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Actualizacion en anticoagulacion oral JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos. Ensayos clínicos aleatorios y controlados Revisión sistemática de estudios observacionales. Estudios de Cohortes Estudios de casos y controles Series de casos Reporte de casos Opinión experta, Estudios fisiológicos CALIDAD DE LA EVIDENCIA BAJA ALTA AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. Fibrilación Auricular no valvular. Score CHADS VASC ≥2 Fibrilación auricular valvular. Prótesis Valvular mecánica. Trombo embolismo pulmonar. Trombosis venosa profunda. INDICACIONES DE ANTICOAGULACION ORAL Escala CHA2DS2-VASc y Riesgo de ACV en pacientes con FA Item Puntos TIA o ACV previo o Embolismo Sistémico 2 Edad ≥75 años 2 Falla Cardiaca* 1 Hipertension 1 Diabetes mellitus 1 Edad 65–74 años 1 Genero Femenino 1 Enfermedad Vascular 1 CHA2DS2-VASc %ACV 9 23.64% 8 22.38% 7 21.50% 6 19.74% 5 15.26% 4 9.27% 3 5.92% 2 3.71% 1 2.01% 0 0.78% *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 CRITERIOS PARA EL USO DE TERAPIA ANTITROMBOTICA. Categoria de riesgo Score CHA2DS – VASc Terapia antitrombotica Un factor de riesgo mayor o dos menores clinicamente relevantes.. > o = 2 Anticoagulantes orales Un factor de riesgo menor clinicamente relevante 1 Valorar riesgo beneficio para ACO. Sin factores de riesgo 0 No indicado ACO. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation CONDUCTA ANTITROMBOTICA SEGÚN SCORE CHADS2VASC 0 para hombres 1 para mujeres 1 para hombres 2 para mujeres ≥ 2 para hombres ≥3 para mujeres DOAC AVK DOAC AVK I A IIA B Clase y nivel De evidencia III B Valorar riesgo beneficio Podría ser considerado © AC no recomendada Indicado Kirchhof, Europace 2016:18,1609–1678 ¿QUE BUSCAR EN UN ANTICOAGULANTE ORAL? SEGURIDAD EFICACIA CONTROL EVITAR EXPOSICION A PACIENTES A UN DAÑO INNECESARIO PREVENCION DE EVENTOS TROMBOTICOS. CAPACIDAD PARA REVERTIR ANTICOAGULACION EN SITUACIONES DE EMERGENCIA. EVOLUCION TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL. 3.0. DOACS CON AGENTE REVERSOR. 2015. Seguridad en caso de hemorragia. 2.0 DOACS. 2009. Equivalentes o superiores a Warfarina. 1.0. AVK. Reducción de riesgo de embolia. Reducción RR frente a placebo. 64%. 1989-1993. AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA,FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. 1940’s: Paul Link aisla Dicumarol. 1941 Inicio utilización en Clinica Mayo y Hospital General de Winsconsin. 1945: Se sintetiza Warfarina, llamada así por que trabajaba para Wisconsin Alumni Research Foundation. 1.0. INHIDORES VIT K . AVK 1.0. INHIDORES VIT K. Mecanismo Acción . 2-3 epoxido reductasa Anticoagulación 1.0. AVK Warfarina Mejor Control Mejor AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 100% 50% 0 -50% -100% Aggregate Terminated early Double-blind; Men only Unblinded Unblinded Unblinded 2o prevention; Unblinded Hart R, et al. Ann Intern Med 2007;146:857. RANGO TERAPÉUTICO PARA WARFARINA INR Y riesgo de EVC o HIC Odds Ratio 0 5.0 6.0 8.0 INR 1.0 2.0 3.0 4.0 7.0 5.0 15.0 10.0 EVC 1.0 Hemorragia Intracranial TRT Y RIESGO DE EVC Baker WL et al. J Manag care Pharm. 2009; 15:244-252 Morgan CL et al. Thromb Res 2009;124:37-41 Meta-análisis de los TTR(%) de pacientes con FA tratados con warfarina . Se necesita un TTR >60% para reducir el riesgo de ACV en pacientes con CHADS2 >2 comparado al grupo sin AVK El INR en un rango de 2.0-3.0 que varió de 50.8% a 60.0% según el país. EL CONTROL DEL INR EN LA VIDA REAL ES SUBÓPTIMO 1. Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007. Los rangos del INR para los pacientes con FA según el país INR [%] 0 INR <2.0 INR 2.0–3.0 INR >3.0 20 40 60 80 100 EE.UU. Canadá Francia Italia España TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO. PACIENTES CON FA EN PROGRAMA ANTICOAGULACION HOSP III y HOSP GUILLERMO ALMENARA. HOSP III . 2018. Arana G. HOSPITAL ALMENARA PROMEDIO TRT 45.8% % TRT > 60 TRT < 60 33.299999999999997 66.7 Score SAMETT2R2 Item Puntos Sexo Femenino 1 Edad < 60 años 1 Morbilidad. 