LEISHMANIASIS

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Leishmaniasis 
 
 
1.Introducción 
 
Primero cabe recalcar que la Leishmaniasis y la 
enfermedad de Chagas son producidas por 
organismos correspondientes a una familia 
grande de microorganismos patógenos 
capaces de producir otras enfermedades que 
comparten algún grado de similitud. Hoy 
haremos mayor énfasis en las enfermedades 
que estos producen en humanos y en nuestro 
país, a pesar de que las entidades de color rojo 
también puedan causar patologías 
veterinarias(en insectos, por ejemplo) y en 
algunos tipos de plantas. 
 
 
 
En este esquema basado en las subunidades 
ribosomales 18 podemos ver que estos 
parásitos pertenecen al orden Kinetoplastida, 
en el cual se encuentran también algunos 
organismos no parásitos (representados en 
color azul). La importancia entonces de estos 
azules es que son primos hermanos de los 
rojos, con la diferencia de que los primeros son 
organismos con comportamiento de vida libre. 
Es decir, tienen ciertas diferencias evolutivas 
con los rojos en cuanto al requerimiento de 
hospederos para su desarrollo y en cuanto a 
ciertas características parasitarias, lo cual los 
vuelve un blanco de estudio terapéutico. 
Ejemplo de lo anterior es Bodo Saltans, el cual 
no coloniza dentro de nosotros a pesar de tener 
un ancestro común con los Trypanosoma, los 
cuales sí son patógenos. 
 
A modo de conclusión, es esa diferencia 
evolutiva la que nos va a permitir realizar 
genética comparada con el fin de realizar 
fármacos aún más eficientes en el futuro. 
 
2.Ciclo biológico 
 
A pesar de ser “sencillo” aún no sabemos cómo 
tratar su transmisión ni su comportamiento 
dentro del hospedero. 
 
Tenemos entonces dos estadios morfológicos: 
 
2.1 Promastigote(18um): 
 
-Apariencia alargada, con un núcleo,un 
kinetoplasto y un flagelo externo. 
-Se encuentra generalmente en el hospedero 
invertebrado perteneciente al género 
Lutzomyia(insectos, mosquitos, mosquitas) y 
termina por desarrollarse en su tracto 
gastrointestinal(TGI). 
-Se inocula en el hospedero vertebrado cuando 
la hembra se dispone a tomar sangre para 
poder producir sus óvulos fértile, momento en el 
cual la proboscis del insecto es introducida en 
la piel del humano.. 
-En nuestra piel en unas horas vamos a tener 
formas alargadas, las cuales serán fagocitadas 
por medio de células especializadas en 
fagocitosis y a través de una vacuola 
parasitófara. A partir de esto se desarrollará el 
segundo estadio o amastigote. 
 
 
2.2 Amastigote(4-6um): 
 
-Son simplemente inclusiones citoplasmáticas 
donde vemos nuevamente un núcleo de un 
kinetoplasto pero vemos dentro de la célula 
fagocítica. 
-Pasan un montón de cosas y luego de varias 
semanas(8 por lo menos) los amastigotes 
crecen lo suficiente dentro del hospedero 
vertebrado como para estar disponibles 
nuevamente en la piel, con el fin de ser 
tomados nuevamente por la proboscis del 
insecto. Este último entonces va a tomar células 
infectadas, ocurre otro proceso, y finalmente 
estos amastigotes son liberados dentro del TGI 
del mosquito para producir unas formas 
replicativas (estas últimas formas son 
promastigotes). 
 
-Un aspecto importante es que este organismo 
no termorregula y además tiene un Ph básico( 
7,6). Lo anterior implica que este organismo al 
entrar al torrente sanguíneo de un organismo 
termorregulador va a sufrir un shock térmico(8-
9 grados de diferencia) y además va a pasar a 
un endosoma acidificado, el cual en su etapa 
final de fagolisosoma cuenta con un Ph cercano 
a 5(shock de Ph). Estos dos shocks son los 
factores responsables de que esa forma grande 
y flagelada se convierta en una forma pequeña 
y aflagelada. 
 
