HISTORIA CLÍNICA EN EMERGENCIAS

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HISTORIA CLÍNICA DE EMG
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLÍNICA EN EMERGENCIAS
Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo de responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en la normatividad
Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una Historia Clínica breve, en la que se registra una información mínima. 
La admisión por emergencia será registrada en el libro de emergencias correspondiente
Debiendo asignarse la numeración correlativa y en el formato que permita generar las respectivas estadísticas institucionales 
Documento médico-legal.
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
El libro de registro de atención de emergencias debe contener como mínimo
● Fecha y hora de ingreso.
● Nombre del paciente.
● Edad y sexo.
● Dirección domiciliaria.
● Diagnóstico de ingreso.
● Diagnóstico final de emergencia.
● Destino y hora de terminada la atención.
● Observaciones.
● Nombre y firma del médico tratante; y
● Nombre y Firma del Acompañante o persona responsable.
Para la implementación de la Historia Clínica Electrónica, se debe tener como referencia el marco legal establecido por la Ley N° 30024; Ley que crea el Registro Nacional de Historia Clínica Electrónica y su Reglamento, y los documentos normativos que genere la Autoridad Sanitaria Nacional.
En el caso de que el registro de la información se haga por medio electrónico
se realiza un reporte impreso al final del turno, que contenga la firma del profesional responsable.
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
a) N° de Historia Clínica.
b) Fecha y hora de atención.
c) Filiación.
d) Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta.
e) Antecedentes.
f) Examen físico.
g) Hoja de consentimiento informado de ser el caso.
h) Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso.
i) Exámenes auxiliares.
j) Diagnóstico presuntivo.
k) Plan de trabajo.
l) Terapéutica y seguimiento.
m) Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica.
n) En caso de parto llenar la Historia Clínica Perinatal y el Partograma.
o) Firma y sello del médico tratante.
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN EL FORMATO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS 
Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.
Enfermedades importantes.
Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.
Factores de riesgo.
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.
Intervenciones quirúrgicas.
Traumatismos o accidentes.
¿Gestación?
Estado de salud previo.
NIÑOS: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal.
Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R.
TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última administración.
ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf