Guia Hospitalaria Tercer parcial

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FARMACIA HOSPITALARIA 
Tercer Parcial 
Aspectos Clave de la Farmacia Hospitalaria 
•   Cadena Terapéutica 
•   Estrategias para la selección de medicamentos 
•   Guía Farmacoterapéutica 
•   Comités de Farmacia y Terapéutica 
o   Farmacia: Definen el cuadro básico de medicamentos que necesita un hospital 
para dar una buena atención 
o   Terapéutica: Definen bajo que guía de práctica clínica se van a abordar ciertas 
enfermedades 
•   Sistemas de distribución de medicamentos: Existencia y dosis unitarias 
 
Centros de Mezclas Endovenosas 
**Son el talón de Aquiles de México** 
 
Antes de la regulación de esto por la NOM 249, la preparación de medicamentos se llevaba a 
cabo al lado del paciente lo que aumentaba el riesgo de contaminación por microorganismos. Pocos 
centros de salud cuentan con centros de mezclas por los altos costos de instalación, por lo que lo 
hacen terceros privatizados. 
 
NOM-249-SSA1-2010 “Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para 
su preparación 
 
“Requisitos mínimos necesarios para la preparación y dispensación de mezclas estériles: 
nutricionales y medicamentosas, por prescripción médica para utilizar/administrar mezclas de 
calidad a los pacientes, así como los requisitos mínimos necesarios que deben cumplir todos los 
establecimientos dedicados a su preparación y dispensación” 
 
 
 
•   INSTALACIONES 
1.   Diseñada y construidas para asegurar la protección del personal y de los productos 
2.   Fachada: rótulo del nombre y clasificación del establecimiento, responsable 
sanitario, cédula profesional, su horario de asistencia y Universidad. 
3.   Acceso controlado tanto de personal como de materiales 
4.   Todas las áreas de recepción, almacenamiento y distribución tienen actividades 
asignadas y documentadas 
5.   Las áreas de preparación y almacenamiento no están en vías de acceso/paso 
o   Área Negra: Almacenamiento / Acondicionamiento secundario (D, H, I?) 
o   Área Gris: Acondicionamiento / Cambio de ropa o equipo para evitar la 
contaminación del área blanca (B y C) 
o   Área Blanca: Zona de preparación de los medicamentos endovenosos (A) 
6.   Áreas adecuadas para preparación, acondicionamiento y flujo de material con 
personal que no ponga en riesgo la calidad 
7.   Áreas de preparación con acabados sanitarios, sin ductos de ventilación, líneas 
eléctricas, etc., iluminadas, ventiladas, control de aire, temperatura y humedad. 
8.   Lámparas que sean fáciles de limpiar y eviten acumulación de polvo 
9.   Áreas de preparación y servicios inherentes: sistemas de aire, de penicilínicos, 
cefalosporínicos, citotóxicos, inmunodepresores, hormonales, de origen 
biológicos y otros, deben ser dedicadas y autocontenidas. 
10.  Presiones diferenciales de aire de áreas de preparación balanceadas, evitan 
contaminación 
11.  Drenajes con trampa 
12.  Áreas especializadas de acondicionamiento 
13.  Áreas especializadas para cambio de ropa y servicio sanitario 
14.  Comedor separado de las áreas de preparación y acondicionamiento 
15.  Áreas destinadas a servicio médico separada físicamente de las demás áreas 
 
**Siempre se debe evaluar la estabilidad de las mezclas con respecto al tiempo** 
 
 
 
•   ESTRUCTURA FÍSICA DE LA UMIV 
 
Área de trabajo, para el registro de las prescripciones médicas, PNO de elaboración, 
documentación y archivo, sistemas informáticos, calculadora y fuentes bibliográficas. 
 
Físicas 
•   Paredes y pisos de fácil lavado 
•   Pintado epóxico 
•   Libre de porosidades 
•   Material continuo 
•   Bordes redondeados 
•   Lavamanos con pedal 
•   Exclusas en vidrio o acrílico de tipo vaivén 
•   Mesas de acero inoxidable, granito o mármol 
 
Área de ambiente controlado o Área Blanca: acceso limitado, evita riesgos de contaminación (flujo 
innecesario de materiales o personal). 
•   Cabinas de Flujo laminar Horizontal (NP) 
•   Cabinas de seguridad biológica vertical Clase II tipo B (citostáticos) y Clase II tipo A 
(otros medicamentos) 
•   Aisladores: cabinas cerradas, manipulación con guantes de goma unidos a cabina 
 
Refrigerador: 2 y 8 °C para mezclas que no se puedan iniciar inmediatamente, empacadas en bolsas 
o fundas estériles 
Equipo Automatizado: 
•   Báscula 
•   Bombas llenan bolsas con los volúmenes de macronutrientes 
•   Computadora para programar los componentes de la mezcla 
Área de almacén: estantes para almacenar medtos y material de las preparaciones 
**Citotóxicos almacenar separados de otros medtos, próxima a área de preparación, acceso 
limitado** 
Campana de flujo laminar 
 
