdominal, la constipación, la me-
lena, etc.; en la esfera neuropsiquiátrica, las ausencias, las
convulsiones, la angustia, la depresión, etc.; en el sistema
musculosquelético, el dolor articular, las mialgias, la debili-
dad muscular; en la piel, el prurito, los problemas de la
pigmentación, los lunares, etcétera).
La tercera parte del libro, Exploración física, sigue el
mismo esquema de presentación que la parte dedicada al
Interrogatorio; es decir, se incluyen, en secuencia, la
Definición, el Fundamento fisipatológico, la Semiología, las
Técnicas de exploración y las Referencias bibliográficas. En
este caso, el listado se conforma con los signos recogidos
a través de la exploración, en la inspección general, el
estudio de los signos vitales, las características aparentes
de las diversas estructuras corporales, como la piel y sus
anexos, los ganglios linfáticos, el cráneo, los ojos, los
oídos, nariz y boca, el cuello, el abdomen, la columna
vertebral, los huesos, etc., abordados en cuanto a las posi-
bles alteraciones de cada uno de sus componentes.
El autor lograr imbuir en el lector del libro la res-
ponsabilidad de hacer el registro adecuado y constante
de los datos recogidos en la exploración, así como en la
necesidad de que, usando inteligentemente el razona-
miento clínico, se logren, distinguir, entre los numerosos
signos, aquellos que tienen un valor semiológico efectivo,
que ayudan a la correcta interpretación de los fenóme-
nos y que, tomados en conjunto, permitirán integrar, en
muchos casos, los síndrome o enfermedades cuyo mane-
jo adecuado puede resolver los problemas del paciente.
La preocupación del DOCTOR HORACIO JINICH por el
estudio integral del enfermo se advierte en todos los
capítulos del libro, pero, a este respecto, destacan las sec-
ciones sobre el Perfil clínico, el Perfil psicosocial del pacien-
te, el del Estado de ánimo habitual y el que aborda el
estudio de la Esfera neuropsiquiátrica. Uno de los grandes
aciertos de esta obra es el de la orientación explicita o
implícita para establecer los más sólidos vínculos entre el
médico y el enfermo. Es natural que las estrechas relacio-
nes médico-paciente se basen tanto en la gran capacidad
técnica y científica del profesional como en su habili-
dad para ganarse la confianza del paciente en lo que se
refiere al trato humano, cordial y con genuino interés de
servicio. Los capítulos dedicados al análisis del motivo
de la consulta, al estudio del estado mental y el carácter
del paciente y de sus peculiaridades en cuanto a afecti-
vidad, conciencia y reaccione mostradas, constituyenlos
mejores instrumentos para alcanzar el objetivo que se
propuso el Doctor Jinich al escribir esta excelente obra:
cumplir con el gran compromiso del médico, el de la
atención y el bienestar del paciente a través de la cien-
cias médicas y de este otro importante componente, el
del arte de la medicina, que implica buen juicio, com-
prensión e interés humano por los pacientes.
Doctor José Laguna
Ex-Secretario del Consejo de Salubridad General,
Ex-Director de la Facultad de Medicina, U.N.A.M.,
Miembro Titular de la Academia Nacional de
Medicina
Sección I
El médico y el expediente clínico
Capítulo 1. Perfil del clínico..................................................................................................................................... 3
Capítulo 2. El expediente médico orientado por problemas .................................................................................... 7
Capítulo 3. Historia clínica ................................................................................................................................... 13
1
Perfil del clínico
El buen clínico, como todo buen médico, no es un médi-
co erudito, sino un médico sabio. No es la enciclopedia
ambulante capaz de repetir de memoria los capítulos de
los textos y conocedor del artículo más reciente sobre
cualquier tema. Ese hombre deslumbra a los demás y a
sí mismo. Brilla en las sesiones académicas, pero a menu-
do fracasa a la cabecera del enfermo.
El buen clínico posee, por supuesto un rico y sólido
acervo de conocimientos sobre la estructura y funciones
del ser humano. Ese conocimiento abarca todos los nive-
les de organización, desde el molecular hasta el psicoso-
cial, pasando por el anatómico, fisiológico y psicológico.
Conoce y entiende los mecanismos de la enfermedad y
los procesos patológicos de que puede ser víctima el ser
humano. Asaltado por la superabundancia de literatura
médica, que amenaza sepultarlo, sabe distinguir entre el
oro y la paja, entre el concepto sólido y las ideas pasaje-
ras, entre lo que es clásico e invariable y lo que está de
moda y es efímero. Sonríe escéptico ante lo que con lige-
reza inmadura, se aclama como lo más nuevo y, por con-
siguiente, lo mejor y no olvida lo que siendo viejo, sigue
siendo veraz e importante. Evita al mismo tiempo, la
rigidez que estorba a la asimilación de nuevos descubri-
mientos y tiene la capacidad de inscribir en sus neuronas
tanto datos nuevos como lo más difícil: borrar de ellas
datos equivocados y caducos. Intenta comprender al
hombre como unidad biopsicosocial y por ende, es capaz
de apreciar los elementos biológicos, emocionales y
sociales que en intrincado juego, interactúan incesante-
mente entre sí, amenazando romper el delicado equili-
brio que se llama salud y vida.
Por encima de su erudición, es poseedor de dos teso-
ros indispensables para llegar a ser un buen clínico: nor-
mas correctas de acción médica y una rica experiencia.
Normas de acción correcta: el buen clínico se hace
atendiendo a los enfermos y sus problemas. El buen clí-
nico adquiere, desarrolla y afina hábitos adecuados para
lograr dicha meta; observa con cuidado; domina a través
de un largo entrenamiento que no termina nunca las téc-
nicas del interrogatorio y de la exploración física; sabe
preguntar, escuchar y, al hacerlo, utiliza simultáneamen-
te eso que alguien llamó “el tercer oído” que permite
captar los mensajes no verbales los que a través del gesto,
del cuerpo y sus partes, incluyendo las vísceras mismas,
sirven como medio de expresión de los sentimientos y
las emociones.
También sabe callar, recordando el viejo proverbio
talmúdico que dice: la vida y la muerte se encuentran en
la punta de la lengua .
El buen clínico sabe hacer buen uso de su vista, oído,
olfato y de sus manos para observar, palpar, oler, percutir
y auscultar al enfermo. No olvida nunca que la causa pri-
maria de errores en medicina es el interrogatorio o la
exploración física incompletos, de manera que procura
ser siempre comprensivo y meticuloso en estos procedi-
mientos esenciales.
El buen clínico tiene la capacidad mental de analizar
y sintetizar los datos que recoge mediante el estudio clíni-
co de su paciente, a manera de reconocer sus problemas;
los identifica todos, obteniendo así una imagen total, inte-
grada, de esa unidad que es el enfermo. Se cuida al mismo
tiempo de conceptualizar los problemas del enfermo en
niveles de resolución diagnóstica que se encuentren más
allá de la evidencia real, de los datos y argumentos que le
permitan defender con lógica y solidez sus conclusiones.
No se deja llevar con facilidad por corazonadas y sospe-
chas; trata de pisar terreno firme a cada paso.
El buen clínico es un hombre de acción. No se detie-
ne en la pesquisa diagnóstica. se es sólo el principio. Al
identificar los problemas de su paciente, toma medidas.
Unas para elevar los problemas a niveles deseables de
sofisticación diagnóstica (medidas diagnósticas), otras de
índole terapéutica, encaminadas a curar, atenuar, aliviar,
mejorar, rehabilitar. Otras que no debe olvidar nunca, tie-
nen el propósito de enseñar, pues el buen médico es, no
debe olvidarse, al mismo tiempo maestro, guía, educador;
tiene numerosos alumnos: enfermos, estudiantes de me-
dicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud,
sus médicos residentes; sus colegas y él mismo. Es destino
fatal y maravilloso de todo médico ser un perpetuo estu-
diante. La educación médica tiene que ser continua y el
mejor libro de medicina está constituido por los pacientes.
El mejor alumno de todo médico deberá ser él mismo.
Como se dijo antes, uno de sus tesoros más preciados
es la experiencia; nada hay que la sustituya. La experien-
cia, cuando es el resultado de la aplicación de normas
• Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (Capítulo )
médicas correctas, cuando se registra con ecuanimidad,
imparcialidad y veracidad, cuando es motivo de análisis
y de reflexión, hace del clínico un buen profesional, un
clínico sabio. La experiencia es uno de los tesoros más
preciados, más cuando se trata de destrezas prácticas en
donde la repetición resulta fundamental para cierto
grado de “expertes” las destrezas se favorecen con los
años de práctica, al repetir una y otra vez lo mismo, son
ejemplos; poner una venoclisis o una sonda, por decir
algunos. Es distinto el argumento cuando se trata de la
habilidad del razonamiento clínico en donde la comple-
jidad y diversidad de problemas y planteamientos del
paciente conducen a una decisión clínica única e irrepe-
tible con cada paciente y con otros de la misma enferme-
dad, por ello, no se puede hacer una y otra vez lo mismo.
En este sentido la atención retirada de muchos pacien-
tes, sin reflexionar de lo que el médico hace y cómo hace
la práctica y sin la consecuente indagación de las dudas
de su conocimiento que plantean los problemas del
paciente hacen a la práctica sistemática que no contribu-
ye a que la experiencia mejore. En este sentido la expe-
riencia no sólo no favorece el perfeccionamiento del
médico, sino que puede empobrecer o deteriorar su
práctica. Para que la experiencia resulte enriquecedora
en el razonamiento clínico se necesita algo más que años
de práctica, la reflexión constante del clínico acerca de
sus limitaciones y alcances para resolver problemas de
salud y de la consecuente búsqueda constante y pertinen-
te de la información que aclare las dudas que surja de esta
interacción, de esta manera la experiencia se enriquece y
trae consigo un médico cada vez más refinado o sabio, la
experiencia reflexiva es el eje que dignifica al médico y
que se aleja de la práctica rutinaria que a menudo empo-
brece. Debe seguirse ese camino y tratar de superarse día
con día. Y, cualquiera que sea el punto en que se deten-
ga, conservar la humildad. Ser médico da excelentes y
continuas oportunidades de humildad, de vencer la ten-
tación de la vanidad, pues el arte es largo; el camino, difí-
cil; la vida, breve. Somos siempre, tarde o temprano, los
vencidosen la lucha contra la muerte. No se debe luchar
ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su
complemento y su razón de ser. Procuremos dar a los
pacientes no tanto “más años de vida, sino más vida a sus
años”. Sea-mos humildes, pero esmerémonos por ser,
cada día, mejores médicos; si bien es cierto que dada la
magnitud de nuestra ignorancia, la diferencia entre un
médico bueno y un profano es muy pequeña, también es
verdad que la diferencia entre un médico bueno y un
médico malo es enorme. Aparente paradoja, si no se
recuerda el enorme daño que puede hacer, que suele
hacer, el médico malo.