2 o más de : HTA, DM, Enfermedad coronaria, ICC, Stroke, EPOC, ERC , enf Hepática. 1 Tratamiento. Medicamentos con interacciones. 1 Tabaquismo 2 No caucásico 2 SAMETT2R2 0-2 Puede mantener control con AVK >2 Alternativas. NACO. Taleft ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 ESTRATIFICACION POR SCORE SAME TTR HOSPITAL III CHIMBOTE. Arana G. 2018 % SAMETTR > 2 puntos SAMETTR 0-2 puntos 80 20 % SAMETTR 2 puntos SAMETTR 3 puntos SAMETTR 4 PUNTOS SAMETTR 5 puntos 20 20 50 10 CORRELACION SCORE SAME CON TTR.HOSPITAL III ESSALUD CHIMBOTE 2018. Arana G. 2018 ASOCIACION ENTRE LA CONSISTENCIA DE DOSIFICACION DE WARFARINA DE ACUERDO A UN ALGORITMO Y TRT . TRT % Consistencia con algoritmo de dosificación Warfarina (%) R2= 0.65 30 50 60 70 80 40 80 60 40 20 Kim Y , Niewlaat R. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 101–106 . ALGORITMO RECOMENDADO PARA DOSIFICACION DE WARFARINA. Valor de INR Decisión dosis semanal. Control de TP - INR 2 - 3 No se modifica dosis En 30 días < 1.5 Incrementar en 15%. En 7 - 14 días 1.5 - 1.99 Incrementar en 10% En 7 - 14 días 3.01 - 3.99 Reducir en 10% En 7 - 14 días 4 - 4.99 Suspender por 1 día, luego reducir 15%. En 7 días 5 - 8.99 Suspender hasta lograr rango. Luego reducir 15%. En 3 días > 9 Suspender, administrar vit. K. En 3 días AVK INTERACCIONES Y COMPLICACIONES CLINICAS. Fármaco Manifestaciones clínicas. Recomendaciones Amiodarona Incremento efecto anticoagulante, riesgo de sangrado, hospitalización y muerte. De ser posible cambio de antiarrítmico o monitorización más estrecha de TP. Rosuvastatina Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Cambio por atorvastatina. Simvastatina Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Cambio por atorvastatina Tramadol Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Tiempo mínimo de uso, monitorización estrecha. Ciprofloxacina Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Monitorización estrecha. Amoxicilina Ac Clavulánico Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Monitorización estrecha. Glucosamina Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Evitar su uso, monitorización estrecha. Paracetamol Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado. Tiempo corto de uso, monitorizaciónestrecha. AINES Incremento riesgo de hemorragia digestiva. Evitar su uso, tiempo corto, monitorización estrecha. LIMITACIONES AVK Limitaciones AVK Variabilidad individual En dosis respuesta. Lenta reversión de Anticoagulación con Vit. K Riesgo de hemorragia (particularmente HIC es alta, Y su evolución es mala. Estrecha ventana Terapéutica , requiere Monitorización frecuente. Múltiples interacciones con medicamentos Y comida. Lento inicio y Término de acción. Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:449–55 AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA,FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. ANTICOAGULACION 2.0 NOACS o DOACS :MECANISMO DE ACCION Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Fibrina Fibrinógeno Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 VENTAJAS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES FRENTE A AVK Ventaja Implicación clínica Rápido inicio de acción No es necesaria terapia puente Efecto anticoagulante predecible No son necesarios controles rutinarios Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica Bajo riesgo de efectos adversos relacionados con su mecanismo de acción Bajo potencial de interacciones alimentarias Sin restricciones dietéticas Bajo potencial de interacciones medicamentosas Pocas restricciones medicamentosas ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. EVIDENCIA EN ENSAYOS CLINICOS. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. Superan muchas limitaciones de AVK. Son equivalentes o superiores a AVK en eficacia y seguridad. 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 DOSIFICACION DE DOACS Con función renal Normal (Grado IA) Dabigatrán . FA 110 a 150 mg c/12h. ETV . 