Gabinetes de Seguridad Biológica 
 
•   Cabina de Seguridad Biológica Clase II Tipo A: 70% del volumen aire es recirculado 
sobre el área de trabajo y 30% extraído. 
•   Cabina de Seguridad Biológica Clase II Tipo B: 30% del volumen aire es recirculado 
sobre el área de trabajo, y 70% es extraído. 
•   Cabina de Clase III Aisladores 
o   Zonas de trabajo totalmente cerradas a gases 
o   Manipulación de citostáticos o peligrosos se realiza mediante los guantes unidos a 
la cabina 
o   Aire se introduce a través de filtros HEPA, por doble filtración HEPA 
o   Al manipular citostáticos bajo presión negativa 
 
•   CLASIFICACIÓN 
 
•   Intrahospitalaria: Fármacos, fluidoterapia. 
o   Área de Farmacotecnia 
o   HITO: Citotóxicos, NPT, etc. 
o   H+, StarMédica, IMSS, ISSSTE, etc. 
•   Extrahospitalaria: Citotóxicos, NPT 
o   Privada 
o   Con vigencia por COFEPRIS: 1 en Qro 
 
•   DOCUMENTACIÓN DE LA UNIDAD DE MEZCLAS ENDOVENOSAS 
 
**Los documentos deberán ser elaborados, fechados y firmados por el farmacéutico, archivada y 
conservada 3 años** 
La documentación del UMIV debe contener: 
1.   Manual de procedimientos de trabajo en la UMIV 
2.   Tratamiento de desechos y derrames 
3.   Procedimientos normalizados de mantenimiento y calibración del material y los equipos 
4.   Guía de manipulación de citostáticos 
5.   Tratamiento de extravasaciones de citostáticos 
6.   Documentación relativa a la elaboración de MIV: Guía y procedimiento normalizado de 
elaboración y control de cada tipo de MIV 
o   Identificación de la mezcla con sus componentes 
o   Método de elaboración 
o   Material de acondicionamiento, vía y condiciones de administración, condiciones de 
conservación y caducidad 
 
**El farmacéutico es responsable de 
•   Revisión y validación de la prescripción médica 
•   Comprueba: 
o   Selección de la solución intravenosa 
o   Concentración final del aditivo 
o   Compatibilidad 
o   Estabilidad 
o   Adecuación de la posología y el volumen prescrito a las características del 
paciente, condiciones de administración y duración del tratamiento 
o   En citotóxicos: + comprobar adecuación del protocolo, diagnóstico, situación 
del paciente (ambulatorio/ingresado), para prevenir o corregir problemas 
relacionados con los medicamentos (PRM). 
 
Nutrición Parenteral 
Una unidad Nutriente (UN) parenteral puede contener alrededor de 50 especies diferentes en 
solución interaccionando de manera física, química, farmacológica, fisiológica o farmacocinética; 
sumando a los materiales de acondicionamiento-PVC o EVA-y a los factores externos como el 
oxígeno, a temperatura, la luz y la humedad. 
Usualmente los pacientes que se encuentra hospitalizados están desnutridos y en catabolismo. 
Cuando un paciente se somete a cirugía, el período de ayuno y el estrés contribuye a esto. Además, 
hay una relación la desnutrición y la morbimortalidad. 
 
L composición de la NP de un paciente dependerá de su necesidad energética, estado clínico 
y de sus estudios de laboratorio. Es de suma importancia tomar en cuenta y monitorear el volumen 
final y osmolaridad resultante al momento de administrar NP. 
Los requerimientos calóricos son aportados por: 
•   Hidratos de carbono 
•   Grasas 
•   Proteínas 
Los cuales son mezclados en soluciones con micronutrientes(vitaminas, electrolitos y 
oligoelementos). 
 
•   REQUERIMIENTOS CALÓRICOS 
Estos varían en función de: 
1.   Masa corporal 
2.   Objetivos nutricionales 
3.   Alteraciones metabólicas 
4.   Insuficiencia de órganos 
 
El cálculo del requerimiento de gasto energético total se puede hacer mediante: 
•   Calorimetría indirecta 
•   Ecuación de Harris-Benedict (Gasto energético de Reposo [GER]) 
o   HOMBRES: 66 + (13.8 x Peso Kg) + (5 x Estatura cm.) -(6.8 x Edad en 
años) 
o   MUJERES: 66.5 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura cm.) -(4.7 x Edad en 
años) 
•   Gasto energético basal 
 
Una alternativa al cálculo de GER es establecer una cantidad fija de calorías totales en relación al 
peso corporal y objetivos nutricionales: 
•   Entre 25 a 30 Kcal/Kg/día en los pacientes con daño severo y/o sepsis severa y falla 
parenquimatosa múltiple 
•   Entre 30 y 35 Kcal/Kg/día en los pacientes con daño moderado o con pocas alteraciones 
metabólicas 
•   40 Kcal/Kg/día si el daño desnutrición y se requiere repleción nutricional 
 
**Esto se puede modificar dependiendo de la tolerancia y cumplimiento de los objetivos 
nutricionales** 
Es conveniente iniciar la AP con el 50% de las calorías estimadas, evaluar la tolerancia e 
incrementar progresivamente hasta llegar al total de las calorías que se administrarán, en 
un plazo de 48 a 72 horas. 
 