El buen clínico debe tener una buena cabeza, pero
también un buen corazón. Debe ser un humanista since-
ro y apasionado, creer en el hombre y en su naturaleza
esencialmente buena, a pesar de la violencia y la perver-
sidad a que a menudo lo empujan las condiciones sociales.
Nada de lo que es humano debe serle ajeno o indiferen-
te. Debe recordarse que cada vez que redoblan las cam-
panas, redoblan por cada uno de nosotros. Debe querer
al enfermo, respetarlo como a un igual, sin agredir nunca
su dignidad. Debe intentar comprenderlo. Podrá no estar
de acuerdo con él, en sus ideas y acciones, pero deberá
evitar ponerse en el lugar del juez, del policía o del sacer-
dote. Debe comprender.
A pesar de las enormes demandas de su trabajo pro-
fesional, el buen clínico debe intentar ser un hombre
culto. No deberá permanecer ajeno a los graves problemas
sociales, económicos y políticos que afectan a su patria y
al mundo entero. Es un ciudadano y a menudo un líder
social, mejor dotado que muchos otros por su doloroso
contacto con la miseria humana, para intentar encontrar el
difícil camino hacia un mundo más justo y más humano.
No debe estar al margen de las conquistas del espíritu
humano, de la filosofía, literatura y el arte.
Que todo esto es utópico, lo acepto; que casi no hay
un ser humano que pueda siquiera acercarse a los ideales
que he señalado, es verdad. Pero al menos se trata de avan-
zar en esa dirección; que esos ideales sean como la estre-
lla polar que otrora guiara a los navegantes temerarios. No
la alcanzaron nunca, pero descubrieron nuevas tierras y
nuevos horizontes; ayudaron a sacar al hombre de las
tenebrosas cavernas; fueron su inspiración y su guía.
El clínico tiene, como su centro de actividades, la
institución médica, el hospital o la clínica. Ahí obtiene la
fuente principal de su experiencia; ahí acuden quienes
más lo necesitan; ahí están sus colegas que le enseñan,
critican y estimulan. Ahí, y sólo ahí, en un ambiente
multidisciplinario, debe transcurrir una parte importan-
te de su vida profesional.
El clínico debe enseñar e investigar. No puede ser de
otro modo: recibir conocimientos continuamente y trans-
mitir esa herencia a los que lo siguen son dos de las obli-
gaciones y derechos más sublimes de la profesión. Todo
médico que practica, enseña; todo médico que enseña,
practica. La mejor manera de aprender es enseñando. El
maestro aprende tanto o más que el discípulo. No sé cuál
de los dos tiene más derecho a la gratitud.
Por otra parte, cada individuo es único. No hay dos
idénticos y cada individuo enfermo es un experimento
único en la naturaleza. También lo es cada intervención
del médico. Cada clínico tiene infinitas oportunidades de
contribuir con sus observaciones y con sus experimentos
al progreso de la medicina.
Por ello, debe estar familiarizado con los principios
fundamentales del método científico y aplicarlos, con el
mismo rigor que otros hombres de ciencia, pero con una
diferencia esencial entre sus actos y los de los científicos
que no son médicos: la diferencia que surge del hecho de
que cada uno de los actos del médico tiene una dimen-
sión moral y forma parte, por ello, no sólo del ámbito de
la ciencia, sino de la ética.
El perfil educativo del buen clínico, en épocas actua-
les, se ha orientado a conformar competencias profesio-
nales. Esta propuesta educativa se sustenta en cuatro
principios; el ser, saber, saber hacer y aprender a convi-
vir. La intención está en propiciar buenos clínicos, esta
concepción adquiere sentido tanto para la formación
como para profundizar en la actualización, aquí interesa
que se dé a través de la lectura que constituye una de las
formas más poderosas de aprendizaje.
Perfil del clínico • 
Desde la perspectiva de la excelencia clínica resulta
relevante contribuir al desarrollo de competencias al
ahondar en habilidades y destrezas propias de la prácti-
ca médica que facilite; el saber semiología, la ciencia de
los signos y síntomas, competencia fundamental -de la
que no se puede prescindir- para esclarecer los proble-
mas de salud del paciente que son el punto de partida
para profundizar en la medicina, base y sustento del
buen clínico.
Se incluye una competencia esencial, el saber hacer
una buena historia clínica aquí se incorpora una pro-
puesta sistemática en la que se integran los elementos,
necesarios y suficientes para esclarecer el o los proble-
mas del paciente que den en perspectiva alternativas
diagnósticas y terapéuticas para el paciente.
Se incorporan componentes capaces para desarrollar
la habilidad para definir los problemas del paciente a tra-
vés del expediente clínico basado en problemas de
manera lógica y estructurada, para solucionar o intentar
solucionar las dificultades que aquejan al paciente y así
lograr una de las competencias específicas saber hacer
una nota clínica rasgo característico del médico.
