Cormier y Cormier - Caps 7 a 11 Estrategias de entrevistas para terapeutas

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WILLIAM H. CORMIER y L. SHERILYN CORMIER 
con colaboradores 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA 
PARA TERAPEUTAS 
Habilidades básicas e intervenciones 
cognitivo-conductuales 
3.' Edición 
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA 
DESCLÉE DE BROUWER 
7 Conceptualizar los problemas del cliente 
Paciente internado: ¿Por qué la gente siempre trata de evitarme? 
Estudiante: Ni siquiera puedo hablar con mi madre. ¡Vaya situación! 
Persona incapacitada: Desde que sufri este accidente de tráfico y tuve que cambiar de trabajo 
parece que no consigo establecerme. 
Anciano: Me parece que ya no puedo hacer nada bien, y me siento muy deprimido todo el 
tiempo. 
Estas declaraciones de clientes son representativas de los tipos de problemas 
que presentan diariamente los clientes al terapeuta. Uno de los aspectos en común 
de estos y otros clientes es que la presentación inicial de su problema es frecuen-
temente vaga o ambigua. El terapeuta puede traducir la afirmación vaga del cliente 
en una descripción más específica del problema mediante ciertas destrezas asociadas 
a la evaluación de los problemas. En el Capítulo 8 se muestra una forma de aplicar 
este marco de trabajo en la situación de entrevista. 
OBJETIVOS 
Al finalizar este capítulo, dadas dos descripciones de casos de clientes, usted 
será capaz de identificar por escrito: 
l. Los problemas de conducta del cliente. 
2. Si los problemas de conducta son visibles o encubiertos. 
3. Las condiciones antecedentes que contribuyen. 
4. Las consecuencias y efectos secundarios. 
5. La forma en que cada consecuencia influye sobre las conductas proble-
máticas. 
202 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACIÓN? 
La evaluación de problemas consiste en procedimientos e instrumentos que se 
emplean para recoger y procesar la información de la cual se derivará todo el 
programa terapéutico. 
La evaluación persigue seis objetivos: 
1. Obtener información sobre el problema que plantea el cliente y sobre el resto de los problemas 
relacionados con él. 
2. Identificar las variables determinantes asociadas al problema. 
3. Detenninar las expectativas/metas del cliente para los resultados de la terapia. 
4. Obtener los datos de línea base con la que se compararán los resultados siguientes para 
evaluar el progreso del cliente y los efectos de las estrategias de tratamiento. Esta evaluación 
facilita al terapeuta la decisión de continuar o modificar el plan de tratamiento o la estrategia 
de intervención. 
5. Educar y motivar al cliente compartiendo con él sus puntos de vista sobre el problema, 
aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y contribuyendo al cambio terapéutico 
mediante la reactividad (es decir, cuando cambia el comportamiento como consecuencia de 
la entrevista o procedimiento de evaluación más que como resultado de una acción particular 
o estrategia de cambio). 
6. Para emplear la infonnación que se ha obtenido del cliente en planificar estrategias e inter-
venciones terapéuticas efectivas. La información que se obtiene durante el proceso de eva-
luación debería ayudamos a responder la siguiente pregunta: «¿Qué tratamiento, desarrollado 
por quién, es más conveniente para este individuo con ese problema específico y bajo qué 
circunstancias?» (Paul, 1967, p. 111). 
Este capítulo se centra fundamentalmente en los dos objetivos primeros de la 
evaluación que se han citado anteriormente: definir el problema e identificar las 
variables determinantes asociadas al problema. El próximo apartado presenta di-
versas formas de conceptualizar los problemas del cliente. 
MÉTODOS PARA CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS 
DEL CLIENTE 
Entrevistar al cliente o implicarle en otros procedimientos de evaluación es sólo 
una parte del proceso general de evaluación en la terapia. Igualmente importante 
es la actividad mental manifiesta o encubierta del terapeuta durante el proceso. 
Normalmente el terapeuta obtiene gran cantidad de información sobre el cliente 
durante esta fase de la terapia. La información es de poco valor o uso salvo que 
el terapeuta pueda integrarla y sintetizarla. Las tareas del terapeuta durante el 
proceso de evaluación consisten en saber qué información obtener y cómo con-
seguirla, integrarla de alguna forma significativa y utilizarla para generar presen-
timientos clínicos o hipótesis sobre los problemas del cliente (supuestos que con-
ducen a ideas sugerentes para planificar tratamientos). Esta actividad mental del 
terapeuta se denomina «conceptualización», que hace referencia simplemente a la 
forma de pensar del terapeuta sobre la configuración del problema del cliente. 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 203 
Los métodos de evaluación que describimos más adelante en este capítulo y 
en el próximo, y en particular nuestro modelo de entrevista de evaluación, se basan 
en un modelo de conceptualización que venimos empleando durante años en la 
práctica docente y clínica. Kanfer y Saslow (1969) describieron inicialmente los 
orígenes de este modelo. Antes de describir en detalle nuestro modelo, nos gustaría 
describir otros tres modelos de conceptualización de casos o clientes propuestos 
por Swensen (1968), Seay (1978) y Lazarus (1976, 1981) que han influido sobre 
el desarrollo de nuestro modelo clínico de conceptualización de problemas. 
Los cuatro modelos de conceptualización que presentamos en este capítulo 
tienen algunas características distintivas pero son también similares en algunos 
aspectos. En primer lugar, representan un marco de trabajo que puede utilizar el 
terapeuta para generar presentimientos (suposiciones elaboradas) sobre el problema 
que presenta el cliente. En segundo lugar, todos ellos reconocen que un problema 
de conducta normalmente es multifactorial y afecta tanto al comportamiento como 
a la forma de pensar y sentir de las personas. Por último, proporcionan información 
sobre el problema que el terapeuta puede utilizar para seleccionar y planificar 
tratamientos relevantes. Aunque la mayor parte del capítulo se centre en nuestro 
modelo de conceptualización de casos, presentamos otros tres diferentes porque 
históricamente son importantes en la evolución de los modelos de conceptualización 
de casos y porque ésto permite al lector observar los problemas del cliente desde 
diferentes perspectivas. 
Modelo de Conceptualización del Problema de Sweuseu: 
En base a los trabajos de Lewin (1951) y Pascal (1959), Swensen elaboró un 
modelo de conceptualización de casos que sigue la siguiente fórmula: 
Conducta desviada (sintomatología; 
resultados no deseados) 
= Función del grado de estrés, 
conductas, hábitos y defensas 
desajustadas 
versus 
capacidades, apoyos y hábitos y 
defensas adaptadas 
Conducta desviada. La conducta desviada hace referencia a cualquier conducta 
que sea diferente de lo típico u ordinario y sería lo esperado en una persona con 
un rol similar y puede incluir una sintomatología como sentimientos de ansiedad 
o depresión o más raramente (en el sentido negativo) conductas como una ingesta 
excesiva y vómitos o alucinaciones. 
Estrés. El estrés incluye situaciones que son opresivas o tensas o incómodas 
para el cliente, que normalmente provocan sensaciones psicológicas perceptibles 
como taquicardias, mareos, sofocos o molestias gástricas. 
204 CONCEPTIJALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
Conductas, hábitos y defensas desajustadas. Las conductas, hábitos y de-
fensas desajustadas son defensas y comportamientos habituales. negativos o des-
tructivos porque impiden a los clientes lograr la meta de tener una vida satisfactoria. 
En otras palabras, los hábitos y defensas desajustados son los factores que contri-
buyen a las conductas desviadas. Por ejemplo, un adolescente es trasladado a la 
clase de trastornos de comportamiento por los problemas de comportamiento con-
tinuos y repetitivos como iniciar peleas con otros alumnos, robar propiedad ajena 
e insultar a los profesores. Al comentarlo con los padres, usted descubre que este 
chico de 15años casi nunca ha recibido ningún castigo de sus padres como con-
secuencia de sus comportamientos irresponsables. Los padres señalan también que 
el comportamiento del hijo ha provocado dificultades continuas en su propia relación 
marital. También dicen que la conducta de este hijo les resulta especialmente difícil 
de soportar porque el hijo mayor, que es un «chico modelo», se ha portado siempre 
de forma excelente. No entienden por qué el hijo pequeño no puede ser tan res-
ponsable como el mayor. Las entrevistas con el joven sugieren que se siente muy 
inferior a su hermano mayor y a muchos de sus compañeros. El cliente afirma 
también que sus padres se separarían si no tuvieran que pelear con él, porque 
discuten continuamente sobre él. En este caso, el resultado no deseado, o conducta 
desviada, se representa en las conductas inapropiadas aprendidas que le involucran 
en los problemas escolares como las peleas, robos e insultos. Las defensas/hábitos 
comportamentales desajustados son su falta de responsabilidad en casa y su posible 
creencia de que su «problema» proporciona a sus padres una buena razón para 
mantenerse unidos. 
Apoyos y capacidades. Los apoyos incluyen los medios de que dispone el 
cliente, a saber, las personas o situaciones en el entorno del cliente que le apoyan 
o son útiles. Las capacidades incluyen las hazañas o ejecuciones positivas del 
cliente en algún área. Las capacidades son indicadores de las «habilidades o talentos 
básicos» y «sugieren áreas donde puede trabajar el psicoterapeuta con ciertas ex-
pectativas de éxito ... [Sin embargo], las capacidades no se pueden evaluar sin 
alguna ejecución satisfactoria de algún tipo. La capacidad se evidencia mediante 
los éxitos previos de alguna tentativa» (Swensen, 1968, p. 57). 
