MANEJO DE VÍA AÉREA

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MANEJO DE VÍA AÉREA 
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P. MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO
El paciente, de 70 años, presentaba un tumor que infiltraba el tercio distal de la traquea y desarrolló hemoptisis y estridor, con insuficiencia respiratoria aguda; previamente a la intubación se apreció marcada rigidez cervical que imposibilitaba el apoyo de la cabeza sobre la cama, lo que hacía prever una intubación difícil. Con broncoscopia preparada para la eventualidad de una intubación fallida, se realizó secuencia rápida de intubación con etomidato y rocuronio, introduciéndose por vía orotraqueal un tubo de 8 mm DI con fiador. La intubación se consiguió al tercer intento, siendo los dos anteriores de 20 seg de duración, intercalados por ventilación con bolsa y mascarilla. La SpO2 se mantuvo en todo momento entre 88 y 95%.
Realización de maniobras y la utilización de dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura para pacientes que lo necesitan.
MANEJO DE VIA AÉREA 
ANATOMÍA
EL PLEXO DE KIESSELBACH
LOS CÓNDILOS DE LA MANDÍBULA 
Durante la ventilación con mascarilla facial e intubación
FARINGE 
Agentes sedantes o hipnóticos, éstos disminuirán el tono muscular favoreciendo la obstrucción de la vía aérea.
Las técnicas más simples para el manejo de la vía aérea incluyen:
Ventilación con mascarilla facial (con o sin cánula orofaríngea).
Mascarilla laríngea clásica o tubo laríngeo.
Intubación endotraqueal vía oral.
MEMBRANA CRICOTIROIDEA
Técnicas avanzadas de manejo de vía aérea lo utilizan como punto de entrada para la inserción de dispositivos quirúrgicos o percutáneos de ventilación.
Elección del método a utilizar, dependerá de:
 Factores dependientes del paciente.
Disponibilidad de elementos para ello 
Situación clínica particular.
INERVACIÓN DE LA VÍA AÉREA 
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 
Mascarilla laríngea de intubación (Fastrach).
Videolaringoscopio.
Fibroscopio Bonfils.
Fibrobroncoscopio.
Cricotirotomía o traqueostomía.
Ventilación jet translaríngea.
Intubación retrógrada.
Dentro de las técnicas más avanzadas podemos mencionar la utilización de : 
VENTILACIÓN DIFÍCIL:
Incapacidad de mantener saturación de oxígeno >90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión positiva y oxígeno al 100%.
LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL:
Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DIFÍCIL:
Inserción tubo endotraqueal requiere > 3 intentos o >10 minutos .
VÍA AÉREA DIFÍCIL:
Situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas.
VALORACIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA 
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
 PATRON RESPIRATORIA ( (uso de músculos accesorios) 
 SATURACION DE OXIGENO 
 CIANOSIS 
 PERMEABILIDAD DE VIA AEREA
 ESTADO CONCIENCIA 
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA DE UN PACIENTE 
1. Observación de sus rasgos anatómicos: 
Forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula y cuello
Existencia de eventuales masas o alteraciones anatómicas.
FACTORES ASOCIADOS A PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA (VENTILACIÓN)
Dificultades previas.
Obesidad.
Limitación apertura bucal, menor de 3,5cms.
Lengua grande.
Micrognatia.
Protrusión incisivos superiores.
Mallampati 3 o 4.
Cuello corto y grueso. ( < 43 CM )
Distancia tiromentoniana menor de 6,5cm. con la cabeza hiperextendida.
Distancia esternomentoniana menor de 12,5cms. con la cabeza hiperextendida.
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL 
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
CLASIFICACIÓN DE MC CORMACK –LANE
GLOTIS
CUERDAS VOCALES
ARITENOIDES
TÉCNICAS BÁSICAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
1. VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL
Predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial podemos mencionar:
Índice de masa corporal de 30kg/m2 o más.
Presencia de barba.
Mallampati III ó IV.
Edad de 57 años o más.
Historia de ronquido.
Protrusión de la mandíbula limitada
Utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por si mismos de mantener una adecuada oxigenación.
Técnica de Ventilación con mascarilla facial con una mano
Técnica de Ventilación con mascarilla facial con dos manos
 VENTILA DE MANERA ESPONTÁNEA
No Volumenes de 500 ml 
 presiones de vía aérea no mayores a las de esfínter esofágico inferior (25cm H2O) 
2. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Es considerada el GOLD STANDARD para asegurar una vía aérea permeable
 LARINGOSCOPÍA busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere alinear la vía aérea superior
El eje oral
El faríngeo 
El laríngeo.
EJE FARÍNGEO - LARÍNGEO
 EJE ORAL CON LOS OTROS DOS
Hiperextensión de cuello
Colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo.
Introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y avanzarlo hasta el surco glosoepiglótico.