Más allá de la tecnología abrumadora de estos días,
para ser un buen clínico se incorporan dos competencias
específicas al desarrollar la habilidad para el interrogato-
rio y la exploración que son el sustento de la prestancia
clínica y parte esencial del método clínico. Aquí el clíni-
co puede encontrar respuestas promisorias para iniciar o
profundizar el camino que nunca termina.
El estudio de la relación entre las funciones del organis-
mo y sus posibles alteraciones es trascendente para profun-
dizar en la clínica para el entendimiento de la fisiopatología
en donde están las respuestas del porqué de los signos y sín-
tomas, y así se contribuye al perfeccionamiento de una
competencia básica del clínico -imprescindible- para el des-
envolvimiento pertinente del buen médico.
2
El expediente médico
orientado por problemas
El expediente médico orientado por problemas (EMOP)
propuesto por L. Weed en 1969, ha sido adoptado por un
número creciente de establecimientos médicos y escuelas
de medicina en EUA (en donde se empleó originalmente)
y de muchos otros países del mundo. La opinión de la
mayoría de quienes lo han utilizado es que no sólo tiene
las virtudes de la simplicidad y la lógica, sino que en efec-
to, constituye un excelente instrumento para ayudar a
mejorar la calidad de la atención médica de los enfermos,
a la vez que contribuye de manera poderosa a la educa-
ción e investigación clínica en medicina.
El expediente médico orientado por problemas
consta en esencia de cuatro partes: historia clínica o rela-
to patográfico, lista de problemas, lista de planes inicia-
les de acción y notas de evolución.
HISTORIA CLÍNICA
Es clásico que la historia clínica principie con la lista de
síntomas principales, seguida de la narración del padeci-
miento actual, durante la cual se permite al paciente la
tribuna libre, controlada y complementada por las opor-
tunas preguntas del médico. Conviene que esta primera
etapa de tribuna libre se complemente con un número
preciso y definido de datos obtenidos tanto por el inte-
rrogatorio como por la exploración física del paciente.
Así pues, es útil contar con una forma diseñada, un
machote, dotado de espacio suficiente para que la perso-
na que haga la historia clínica describa, con la amplitud
que sea necesaria y con su estilo propio, el padecimien-
to actual, pero a diferencia de las formas abiertas de his-
toria clínica, esta historia clínica definida incluye un
conjunto de datos que deben ser invariablemente llena-
dos durante el estudio clínico delenfermo. De esta
manera no se permite que la fatiga, prisa o temperamen-
to dicten y determinen el número y características de los
datos que deben ser contestados. stos son determinados
por cada institución, hospital, clínica, grupo médico o
médico individual en función de una serie de variables
como población que utiliza sus servicios; características
de edad, ocupación, situación económica, exposición a
factores patogénicos, morbilidad y mortalidad de esa
población, entre otros. Es obvio que no puedan ser igua-
les (en cantidad y en contenido) los datos que deben
buscarse en un paciente hospitalizado que en el que es
atendido en un dispensario donde se hace medicina de
primer contacto; en un hospital general que en un hos-
pital dedicado a una rama de la medicina; en una clínica
de pediatría que en una de geriatría; en el consultorio de
un ginecólogo que en el de un especialista en diabetes.
Lo que importa es que cada médico o institución defi-
nan los datos que no deben omitirse que deben buscar-
se siempre para reducir al mínimo el riesgo de que se
escape alguno que pudiera ser esencial para el diagnósti-
co. Más aún, debe existir un mecanismo que permita
revisar de manera periódica las formas de historia clíni-
ca de cada establecimiento y compararlas con sus esta-
dísticas de mortalidad y morbilidad para corregir errores
de omisión (datos importantes que no habían quedado
incluidos) y de comisión (datos superfluos que conviene
eliminar). Las formas de historia clínica en consecuencia
no deben ser permanentes y estáticas; por el contrario
deben ser documentos sujetos a revisión y perfecciona-
miento periódicos.
En algunos expedientes convencionales es común
que existan varias historias clínicas (o notas de ingreso,
tan detalladas y extensas, o más aún que la historia clíni-
ca misma) realizadas por estudiantes y médicos de diver-
sa jerarquía. A menudo los datos que se registran en una
historia clínica no aparecen o están en contradicción con
los que señala la otra. Esta duplicación de historias y
notas es indeseable y refleja una falta de comunicación y
de integración en el trabajo clínico. Debe existir una his-
toria clínica única realizada con la meticulosidad, veraci-
dad y precisión que este importante documento merece.
Si un segundo médico encuentra datos que difieren de
los señalados por el primero, debe comunicarse con éste
y examinar al enfermo junto con él para intentar, ambos,
dilucidar cuál es la observación correcta y, una vez
• Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (Capítulo 2)
hechas las adiciones o correcciones a la historia clínica
original y única, estampar su firma para señalar así que
comparten la responsabilidad por la veracidad de los
datos en ella consignados.
LISTA DE PROBLEMAS
Todo paciente se presenta al médico porque tiene uno o
más problemas que él percibe o que el médico descubre.