Conductas, hábitos y defensas adaptadas. Las conductas, hábitos y defensas 
adaptadas o ajustadas incluyen las defensas o conductas habituales constructivas 
que ayudan al cliente a lograr las metas y a llevar una vida satisfactoria. Las 
conductas ajustadas se aprenden, son adecuadas en el contexto y finalmente pro-
ducen éxitos o refuerzos para el cliente. Por ejemplo, en el caso del adolescente 
previamente mencionado, el cliente es miembro del equipo de natación de la 
escuela. Los éxitos en la natación son reforzadores para el cliente. Las conductas 
que contribuyen a este logro como acudir a los entrenamientos diarios, ser puntual 
y seguir las instrucciones del entrenador son hábitos o patrones de conducta que 
contribuyen al éxito o refuerzo de este cliente en este área. 
El modelo de conceptualización de casos de Swensen puede ser aplicado de 
diversas formas. En primer lugar es un instrumento para ayudar al terapeuta a ver, 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 205 
oír o captar lo que sucede al cliente para elaborar algunas hipótesis o suposiciones 
sobre el problema del cliente. Por ejemplo, considere el apálisis del caso repre-
sentado en la Figura 7 .1 del joven adolescente descrito anteriormente. Al analizar 
el esquema obtenemos la imagen de un chico que muestra «problemas de com-
portamiento» relacionados con la escuela y que recibe una gran presión de su 
hermano mayor y de sus padres, así como de ayudar a sus padres a mantenerse 
juntos a pesar de la relación marital deteriorada de éstos. El mismo chico ha 
aprendido a responder a estos estresores o presiones con defensas y patrones con-
ductuales desajustados como son las constantes comparaciones desfavorables con 
su hennano mayor, la falta de responsabilidad en casa y la ansiedad en las situa-
ciones desestructuradas, especialmente en la escuela. Sin embargo, en la escuela 
dispone de dos personas que están deseando trabajar con él --el terapeuta y el 
entrenador de natación-. También cuenta con muchos otros factores positivos a 
su favor como la buena salud, inteligencia y participación en el equipo de natación 
de la escuela. Y ha mostrado patrones de conducta y defensas ajustadas en ciertas 
situaciones como son las competiciones de natación y en las situaciones de pruebas. 
Podemos utilizar esta información para generar algunas hipótesis sobre la sinto-
matología conductual que presenta el cliente, incluida (pero no limitada a) la 
siguiente: 
Conductas Desviadas 
• Inicia peleas con otros 
niños 
• Roba pertenencias de otras 
personas 
• Insulta a profesores 
• Ha sacado malas notas 
(Suficientes e Insuficientes) 
en cuatro de sus cinco 
asignaturas 
Apoyos 
• El terapeuta escolar está 
deseando trabajar con él y 
su familia 
• El entrenador de natación 
quiere ayudar para que 
permanezca en el equipo de 
natación 
Estresores 
• Su hermano mayor que es 
educado, se comporta bien, 
muy querido en la escuela y 
en cualquier otro sitio 
• La relación de sus padres, 
en continua tensión 
• Clases desestructuradas en 
la escuela 
Capacidades 
• Miembro del club de 
natación, sus resultados son 
buenos especialmente en las 
competiciones 
• Buena salud, buen apetito y 
patrones de sueño 
• Obtiene puntuaciones altas 
en los tests de inteligencia 
Defensas y Hábitos de 
Conducta Desajustados 
• Se compara negativamente 
con su hermano 
• Falta de responsabilidad en 
las tareas de casa 
• Siente ansiedad en las 
situaciones no estructuradas 
especialmente en la escuela 
Hábitos y Defensas Adaptados 
• Acude diariamente puntual 
a los entrenamientos en el 
club de natación 
• Respeta las instrucciones 
del entrenador de natación 
• Muestra interés en las 
situaciones de pruebas 
(inteligencia); sigue las 
instrucciones del test 
• Normalmente se siente 
cómodo y se maneja bien 
en las situaciones 
competitivas y estructuradas 
FIGURA 7.1. Análisis de caso según el modelo de conceptualización de casos de Swensen. 
206 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
l. Hay mucha competitividad entre él y su hermano por la atención de sus padres. La mayoría 
de las veces, el cliente siente que su hermano mayor gana ésta. 
2. El cliente nunca ha tenido la necesidad de ser responsable de sí mismo o de su conducta. 
3. El cliente siente que sus problemas proporcionan a sus padres un motivo para mantenerse 
unidos. 
4. El cliente se siente incómodo.en situaciones desestructuradas y muestra respuestas ajustadas 
en situaciones estructuradas y competitivas. De hecho, el cliente parece prosperar en las 
competiciones donde puede demostrar que es capaz de ganar. 
En segundo lugar, este modelo proporciona al terapeuta formas de decidir el 
enfoque para el tratamiento (o combinación de estrategias) que utilizará para asistir 
a un cliente particular. A menudo, esta decisión se hará en base a los modelos 
teóricos, sesgos y capacidades. Por ejemplo, un terapeuta centrado en el cliente 
puede centrarse en la carencia de consciencia, congruencia y auto-actualización de 
este cliente que no parece haber generado sus propias ideas sobre cómo vivir su 
propia vida. El terapeuta realista puede centrarse en la conducta irresponsable que 
prevalece en el cliente y en cómo puede aprender a adoptar la responsabilidad de 
sus acciones. El terapeuta adleriano querría ahondar más en la competitividad 
existente entre el cliente y su hermano así como en ayudar al cliente a adquirir 
interés social o mejorar su sensación de pertenencia a la casa y a la escuela. El 
terapeuta de TA observaría la relación del cliente con los otros en base a su estado 
de ego correspondiente a «adaptado al niño» y podría centrarse en cómo puede 
éste aprender a utilizar otros estados del ego para producir resultados diferentes. 
El terapeuta de la Gestalt se centraría en las rupturas o incongruencias de algunos 
sentimientos, acciones y también ideas que el cliente ha introyectado y/o proyec-
tado. El terapeuta cognitivo o TRE analizaría las cogniciones, pensamientos in-
ternos o autoenunciados que subyacen a algunos hábitos de conducta desajustados 
del cliente y le ayudarían a eliminarlos. El terapeuta familiar se centraría en los 
roles y límites de la familia del cliente y en larelación marital entre ellos. El 
terapeuta conductual se interesaría en cambiar las causas determinantes (hábitos 
desajustados de conducta) y en fortalecer los hábitos ajustados de conducta del 
cliente para producir un cambio en los síntomas que presenta. Teóricamente, la 
decisión de adoptar un enfoque debería estar basada en diversos factores, no sólo 
en la inclinación o preferencia particular del terapeuta por un modelo terapéutico 
determinado (ver también el Capítulo 11). Seleccionar los enfoques de intervención 
vinculados a los problemas y objetivos identificados y que tienen más posibilidades 
de ser útiles al cliente para resolver esos problemas, es también muy importante. 
Una tercera forma, más general, de utilizar el modelo de conceptualización de 
casos de Swensen consiste en examinar el ratio de factores entre el numerador y 
el denominador de la fórmula. Según Swensen (1968, p. 31), «Cualquier reducción 
en el número de factores del numerador de la fórmula (estrés, hábitos y defensas 
desajustadas) debería reducir el déficit psicológico del mismo modo que aumentaría 
el número de factores del denominador (apoyos, defensas y hábitos ajustados, 
capacidades)». 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 207 
Modelo de Conceptualización del Problema de Seay 
El modelo de conceptualización de Seay ( 1978) integra contenidos temáticos y 
técnicas terapéuticas. Se basa en temas vitales (y estilos de vida) importantes 
derivados de tres modalidades primarias de funcionamiento humano: cognición, 
afecto y conducta (CAC). 
Seay (1978) propone las siguientes categorías para describir los problemas de 
los clientes: 
1. Principales contingencias ambientales-incluidos los sucesos del entorno, las consecuencias, 
la historia. 
2. Temas cognitivos: consisten en conceptos falsos e irracionales de que dispone el cliente. 
3. Temas afectivos: consisten en barreras o conflictos emocionales que interfieren o son con-
traproducentes. 
4. Patrones de conducta: consisten en conductas abiertas, observables. Pueden incluir conductas 
verbales y no verbales que muestra el cliente durante la terapia como el ritmo al hablar o 
la frecuencia de gestos así como patrones de conducta que muestra fuera del entorno tera-
péutico y a menudo en situaciones relacionadas con el problema, como ingesta excesiva, 
alcoholismo o adicción a drogas o las dificultades de aprendizaje. 
Como ejemplo del modelo de conceptualización de Seay, considere el caso de 
una cliente que tiene pocas ofertas porque teme conducir; también manifiesia 
depresión causada por las constantes críticas de su marido durante los últimos 20 
años. Tienes dificultades de sueño (se despierta y no puede volver a dormirse) y 
recientemente ha perdido bastante peso. La historia revela que creció en una casa 
con un padre déspota. La cliente se acerca a los 40 años de edad y no sabe si 
quiere pasar Jos próximos 20 años como ha vivido Jos 20 últimos. La cliente declara 
que hasta el momento siempre ha tenido la suerte de que alguien le lleve de un 
lado a otro pero no puede salir sola de la ciudad o hacer cosas a su conveniencia. 
También afirma que, de niña, toleraba los castigos de su padre. Con su marido, 
ella escucha las críticas y después se retira, bien dejando la habitación donde se 
encuentra éste o no diciendo nada. Aunque manifiesta sentirse «harta» y «molesta» 
con el continuo proceder indebido de su marido, también declara que se considera 
un fracaso e incapaz de adoptar por sí misma buenas decisiones, aunque de hecho 
los datos de los tests revelan que su inteligencia es superior y que ha tenido un 
puesto de mucha responsabilidad en una empresa durante los últimos 15 años. 
Durante la entrevista inicial, llora con frecuencia y habla lenta y suavemente, muy 
titubeante. En la Figura 7 .2 se muestra el análisis de este caso según el modelo 
de conceptualización de Seay. 