2. Desplazar la lengua hacia la izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral
Elevación de la epiglotis y la exposición de las cuerdas vocales
 Laringoscopio se debe manipular con la mano izquierda e introducir el tubo con la mano derecha.
El tubo endotraqueal provee la mejor protección contra la aspiración de sustancias extrañas cuando se introduce un tubo con cuff.
3. MASCARILLA LARINGEA 
Forma parte de los dispositivos de rescate en el algoritmo de la ASA para el manejo de la intubación difícil.
Introducción se guía con el dedo índice de la mano dominante hacia la hipofaringe, siguiendo la curvatura del paladar
La elección del tamaño de la mascarilla laríngea, depende del peso del paciente.
 Recordar que no sella la vía aérea y por lo tanto puede haber aspiración de contenido gástrico.
TÉCNICAS AVANZADAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
1. FASTRACH O MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN
Es un tipo especial de mascarilla laríngea que está diseñada con el fin de lograr la intubación a través de ella
La intubación se realiza a ciegas y se verifica la posición correcta del tubo mediante la observación de los movimientos torácicos y la medición de CO2 espirado
2. VIDEOLARINGOSCOPIOS 
Laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara de video de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis
3. FIBROSCOPIO BONFILS 
4. FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE
Para la intubación orotraqueal.
Ha demostrado sus ventajas en pacientes con APERTURA BUCAL DISMINUÍDA y pacientes que requieran INMOVILIZACIÓN CERVICAL.
Desventajas destacan la falta de un sistema de aspiración de secreciones y por su rigidez se han descrito lesiones de la vía aérea y no se puede usar por vía nasal.
Manejo de la vía aérea difícil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. 
Elección para intubar pacientes en los que se realizará una intubación vigil (es decir, con VENTILACIÓN ESPONTÁNEA y con sus REFLEJOS DE VÍA AÉREA PRESENTES). 
VENTAJAS destaca:
Ser flexible.
Se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente
Permite intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar intubaciones por vía nasal.
DESVENTAJAS:
Costo
Requiere un operador entrenado, 
Necesita cuidados especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible
Requiere de una fuente de iluminación externa. 
5. CRICOTIROTOMÍA
Consiste en la realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente. 
INDICADO :
Control de la vía aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Máscara laríngea, Tubo laríngeo, fibrobroncoscopia)
QUIRÚRGICA
PUNCIÓN
Las CONTRAINDICACIONES de este procedimiento son relativas pero incluyen <de 10 años (pero está absolutamente contraindicada en menores de 5 años).
OXIGENOTERAPIA 
La oxigenoterapia es un tratamiento administrado bajo prescripción médica en el que se suministra oxígeno, en concentraciones elevadas, con la finalidad de prevenir o tratar la deficiencia de oxígeno (hipoxia) en la sangre, las células y los tejidos del organismo.
CANULA NASAL 
BAJO FLUJO 
Características 
◗ Permite flujos de 1 a 6 litros por minuto (lpm). 
◗ Permite administrar una FiO2 desde el 22% hasta el 40%
Está indicado en pacientes:
Mantienen un volumen corriente mayor que las 3/4 partes del normal
Frecuencia respiratoria es < 25 respiraciones por minuto
Estabilidad del patrón ventilatorio
MASCARILLA FACIAL 
CARACTERÍSTICAS 
◗ Permite obtener concentraciones mayores (hasta de un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo (6-10 lpm) 
◗ Presenta sistemas de ajuste (goma posterior y metal maleable nasal) para garantizar una mayor efectividad en la administración de O2. 
INDICACIONES 
◗ Como uso general en hipoxemia leve-moderada. 
◗ En pacientes con EPOC. 
◗ Pacientes que precisan un mayor control del FiO2
MASCARILLA RESERVORIO 
CARACTERÍSTICAS 
Permite proporcionar una concentración de oxígeno mayor (cánula nasal y mascarilla simple), pero manteniendo la ventaja de bajos flujos. 
INDICACIONES:
 ◗ Como uso general, en hipoxemia moderada-severa. 
◗ En pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, edema agudo de pulmón, intoxicaciones por inhalación, etc. 
◗ Pacientes que precisan un mayor control de la FiO2.
ALTO FLUJO 
MASCARA VENTURI 
INDICACIONES 
◗ Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, en los que es necesario un control rápido, seguro y riguroso: EPOC reagudizado, EAP y broncoespasmo severo. 
◗ Pacientes con hipoxemia e hipercapnia en los que se deba corregir la hipoxemia hasta valores entre 50 y 60 mmHg pero sin deprimir el centro respiratorio. 
◗ Pacientes en los que se precise conocer con exactitud la FiO2 que reciben.
BIBLIOGRAFIA 
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-avanzado-via-aerea-S0716864011704266
ACTUALIZACIÓN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERÍA file:///C:/Users/CHRISTIE/Downloads/Actualizacion%20en%20Oxigenoterapia%20para%20Enfermeria%202007.pdf