150 mg vo c/12h. Rivaroxabán FA 20 mg c/24h ETV 15 mg vo c/12h por 3 semanas, luego 20 mg/día. Apixabán FA 5 mg c/12h. ETV 10 mg vo c/12h por 1 semana, luego 5 mg c/12h. Con FG de 30 a 60 (Grado IIbC) Dabigatrán 110 mg c/12h. Rivaroxabán 15 mg c/24h. Apixabán 2.5 mg c/12h. RECOMENDACIONES PARA DOSIFICACION DE DABIGATRAN PARA FA. < 75 años 75 – 80 años > 80 años En pacientes de 75 -80 años o con leve a daño renal, gastritis, esofagitis o otros factores de riesgo para sangrado. O Dosis recomendada. Dosis de acuerdo a evaluación individual de riesgo de trombosis y sangrado. Dosis recomendada. No existen EC Aleatorizados comparando los DOACs “cabeza a cabeza” Evaluar Diseño y Resultados de los EC aleatorizados (vs Warfarina) . Análisis de Subgrupos ➞ Precaución ! Análisis de Estudios Observacionales posteriores a la aprobación Datos de la práctica asistencial Limitaciones ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. COMPARACION ENTRE FARMACOS. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS EN MUNDO REAL. SEGURIDAD. 4.66% 3.38% 2.35% Warfarina Dabigatran Apixaban HR=0.52 (95% CI, 0.30–0.89)† HR=0.88 (95% CI, 0.64–1.21)† 0 1 2 3 4 5 Incidencia de sangrado mayor (%) Rivaroxaban HR=1.13 (95% CI, 0.91–1.41)† 4.57% US health insurance Claims. Lip GYH et al. ESC 2015 DOACS EN MUNDO REAL :RIESGO DE SANGRADO. Sangrado mayor o menor 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 0 20 16 12 8 4 Proporción acumulada de pacientes con algún sangrado (%) Days after index Log rank P<0.0001 Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Warfarina AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA,FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. ANTICOAGULACION 3.0. DOACS CON AGENTE REVERSOR. Paciente con FA Tiempo en años accidentes Cirugía de urgencia Emergencia cardiaca Caídas Trauma Eventos como traumatismos, cirugías emergentes o sangrado activo hacen Necesaria una reversión inmediata de la anticoagulación. Pollack et al. AHA 2016 ANTICOAGULACION 3.0. AGENTE REVERSOR. MECANISMO DE ACCION. Pollack et al. Thromb Haemost 2015 II I II IIa Ciraparantag Target: Universal. Andexanet Alfa. Target: Inhibidores factor X Idarucizumab Terget: Dabigatrán. Estudios en voluntarios sanos. Estudios en voluntarios sanos. Estudios en voluntarios sanos. Estudio en pacientes Con sangrado mayor Y cirugia de emergencia. Aprobado por FDA EMA Estudio en pacientes con sangrado mayor. ANTICOAGULACION 3.0. AGENTE REVERSOR. ESTUDIOS Y APROBACIONES. Disponible Para uso clínico. Aún no aprobado por FDA EMA ANTICOAGULACION 3.0. AGENTE REVERSOR. ANDEXANET ESTUDIO VOLUNTARIOS SANOS. ANTICOAGULACION 3.0. Idarucizumab estudio clínico en pacientes con Sangrado mayor o cirugía urgente que recibían tratamiento con Dabigatrán. ANTICOAGULACION 3.0. Idarucizumab estudio clínico en pacientes con Sangrado mayor o cirugía urgente que recibían tratamiento con Dabigatrán. Pollack et al. NEJM 2017; 337: 431-41. AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. Tasas de recurrencia TEV c/ 100 pac. año Thromb Haemost 2014 Apr 3;112(2) TEV TTO INICIAL Y PROFILAXIS PARA PREVENIR RECURRENCIA. HNF o HBPM o fondaparinux Trombólisis (+ AC parenteral) Antagonistas de la Vitamina K Inhibidores directos de la trombina o inhibidores del Factor Xa (± HNF/HBPM) MANEJO INICIAL 1 semana PROFILAXIS SECUNDARIA 3–6 meses PROFILAXIS EXTENDIDA Años TEV. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO AGUDO Y A LARGO PLAZO. AC parenteral* ≥5 días AC parenteral* ≥5 días Rivaroxabán 15 mg c/12 h 21 días Apixabán 10 mg c/12 h 7 días Warfarina (INR 2-3) Dabigatrán 150 mg c 12 h Endoxabán 60 mg 1 por día Rivaroxabán 20 mg 1 por día Apixabán 5mg c/12h. 6 meses. Apixabán 2.5 mg 2v/día. AC parenteral* ≥5 días Kearon et al. Chest 2012; 2. Pradaxa SPC, 2016; 3. Lixiana SPC, 2016; 4. Xarelto SPC, 2015; 5. Eliquis SPC, 2016. Manejo inicial Profilaxis secundaria (3–6 meses) Profilaxis extendida (>6 meses) TVP RECURRENCIA FACTOR DESENCADENANTE Suspensión de tratamiento QUIRÚRGICO NO QUIRÚRGICO AUSENTE O ESPONTANEA 1 año 1 % / año (IC95% 0-2.3) 5.8%/año (IC95% 3.2-8.3) 