La información que revela el modelo de conceptualización de Seay puede 
utilizarse para elaborar hipótesis sobre el cliente y establecer un programa de 
tratamiento comprensivo. Por ejemplo, en el caso anterior, uno de los temas fun-
damentales es cognitivo e implica las percepciones negativas de la cliente sobre 
ella misma, especialmente en relación a los hombres. Este tema se originó pro-
bablemente en los abusos de su padre y se mantiene a través de las constantes 
críticas de su marido. 
208 CONCEPTIJALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
Se puede especular Ja posibilidad de que Ja cliente buscaba como marido un 
tipo detenninado de hombre que reforzara su autoimagen negativa. Aunque el 
constante castigo verbal puede parecer doloroso para ella, le sirve también para 
confirmar sus autopercepciones de dependencia y de fracaso y le ayuda a evitar 
las situaciones que provocan ansiedad como conducir sola. Las barreras afectivas 
de ansiedad y depresión representan el enfado/insatisfacción que ha dirigido hacia 
sí. Estas emociones, como el tema afectivo, subrayan su falta de confianza o la 
forma en que se desaprueba. Estas emociones se producen por las contingencias 
ambientales y por falsas percepciones cognitivas. Las conductas observables como 
el llanto, los patrones de discurso, las dificultades para conciliar el sueño y la 
pérdida de peso corroboran su autoinforme de depresión. Tanto las percepciones 
cognitivas falsas como las barreras afectivas son condiciones que le conducen a 
retirarse de las críticas de su marido y a no conducir sola. 
Para el plan de tratamiento, las áreas de interés inicial pueden referirse a las 
contingencias ambientales y a las malinterpretaciones cognitivas que producen los 
patrones conductuales y emocionales desajustados. Por ejemplo, la cliente puede 
beneficiarse de las estrategias Gestalt y TA y/o entrenamiento en asertividad para 
analizar sus sentimientos relacionados con el abuso y para ayudarle a cambiar sus 
reacciones a las críticas de su marido. Las técnicas racional-emotiva y cognitivo-
conductual pueden ser útiles como tratamientos de intervención para las falsas 
percepciones cognitivas. También sería importante manejar algunos de los patrones 
conductuales problemáticos que muestra, como es no conducir sola. Apuntarse en 
una auto-escuela y conducir varias veces con el terapeuta (ver también modelado 
participativo, Capítulo 13) son dos formas de tratar este patrón determinado de 
conducta. 
Contingencias 
ambientales 
E1 Abusos de su padre 
E2 Crítica constante de 
su marido 
E3 Próxima a los 40: 
período de 
evaluación de la 
mitad de la vida 
E4 Exito y 
responsabilidad en 
el trabajo con un 
patrón de trabajo 
estable 
Malinterpre-
taciones 
Cognitivas 
C1 Pensamientos de 
fracaso 
C2 Percepciones y 
manifestaciones 
negativas o 
desaprobadoras 
C3 Falta de confianza 
en sus decisiones 
C4 Inteligencia 
superior 
Barreras 
Afectivas 
A1 Ansiedad/ 
dependencia 
emocional 
A2 Depresión 
A3 Enfado - dirigido 
hacia sí y hacia su 
marido 
Patrones 
de Conducta 
B1 No conduce sola 
B2 Se retira ante las 
críticas de su 
marido 
B, Llanto periódico 
durante la sesión 
84 Patrón de discurso 
lento y titubeante 
85 Patrón de sueño 
con interrupciones 
86 Pérdida de apetito 
y peso 
FIGURA 7 .2. Análisis de caso con modelo de conceptualización de casos de Seay. 
El modelo de Seay es similar a otras conceptualizaciones propuestas recien-
temente por Hutchins (1979 - el PSA o modelo de «pensamiento, sentimiento y 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 209 
acción») y por L'Abate (1981 - el ERA o modelo «emocional, racional, activo»). 
Estos dos modelos también subrayan la interrelación de los pensamientos, los 
sentimientos y las acciones (conductas manifiestas) y la importancia de seleccionar 
intervenciones diseñadas para centrarse en uno o más de estos elementos lo que 
maximizará la probabilidad de obtener los resultados deseados y «aumentará la 
probabilidad de una conexión óptima entre la conducta y el método empleado para 
mejorar dicha conducta» (L' Abate, 1981, p. 263).Modelo de Conceptualización de Problemas de Lazarus: BASIC ID 
Según Amold Lazarus, que está asociado a la terapia de conducta de amplio 
espectro y con el «eclecticismo técnico» (1971), las personas son «Seres que se 
mueven, sienten, imaginan, piensan y se relacionan» (1976, p. 4)*. Cada vez que 
surge el estrés o un desequilibrio psicológico, estas funciones quedan afectadas. 
Según Lazarus (1976, 1981), en la evaluación e intervención deben explorarse 
siete modalidades. Para referirse a estas siete áreas de evaluación y tratamiento de 
forma abreviada, Lazarus emplea el Acrónico «BASID ID»**. 
A continuación se presenta un breve resumen de cada uno de los componentes 
del BASIC ID. Al utilizar este modelo de conceptualización es importante recordar 
que cada modalidad descrita por Lazarus interactúa con las modalidades restantes 
y no debería tratarse aisladamente. 
B: Conducta. La conducta incluye actividades y destrezas psicomotoras simples 
y complejas como sonreír, hablar, escribir, comer, fumar o mantener relaciones 
sexuales. En la mayoría de las entrevistas clínicas el terapeuta necesita inferir lo 
que hace o no hace el cliente en base al autoinforme del cliente, aunque ocasio-
nalmente otras medidas pueden corroborar el informe verbal del cliente. Lazarus 
(1976) señala que es imprescindible estar al tanto de los excesos y déficits de la 
conducta -aquello que el cliente hace con exceso o con defecto-. 
A: Afecto. El afecto incluye los sentimientos o emociones manifestados. Según 
Lazarus, esta es clásicamente el área mas trabajada en la psicoterapia y también 
una de las más desconocidas (p. 33). En esta categoría se incluiría la presencia o 
ausencia de determinados sentimientos así como de sentimientos encubiertos o 
distorsionados. 
S: Sensación. La sensación incluye los cinco sentidos principales mencionados 
en el Capítulo 2 en referencia al procesamiento sensorial de la información: visual 
* Nota del Traductor: del inglés Behaviour = conducta, Affcct = afecto, Sensation = 
sensación, Imagery = capacidad imaginativa, Cognition = cognición, Interpersonal rela-
tionships = relaciones interpersonales y Drugs = fármacos. 
** Nota del Traductor: del inglés Antecedcnts = antecedentes, Behavior = conducta y 
Consequences = consecuencias. 
210 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
(vista), kinestésica (tacto), auditiva (oído), olfativa (olfato) y gustativa (gusto). El 
interés por los elementos de la experiencia sensitiva es importante para lograr la 
satisfacción personal. Algunas veces, también presentan problemas como las sen-
saciones de molestias gástricas o mareos (Lazarus, 1976). El terapeuta necesita 
estar al tanto de todas las sensaciones, agradables y desagradables, manifestadas 
así como de las sensaciones que parecen inconscientes para el cliente. 
I: Capacidad imaginativa. Según Lazarus, la capacidad imaginativa com-
prende varias «imágenes mentales» que ejercen influencias sobre la vida del cliente 
(1976, p. 37). Por ejemplo, un marido que fue criticado por sus repetidas ideas 
de infidelidad de su mujer (aparentemente sin ninguna base real) estaba preocupado 
porque tenía constantes imágenesmentales de su mujer acostada con otro hombre. 
Lazarus (1976) cree que esta modalidad es especialmente útil con los clientes que 
tienden a abusar de la modalidad cognitiva y a racionalizar los sentimientos. 
C: Cognición. Las cogniciones son pensamientos y creencias y Lazarus se 
muestra muy interesado en explorar las ideas erróneas del cliente, las ilógicas e 
irracionales. Normalmente trata de identificar tres suposiciones falsas que en su 
opinión son frecuentes y más perjudiciales que otras: 
l. La tiranía del DEBERA (Horney, I 950). A menudo esta idea puede inferirse de las acciones 
y conductas del cliente así como del autoinforme. 
2. Perfeccionismo: formas de entender, los clientes esperan perfeccionismo o infalibilidad, a 
menudo no sólo de sí mismos sino también de los otros. 
3. Atribuciones externas: los mitos que los clientes verbalizan cuando se sienten víctimas de 
personas o circunstancias ajenas y no tienen control o responsabilidad sobre ellas respecto 
a lo que les está sucediendo. 
I: Relaciones interpersonales.Muchos terapeutas (incluidos Sullivan, Horney 
y Fromm) han subrayado la importancia de las relaciones interpersonales o «interés 
social» (Adler, 1964). Lazarus (1976) señala que los problemas de los clientes al 
relacionarse con otros pueden detectarse no sólo mediante el autoinforme y el role-
play sino también mediante la observación de la relación terapeuta/cliente. La 
evaluación de esta modalidad incluye la observación de la forma en que el cliente 
expresa y acepta los sentimientos que le transmiten otras personas así como la 
forma en que reacciona ante ellos. 
Fármacos. Lazarus asegura que esta es una modalidad no psicológica impor-
tante que debe ser evaluada (y posiblemente tratada), porque los factores neuro-
lógicos y biológicos pueden afectar sobre la conducta, las respuestas afectivas, las 
cogniciones, las sensaciones, etc. Además de las peticiones específicas de medi-
cación psicotrópica, la evaluación de esta modalidad incluye: 
1. Aspecto general: porte, piel, tics, trastornos motores y errores de dicción. 
2. Molestias psicológicas o enfermedad diagnosticada. 
3. Estado general de salud o bienestar: bienestar físico, ejercicio, dieta y nutrición, intereses 
no vocacionales y hobbies y actividades de tiempo libre. 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 211 
Para la evaluación de esta modalidad puede necesitarse la ayuda de un examen 
médico u otro tipo de consulta 
profesional. 