Las proteínas o aminoácidos administrados durante la alimentación parenteral no son 
considerados como fuente de calorías; éstas deben ser incorporadas para la síntesis de nuevas 
proteínas y no utilizadas como fuente de energía. Los sustratos energéticos habitualmente 
utilizados con la glucosa y los lípidos. 
•   EQUILIBRIO DE NITRÓGENO 
 
En los pacientes lesionados o sépticos, la pérdida urinaria de nitrógeno es proporcional al 
catabolismo proteico; por tanto, el nitrógeno urinario es un buen indicador del grado de 
hipercatabolismo. 
 
Normalmente, la urea representa alrededor de 80% del nitrógeno urinaria, el amonio 7.4%, 
la creatinina 6.4%, el ácido úrico 2 a 3% y el resto de los compuestos nitrogenados de 1 a 2%. 
 
**Dado que el nitrógeno constituye 16% de las proteínas, cada gramo de nitrógeno urinario (NU) 
representa 6.25g de proteínas degradadas** 
 
El equilibrio corporal total de nitrógeno (N) se determina como: 
•   Equilibrio de N (g) = (aporte proteico [g] / 6.25) –(excreción urinaria de nitrógeno 
ureico) + 4 
•   Gasto energético basal (kcal/día) = 25 x peso (en kg) 
 
Egresos de Nitrógeno: 
•   Vía urinaria 
•   Materia fecal: está compuesto por células descamadas, bacterias y proteínas no 
absorbidas de la dieta, lo cual implica un espectro de excreción de 0.2-4 g N/día 
•   Tegumento 
 
Ingresos de Nitrógeno: Se calculan dividiendo la cantidad de proteínas administradas, sea por vía 
oral, enteral o parenteral (aminoácidos) entre 6.25. 
 
La idea es que este equilibrio se acerque lo más posible a la NP si es persistentemente 
negativo, para evitar o minimizar el consumo catabólico de las proteínas endógenas, que a la 
larga disminuyen la masa magra corporal. 
 
Cálculo del equilibrio nitrogenado: Evalúa si la ingestión de proteínas es adecuada, sino también 
para determinar el grado de catabolismo inducido por la enfermedad. 
 
**Para que el nitrógeno se use de manera efectiva deben administrarse cantidades adecuadas de 
kilocalorías no proteicas** 
 
1g de proteína, equivale a 4Kcal 
Aunque la relación óptima entre kilocalorías no proteicas y nitrógeno (calorías/g de nitrógeno) 
varía dependiendo de cada caso individual, una relación de 150:1 satisface las necesidades de la 
mayoría de los pacientes estables; no obstante, en los pacientes hipercatabólicos la relación puede 
variar de 100:1 hasta 80:1. 
 
El objeto de la NP es lograr un equilibrio positivo de nitrógeno máximo de 4 a 6 g/día. 
 
PREGUNTAS DE EXAMEN 
1.   Número de la norma para mezclas estériles: NOM-249-SSA-2010 
2.   ¿Qué tipo de cabina se debe utilizar para la preparación de medicamentos citostáticos? 
Cabinas de seguridad biológica vertical Clase II tipo B **Estos pueden causar daños 
potenciales a aquellos que los preparan** 
3.   ¿Qué tipo de cabina se debe utilizar para la preparación de otros medicamentos? 
Cabinas de seguridad biológica vertical Clase II tipo A 
4.   ¿Qué cabinas se deben usar para la preparación de NP? Cabina de flujo laminar 
horizontal 
5.   ¿Cuál es el tiempo común de administración de NP total? 24 hrs 
6.   ¿Por qué no deben ser más de 24h? Se puede desestabilizar o contaminar 
7.   ¿Qué pone en mayor peligro la vida en un paciente con hipercatabolismo? La 
depleción de proteínas viscerales 
8.   ¿Qué estudios clínicos se pueden ver para evaluar el nitrógeno (estado proteico)? 
o   Albumina = Desnutrición crónica (mínimo 3 semanas) / Hipercatabolismo 
crónico 
o   Pre-albumina = Desnutrición Aguda (>1Semana) 
o   Urea (Hígado) = Mayor catabolismo de las proteínas (BUN? = Nitrógeno 
ureico en sangre) 
9.   ¿Cuál es la meta en el uso de NP para el control de nitrógeno corporal? Alcanzar un 
equilibrio positivo de 4-6g/día