7.9% /año (IC95% 4.9-10.9) 2 años 0.7 % / año (IC95% 0-1.5) 4.2%/año (IC95% 2.8-5.6) 7.4% /año (IC95% 6.5-8.2) Arch Intern Med. 2010;170(19):1710-1716 ANTICOAGULACION EN OTRAS SITUACIONES. FIBRILACION AURICULAR VALVULAR. Desencadenante Riesgo de sangrado Tiempo de tratamiento Si (3% a 5 años) Independiente 3 meses. No (15-30% a 5 años) Bajo a moderado (0.8-1.6% año) Extendido Alto riesgo (>6.5% año) 3-6 meses Recurrencia Extendido Chest 2016, 149 (2): 315-352 SCORE DE CAPRINI: ESTRATIFICACION DE RIESGO DE ETV EN PERIOPERATORIO. PROFILAXIS DE ETV PROFILAXIS CON DOAC CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR. ARTROPLASTIA DE RODILLA.DABIGATRAN. 110 mg 1 a 4 h después de intervención. Luego 2 tb x 110 mg c/24h x 10 días. RIVAROXABAN. 10 mg , iniciar entre 6 a 10 h post cirugía. Luego 1 tb c/24h x 2 semanas. ARTROPLASTIA DE CADERA. DABIGATRAN. 110 mg 1 a 4 h después de intervención. Luego 2 tb x 110 mg c/24h x 35 días. RIVAROXABAN. 10 mg , iniciar entre 6 a 10 h pos cirugía. Luego 1 tb c/24h x 5 semanas. AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS, ESUS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. ANTICOAGULACION EN OTRAS SITUACIONES. ERC DEPURACION DE CREATININA.< 30. DOACS . CONTRAINDICADO. WARFARINA. Se mantiene como el único anticoagulante en esta situación. Warfarina en ERCT. Contraindicado, no hay evidencia de eficacia. ANTICOAGULACION EN OTRAS SITUACIONES. PROTESIS VALVULARES. INCREMENTO DE MORTALIDAD Y SANGRADO CON DOACS. WARFARINA SE MANTIENE COMO UNICO ANTICOAGULANTE ORAL INDICADO. Esus: Criterios diagnósticos. Stroke detectado por TC o RM que no es lacunar. Ausencia de aterosclerosis extracraneal o intracraneal que causa > 50% de estenosis luminal en arterias responsables del área isquémica. Ausencia de fuentes de embolismo sistémico. No evidencia de FA o Flutter en ECG o holter > 24 h, trombo intracardiaco, válvula cardiaca protésica, mixoma auricular, estenosis mitral, infarto de miocardio últimas 4 semanas, FE < 30%, vegetaciones valvulares. No hay otras causas específicas identificadas de Stroke ESUS. Embolic stroke of undetermined source. Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438. ESUS: Causas potenciales. FA no dx (encubierta). Embolismo paradógico. FOP. CIA. Embolo aterogénico. Placas de arco aórtico. Arterias cerebrales no estenóticas con ulceración. Cáncer asociado. Embolo tumoral de cáncer oculto. Fuentes potenciales de cardio embolismo. Bajo riesgo. Válvula mitral. Prolapso. Calcificación anular. Válvula aórtica. Estenosis. Calcificación valvar. Arritmias atriales (No FA) y estasis. ENS. Taquicardia auricular. Orejuela con contraste espontáneo. Anormalidades estructurales atriales. Aneurisma septal. Red de Chiari. Ventrículo izquierdo. Disfunción sistólica severa (global o regional). VI no compactado. Fibrosis endomiocárdica. Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438. ESUS: Exámenes diagnósticos. TC o RM cerebral. ECG. Ecocardiografía trastorácica. Imágenes de arterias vertebrales y carótidas extra e intracraneal. Holter de >24 horas. Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438. ESUS:Rol de Foramen Oval Permeable (FOP o PFO). * Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438. FOP no es considerado fuente ambólica de alto riesgo: No Excluído como ESUS *. Pacientes con FOP considerado como ESUS . ¼ de pacientes con ESUS tienen FOP. 1. Ntaios et al. Stroke 2015;46:176 2 Perera. Int J Stroke 2016;11:526 3.Kasner et al. JSCVD 2018. 