Lazarus (1976) asegura que la mayoría de los terapeutas, incluidos los ecléc-
ticos, no evalúan y tratan las siete modalidades. Por el contrario, manejan sólo 
una o dos modalidades dependiendo de sus preferencias personales y orientación 
teórica aunque «los resultados duraderos están en proporción directa al número de 
modalidades específicas deliberadamente provocadas en el sistema terapéutico» 
(p. 13). 
El modelo de conceptualización de casos BASIC ID se aplica al siguiente caso 
y se resume en esquema (Lazarus 1976, 1981) de la Figura 7.3. 
Modalidad 
B: Conducta 
A: Afecto 
S: Sensación 
1: Capacidad 
imaginativa 
C: Cognición 
1: Relaciones 
interpersonales 
D: Fármacos 
Observaciones 
• Respuesta pasiva; algo alejada de la conversación 
• Ritmo lento de conversación 
• Encoge los hombros con frecuencia 
• Sobreingesta 
• Soledad 
• No querida 
• Niega preocupación por su sobrepeso 
• Tensión muscular - en el torso superior particularmente 
• Frecuentes fantasías sobre el cambio a un estilo de vida 
diferente 
• Sueños persistentes de ser rescatada 
• Autoverbalizaciones y percepciones negativas 
• Modelos perfeccionistas 
• Atribuye los problemas a fuerzas ajenas a ella 
• Le explotan su ex marido, hijas, jefe 
• Sumisa en las interacciones con otros 
• Buen aspecto 
• Bien vestida 
• 25 a 35 kilos de sobrepeso 
• Acicalada 
• Molestias gástricas - semanales 
• Buena salud - actividad sedentaria en su mayoría 
• Poco tiempo libre 
FIGURA 7 .3. Modelo esquemático de caso de cliente según el BASIC ID (Lazarus, 
1976, 1981). 
La cliente es una mujer de 35 años de edad con unos 25 a 35 kilos de sobrepeso, 
aunque con buen aspecto, bien vestida y complementada. La cliente declara que 
normalmente disfruta de buena salud, realiza poco ejercicio físico y trabaja en su 
empleo o en casa y dispone de poco tiempo libre. Destina su tiempo libre a 
212 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
actividades básicamente sedentarias como leer o ver la televisión. La cliente está 
divorciada y tiene dos hijas en edad escolar. Manifiesta sufrir de vez en cuando 
molestias gástricas --con una frecuencia de una o dos veces por semana-. El 
problema que presenta es «insatisfacción general con mi propia persona y mi vida». 
La cliente señala que vive en un pueblo pequeño y no ha sido capaz de hallar 
pareja adecuada.Le gustaría mantener una buena relación con un hombre. Se 
divorció hace cuatro años y manifiesta que su marido se interesó por otra mujer y 
que «voló». Añade también que la relación con sus dos hijas, a quienes describe 
como «irresponsables y vagas», no es buena. Al preguntarle parece que la cliente 
se deja explotar con facilidad y es bastante sumisa en la mayoría de sus relaciones 
con las personas significativas. En su trabajo acepta trabajo extra que debe hacer 
en casa aunque no recibe por ello ningún dinero extra. Se describe a sí misma con 
sentimientos de soledad y a veces no querida ni deseable. Añade también que con 
frecuencia piensa que su vida ha sido un fracaso y que no es el tipo de persona 
que podría ser aunque se describe como víctima de circunstancias (divorcio, trabajo, 
pequeña ciudad) más allá de su control. 
Sin embargo también manifiesta fantasías frecuentes de cambiar y vivir en un 
pueblo diferente con un empleo diferente. Describe sueños repetitivos en los que 
recuerda perfectamente la imagen de estar siendo rescatada. Durante la sesión se 
comporta con mucha pasividad: habla con lentitud, se encoge de hombros y a veces 
abandona la conversación. Se advierte tensión muscular, especialmente en el tronco 
superior. Afirma que su exceso de ingesta es el problema principal que ella atribuye 
a la falta de satisfacción en la vida y a no ser capaz de mejorar esta situación. Al 
mismo tiempo, parece negar cualquier preocupación con respecto al sobrepeso, 
añadiendo que si a ella que es la interesada no le preocupa, tampoco debería 
preocupar a nadie más. 
Al planificar el tratamiento, las áreas iniciales de interés son las modalidades 
que más preocupan a la cliente: la afectiva y la interpersonal. Si se selecciona la 
interpersonal como primer área de cambio, es probable que los cambios en esta 
modalidad provoquen cambios también en la modalidad afectiva porque los sen-
timientos de soledad de la cliente son el resultado directo de la falta de relaciones 
interpersonales apropiadas. Los programas de entrenamiento de destrezas (ver Ca-
pítulo 12) como el entrenamiento en asertividad y en habilidades sociales pueden 
ser los más adecuados para facilitar a la cliente el establecimiento de nuevas 
relaciones y evitar la explotación a que la someten las relaciones actuales. Tal 
entrenamiento de destrezas podría dirigirse también hacia las conductas abiertas 
que muestra la cliente y que pueden interferir en sus propósitos de establecer nuevas 
relaciones, a saber, su ritmo al hablar y su estilo al responder durante las conver-
saciones. Aunque la cliente niega preocupación 
alguna por su sobrepeso, este factor puede influir en sus interacciones y relaciones 
sociales. Las estrategias como el diálogo Gestalt, el trabajo de redecisión TA y el 
cambio de marco de referencia NLP pueden ayudarle a examinar sus sentimientos 
conflictivos relativos al peso. 
Cuando la reducción de peso sea una de sus metas, serán útiles las estrategias 
cognitivas (como la reestructuración cognitiva, Capítulo 16) destinadas a modificar 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 213 
los problemas derivados de las percepciones cognitivas falsas, del mismo modo 
que las estrategias conductuales (como el automanejo, Capítulo 16) pueden ser 
útiles para modificar la conducta de sobreingesta y las contingencias· ambientales 
que favorecen dicha conducta. 
NUESTRAS TEORIAS SOBRE LA EV ALUACION Y LA TERAPIA 
COGNITIVA DE LA CONDUCTA 
Al igual que los modelos de conceptualización de casos previamente descritos, 
nuestro modelo de evaluación en el consejo y la terapia se basan en multitud de 
suposiciones que tenemos con respecto a los clientes, los problemas y la conducta. 
Estas teorías se han extraído del enfoque cognitivo conductual. La terapia cognitiva 
de la conducta incluye variedad de técnicas y estrategias que se basan en los 
principios de aprendizaje y que están diseñadas para producir modificaciones cons-
tructivas en las conductas humanas. Este enfoque que tiene sus orígenes en los 
años 50 y se denominaba «terapia de la conducta» fue originalmente elaborado por 
Skinner, Wolpe, Lazarus y Krumboltz. Los primeros terapeutas conductistas se 
centraron en la importancia del cambio de la conducta observable de los cliente. 
Desde 1950, la terapia de la conducta ha evolucionado significativamente. Entre 
otros aspectos ha surgido la terapia cognitiva de la conducta, cuyo origen se remonta 
a los años 70 como fruto del trabajo de personas como Meichenbaum y Beck. La 
terapia cognitiva de la conducta subraya los efectos de acontecimientos privados 
como las cogniciones, las creencias y el diálogo interno sobre los sentimientos o 
las conductas. Esta orientación en el consejo reconoce ahora que tanto las respuestas 
abiertas (conducta observable) como las respuestas encubiertas (sentimientos y 
pensamientos) son objetos importantes de modificación siempre que puedan ser 
claramente especificados (Rimm & Masters, 1979, p. l). 
La mayor parte de las conductas conflictivas son aprendidas 
Las conductas conflictivas (desajustadas) se generan, se desarrollan y están 
sujetas a alteraciones o modificaciones del mismo modo que las conducta normales 
(ajustadas). Tanto las conductas sociales como las desajustadas se supone que se 
originan y desarrollan a consecuencia de los acontecimientos o claves situacionales 
externas o por refuerzos externos o por procesos internos como la cognición, la 
mediación y la resolución de problemas. En general muy pocas veces se cree que 
las conductas desajustadas estén en función de una enfermedad física o de conflictos 
intrapsíquicos que subyacen. Esta suposición básica implica que no dedicamos 
mucho tiempo a los conflictos tempranos no resueltos o a estados patológicos 
subyacentes. Sin embargo, esto no significa que eliminemos o pasemos por alto 
posibles causas orgánicas o psicológicas del problema de conducta. Por ejemplo, 
los clientes que se quejan de «ansiedad» y manifiestan principalmente síntomas 
214 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
somáticos como palpitaciones, molestias gástricas, dolores de pecho y ahogos 
pueden ser hiperventilantes (Lum, 1976), aunque esto debe ser considerado una 
vez que el cliente haya sido examinado por un médico y éste haya diagnosticado 
la cardiopatía. Los diagnósticos médicos también pueden revelar la presencia de 
una disfunción de la válvula mitral en algunos sujetos que sufren «ataques pánicos». 
Otros síntomas somáticos que sugieran ansiedad, como la sudoración, las taqui-
cardias, los mareos, también pueden derivarse de trastornos orgánicos como la 
hipoglucemia, hipertiroidismo u otros trastornos endocrinos o una infección leve. 
Las variables psicológicas deberían de ser examinadas siempre, especialmente 
cuando los resultados de la evaluación no sugieren la presencia de otros estímulos 
específicos que provoquen el problema de conducta. Es también importante re-
conocer la necesidad de tratamiento médico ocasional para algunos problemas 
psicológicos: por ejemplo en el tipo de trastornos previamente mencionados. En 
tales casos puede ser necesaria una medicación adicional al tratamiento psicológico. 