Así pues, al llegar a su término la historia clínica (inte-
rrogatorio y exploración física), el médico ha identifica-
do un conjunto de problemas. Para este objetivo se define
como “problema” “todo aquello que va a ameritar cierta
acción” de parte del médico o de los demás componen-
tes del equipo de salud. Dicha acción es en muchas oca-
siones de índole diagnóstica o terapéutica. Hay varias
clases de “problema”: una “enfermedad” (p. ej., diabetes
mellitus); un síndrome (p. ej., síndrome de hipertensión
intracraneal); un síntoma (p. ej., disfagia); un signo (p.
ej., esplenomegalia); un síndrome psíquico (p. ej., ansie-
dad) o un problema social (p. ej., esposo sin empleo) e
incluso una historia clínica incompleta (p. ej., examen
rectal pendiente) o un dato de laboratorio anormal (p.
ej., hipercalcemia). Cada uno de éstos son ejemplos de
problemas que van a requerir acción. Todos ellos deben
aparecer en una hoja frontal intitulada “lista de proble-
mas”, cada uno con su número correspondiente y con la
fecha en que el problema fue identificado por el médi-
co. El número estará asociado al problema correspon-
diente y no se utilizará jamás para otro en el mismo
paciente. Si éste se resuelve, el número se cancela tam-
bién. Por lo que respecta a la fecha correspondiente a
cada problema, obsérvese que no es la fecha en que
comenzó la enfermedad o se notó el síntoma, sino la
fecha en que el problema fue anotado en la lista de éstos.
Si se revisan los ejemplos utilizados, se notará que
los diversos problemas se encuentran en un grado varia-
ble de resolución diagnóstica (cuadro 2–1). La diabetes
mellitus sí es un diagnóstico llevado a un nivel adecuado
de resolución. En cambio, se debe aclarar la causa del
síndrome de hipertensión intracraneal y falta dilucidar a
qué entidades nosológicas pertenecen la disfagia, esple-
nomegalia e hipercalcemia. La ansiedad y el problema
social representado por la falta de empleo del esposo
pueden admitirse como problemas que han alcanzado
un grado aceptable de resolución diagnóstica. Por últi-
mo, la exploración rectal pendiente es un problema que
reclama su solución a breve plazo.
Todo problema que no haya alcanzado el nivel dese-
able de resolución diagnóstica debe tener dibujado un
símbolo (el más utilizado es una flecha) que sirve para
indicar que se requieren acciones para intentar alcanzar
el grado óptimo de resolución diagnóstica. Cuando éste
se alcanza, el diagnóstico final se escribe enseguida de la
flecha; encima de ésta se escribe la fecha en que se esta-
bleció dicho diagnóstico final.
Los problemas de cualquier paciente pueden clasifi-
carse en dos grupos: problemas activos; es decir: aquellos
actuales que demandan acciones médicas a corto o a
largo plazo; e inactivos; esto es: los que no demandan
ninguna acción por estar aparentemente resueltos o por
algunas otras razones. Los problemas “inactivos” deben
quedar registrados en la lista de problemas (en un espa-
cio separado), siempre que el médico piense que puedan
tener importancia como factores de riesgo potencial adi-
cional, como datos que deben considerarse para el mane-
jo integral del paciente o como aquellos que pueden
recidivar o dar lugar a complicaciones en el futuro.
Ejemplos de “inactivos” podrían ser: “historia de infarto
de miocardio”, “antecedente de asma”, “artritis degenera-
tiva de la columna lumbar”.
En caso de que un problema determinado estuviese
integrado por varias manifestaciones y que cada una de
ellas requiriera medidas diagnósticas y terapéuticas pro-
pias y notas de evolución separadas, pueden aparecer
dentro del problema principal como subproblemas o
registrarse como problemas separados, cada uno con su
número propio en la lista de problemas. Por ejemplo,
problema núm., 1: cardiopatía aterosclerótica con infar-
to agudo de miocardio; problema núm., 2: insuficiencia
cardiaca congestiva secundaria al problema núm., 1: o,
de otra manera, problema núm., 1, cardiopatía ateroscle-
rótica (1a, infarto agudo de miocardio; 1b, insuficiencia
cardiaca congestiva).
Para ilustrar lo que se ha dicho hasta el momento
sobre la lista de problemas, imagínese a una paciente que
tuviese varios de los inconvenientes mencionados por
ejemplo. Imagínese, además, que la hipertensión intracra-
neal se debió a cisticercosis cerebral, que la disfagia era cau-
sada por una esofagitis péptica y que la esplenomegalia y la
hipercalcemia no se confirmaron en estudios subsecuentes.
El examen rectal resultó normal. La lista de problemas ten-
dría el aspecto que se ilustra en el cuadro 2–1.
La lista de problemas constituye una especie de “índi-
ce del libro” que es el expediente del enfermo. De ahora en
adelante, toda nota de médicos, enfermeras, consultantes y
otros integrantes del equipo de salud se referirá a los pro-
blemas con su número correspondiente. Si más adelante
apareciera algún problema nuevo, se añadirá a la lista, con
la fecha en que se apuntó y con el número progresivo que
le corresponda; nunca se utilizará el mismo número para
dos problemas diferentes, aunque uno de ellos ya no exis-
ta por haber sido resuelto o descartado.
