Diagnóstico prenatal(1)

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Diagnóstico prenatal 
El correcto diagnóstico prenatal es necesario, tanto a obstetras como a pediatras, para 
plantear una correcta atención del parto y de la actuación neonatológica. Para ello 
interesa investigar cuidadosamente los siguientes factores: 
1. Anamnesis: la protocolización de la anamnesis en una “hoja de riesgo” en toda 
gestante sospechosa de ser portadora de un CIR tiene indudables ventajas. Existe 
una multitud de variedades de estos protocolos, siendo uno de los más utilizados 
el de Carreras Maciá. 
2. Biometría uterina: deberá ser llevada a una curva construida con los valores 
medios de la altura uterina. 
3. Biometría fetal ecográfica: actualmente se ha desarrollado esta técnica de una 
forma importante. Se manejan diversos parámetros. El más importante es la 
estimación del peso fetal a partir de distintas medidas (diámetro biparietal, 
perímetro abdominal y longitud del fémur), y posterior comparación de dicho 
peso con el esperado según las curvas de crecimiento fetal, sobre todo las 
individualizadas según características del feto y de la madre. Las 
determinaciones del diámetro biparietal y abdominal fetal como medidas 
aisladas han demostrado una cierta falta de especificidad, mientras que la 
relación área cefálica/área abdominal permite la tipificación del CIR de una 
forma más segura a partir de la semana 35 (Roberton). La resonancia magnética 
es otra técnica de imagen de interés para el control de estos embarazos. 
4. Determinaciones hormonales: niveles de estrógeno en plasma y orina maternos y 
de lactógeno placentario disminuidos, son técnicas hoy en día de menos 
actualidad. 
5. Monitorización: tanto de movimientos fetales como de respiración fetal. 
6. Estudio eco-Doppler de la placenta, vasos umbilicales y vasos fetales: se 
muestra útil para el diagnóstico de alteraciones placentarias que a veces pueden 
ser causa de restricción del crecimiento intrauterino. En el RNBPEG, la 
hipoxemia crónica condiciona redistribución del flujo sanguíneo, con 
disminución del flujo diastólico en la arteria umbilical y la aorta descendente 
(vasoconstricción), aumento del flujo diastólico en la arteria cerebral media 
(vasodilatación para irrigar el cerebro), reducción de la velocidad de flujo, tanto 
atrioventricular como venoso (estasis derecha) y disminución del flujo diastólico 
en el ductus venoso y la vena cava inferior (defecto de llegada al corazón 
derecho). Son indicadores de alta mortalidad intrauterina: ausencia o inversión 
de flujo diastólico en arteria umbilical, flujo revertido en vena cava inferior 
durante la contracción auricular, pulsaciones en vena umbilical y vasodilatación 
coronaria. 
7. Otras pruebas: “test del estrés” con occitocina, patológico si muestra DIPS tipo 
II; “test no estresante”, patológico si no muestra aceleraciones de la frecuencia 
cardiaca fetal superiores a 15 latidos/minuto tras los movimientos, presentes en 
al menos 4 ocasiones durante 20 minutos; cuantificación del líquido amniótico 
por ultrasonidos en caso de sospecha de malformaciones. 
Clínica 
El RN de bajo peso suele presentar un aspecto delgado, magro, con escaso panículo 
adiposo; piel seca y apergaminada con intensa descamación; vérnix caseoso normal o 
algo escaso para su peso; uñas en general normales o ligeramente quebradizas; cabello 
escaso; sensorio alerta. El cordón umbilical es amarillento y delgado por la depleción de 
la gelatina de Wharton, que condiciona la hipoxemia y se seca precozmente. Es 
frecuente la ausencia de micción durante las primeras horas de vida. 
Problemas adaptativos al nacer 
La restricción del crecimiento intrauterino condiciona un mayor riesgo de desarrollar 
problemas en el momento del nacimiento al estar su reserva limitada para soportar 
situaciones de estrés, como es el propio parto, y por ello son proclives a desarrollar 
situaciones de hipoxia aguda durante el parto, asfixia perinatal y mala adaptación al 
nacimiento. 
El riesgo de mortalidad es más elevado que en RN con un desarrollo normal y esto 
obliga a un diagnóstico correcto antenatal y anticipación durante el parto para prevenir o 
tratar las situaciones de compromiso fetal que se puedan dar. 
Asfixia neonatal 
Debe ser evitada, particularmente si el parto no ha sido monitorizado cuidadosamente. 
La reanimación precoz es de uso común hoy en día. Si se sospecha o comprueba que ha 
existido aspiración de meconio, éste debe ser minuciosamente extraído de la tráquea 
bajo visión directa antes de iniciar ventilación con presión positiva. Se deben aplicar, de 
una forma estricta, las medidas de reanimación, sabiendo que algunos de estos niños 
presentarán posiblemente signos de encefalopatía hipóxico-isquémica en las primeras 
12 horas de vida. 