Normalmente se recomienda el uso de antidepresivos para algunas formas de de-
presión, especialmente las de tipo endógeno frente a las más reactivas (situacio-
nales). Se han demostrado útiles como suplemento de un tratamiento para algunos 
momentos de la agorafobia, o trastorno caracterizado por el temor a permanecer 
solo o en espacios públicos. Los ataques de pánico o de ansiedad se tratan a menudo 
con antidepresivos pero además también con bloqueadores beta y/o agentes ansio-
líticos. Por otra parte, un elemento biológico como algún desequilibrio químico 
parece estar presente en muchas psicosis como la esquizofrenia, y esta condición 
requiere normalmente fármacos antipsicóticos para mejorar el nivel general de 
funcionamiento del cliente. 
La Causas de los Problemas y consecuentemente los Tratamientose 
Intervenciones, son Multidimensionales 
Un problema rara vez está ocasionado por un solo factor y rara vez un programa 
de tratamiento unidimensional, simple funciona en la práctica real. Por ejemplo, 
en un cliente que manifiesta depresión podemos encontrar muestras de factores 
orgánicos contribuyentes como la enfermedad de Addison (disfunción de la glándula 
adrenal), de condiciones ambientales contribuyentes como haber sido abandonado 
por su mujer después de trasladarse a otra ciudad y de factores internos contri-
buyentes como los pensamientos e imágenes de desprecio hacia sí mismo. La 
mayoría de los problemas que presentan los clientes tienen causas y condiciones 
contribuyentes múltiples e incluyen conductas abiertas, acontecimientos ambien-
tales, relaciones con otros, conductas encubiertas como creencias, imágenes, cog-
niciones, sentimientos y sensaciones orgánicas y posiblemente condiciones psi-
cológicas/orgánicas. Las intervenciones suelen ser más eficaces cuando se dirigen 
hacia todos estos factores múltiples. Respecto al cliente anteriormente aludido, su 
equilibrio endocrino debe ser restablecido, también debe ser asistido en el manejo 
de los sentimientos de rechazo y agresividad derivados del abandono de su mujer, 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 215 
necesita desarrollar medios y apoyos alternativos y requiere ayuda para aprender 
a modificar sus pensamientos e imágenes de desprecio hacia sí mismo. Además le 
convendrían algunas destrezas de resolución de problemas para decidir la dirección 
que quiere dar a su vida. Mientras más comprensivo y completo sea el tratamiento, 
más éxito tendrá la terapia y menor será la posibilidad de recaer. Según Lazarus 
(1976, pp. 13-14), 
El tratamiento comprensivo requiere como mínimo la corrección de los pensamientos irracio-
nales, de las conductas desajustadas, de los sentimientos dolorosos, de las imágenes intrusivas, 
de las relaciones estresantes, de las sensaciones negativas y de los posibles desequilibrios 
bioquímicos. Siempre que la identificación del problema (diagnóstico) examine sistemáticamente 
cada una de estas modalidades, y en base a ésto, que las intervenciones terapéuticas remedien 
los déficits y patrones desajustados, los resultados del tratamiento serán positivos y duraderos. 
Ignorar alguna de estas modalidades implica practicar una terapia incompleta. 
Los Problemas deben ser analizados con Amplitud 
Nosotros sugerimos una forma de analizar los problemas del cliente que defina 
los problemas actuales de conducta del cliente y algunas condiciones que contri-
buyen al problema. Este enfoque propone la ~efinición «operativa» o «Objetiva» 
del problema. Una definición operativa del problema funciona como una medida, 
un barómetro o una escala conductual. Las definiciones operacionales muestran 
algunos problemas de conducta muy específicos; no infieren rasgos o etiquetas 
ambiguas del informe del cliente. Mischel (1968, p. 10) ha contrastado estos dos 
enfoques de conceptualización de problemas: «El énfasis está en lo que hace la 
persona en determinadas situaciones más que en las inferencias sobre los atributos 
globales que tiene». 
A continuación se presenta un ejemplo de análisis operacional del problema 
que presenta un cliente. Al trabajar con el cliente «depresivo», trataremos de definir 
con precisión el significado que atribuye el cliente al término «deprimido» para 
evitar cualquier malinterpretación de su autoinforme. En vez de considerar el 
problema del cliente como «depresión», trataremos de especificar algunos pensa-
mientos, sentimientos, acciones, situaciones y personas que son motivo de pro-
blemas y que se asocian con la depresión del cliente. Trataremos de descubrir si 
el cliente experimenta algunos cambios psicológicos durante la depresión, qué 
piensa el cliente mientras está deprimido, qué actividades y conductas suceden 
durante los períodos de depresión. 
En otras palabras, el terapeuta, junto con el cliente, identifica una serie de 
referentes que son indicativos del estado de depresión, ansiedad, alejamiento, 
soledad, etc. La ventaja de observar el problema de este modo es que se traducen 
los fenómenos vagos en experiencias específicas y observables. Cuando sucede 
ésto, no sólo tenemos una mejor idea de lo que está sucediendo al cliente, sino 
que además hemos convertido el problema en potencialmente medible, permitién-
donos de este modo evaluar los progresos y resultados terapéuticos (ver también 
Capítulo 10). 
216 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
La Mayoría de los Problemas se Originan en Contextos Sociales y se 
Relacionan Funcionalmente con Antecedentes y Consecuencias Internas y 
Externas 
Los problemas no surgen del vacío, normalmente se relacionan con sucesos 
observables (respuestas verbales, no verbales y motoras) y con hechos menos 
visibles, encubiertos o indirectos (pensamientos, imágenes, estados de ánimo, 
sentimientos y sensaciones orgánicas) que precipitan y mantienen el problema. 
Estos sucesos internos y externos se denominan «antecedentes» y «Consecuencias». 
Están relacionados funcionalmente con el problema en la medida que ejercen control 
sobre él, por lo tanto un cambio en una de estas variables a menudo conlleva otra 
modificación en el resto de las variables. Por ejemplo, la incapacidad de un niño 
para comportarse asertivamente con su profesor puede estar en función de un llanto 
aprendido, de una carencia de habilidades sociales y el hecho de que se ha trasladado 
a una escuela nueva y tiene por primera vez un profesor de sexo masculino. Cambiar 
una parte de su problema general -por ejemplo, ayudándole a reducir y manejar 
sus temores- ejercerá efecto sobre todo el resto de las variables en la situación. 
Como se señala en el Capítulo 9, con respecto a los objetivos, el terapeuta 
debe prestar atención no sólo a la relación que existe entre todas las partes del 
problema sino también al impacto que produce el cambio de una variable sobre el 
resto. A veces, un síntoma puede desempeñar una función muy útil para el cliente 
y eliminarlo puede empeorar las cosas. Por ejemplo, en el ejemplo anterior, añada 
al caso el hecho de que el niño hubiera sufrido un abuso sexual de un intruso 
masculino. El síntoma de miedo puede desempeñar la función de protegerle en sus 
relaciones con hombres desconocidos. Eliminar el síntoma sin considerar las partes 
del problema empeoraría el problema presente y podría ocasionar el origen de otros 
conflictos. Describimos la relación funcional entre la conducta y los antecedentes 
y consecuencias con más detalle en la próxima sección. 
EL MODELO ABC DE CONDUCTA 
Una forma de identificar la relación entre la conducta problema y los aconte-
cimientos ambientales es el modelo ABC* (Goldiamond, 1965; Goodwin, 1969; 
Kanfer & Saslow, 1969; Mahoney & Thoresen, 1974; Thoresen & Mahoney, 
1974). El modelo de conducta ABC sugiere que la conducta (B) está influida por 
los sucesos que la preceden, denominados «antecedentes» (A) y por algunos sucesos 
que la siguen «consecuencias» (C). Un suceso antecedente (A) es una clave o señal 
que advierte a la persona cómo debe comportarse en una situación. Una conse-
* Nota del Traductor: del inglés Behaviour = conducta, Affcct = afecto, Sensation = 
sensación, Imagery = capacidad imaginativa, Cognition = cognición, Interpersonal rela-
tionships = relaciones interpersonales y Drugs = fármacos. 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 217 
cuencia (C) se define como un acontecimiento que fortalece o debilita la conducta. 
Como puede verse, estas definiciones de antecedentes y consecuencias sugieren 
que la conducta de un individuo está directamente relacionada o influida por ciertos 
acontecimientos. Por ejemplo, una conducta que parece estar causada por sucesos 
antecedentes como el enfado puede mantenerse o fortalecerse mediante conse-
cuencias como las reacciones de las otras personas. Las entrevistas de evaluación 
se dedican a identificar los antecedentesy consecuencias particulares que influyen 
o están funcionalmente relacionados con el problema de conducta definido por el 
cliente. 
Un ejemplo muy simple del modelo ABC es una conducta (B) muy frecuente 
en todos nosotros: hablar. Nuestra conducta de hablar está ocasionada generalmente 
por ciertas claves como iniciar una conversación con otra persona cuando nos han 
formulado una pregunta o ante la presencia de un amigo. Los antecedentes que 
pueden reducir la probabilidad de que hablemos son la preocupación de que estén 
o no de acuerdo con nosotros, cómo contestamos a la pregunta o tener prisa para 
marcharse. Nuestra conducta de hablar puede mantenerse con la atención verbal y 
no verbal que recibimos de la otra persona, la cual es una consecuencia fuerte o 
reforzadora. Otras consecuencias positivas que pueden mantener nuestra conducta 
pueden ser los sentimientos de bienestar o felicidad o iniciar autoenunciados o 
evaluaciones positivas sobre la utilidad o la relevancia de lo que decimos. Nosotros 
podemos hablar menos cuando el contacto ocular de la otra persona nos elude o 
cuando esta persona nos dice más explícitamente que hemos hablado suficiente. 
Hay también otras consecuencias negativas (C) que disminuyen la conducta como 
las sensaciones de fatiga o los pensamientos e imágenes de que lo que decimos es 
de poco valor para atraer el interés de los otros. Como podrá ver en las próximos 
tres apartados los componentes de la conducta problema varían según los clientes 
y sobre todo los elementos que funcionan como antecedentes o consecuencias de 
la conducta. 