La lista de problemas es sumamenteútil para integrar
un expediente bien organizado. Permite obtener una
visión panorámica total del paciente, lo que ayuda así a
evitar la peligrosa fragmentación que ha surgido como
consecuencia de la especialización médica. Ayuda a preve-
nir el olvido de algún dato o problema; todo nuevo dato
clínico o de laboratorio, que suponga un nuevo problema,
se consigna en la lista de problemas e implica la necesidad
de hacer algo, en plan diagnóstico o terapéutico, para
intentar resolverlo. Cualquier médico que no conozca al
paciente puede, en escasos segundos, enterarse del conjun-
to de sus problemas, lo cual le permite actuar con inteli-
gencia en caso necesario. Cualquier especialista puede al
enterarse de los problemas, evitar el error de prescribir
algún estudio o tratamiento que pudiera estar contraindi-
cado por algún problema concomitante. Si se desea cono-
El expediente médico orientado por problemas • 9
cer la evolución de un problema específico, no será nece-
sario realizar una laboriosa pesquisa a través de todas y
cada una de las notas de evolución de médicos, enferme-
ras, entre otros, bastará con buscar las notas con el núme-
ro correspondiente al número del problema, tal como
aparece en la lista de problemas. Se entiende ahora por
qué se ha dado a este nuevo expediente el nombre de:
“expediente clínico orientado por problemas”.
Es de suma importancia observar que cada problema
debe considerarse y registrarse en el nivel de resolución
diagnóstica en que se encuentra en el momento de su
registro; es decir, en el nivel de dificultad diagnóstica que
el médico puede comprobar, documentar, defender. En
el ejemplo que se ha venido utilizando, el problema
núm., 1, diabetes mellitus, se anotó así porque segura-
mente la paciente tenía, además del cuadro clínico sos-
pechoso de diabetes, algún resultado de laboratorio u
otro documento que no dejaba lugar a dudas acerca del
diagnóstico.
Si lo único que se hubiera sabido de ella al practicar-
se la historia clínica era que tenía polifagia, polidipsia y
poliuria, hubiera sido preferible escribir como problema
núm., 1: “síndrome de polifagia, polidipsia y poliuria”,
seguido de una flecha. Sólo al comprobarse la existencia
de hiperglucemia se hubiera justificado escribir a conti-
nuación de la flecha diabetes mellitus.
De la misma manera, para el problema núm., 2, hu-
biera sido incorrecto escribir: “probable tumor cerebral”
o “descartar tumor cerebral”. En la lista de problemas no
se ponen diagnósticos probables, sino sólo diagnósticos
seguros, aunque ello implique descender en el nivel de
resolución diagnóstica. Tampoco se pone “descartar o
buscar ” porque buscar o descartar un diagnóstico no
es un diagnóstico sino un plan de acción, como se verá
más adelante.
El hecho de tener que asentar sólo diagnósticos
comprobados es de gran importancia científica y psico-
lógica. El médico se obliga a ser riguroso en sus exigen-
cias diagnósticas, a buscar fundamentos sólidos antes de
llegar a conclusiones y a buscar con imparcialidad el
diagnóstico atinado. Mediante estudios psicológicos se
ha demostrado que cuando se abraza prematuramente
una opinión diagnóstica, se corre el riesgo de aferrarse a
ella, a pesar de estar equivocada, así como de perder la
imparcialidad y la objetividad, requisitos indispensables
de la buena clínica.
LISTA DE PLANES INICIALES DE ACCIÓN
Cada problema genera un plan de acción. Después de
todo, la función primaria del médico es ésa: tratar al
paciente para aliviar de la manera más efectiva posible el
conjunto de sus alteraciones patológicas en sus aspectos
biológicos, psicológicos y sociales. Tratar a la persona
enferma abarca más que el solo diagnóstico de su enfer-
medad y la prescripción de una terapéutica; tratarla
implica comprender y ser sensible a los efectos de la
enfermedad sobre la persona con sus componentes físi-
cos y espirituales, sociales y económicos.
La hoja titulada planes iniciales de acción sirve para
que se señalen allí los planes que surgen lógicamente de
cada problema. Dicha hoja deberá llenarse (y los planes
ejecutados) una vez que se haya establecido la lista de
problemas. La única excepción a esta regla la constituye,
claro está, toda situación de urgencia médica.
Cuadro 2–1. Ejemplo de lista de problemas
(Nombre del establecimiento)
(Ficha de identificación de la paciente)
Lista de problemas
Fecha Núm. de problemas activos Problemas inactivos
26-XI-2005 1. Diabetes mellitus
(4-XII-2005)
26-XI-2005 2. Hipertensión intracraneal cisticercosis cerebral 
(29 –XI-2005)
26-XI-2005 3. Disfagia esofagitis péptica
(28-XI-2005)
26-XI-2005 4. Esplenomegalia no confirmada
26-XI-2005 5. Ansiedad
26-XI-2005 6. Esposo sin empleo
(27-XI-2005)
26-XI-2005 7. Historia clínica incompleta completa
(29-XI-2005)
26-XI-2005 8. Hipercalcemia no confirmada
26-XI-2005 9. Historia de infarto de miocardio
26-XI-2005 10. Historia de asma
26-XI-2005 11. Osteoartritis c. cervical
0 • Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (Capítulo 2)
Los planes iniciales de acción se escribirán por pro-
blemas, y comúnmente incluirán tres tipos de acciones:
diagnósticas, terapéuticas y de educación al paciente.
Los planes diagnósticos serán necesarios frente a
todo problema, a menos que se haya alcanzado desde un
principio el máximo nivel de resolución diagnóstica y
que no existan ramificaciones que sea preciso investigar.