Hipotermia 
Dada la gran superficie corporal con disminución de la grasa subcutánea, estos neonatos 
se enfrían con mayor facilidad, especialmente si no se ha tenido en cuenta esta 
posibilidad durante la reanimación. La respuesta metabólica al frío es la misma que en 
los RN de peso adecuado para su edad gestacional. Una alimentación precoz, además de 
otras medidas clásicas, puede ayudar a paliar la pérdida de calor. 
Hipoglucemia 
La glucemia en el RN disminuye en condiciones normales tras el parto alcanzándose su 
cifra mínima entre los 30 y 90 minutos de vida. Es ese momento el de mayor riesgo de 
hipoglucemia y por lo tanto cuando más conviene vigilar la aparición de síntomas y 
monitorizar la glucemia del RN. 
La alimentación precoz es una forma de reducir el riesgo de hipoglucemia al ofertar 
hidratos de carbono al RN. Esta alimentación precoz ha de ser con leche y debe evitarse 
la administración de soluciones glucosadas vía oral, las cuales son irritantes y provocan 
absorción rápida de glucosa con descenso inmediato después. Además, la leche aporta 
otros nutrientes básicos, grasas y proteínas, que favorecen la normalización de la 
glucemia tras el nacimiento. La lactancia materna precoz es la forma ideal de disminuir 
el riesgo de hipoglucemia, reduciendo el tiempo entre tomas. Cuando ésta no es posible, 
la administración de fórmula artificial frecuente es la mejor opción. En RN sanos, el 
ayuno de hasta 9-10 horas puede ser bien tolerado sin riesgo de hipoglucemia cuando 
las reservas son suficientes, sin embargo esto no es así en RN de BPEG. Un hecho que 
además aumenta el riesgo de hipoglucemia en estos niños es la frecuente asociación con 
policitemia, normalmente por hipoxia crónica intraútero. La hipoglucemia neonatal 
puede dar lugar a lesiones que, además de ser graves, pueden dejar secuelas 
permanentes en el sistema nervioso central. Los síntomas de hipoglucemia pueden estar 
presentes o no, aun con valores muy bajos de glucemia, lo que puede dar lugar a retrasar 
peligrosamente el tratamiento. 
Dificultad respiratoria 
Puede tratarse de un síndrome de aspiración de meconio, enfermedad de las membranas 
hialinas, neumonía, hipertensión pulmonar persistente y hemorragia pulmonar. La 
enfermedad de las membranas hialinas, a igualdad de edad gestacional, es más frecuente 
en los CIR. La hemorragia pulmonar suele acompañar a las asfixias graves, pudiendo 
ser un signo de fallo ventricular izquierdo. 
Alteración de la inmunidad 
Tanto de la humoral como de la celular específica, es demostrable en varios parámetros: 
niveles de inmunoglobulinas, linfocitos T, reacción de la fitohemaglutinina. La 
capacidad de la quimiotaxis de los polimorfonucleares está disminuida. Estas 
alteraciones de la inmunidad tienden a ser rápidamente corregidas, aunque a veces 
pueden durar hasta 5 años después del nacimiento, con sus consecuencias. 
Policitemia 
La hipoxia relativa en la vida fetal produce un aumento del número de hematíes para 
mejorar la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, pudiendo llegar a producir 
un síndrome de hiperviscosidad sanguínea, con el peligro de hipoxia localizada e 
infartos de tejidos,particularmente en cerebro e hígado. 
Hipocalcemia 
Se ha descrito con más frecuencia en los niños de bajo peso para la edad gestacional, 
quizá relacionada con el mayor estrés fetal y descarga de calcitonina o corticoides. 
Hipermetabolismo 
Demostrado por un mayor consumo de oxígeno por kilo de peso corporal, puede 
deberse al porcentaje de peso corporal aportado por los órganos, con un consumo de 
oxígeno relativamente grande por unidad de volumen. Los órganos con mayor 
porcentaje de reducción de tamaño son el cerebro, corazón e hígado. La consecuencia 
práctica es que las necesidades de líquidos y calorías se encuentran aumentadas en estos 
RN, cuando se calculan por kilogramo de peso. Se debe intentar individualizar las 
necesidades para cada niño: algunos que parecen hambrientos alcanzan tomas orales 
completas al tercer día de vida; otros sólo toleran las cantidades que aceptaría el 
pretérmino verdadero. Cuando se les ofrece un aporte precoz muestran una menor 
pérdida de peso postnatal que los adecuados para la edad gestacional y su ganancia 
ponderal será más rápida. 