Conducta 
La conducta incluye las cosas que hace y sobre las que piensa el cliente. La 
conducta manifiesta incluye las conductas visibles o observables como la conducta 
verbal (hablar), la conducta no verbal (asentir, sonreír) o la conducta motora (iniciar 
alguna acción como apostar, andar o beber). La conducta encubierta incluye sucesos 
que normalmente son internos --ocurren dentro del cliente- y no son visibles 
para un observador, el cual debe confiar en el auto informe del cliente y en su 
conducta no verbal para detectarlos. Los pensamientos, las opiniones, las imágenes, 
los sentimientos, los estados de ánimo y las sensaciones orgánicas son ejemplos 
de conductas encubiertas. 
Como se ha señalado anteriormente, la conducta conflictiva que ha presentado 
el cliente rara vez ocurre en un contexto aislado. La mayoría de los problemas que 
se presentan son parte de una larga cadena o serie de conductas. Además, cada 
218 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
conducta problema que se presenta normalmente consta de más de un componente. 
Por ejemplo un cliente que se queja de «ansiedad» o «depresión» utiliza la etiqueta 
para referirse a una experiencia que consiste en, una experiencia que consta de un 
componente afectivo (sentimientos, estados de ánimo), de un componente somático 
(sensaciones fisiológicas y relativas al organismo), un componente conductual (lo 
que hace o no hace el cliente) y de un componente cognitivo (pensamientos, 
opiniones, imágenes o diálogo interno). Además, la experiencia de ansiedad o 
depresión puede variar para el cliente dependiendo de los factores contextuales 
(tiempo, lugar, sucesos concurrentes) y de factores relacionales como la presencia 
o ausencia de otras personas. Todos estos componentes pueden estar relacionados 
con el problema particular presentado. Por ejemplo, suponga que el cliente que 
manifiesta sentir «ansiedad» teme salir a cualquier local público, salvo al trabajo 
o su domicilio porque su ansiedad y/o «ataques de pánico» aumentan. La ansiedad 
que manifiesta puede ser parte de una cadena que se inicia con un componente 
cognitivo, el tiene pensamientos de preocupación e imágenes donde se ve solo e 
incapaz de superar la situación o de obtener ayuda de otros si fuera necesario. El 
componente cognitivo conduce a la incomodidad y tensión somáticas y a senti-
mientos de aprensión y horror. Estos tres componentes trabajan conjuntamente para 
influir sobre su conducta manifiesta -durante los últimos años ha evitado con 
éxito la mayoría de los locales públicos como carnicerías, tiendas, teatros o iglesias 
y funciona bien sólo en casa o en el trabajo--. Consecuentemente depende de la 
ayuda de la' familia y los amigos para funcionar debidamente en casa y en el trabajo 
y especialmente en las escasas ocasiones que debe atender al público o utiliza un 
transporte público. 
Es conveniente determinar la importancia que corresponde a cada componente 
de la conducta problema presentada para seleccionar las estrategias de intervención 
adecuadas (ver también Capítulo 11). En el Capítulo 8 se detallan las formas de 
obtener las descripciones de los diferentes componentes de la conducta problema 
mediante el método de entrevista de evaluación. La mayoría de las veces puede 
ser muy valioso hacer un listado escrito de los diversos componentes identificados 
en cada una de las conductas problemáticas. 
Antecedentes 
Según Mischel (1968), la conducta está determinada por la situación. Esto 
implica que ciertas conductas tienden a ocurrir sólo en ciertas situaciones. Por 
ejemplo, la mayoría de nosotros nos cepillamos los dientes en un baño particular 
o público pero rara vez en un concierto o durante un oficio religioso. 
Los antecedentes pueden provocar reacciones emocionales y psicológicas como 
agresividad, miedo, alegría, dolores de cabeza o aumento de la presión sanguínea. 
Los antecedentes influyen sobre la conducta aumentando o disminuyendo la pro-
babilidad de su ocurrencia. Por ejemplo, un niño puede comportarse de distinto 
modo en clase y en casa, o con el profesor regular y el sustituto. 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 219 
Los sucesos antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta 
problema ejercen influencia sobre ella. Los sucesos que no tienen proximidad 
temporal con la conducta problema pueden aumentar o disminuir indistintamente 
la probabilidad de ocurrencia de dicha conducta. Los antecedentes que ocurren 
inmediatamente antes que la conducta problema se denominan sucesos estímulo 
(Bijou & Baer, 1961) e incluyen cualquier acontecimiento o condición que favorece 
la conducta o reduce la probabilidad de su. aparición bajo esas condiciones. Los 
antecedentes alejados temporalmente del problema reciben el nombre de sucesos 
mediadores (Kantor, 1970) e incluyen las condiciones conductuales que ha vivido 
anteriormente la persona. Los sucesos mediadores pueden haber finalizado mucho 
antes de que aparezca la conducta y sin embargo facilitarla o inhibirla al igual que 
los sucesos estímulo. Los sucesos mediadores que deben tenerse en cuenta al evaluar 
los problemas de los clientes son la edad, la etapa de desarrollo, el estado psico-
lógico del cliente, las características de su trabajo, de su casa o del medio escolar 
y las conductas que emergen y afectan a las conductas siguientes (Wahler & Fox, 
1981). Las condiciones antecedentes mediadoras y estimulares deben ser identi-
ficadas y definidas para cada cliente. 
Los antecedentes incluyen más de una fuente o tipo de sucesos. Las fuentes 
de antecedentes pueden ser afectivas (sentimientos, estados de ánimo), somáticas 
(sensaciones fisiológicas y orgánicas), conductuales (respuestas verbales, no ver-
bales y motoras), cognitivas (pensamientos, opiniones, imágenes, diálogo interno), 
contextuales (lugar, tiempo, acontecimientos concurrentes) y relacionales (presen-
cia o ausencia de otras personas). Por ejemplo, en la cliente que manifiesta «an-
siedad» pueden existir fuentes antecedentes de variables que generan cada uno de 
los aspectos de la conducta conflictiva, como el temor a perder el control (cognitiva/ 
afectiva), autovaloraciones e interpretaciones negativas sobre sí misma y sobre los 
demás (cognitiva), conciencia de aprehensión relacionada con sensaciones orgá-
nicas, fatigas y tendencias hipoglucémicas (somáticas), mantenerse despierta hasta 
horas avanzadas dela noche o eliminar algunas comidas (conductual), presencia 
de locales públicos o necesidad de cumplir funciones públicas (contextual) y la 
ausencia de otros significativos como la familia o los amigos (relacional). 
También existen diversas fuentes de antecedentes que disminuyen la probabi-
lidad de aparición de algunos componentes en la ansiedad, como sentirse relajada 
(afectiva), estar descansada (somática), comer con regularidad (conductual), dis-
minuir la dependencia de la cliente sobre su marido (conductual), disminuir el 
temor a la separación del cónyuge (afectiva). expectativas de ser capaz de manejar 
situaciones (cognitiva), ausencia de necesidad de acudir a locales o funciones 
públicas (contextual) y acudir a un local público en compañía de una persona 
significativa (relacional). 
La influencia que tienen los antecedentes sobre nuestra conducta puede variar 
de una persona a otra dependiendo de nuestra historia de aprendizajes. Es también 
importante recordar que los antecedentes son sucesos manifiestos y encubiertos 
que influyen en algún grado sobre Ja conducta conflictiva, bien favoreciéndola o 
bien disminuyendo la probabilidad de su aparición bajo ciertas condiciones. En 
220 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
otras palabras, no todo lo que precede a una conducta puede considerarse auto-
máticamente como un antecedente -sólo aquello que influye sobre la respuesta 
conductual de alguna forma-. La conducta conflictiva sin embargo, puede estar 
afectada por otros factores situacionales (reforzadores) que normalmente se pre-
sentan en la situación conflictiva pero no influyen directamente sobre la conducta. 
Esto se aprecia de forma especial cuando uno de estos factores situacionales cambia 
radicalmente (Goldiamond & Dyrud, 1967). Por ejemplo, la conducta de un nifio 
en la escuela puede verse afectada al menos temporalmente si su único hermano 
sufre un accidente de automóvil y debe ser hospitalizado o si su madre, que durante 
los últimos 10 años se ha dedicado a las labores del hogar, empieza a trabajar en 
jornada completa. 
A lo largo de la fase de evaluación en la terapia, es importante identificar estas 
fuentes antecedentes que facilitan las conductas deseables y las que se relacionan 
con las respuestas inapropiadas. El propósito durante la fase de intervención (tra-
tamiento) es seleccion"E.r las estrategias que sólo faciliten la ocurrencia de conductas 
deseables y reducir la presencia de claves que mantienen la conducta no deseada. 
En el siguiente capítulo describimos e ilustramos formas para elicitar información 
de las fuentes antecedentes y sus efectos sobre la conducta problema mediante un 
enfoque de entrevista de evaluación. 
Consecuencias 
Las consecuencias de una conducta son acontecimientos que siguen a dicha 
conducta y ejercen alguna influencia sobre ella o están funcionalmente relacionadas 
con ella. En otras palabras, no todo lo que sigue a una conducta se considera 
automáticamente una consecuencia. Por ejemplo, suponga que está atendiendo a 
una mujer obesa que de vez en cuando sale a picar canapés. Ella manifiesta que 
después de haberlos comido se siente culpable, se considera incluso aún menos 
atractiva y tiende a sufrir insomnio. Aunque estos sucesos sean los resultados de 
su conducta, no son consecuencias salvo que la determinen de forma indirecta, 
manteniendo o disminuyendo la probabilidad de que vuelva a comerlos. En este 
caso otros sucesos que siguen a la ingesta pueden ser las consecuencias reales. Por 
ejemplo, la conducta de la cliente se mantienen por la satisfacción que le produce 
comer los canapés, quizá se reduzca por un tiempo cuando alguien como su marido 
lo nota y le recrimina por ello o se niega a salir con ella en la salida regular de 
los fines de semana. 