4. Katsanos et al. Neurology 2016 5. Ueno. Stroke 2016;47:2714 . ESUS:Rol FA FA no es suficientemente investigada: No completamente descartada. Paciente con ESUS tienen FA no diagnosticada. ¼ de pacientes con ESUS tienen FA. 1 Hawkes. Int J Stroke 2018;13:190 2 Israel. Thromb Haemost 2017; 117:1962 3. Makimoto. JAHA 2017;6:e007448 4. Sebasigari. JSCVD 2017;6:1249 RESUMEN DE MECANISMOS EMBOLICOS DETRÁS DE ESUS. FOP 25% FA 25% OTROS, DESCONOCIDOS Placa no estenótica de carótida interna. Calcificación válvula mitral Calcificación valvula aórtica. Placa en arco aórtico. ESUS: Recurrencia de Stroke a 5 años. Riesgo de recurrencia % Meses RESPECT ESUS. FA: Buscar intensivamente y ANTICOAGULAR, tratar mejor con DOAC. FOP: Anticoagular/ Cierre de Foramen. No FOP/ No FA: No hay evidencia. Por momento AAS, es espera de estudio RE SPECT ESUS . ESUS: Evidencia de manejo. AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA FA VALVULAR Y PROTESIS METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN PACIENTE CON ANTICOAGULACION ORAL. Sangrado menor: Equimosis, sangrado encías, nariz o del recto (hemorroides). Compresión o taponamiento hasta controlar sangrado. En caso de warfarina solicitar TP INR y si es > 3 se suspenderá temporalmente . Sangrado mayor: Definido como. ≥ 2 gr/dL Hb en 24 horas. Transfusión ≥ 2 U. de paquete globular. Sangrado lugar crítico (intracraneal, intraespinal , intraocular,pericárdico, intra -articular, intramuscular con síndrome compartimental o retroperitoneal). ¿QUE ES SANGRADO SEVERO? AMENAZA DE VIDA TRANSFUSION DE 2 O MÁS PAQUETES GLOBULARES CAIDA DE 2 GR/DL O MAS DE HB ESPACIO PEQUEÑO COMPROMISO DE ORGANOS VITALES. intracraneal, intraespinal , intraocular, pericárdico RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ASOCIADA A ANTICOAGULACION ORAL. Reanimación: Vía aérea, ventilación, fluidoterapia, vasopresores. Manejo en unidad crítica: Todo el equipo de acuerdo a la situación clínica (Emergencista, intensivista, gastroenterólogo, cirujano, neurocirujano). Laboratorio: medidad de actividad anticoagulante (TP, TTPA), Plaquetas, electrolitos (Na,K, Ca). Suspender terapia anticoagulante. Administrar antidoto . Complejo protrombínico, crioprecipitado o plasma fresco. Evaluar lesiones causantes de sangrado y tratamiento :Endoscopía dx y terapéutica, cirugía, radiología intervencionista. Considerar remover el anticoagulante: Hemodiálisis, plasmaféresis. Anticoagulación asociada a evento hemorrágico. SANGRADO MAYOR ASOCIADO A WARFARINA. Complejo protrombínico (CP) de 4 factores (concentrado de factores de plasma , tratado para remover virus y evitar infecciones virales) (Grado IIaC). No disponemos de CP por lo que usamos plasma fresco (IIbC) con riesgo de infección viral o sobrecarga de volumen. 10 a 15 ml/kg. Efecto lento > de 6 horas de reversión. Vitamina K 5 a 10 mg intravenosa lenta. (grado IIa C). SANGRADO MAYOR ASOCIADO A NOAC ANTICOAGULADOS CON ANTAG. FACTOR II (DABIGATRAN). IDARUCIZUMAB 2 amp x 2.5 gr ev bolo(Grado I B). Si no se dispone reversor : Complejo protrombínico (Grado IIa C) . En nuestra realidad usamos plasma fresco (IIb C). ANTICOAGULADOS CON ANTAG. FACTOR X. Rivaroxabán/Apixabán. Complejo protrombínico (Grado IIa C) o plasma fresco (IIb C). Idarucuzumab . Modo de uso. Dosis fija de 5 gr. En cualquier situación clínica. Infusión EV Almacenamiento. Vida útil 30 meses refrigerado a 2 a 8 grados. Sin ajuste de dosis por edad o función renal. Los 2 viales (2.5 gr c/u) en un lapso no mayor de 15 min. Sin contraindicaciones PRUEBAS HABITUALES PARA DETERMINAR EL ESTADO DE ANTICOAGULACION EN PACIENTES TRATADOS CON DABIGATRAN EXAMEN TTPa Disponible. Valor cualitativo. TT (Tiempo de trombina) Disponible. Cuantitativo. Prueba muy sensible para presencia de dabigatrán. Si es normal. Ausencia de Dabigatrán. TTd (tiempo de trombina diluida) Ideal. Poco disponible. Correlación con concentración de dabigatrán en sangre. Heidbuchel et al. Eurospace 2013. AGENDA INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION 1.0. AVK. ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores. ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA. ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA FA VALVULAR YPROTESIS METALICAS. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO. MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON AVK Cirugía de emergencia: Complejo protrombínico (CP) (Grado IIaC). No disponemos de CP por lo que usamos plasma fresco (IIbC) 10 a 15 ml/kg. Efecto lento más de 6 horas de reversión. Vitamina K 5 a 10 mg intravenosa lenta. (grado IIa C). MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON AVK Cirugía electiva: suspender warfarina 5 días antes . Pac. prótesis valvular mecánica, FAcon alto riesgo de embolismo o TVP con alto riesgo de TEP. Uso puente de HBPM desde 4 días antes de cirugía. Suspender 24 h antes de cirugía. Reiniciar warfarina 12 a 24 horas post cirugía. Pacientes alto riesgo de embolismo que usan warfarina y terapia puente se reinicia la heparina de bajo molecular 24 posteriores a cirugía. (Grado IIbC) . MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON AVK En los pacientes que reciben sometidos a cirugía de alto riesgo de sangrado como cirugía oncológica abdominal radical se sugiere la reanudación de HBPM 48 a 72 h después de la cirugía en lugar de reanudar 24 horas después . MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON NOACs. CIRUGIA ELECTIVA. Evaluar riesgo de sangrado de cirugía y depuración de creatinina, Riesgo de sangrado de cirugía. Depuración creatinina. Bajo riesgo. Alto riesgo. >50 ml/min/1.73 m2 Suspender 24 antes de cirugía. Reiniciar 24 h después. 48 horas 30 a 50 ml/min/1.73 m2 48 horas 96 horas MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON NOACs. En caso de cirugía de emergencia. Dabigatrán. Idarucixumab. 2 viales de 2.5 gr (5mg). EV bolo. Seguridad para cirugía 1.6 horas después de bolo En caso de apixabán, rivaroxabán o en caso de no contar con antídoto. Plasma fresco. 20 40 60 80 TRT 2345 SAME MARQUE TODAS LAS CASILLAS APLICABLES ____________________________________________________ Embarazo o postparto (˂ 1 mes) Antecedentes de mortinato inexplicable, aborto espontáneo recurrente (= 3), parto prematuro con toxemia o lactante con crecimiento restringido Puntuación Total de Factores de Riesgo Fractura de cadera, pelvis o pierna (˂ 1 mes) Evento vascular cerebral (˂ 1 mes) Múltiples traumatismos (˂ 1 mes) Lesión aguda de médula espinal (parálisis) (˂ 1 mes) Sólo para Mujeres (Cada uno Representa 1 Pto) Anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo Paciente confinado a cama (˃ 72 horas) Inmovilidad por férula de yeso (˂ 1 mes) Acceso venoso central Cada factor de Riesgo Representa 5 puntos Artroplastía electiva mayor de extremidad inferior *Factor de riesgo que se omite con más frecuencia Cada factor de Riesgo Representa 2 puntos Edad 60-74 años Cirugía artroscópica Malignidad (presente o previa) Cirugía mayor (˃ 45 minutos) Cirugía laparoscópica (˃ 45 minutos) Homocisteína sérica elevada Anticoagulante lúpico positivo Anticuerpos anticardiolipina elevados Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Otras trombofilias congénitas o adquiridas. En caso afirmativo: Tipo __________________________________ Cada factor de Riesgo representa 3 puntos Edad = 75 años Antecedentes de TVP/EP Antecedentes familiares de trombosis* Factor V Leiden positivo Protrombina 20210A positivo Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (˂ 1 mes) Funcion pulmonar anormal (EPOC) Paciente clínico actualmente en reposo Otros factores de riesgo ______________________________________ ____________________________________________________ Antecedentes de cirugía mayor previa (˂ 1m) Venas varicosas Antecedentes de enf. Intestinal inflamatoria Piernas con edema (actualmente) Obesidad (IMC ˃ 25 kg/m2) Infarto agudo del miocardio Cada factor de riesgo representa 1 punto Edad 41-60 años Cirugía menor programada Hoja1 EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS. SCORE DE CAPRINI. Nombre del paciente __________________________________________________________________ Edad __________ Sexo ______________________ Peso en kgs ______________________ MARQUE TODAS LAS CASILLAS APLICABLES Cada factor de riesgo representa 1 punto Cada factor de Riesgo Representa 2 puntos Edad 41-60 años Edad 60-74 años Cirugía menor programada Cirugía artroscópica Antecedentes de cirugía mayor previa (˂ 1m) Malignidad (presente o previa) Venas varicosas Cirugía mayor (˃ 45 minutos) Antecedentes de enf. Intestinal inflamatoria Cirugía laparoscópica (˃ 45 minutos) Piernas con edema (actualmente) Paciente confinado a cama (˃ 72 horas) Obesidad (IMC ˃ 25 kg/m2) Inmovilidad por férula de yeso (˂ 1 mes) Infarto agudo del miocardio Acceso venoso central Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (˂ 1 mes) Funcion pulmonar anormal (EPOC) Paciente clínico actualmente en reposo Otros factores de riesgo ______________________________________ Cada factor de Riesgo Representa 5 puntos ____________________________________________________ ____________________________________________________ Artroplastía electiva mayor de extremidad inferior Fractura de cadera, pelvis o pierna (˂ 1 mes) Evento vascular cerebral (˂ 1 mes) Múltiples traumatismos (˂ 1 mes) Cada factor de Riesgo representa 3 puntos Lesión aguda de médula espinal (parálisis) (˂ 1 mes) Edad = 75 años Antecedentes de TVP/EP Antecedentes familiares de trombosis* Sólo para Mujeres (Cada uno Representa 1 Pto) Factor V Leiden positivo Protrombina 20210A positivo Anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo Homocisteína sérica elevada Embarazo o postparto (˂ 1 mes) Anticoagulante lúpico positivo Antecedentes de mortinato inexplicable, aborto espontáneo Anticuerpos anticardiolipina elevados recurrente (= 3), parto prematuro con toxemia o lactante Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con crecimiento restringido Otras trombofilias congénitas o adquiridas. En caso afirmativo: Tipo __________________________________ *Factor de riesgo que se omite con más frecuencia Puntuación Total de Factores de Riesgo Sirvase ver las siguientes página para consideraciones de seguridad de profilaxis ESQUEMA DE PROFILAXIS Puntuación Total de factores de Riesgo Incidencia de TVP Nivel de Riesgo Esquema de Profilaxis1 Leyenda 0-1 ˂ 10% Riesgo bajo No hay medidas especificas; ambulación temprana y agresiva MCG: Medidas de comprensión graduada 2 10-2o% Riesgo moderado DBHNF(5000 U c/12h), HBPM (Exoxaparina 20 MG SC C/24H), MCG, o CNI CNI: Comprensión neumática intermitente 3-4. 20-40% Riesgo alto DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H), + o CNI DBHNF: Dosis baja de heparina no fraccionada 5 o más 40-80% Riesgo máximo DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H)+; o CNI HBPM: Heparina de bajo peso molecular CONSIDERACIONES PROFILÁCTICAS DE SEGURIDAD Marque la casilla si la respuesta es "SI" Anticoagulantes: Factores Asociados con Mayor Sangrado ¿El paciente está experimentando algún sangrado activo? ¿El paciente tiene (o tuvo antecedentes de) TIH? ¿El recuento plaquetario del paciente es ˂ 100,000/mm3? ¿El paciente está tomando anticoagulantes orales, inhibidos palquetarios (ej. AINES, clopidogrel, salicilatos)? ¿La depuración de creatinina del paciente es anormal? Indique el valor: ______________ si se marca alguna de las casillas anteriores, el paciente puede no ser candidato para el tratamiento anticoagulante y deberán considerarse medidas profilácticas alternativas. Comprensión Neumática Intermitente (CNI) ¿El paciente tiene enfermedad arterial periférica severa? ¿El paciente tiene ICC? ¿El paciente tiene TVP aguda superficial? Si se marca alguna de las casillas anteriores, el pacientepuede no ser candidato para el tratamiento CNI y deberán considerarse medidas profilácticas alternativas. Firma del médico examinador: ______________________________________________ Fecha: _________________________ 20-40% 40-80% 2 3-4. 5 o más ESQUEMA DE PROFILAXIS MCG: Medidas de comprensión graduada CNI: Comprensión neumática intermitente DBHNF: Dosis baja de heparina no fraccionada HBPM: Heparina de bajo peso molecular Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo máximo DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H), + o CNI DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H)+; o CNI No hay medidas especificas; ambulación temprana y agresiva DBHNF(5000 U c/12h), HBPM (Exoxaparina 20 MG SC C/24H), MCG, o CNI 0-1˂ 10% 10-2o% Incidencia de TVP Nivel de Riesgo Esquema de Profilaxis1 Leyenda Puntuación Total de factores de Riesgo Hoja1 EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS. SCORE DE CAPRINI. Nombre del paciente __________________________________________________________________ Edad __________ Sexo ______________________ Peso en kgs ______________________ MARQUE TODAS LAS CASILLAS APLICABLES Cada factor de riesgo representa 1 punto Cada factor de Riesgo Representa 2 puntos Edad 41-60 años Edad 60-74 años Cirugía menor programada Cirugía artroscópica Antecedentes de cirugía mayor previa (˂ 1m) Malignidad (presente o previa) Venas varicosas Cirugía mayor (˃ 45 minutos) Antecedentes de enf. Intestinal inflamatoria Cirugía laparoscópica (˃ 45 minutos) Piernas con edema (actualmente) Paciente confinado a cama (˃ 72 horas) Obesidad (IMC ˃ 25 kg/m2) Inmovilidad por férula de yeso (˂ 1 mes) Infarto agudo del miocardio Acceso venoso central Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (˂ 1 mes) Funcion pulmonar anormal (EPOC) Paciente clínico actualmente en reposo Otros factores de riesgo ______________________________________ Cada factor de Riesgo Representa 5 puntos ____________________________________________________ ____________________________________________________ Artroplastía electiva mayor de extremidad inferior Fractura de cadera, pelvis o pierna (˂ 1 mes) Evento vascular cerebral (˂ 1 mes) Múltiples traumatismos (˂ 1 mes) Cada factor de Riesgo representa 3 puntos Lesión aguda de médula espinal (parálisis) (˂ 1 mes) Edad = 75 años Antecedentes de TVP/EP Antecedentes familiares de trombosis* Sólo para Mujeres (Cada uno Representa 1 Pto) Factor V Leiden positivo Protrombina 20210A positivo Anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo Homocisteína sérica elevada Embarazo o postparto (˂ 1 mes) Anticoagulante lúpico positivo Antecedentes de mortinato inexplicable, aborto espontáneo Anticuerpos anticardiolipina elevados recurrente (= 3), parto prematuro con toxemia o lactante Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con crecimiento restringido Otras trombofilias congénitas o adquiridas. En caso afirmativo: Tipo __________________________________ *Factor de riesgo que se omite con más frecuencia Puntuación Total de Factores de Riesgo Sirvase ver las siguientes página para consideraciones de seguridad de profilaxis ESQUEMA DE PROFILAXIS Puntuación Total de factores de Riesgo Incidencia de TVP Nivel de Riesgo Esquema de Profilaxis1 Leyenda 0-1 ˂ 10% Riesgo bajo No hay medidas especificas; ambulación temprana y agresiva MCG: Medidas de comprensión graduada 2 10-2o% Riesgo moderado DBHNF(5000 U c/12h), HBPM (Exoxaparina 20 MG SC C/24H), MCG, o CNI CNI: Comprensión neumática intermitente 3-4. 20-40% Riesgo alto DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H), + o CNI DBHNF: Dosis baja de heparina no fraccionada 5 o más 40-80% Riesgo máximo DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H)+; o CNI HBPM: Heparina de bajo peso molecular CONSIDERACIONES PROFILÁCTICAS DE SEGURIDAD Marque la casilla si la respuesta es "SI" Anticoagulantes: Factores Asociados con Mayor Sangrado ¿El paciente está experimentando algún sangrado activo? ¿El paciente tiene (o tuvo antecedentes de) TIH? ¿El recuento plaquetario del paciente es ˂ 100,000/mm3? ¿El paciente está tomando anticoagulantes orales, inhibidos palquetarios (ej. AINES, clopidogrel, salicilatos)? ¿La depuración de creatinina del paciente es anormal? Indique el valor: ______________ si se marca alguna de las casillas anteriores, el paciente puede no ser candidato para el tratamiento anticoagulante y deberán considerarse medidas profilácticas alternativas. Comprensión Neumática Intermitente (CNI) ¿El paciente tiene enfermedad arterial periférica severa? ¿El paciente tiene ICC? ¿El paciente tiene TVP aguda superficial? Si se marca alguna de las casillas anteriores, el paciente puede no ser candidato para el tratamiento CNI y deberán considerarse medidas profilácticas alternativas. Firma del médico examinador: ______________________________________________ Fecha: _________________________
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