En caso contrario, el médico deberá consignar los estu-
dios (estudios de laboratorio y de gabinete, procedimien-
tos especiales, consultas con especialistas, entre otros)
que está solicitando y mencionará las razones que los
fundamentan y las metas que piensa alcanzar. Los planes
terapéuticos serán anotados de igual manera; es decir,
explicando brevemente las razones que los cimentan y
las metas que se pretende alcanzar, así como especifican-
do los detalles de los medicamentos y otros tratamientos
prescritos. El médico no debe olvidar que una de sus
funciones consiste en establecer una comunicación ade-
cuada con el paciente y sus familiares, explicándoles la
naturaleza, pronóstico y tratamiento de sus problemas,
así como los estudios que será necesario practicar. Esto
es parte de la labor educativa que deberá incluir también
consejos y reglas de medicina preventiva y otras medidas
que ayuden al enfermo a colaborar de manera activa con
su médico y a promover su salud. Todo lo que el médi-
co haga en este campo, deberá quedar consignado en sus
planes de educación al paciente. Volviendo al ejemplo
que se ha utilizado, los planes de acción iniciales podrí-
an quedar registrados como se observan en el cuadro
2–2.
En opinión de algunos médicos, es preferible que la
hoja descrita se intitule interpretaciones y planes inicia-
les de acción, para que el médico tenga la oportunidad
de consignar por escrito para cada problema la evalua-
ción, comentarios y especulaciones que considere perti-
nentes y que sirvan como base para fundar sus planes de
acción. Parece útil esta sugerencia: si la historia clínica
debe ser rigurosamente objetiva y si en la lista de proble-
mas no se permite incluir diagnósticos de probabilidad,
por muy alta que ésta sea, aquí el médico puede inter-
pretar, hacer referencia a experiencias personales o aje-
nas, citar la literatura, aventurar un pronóstico y, en
suma, expresar con libertad su pensar sobre el problema
correspondiente.
NOTAS DE EVOLUCIÓN
Las notas de evolución constituyen una de las partes más
importantes del expediente clínico. Sin embargo, en el
expediente tradicional, estructurado en función de la
fuente de información y no en la de los problemas del
enfermo, suele haber un conjunto de deficiencias y obs-
táculos que les restan valor e impiden que cumplan su
cometido como instrumento útil para la atención, edu-
cación e investigación médicas. Es necesario leer todas
las notas para lograr enterarse de la evolución de algún
problema determinado;algunos datos o problemas no
vuelven a ser comentados; no se sabe lo que acontece
con algunos de ellos; no se expresan las razones de deter-
Cuadro 2–2. Ejemplo de planes iniciales de acción
(Nombre del establecimiento)
(Ficha de identificación de la paciente)
Planes iniciales de acción
26-XI-2005 Núm. 1. Diabetes mellitus:
Dx. Buscar complicaciones cardiovasculares, renales y oculares de la diabetes: radiografías del tórax
(PA y lat.); ECG, examen general de orina, química sanguínea, consulta con oftalmología dietética
Rx. Intentar control con medidas diabéticas exclusivamente; en caso de resultar insuficiente, dar tolbuta-
mida; dieta para diabético de 1 500 cal.
Educación al paciente: se inicia con una explicación de lo que es la diabetes; uso de Clinitest y cuidado 
de los pies.
Núm. 2. Hipertensión intracraneal:
Dx. Radiografías de cráneo; consulta con neurología.
Rx. Sintomático: ácido acetilsalicílico, 600 mg c/4 a 6 h.
Núm. 3. Disfagia:
Dx. Buscar lesión orgánica esofágica: radiografías de esófago; considerar esofagoscopia y estudios 
manométricos.
Rx. Dieta de 1 500 cal, blanda.
Núm. 4. Ansiedad:
Dx. Intentar conocer mejor a la paciente y sus problemas personales; en caso necesario, solicitar 
consulta psiquiátrica.
Rx. Psicoterapia de apoyo; diacepam, 5 mg tres veces al día, etc.
El expediente médico orientado por problemas • 
minado estudio o medida terapéutica; no hay comuni-
cación adecuada entre los diversos integrantes del equi-
po de salud, cuyos informes y notas se encuentran en
partes separadas del expediente, entre otros. En el nuevo
sistema, las notas de evolución se escriben por proble-
mas y, en condiciones ideales, aparecen en las mismas
hojas que las notas escritas por médicos tratantes, enfer-
meras, dietistas, consultantes, trabajadoras sociales, entre
otros. Para cada problema, cuya evolución se desea
registrar, el médico deberá organizar su información en
cuatro partes: a) datos subjetivos; es decir, la informa-
ción proporcionada por el paciente; b) datos objetivos;
esto es, todo cambio en los datos de exploración física,
datos de laboratorio y de gabinete e informes de espe-
cialistas consultados; c) interpretación; es decir, evalua-
ción y comentarios que surjan como resultado de los
datos obtenidos y por último, d) nuevos planes de
acción, los cuales se dividen en diagnósticos, terapéuti-
cos y educativos para el paciente.
Conviene insistir en la importancia de que el médi-
co escriba notas de evolución organizadas en la forma
señalada. De esta forma se obliga a pensar de manera
metódica sobre los problemas de su paciente y a dejar
constancia de cómo ha razonado y actuado.