Las consecuencias se describen como positivas o negativas. Las consecuencias 
positivas técnicamente se denominan refuerzos y las negativas castigos. Del mismo 
modo que los antecedentes, la naturaleza de las consecuencias variará según los 
clientes. Por definición, las consecuencias positivas (los acontecimientos refor-
zantes) mantienen o aumentan la conducta. Las consecuencias positivas con fre-
cuencia mantienen o fortalecen la conducta mediante refuerzos positivos, lo que 
implica la presentación de un hecho manifiesto o encubierto que sigue a la conducta 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 221 
y que aumenta la probabilidad de que dicha conducta ocurra de nuevo en el futuro. 
Las personas tienden a repetir las conductas que producen efectos satisfactorios. 
La gente también se dedica a reproducir conductas que conllevan alguna bo-
nificación o valor incluso aunque ésta no sea muy funcional (tales bonificaciones 
reciben el nombre de (refuerzos secundarios). Por ejemplo, un cliente puede abusar 
del consumo de alcohol y continua haciéndolo incluso después de perder su empleo 
o su familia porque le gustan las sensaciones que tiene después de beber y porque 
la bebida le ayuda a evitar responsabilidades. Otro cliente puede seguir insultando 
a su mujer a pesar del daño que esto origina a su relación porque la conducta de 
abuso verbal le proporciona un sentimiento de poder y control. En estos dos 
ejemplos, la conducta problema es a menudo difícil de cambiar porque las con-
secuencias inmediatas producen en la persona una sensación de bienestar. Con-
secuentemente la conducta indeseable se refuerza a pesar de que sus efectos a largo 
plazo sean desagradables. En otras palabras, en estos ejemplos, el cliente «valora» 
la conducta que trata de eliminar. Con frecuencia el refuerzo secundario, la bo-
nificación derivada del problema existente, es la tapadera de problemas más serios 
que no siempre presenta el cliente directamente. Según Fishman y Lubetkin (1983), 
es importante que el terapeuta considere este hecho para prestar atención al problema 
central, el cual una vez resuelto generalizará también los efectos de mejoría a otras 
áreas conflictivas. Por ejemplo, supongamos que una cliente obesa quiere «perder 
peso» como objetivo de su terapia. La evaluación de este problema manifiesto 
revela que la obesidad de la cliente le permite evitar las interacciones sociales, 
especialmente con los hombres. En este caso la terapia irá dirigida no sólo al 
problema manifiesto (sobrepeso e ingesta abusiva) sino también al problema nuclear 
o subyacente que enmascara el peso, a saber eludir las interacciones sociales, 
especialmente con las personas del otro sexo. De lo contrario, los intentos por 
mantener los programas de reducción de peso probablemente tendrán poco éxito. 
Del mismo modo, el cliente que abusa del consumo de alcohol con el propósito 
de eludir responsabilidades necesitará un programa de tratamiento dirigido a eli-
minar el abuso de alcohol y a cambiar el patrón de eludir responsabilidades. Como 
señalan Fishman y Lubetkin, muchos terapeutas cognitivo-conductuales «se aferran 
al aspecto inicial de los problemas que plantean los clientes en la terapia. Hemos 
observado en nuestra experiencia clínica qué «material escondido» puede ser res-
ponsable del mantenimiento" de la conducta manifiesta» (1983, p. 27). Los clientes 
no siempre conocen las razones que les conducen a involucrarse en las conductas 
problemáticas. Una parte de la terapia implica explicitar más las razones o refuerzos 
secundarios. 
Las consecuencias positivas también pueden mantener una conducta por re-
fuerzo negativo, eliminar un suceso desagradable que sigue a la conducta, au-
mentando la probabilidad de que dicha conducta vuelva a ocurrir. Las personas 
tienden a repetir las conductas que eliminan sucesos o efectos dolorosos o molestos. 
También emplean refuerzos negativos para establecer las conductas de evitación y 
escape. La conducta de evitación se mantiene cuando se elimina un suceso desa-
gradable esperado. Por ejemplo, permanecer en casa elimina los temores de la 
222 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
agorafobia. Al eliminar estos temoresesperados se mantiene la conducta de evitar 
los lugares públicos. La conducta de escape se mantiene cuando un suceso negativo 
(desagradable) que ya está ocurriendo se elimina o termina. Por ejemplo, el maltrato 
a un niño bloquea temporalmente las conductas aversivas o molestas del niño. La 
finalización de las conductas molestas del niño mantienen la conducta de escape 
de los padres. 
Las consecuencias negativas debilitan o eliminan la conducta. Una conducta 
se debilita o disminuye normalmente (al menos temporalmente) si va seguida por 
un estímulo o suceso desagradable (castigo), si se elimina o finaliza un suceso 
positivo o reforzante (coste de respuesta) o si la conducta ya no va seguida de los 
sucesos reforzantes (extinción operante). Por ejemplo, la mujer con sobrepeso puede 
mantener su tendencia a comer canapés por la sensación de satisfacción que recibe 
de ello (una consecuencia positiva reforzante), o puede mantenerse porque le 
permite escaparse de su aburrido trabajo (consecuencia negativa reforzante). Por 
el contrario, el rechazo, sarcasmo o negativa de su marido a salir con ella puede 
reducir temporalmente su conducta (consecuencia punitiva). Aunque el empleo de 
contingencias negativas para modificar la conducta plantea muchas desventajas, 
en los entornos de la vida real como la casa, el trabajo y la escuela, el castigo se 
emplea frecuentemente para influir sobre la conducta ajena. Los terapeutas deben 
ser conscientes de la presencia de consecuencias negativas en la vida del cliente y 
sus efectos sobre éste. Los terapeutas también deben evitar el uso de cualquier 
conducta verbal o no verbal que pueda parecer punitiva para el cliente porque tal 
conducta puede conllevar problemas innecesarios en la relación terapéutica y a que 
el cliente dé por finalizada (escape de) la terapia 
Las consecuencias también proceden de diversas fuentes o tipos de sucesos. 
Al igual que los antecedentes, las fuentes de consecuencias pueden ser afectivas, 
somáticas, conductuales, cognitivas, contextuales y/o relacionales. Por ejemplo, 
la cliente que manifestaba «ansiedad» evita lugares y funciones públicas y esta 
conducta reduce sus sensaciones de ansiedad (afectiva), la tensión corporal (so-
mática) y la preocupación (cognitiva). Otras consecuencias que pueden ayudar a 
mantener el problema son las conductas repetitivas de evitación ( conductual) y el 
aumento de atención de la familia y de Jos amigos (relacional). 
No sería correcto preguntar simplemeñte sobre los hechos que siguen a la 
conducta y clasificarlos automáticamente como consecuencias sin determinar sus 
efectos particulares sobre la conducta. Como señala Cullen (1983, p. 137), «Si se 
supone que las variables se relacionan funcionalmente con la conducta, cuando de 
hecho no lo hacen, entonces la manipulación que haga el terapeuta de esas variables, 
en el mejor de los casos no tendrá ningún efecto sobre las dificultades presentes 
pero en el peor de los casos, creará incluso más dificultades». 
A veces los estudiantes tienden a confundir el concepto de consecuencias cómo 
aquí las presentamos con el tipo de consecuencias que normalmente son producto 
de la conducta conflictiva, por ejemplo, Julie frecuentemente posterga la decisión 
de estudiar y consecuentemente, obtiene malas notas. Aunque las malas notas sean 
el resultado de su falta de estudio, no son la consecuencia tal como la hemos 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEITTAS 223 
definido, salvo que las malas notas aumenten, disminuyan o mantengan la conducta 
de no estudiar. Las malas notas son solamente el resultado de estudiar poco. Una 
forma de diferenciar las consecuencias de los meros efectos de la conducta con-
flictiva consiste en recordar una regla básica que recibe el nombre de «gradiente 
de refuerzo». Según el gradiente de refuerzo las consecuencias que ocurren poco 
después de la conducta tienden a desempeñar un impacto más fuerte que las con-
secuencias que ocurren mucho tiempo después (Hull, 1952). Las malas notas se 
hallan tan alejadas del estudio día a día (o falta de estudio diario) que probablemente 
no ejercen mucha influencia sobre la conducta diaria del estudiante. 
Durante la fase de evaluación terapéutica, es importante identificar estas con-
secuencias que mantienen, aumentan o disminuyen las conductas deseables y las 
indeseables. En la fase de intervención (tratamiento), esta información te ayudará 
a seleccionar las estrategias y enfoques que se mantendrán y aumentarán las con-
ductas deseables y debilitarán o reducirán las indeseables como los déficits o excesos 
conductuales. La información sobre las consecuencias es también útil para planificar 
los enfoques de tratamiento que se basan en el empleo de consecuencias para 
facilitar la modificación de la conducta. En el Capítulo 8 se describen e ilustran 
modelos para elicitar información sobre las consecuencias y sus efectos sobre la 
conducta conflictiva mediante un enfoque de entrevista de evaluación. 
Es importante reiterar que los antecedentes, consecuencias y componentes del 
problema deben ser diagnosticados e identificados de forma particular para cada 
cliente. Dos clientes pueden quejarse de ansiedad o «nervios» y sin embargo las 
evaluaciones pueden revelar componentes diferentes en sus conductas conflictivas 
y diferentes antecedentes y consecuencias. También conviene recordar que existe 
cierta relación entre los antecedentes, los componentes de la conducta conflictiva 
y las consecuencias. Por ejemplo, los autoenunciados negativos o los pensamientos 
irracionales pueden funcionar en algunos momentos como antecedentes y como 
consecuencias indistintamente para un componente dado del problema identificado. 