Cambios de conducta 
Existen diferencias de comportamiento entre los RN de bajo peso y los de peso 
adecuado para la edad gestacional. Los primeros, frecuentemente, tienen alterada la 
actividad refleja, la musculatura es pobre y son irritables. La conducción nerviosa es 
normal, pero su electroencefalograma muestra patrones de cerebro inmaduro. En el 
estudio de la conducta de estos RN mediante la escala de Brazelton (NBAS) es posible 
demostrar algunos rasgos temperamentales caracterizados por una menor actividad, 
tendencia a la hipotonía y menor capacidad de respuesta a la demanda del entorno. 
Estos niños tienden a una organización de la conducta diferente que les hace poco 
gratificantes para los adultos que los cuidan y dificulta la interacción, lo que 
probablemente modifica las conductas del niño y del adulto. 
Asociación de BPEG y prematuridad 
Además de los problemas generales que el BPEG presenta en el momento del 
nacimiento, la asociación a prematuridad incrementa el riesgo de mortalidad y de 
secuelas, sobre todo cuando esta prematuridad es extrema, esto es, en menores de 32 
semanas de gestación. En este grupo de niños la asociación con BPEG puede llegar a ser 
de hasta un 30-50%. 
El riesgo de hipoglucemia, distrés respiratorio y enterocolitis necrotizante es mayor que 
cuando la prematuridad no se asocia a BPEG. 
Pronóstico 
Aun cuando nacer con BPEG se asocia a un neurodesarrollo normal, se ha demostrado 
como el riesgo de parálisis cerebral en RN a término con BPEG es entre 5 a 7 veces 
mayor que cuando no hay bajo peso. Un buen marcador del riesgo de un desarrollo 
neurológico anómalo es que el crecimiento del perímetro cefálico no alcance el que 
debería tener por su edad gestacional y cronológica (catch-up). Los CIR simétricos, con 
una cierta disminución del potencial de crecimiento, presentan un pronóstico 
neurológico reservado, mientras que los CIR asimétricos, en que está preservado el 
crecimiento cerebral, suelen tener buen pronóstico. Estos niños, en general, son menos 
activos y responden peor a los estímulos sociales, pudiendo tener alteraciones en los 
patrones del sueño y alimentación y menor rendimiento escolar, con dificultades de 
aprendizaje a los 9-11 años. Estos trastornos neurocognitivos se asocian normalmente a 
disminución en el crecimiento cerebral de estructuras del lóbulo frontal. Por ello es 
importante realizar un seguimiento desde el nacimiento del desarrollo neurológico 
empleando técnicas de imagen apropiadas a cada edad. Estas alteraciones parecen 
correlacionarse estrechamente con la gravedad de la restricción del crecimiento 
intrauterino, más que con la asfixia perinatal. En estos trastornos y en el pronóstico, en 
general, siempre existe un factor de corrección ambiental, de forma que los padres de 
mayor nivel socioeconómico tienen hijos con mejores resultados en el desarrollo. 
François ha descrito una menor fertilidad en los varones de bajo peso acusado. 
Uno de los mayores problemas está en el crecimiento somático de estos niños. La 
malnutrición intraútero se prolonga normalmente después del nacimiento y en muchas 
ocasiones acompaña al desarrollo del niño durante la infancia y puede persistir en la 
edad adulta. La recuperación del peso se produce entre los 9-12 meses de vida, de forma 
que al año el 56% tienen un peso en los límites normales para la edad. Se ha podido 
comprobar que los casos con enlentecimiento del desarrollo del cráneo antes de las 34 
semanas de gestación permanecen pequeños para diferentes parámetros antropométricos 
a los cuatro años de edad, mientras que el grupo con un retraso del desarrollo craneal 
menor o posterior a las 34 semanas presentan a los 4 años una distribución 
somatométrica normal. En el 22% de adultos con talla baja existe el antecedente de CIR. 
Uno de los factores que influyen en la talla definitiva es la precocidad con que se 
presenta la pubertad ya que ha podido comprobarse cómo la menarquia se presenta un 
año antes. En general muchos niños alcanzarán la talla que deberían tener por su edad 
gestacional y la cronológica entre los 6 meses y los 18 meses de edad, pero en algunas 
situaciones esto no ocurre. Aunque no siempre el resultado es el esperado, en ocasiones 
el tratamiento con hormona del crecimiento puede ser útil en aquellos que presentan un 
retraso importante del crecimiento, con reducción de la velocidad de crecimiento y sin 
alcanzar la 2,5 desviación estándar de la talla a los cuatro años, estando descartadas 
otras causas de retraso en el crecimiento. 