Así, el sistema genera una conducta, un método de
comportamiento y ayuda al médico en su labor. El expe-
diente se convierte en un instrumento valioso para opti-
mizar la atención médica y para la educación médica
del propio facultativo y de quienes revisan sus expe-
dientes.
Nota de salida: nota de defunción
La nota final, a la salida del paciente o a resultas de su
defunción, no es más que una nota de evolución final,
más detallada, en la que se describen los datos principa-
les (subjetivos y objetivos) relacionados con todos y
cada uno de los problemas del enfermo, la interpreta-
ción y conclusiones diagnósticas, acciones y resultados
obtenidos.
Notas de los consultantes
Todo consultante deberá escribir su informe en las hojas
de notas de evolución. Empezará por identificar el pro-
blema para cuya solución ha sido llamado, anotando su
número y título. A continuación escribirá brevemente
sus conclusiones o sus recomendaciones principales. Por
último, y con el subtítulo de discusión, anotará los datos
y argumentos necesarios para defender su punto de vista.
Hoja de concentración de datos clínicos; hoja
de concentración de datos de laboratorio
Las hojas de concentración de datos clínicos y de labora-
torio, los cuadros y gráficas, constituyen variantes de las
notas de evolución a las que a menudo sustituyen con
ventaja al proporcionar una imagen visual, objetiva y de
conjunto de la evolución de datos y problemas. Deben
utilizarse con liberalidad.
Notas de enfermería
Las notas de enfermería constituyen un componente
muy valioso del expediente clínico. Cuando se escriben
con meticulosidad, cuidado e inteligencia, suelen aportar
información muy valiosa para el médico y demás inte-
grantes del equipo de salud. Las notas de enfermería
deben ser escritas por problemas, tal como aparecen
numerados y titulados en la lista de problemas colocada
al principio del expediente.
En sus notas, la enfermera deberá escribir la fecha,
número y título del problema. A continuación señalará
por escrito los datos subjetivos proporcionados por el
paciente, los datos objetivos que haya recogido y merez-
can ser informados, su propia interpretación de todos
esos datos y sus planes de acción.
Si la enfermera identifica un problema que no apa-
rece consignado en la lista de problemas, puede anotarlo
como nuevo problema, siguiendo la secuencia antes
señalada. 
Deberá llamar la atención del médico encargado
del paciente quien decidirá si dicho problema debe
agregarse en la lista de problemas. De manera ideal, las
notas de enfermería deberían escribirse en las mismas
hojas utilizadas por los médicos y otros integrantes del
equipo de salud, así lo demanda la filosofía del expe-
diente clínico orientado por problemas. Sin embargo,
puede aceptarse que durante un periodo de adaptación
al nuevo sistema en toda institución que lo adopte, las
notas de enfermería se escriban de manera provisional
en formas separadas.
En resumen, quienes utilicen el ECOP deberán pro-
ceder con los siguientes pasos sucesivos:
1. Llenar la historia clínica en forma completa, preci-
sa y veraz.
2. Elaborar la lista de problemas.
3. Señalar los planes de acción iniciales.
4. Escribir las órdenes médicas.
5. Escribir periódicamente las notas de evolución, las
del consultante, hojas de concentración de datos
clínicos, las de concentración de datos de laborato-
rio, notas de enfermería, informes de laboratorio y
de gabinete, así como la nota de salida.
En conclusión, el ECOP reúne las siguientes ventajas:
1. Facilita el trabajo interdisciplinario de todos los in-
tegrantes del personal de salud.
2. Facilita la comunicación entre todos los miembros
del equipo.
3. Permite que se tomen en cuenta de manera más
completa todos los datos relacionados con los pro-
blemas del paciente.
4. Hace que se tomen en cuenta tanto los aspectos
biológicos como los psicológicos y sociales del pa-
ciente.
5. Exige una comprensión cabal de la situación del pa-
ciente para poder identificar sus problemas.
6. Mejora la lógica del razonamiento clínico.
REFERENCIAS
Hurst J , al er H : The Problem Oriented System. Nueva
York: Medcom, 1972.
Jinich H, Somolinos PJ, Campillo SC, Varela RC, Sánchez
ML: El expediente clínico en la asistencia y educación
médicas. Gac Méd Méx 1980;116:477.
al er H , Hurst J , oody ME: Applying the Problem
Oriented System. Nueva York: Medcom, 1974.
eed LL: Medical Records. Medical Education and Patient
Care: The Problem Oriented Record as asic Tool. Cleveland:
Case Western Reverse University Press, 1969.
7. Facilita la recolección de datos necesarios para lle-
var a cabo investigaciones clínicas.
8. Permite hacer la evaluación de la atención mé-
dica.
9. Estimula la educación médica en todos los niveles y
en el aspecto normativo. En efecto, es un instrumen-
to de gran valor para impulsar al estudiante, y aun al
médico a obtener datos del paciente con meticulosi-
dad, veracidad y precisión, desarrollar su capacidad
de análisis y síntesis para identificar problemas, razo-
nar lógicamente, así como llevar a cabo planes de ac-
ción con eficiencia.
El expediente clínico orientado por problemas vuelve a
convertirse de esta manera en el instrumento que siem-
pre ha debido ser: un instrumento que permite hacer
más científica la práctica de la medicina clínica.
COMENTARIO FINAL
Por desgracia, no son muchas