Pensemos en un estudiante que asegura deprimirse después de las situaciones en 
que recibe peores resultados que los deseados, como pedir a una chica que salga 
con él y recibir una respuesta negativa, recoger un examen con un Notable o un 
Bien o presentarse a una entrevista de trabajo y no ser seleccionado. Los pensa-
mientos irracionales en forma de estandars perfeccionistas pueden funcionar como 
antecedentes facilitando, estableciendo o provocando sentimientos de depresión, 
por ejemplo, «Aquí tengo una solución que no coincide con lo que yo quería; es 
horrible; me siento mal». Los pensamientos irracionales en la forma de pensa-
mientos de autotortura pueden funcionar como consecuencias manteniendo los 
sentimientos de depresión durante algún tiempo después de que ocurra la situación, 
por ejemplo, «cuando las cosas no salen como deberían, yo soy un fracaso». 
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE PROBLEMAS DE CLIENTES 
A lo largo de este capítulo estamos poniendo mucho énfasis en la necesidad 
de practicar una entrevista precisa y global para poder definir los problemas del 
cliente de modo muy concreto. Además, los terapeutas deben ser conscientes de 
224 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
que los problemas del cliente pueden organizarse en forma de taxonomía (clasi-
ficación) diagnóstica. 
El sistema de clasificación oficial que se emplea con mayor frecuencia se halla 
en el DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera 
edición revisada) de la Asociación Americana de Psiquiatría (1987). Se aconseja 
al lector consultar este manual así como el Libro de Casos DSM-III-R (Spitzer, 
Gibbon, Skodc\l, Williams & First, 1989). Nuestro propósito es resumir los códigos 
y categorías diagnósticas básicas que se describen en el DSM-III-R para que el 
lector no se sienta «fuera de juego» si un colega menciona el «Eje I, 11», etc. 
El DSM-111-R incluye extensas descripciones de varios trastornos mentales y 
psicológicos divididos en 16 clases diagnósticas cada una de las cuales incluye a 
su vez otras subcategoría~. Cada categoría dispone de criterios diagnósticos es-
pecíficos. Estos criterios proporcionan al terapeuta una forma de evaluar y clasificar 
los problemas del cliente. 
El sistema de evaluación que utiliza el DSM-III-Rse denomina «multiaxial» 
porque consiste en una evaluación realizada en base a cinco códigos o «ejes»: 
Eje I, Síndromes clínicos. Estados no atribuibles a trastorno mental, que merecen atención o 
tratamiento y códigos adicionales. 
Eje 11, Trastornos de personalidad y trastornos específicos del desarrollo. 
Eje III, Estados y trastornos somáticos. 
Eje IV, Intensidad del estrés psicosocial. 
Eje V, Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año. 
Los Ejes 1 y II incluyen la clasificación completa de los trastornos mentales y 
además los estados no atribuibles a trastorno mental pero que merecen la atención 
o tratamiento. En el Eje 111 el terapeuta indica cualquier estado o trastorno somático 
del cliente. El Eje IV proporciona un código para evaluar la intensidad total del 
estrés que se considera responsable del desarrollo o exacerbación del trastorno 
actual. El pronóstico de un sujeto puede ser mejor cuando el trastorno aparece 
como consecuencia de un estrés intenso que cuando se presenta tras un mínimo, 
o en ausencia de estrés previo. Esta información puede ser útil para elaborar un 
plan de tratamiento que reduzca la intensidad y frecuencia de «estresores» en la 
vida del cliente. 
El Eje V permite al clínico hacer constar su juicio sobre el máximo nivel de 
adaptación (de al menos algunos meses) en el transcurso del último año. Esta 
información tiene valor pronóstico con frecuencia porque, generalmente, el sujeto 
acostumbra a volver al nivel previo de funcionamiento adaptativo tras un episodio 
de su enfermedad. 
Tal y como se usa aquí, el funcionamiento adaptativo está compuesto de tres 
áreas principales: relaciones sociales, vida laboral y empleo del tiempo libre. 
En este capítulo se incluyen algunos ejemplos del sistema de evaluación mul-
tiaxial al final del análisis de los casos de clientes. En la Tabla 7. l se describen 
las 16 categorías diagnósticas fundamentales del DSM-III-R que se clasifican en 
los Ejes 1 y 11. 
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 225 
Taylor (1983) señala que a pesar de las aparentes limitaciones prácticas y 
conceptuales del diagnóstico, este proceso puede ayudar a los terapeutas a evaluar 
las conductas problema y a seleccionar las intervenciones adecuadas_ para el tra-
tamiento. Por ejemplo, puede ser útil disponer de conocimientos generales sobre 
las características específicas de distintos tipos de patología clínica como la edad 
típica de aparición o si el trastorno es más común en hombres que en mujeres. En 
el estudio de un caso que describe Evans (1970), el terapeuta se hallaba trabajando 
con un «exhibicionista». La conducta exhibicionista se había iniciado a los 30 
años, precisamente una edad en la que normalmente esta conducta desaparece más 
que se inicia. El terapeuta que procedió con la suficiente cautela y sentido común, 
se percató de esta discrepancia e inició la evaluación con sumo cuidado. La eva-
luación reveló un estado orgánico de hipoglucemia (descenso anormal del nivel de 
azúcar en sangre), que provocaba episodios de confusión, momentos en los que el 
cliente se exhibía. En este caso, el tratamiento se dirigió a corregir la hipoglucemia 
aunque ésta no fuera originalmente visible para el clínico. 
Nelson y Barlow ( l 981) señalan que las características seleccionadas por el 
DSM-lll-R son útiles para añadir información sobre las conductas que son objeto 
de evaluación y las variables que las controlan. Por ejemplo, el criterio operacional 
que se encuentra en el DSM-111-R a menudo indica otras conductas asociadas a un 
trastorno particular que deberían ser también evaluadas y las características aso-
ciadas a un trastorno sugieren frecuentemente la evaluación de variables que con-
tribuyen o colaboran en el trastorno. Pongamos por caso, un cliente describe 
conductas relacionadas con la depresión, el terapeuta puede utilizar los criterios 
operacionales que se emplean en los casos de episodios severos de depresión para 
preguntar sobre las conductas relacionadas con la depresión que el cliente no ha 
mencionado. Los terapeutas también pueden guiarse por las características asocia-
das a este trastorno para preguntar al cliente sobre las posibles variables mediadoras 
típicamente asociadas con el trastorno (en el caso de la depresión, sucesos como 
cambios vitales, pérdida de refuerzos y historia familiar de la depresión). 
Nelson y Barlow (1981) también señalan que los diagnósticos pueden ser útiles 
para planificar los tratamientos que han resultado válidos con problemas similares. 
Por ejemplo, los clientes con fobias normalmente se benefician con el modelado 
(ver también Capítulos 13 y 14) o enfoques para reducción del temor como la 
desensibilización sistemática (ver Capítulo 18) y también pueden necesitar alguna 
medicación ansiolítica(ver también Capítulo l l ). 
TABLA 7.1. Las principales clases diagnósticas del DSMMIII-R 
1. Trastornos de inicio en la infancia, fa niiiez o la adolescencia. Trastornos conductuales, 
intelectuales, emocionales, físicos y evolutivos que normalmente se observan por pri-
mera vez en la infancia, niñez o adolescencia. 
2. Trastornos mentales orgánicos. Trastornos conductuales o psicológicos relacionados 
con una disfunción cerebral temporal o permanente. 
226 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 
3. Trastornos por uso de sustancias. Trastornos por abuso y/o dependencia ocasionada 
por el consumo de sustancias como el alcohol, las drogas y el tabaco que afectan al 
sistema nervioso central. 
4. Trastornos esquizofrénicos. Cinco subtipos de esquizofrenia; en todas ellas se presenta 
alguno da de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones y desajustes 
de pensamiento. 
5. Trastornos paranoides. Cinco tipos de trastornos que se caracterizan por las ideas 
delirantes de persecución, ideas delirantes de celos no atribuibles a ningún otro trastorno 
psicótico. 
6. Trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados. Incluye otras tres categorías 
que no se corresponden con ninguna de las anteriores. 
7. Trastornos afectivos- Incluye dos clases de trastornos caracterizados por los desajustes 
afectivos y la sintomatología asociada a cada uno de ellos. 
8. Trastornos por ansiedad. Cuatro categorías cuyo síntoma común predominante es la 
ansiedad. 
9. Trastornos somatoformes. Trastornos donde están involucrados los síntomas físicos 
pero sin ninguna muestra de enfermedad orgánica. 
10. Trastornos disociativos. Incluye una variedad de trastornos que se caracterizan por la 
alter~ció~ aguda y normalmente temporal de la identidad de la persona y/o de la 
conc1enc1a. 
11. Trastornos psicosexuales. Trastornos que implican alguna disfunción o desajuste de la 
identidad y/o función psicosexual. 
12. Trastornos del sueño y de la vigilia. Trastornos crónicos (de más de un mes de duración) 
del sueño; incluye dos grandes subgrupos: insomnios, con siete tipos y parasomnias 
con cuatro tipos. 
13. Trastornos ficticios. Trastornos con síntomas físicos y psicológicos producidos por el 
cliente y bajo el control voluntario de éste. 
14. Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos no 
clasificables en ningún otro lugar y que se caracterizan por el fracaso a resistir un 
impulso, a ejecutar un acto perjudicial para uno mismo o para los otros. 
15. Trastornos adaptativos. Ocho trastornos caracterizados por una reacción desajustada a 
un estresor social identificado, que suceden durante los tres meses siguientes a la 
instauración del estresor y que provocan deterioros en el funcionamiento social o laboral 
o síntomas excesivos para una reacción normal a dicho estresor. 
16. Factores psicológicos que afectan al estado físico. Aunque las condiciones físicas se 
evalúan en el Eje III, esta categoría se emplea para describir los factores psicológicos 
que tienen cierta proximidad a la condición física y parecen precipitarla o exacerbarla. 
17. Trastornos de personalidad. Incluye tres clases de trastornos