El nacimiento con BPEG puede condicionar problemas de salud en la vida adulta. Los 
adultos con antecedentes de CIR tienen 3-4 veces más riesgo de presentar hipertensión 
arterial en la adolescencia y edad adulta, y 10 veces más de desarrollar a los 65 años, 
con posible muerte por enfermedad cardiovascular, un síndrome metabólico, también 
llamado síndrome X. Hoy se ha demostrado que este tipo de RN tiene una resistencia 
periférica a la insulina por lo que la acción periférica de ésta se encuentra disminuida; 
teniendo en cuenta que la insulina sustituye en el periodo fetal a la GH, es lógico pensar 
que existe repercusión sobre el crecimiento. Esta resistencia a la insulina intraútero 
continúa después del nacimiento y se ha relacionado con riesgo ya en la adolescencia y 
en el adulto de hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad, embolias y coronariopatías; suele 
acompañase también de LDL elevado. La hipótesis etiológica en el desencadenamiento 
de este síndrome no está bien definida, si bien parece que la resistencia a la insulina está 
determinada genéticamente, aparte de la influencia que puede tener una inadecuada 
nutrición. Este hecho, que se demuestra también en los RN de peso elevado, sobre todo 
en los hijos de madre diabética u obesas mórbidas, obliga a una vigilancia continua de 
estos niños. 
En los RN de bajo peso que además son prematuros, el riesgo de secuelas a largo plazo 
es mayor que entre los nacidos a término, y las secuelas propias de la prematuridad son 
más frecuentes, como la displasia broncopulmonar (DBP) y retinopatía del prematuro 
(ROP), la cual también es más grave. Igualmente y a largo plazo, estos RN 
extremadamente prematuros con BPEG tienen mayores complicaciones en su 
crecimiento y desarrollo posterior. 
Tratamiento 
Debe ser, en lo posible, etiológico, intentando basar en el correcto diagnóstico prenatal 
la terapéutica idónea. En los CIR de tipo extrínseco es posible una actuación en el 
periodo intrauterino que incluye, aparte del tratamiento de la afección materna, el 
reposo absoluto a escasa altitud, dieta hipercalórica con suplementos vitamínicos, evitar 
el tabaquismo y administrar betamiméticos. También se ensaya la administración a la 
gestante de bajas dosis de aspirina (100 mg/día), si bien nosiempre se encuentra 
mejoría del peso fetal. La indicación del tipo de parto es cometido del obstetra, con una 
correcta información al pediatra que ha de atender a este RN. El método y momento del 
parto serán decididos en cada paciente. El parto debe ser lo menos traumático posible; 
en muchos casos estará indicada la cesárea, sobre todo si el parto se presenta muy 
prematuramente (menos de 32 semanas de gestación), si existe presentación de nalgas o 
evidencia de pérdida del bienestar fetal. Aun cuando el desarrollo fetal parezca haberse 
frenado, es recomendable esperar hasta una correcta maduración pulmonar. La 
monitorización de estos partos es esencial, ya que los niños diagnosticados de retraso 
del crecimiento presentan una mayor frecuencia de asfixia perinatal que los RN 
normales. La reanimación neonatal no debe presentar problemas especiales, si se ha 
evitado la pérdida de bienestar fetal. La patología neonatal anteriormente detallada 
requerirá, en primer lugar, el adecuado enfoque profiláctico (alimentación precoz; uso 
preferente de leche materna, que se acompaña de una mejor recuperación del 
crecimiento; vigilancia de la posible hipotermia o hipoglucemia) y, en segundo término, 
el tratamiento idóneo según los trastornos patológicos que presente el RN (infección, 
desnutrición, etc). Se debe completar la asistencia con una correcta vigilancia postnatal 
en la consulta madurativa, e instaurar técnicas de “estimulación precoz” en caso 
necesario. Con el objeto de que lo antes posible los niños con retraso de crecimiento 
intrauterino adopten una curva lineal de crecimiento apropiada para su edad 
cronológica, se utiliza la administración de hormona del crecimiento. Los requisitos son 
que, al nacer, la longitud o peso sea inferior a 2 DS y que a los cuatro años de vida no 
haya recuperación del crecimiento, continuando en talla inferior a 2,5 DS. La dosis es 
de 0,06 mg/kg/día y deberá valorarse cada año la curva de crecimiento para obtener el 
permiso de continuación. Esta pauta, lógicamente, está indicada cuando no hay déficit 
de GH lo cual ocurre aproximadamente en el 15% de los casos. 
	Diagnóstico prenatal
	Clínica
	Problemas adaptativos al nacer
	Asfixia neonatal
	Hipotermia
	Hipoglucemia
	Dificultad respiratoria
	Alteración de la inmunidad
	Policitemia
	Hipocalcemia
	Hipermetabolismo
	Cambios de conducta
	Asociación de BPEG y prematuridad
	Pronóstico
	Tratamiento