3.Cuadros Clínicos 
 
En cuanto al humano, la Leishmaniasis suele 
ser asintomática en el 70% de los casos 
siempre y cuando seamos inmunocompetentes. 
En el otro 30% se desarrolla un cuadro clínico 
variado, siendo la mayoría cuadros clínicos 
cutáneos debido a la naturaleza de la mayoría 
de especies colombianas(tropismo cutáneo). 
Dentro de esos cutáneos asimismo puede 
haber ciertas complicaciones como la aparición 
tardía o simultánea de Leishmaniasis 
mucocutánea, así como ocasionalmente y 
dependiendo del estado inmune del paciente 
también se puede llegar a producir un cuadro 
nodular difuso, conocido como Leishmaniasis 
difusa o diseminada.Otra complicación posible 
corresponde al cuadro de resistencia 
terapéutica, de la cual les hablaré 
posteriormente. 
 
Por otro lado, si la especie no es dermotrópica 
sino viscerotrópica, tendremos un cuadro de 
L.visceral. 
 
Las úlceras por su parte se presentan en el 
lugar en el que la Lutzomyia inoculó el parásito, 
y la lesión realmente se caracteriza por no 
responder a ningún tratamiento diferente al 
específico contra Leishmaniasis. Sin embargo, 
la lesión sí está siendo complicada por la flora 
bacteriana asociada al paciente y muy 
seguramente va a ser complicada dependiendo 
del sitio de inoculación. Es decir,si son sitios de 
estasis venosa como los miembros inferiores, 
estás úlceras podrían llegar a tener peor 
pronóstico, así como las úlceras de gran 
tamaño cercanas a la mucosa orofaríngea. 
 
La mayoría de las lesiones son ulceradas pero 
también podemos tener algunas nodulares, 
maculares, etc. Algunas se encuentran como 
únicas y otras de manera múltiple debido a que 
hubo varias inoculaciones( tan de malas que 3 
Lutzomyias lo picaron en sitios distintos y en 
todos inoculó Leishmania). 
 
Como dato curioso en la Leishmaniasis mucosa 
se puede presentar destrucción de los pilares 
anteriores y en la Leishmaniasis visceral 
hepatoesplenomegalia. 
 
Cuáles son los factores asociados a la 
respuesta clínica que hace una persona ante la 
infección con Leishmania? 
- 1. Especie parasitaria 
- 2.Condición inmune del huésped 
 
 
 
4.Especies y proceso inmune 
 
Hay 2 grandes subgéneros del género 
Leishmania: el Leishmania Leishmania y el 
Leishmania Viannia. 
 
Leishmania Leishmania agrupa a los 5 
superiores de la imagen como grandes 
complejos de especie y Leishmania Viannia a 
las 2 inferiores. 
 
 
 
Donovani agrupa a los causantes de 
Leishmaniasis visceral, siendo el más 
importante en nuestro país el denominado 
infantum. Estos suelen ser más resistentes a los 
cambios de temperatura(37-38 grados), 
mientras que las Leishmaniasis dermotrópicas 
no suelen crecer bien por encima de 35-36 
grados.Lo anterior implica que de por sí sus 
sitemas de shock térmico actúan de manera 
distinta a los de las otras especies. 
 
Por su parte Leishmania amazonensis y 
mexicana son responsables de la 
Leishmaniasis cutánea. Sin embargo, nuestro 
dolor de cabeza no son ningunas de las 
anteriores sino las pertenecientes a Viannia. La 
panamensis genera muchos casos, seguida de 
la braziliensis, siendo esta última terrible debido 
a que es la que genera mayor número de 
complicaciones como las fallas terapéuticas y la 
Leishmaniasis mucosa. La Guyanensis por su 
parte ha venido creciendo últimamente a pesar 
de no asociarse mucho a Leishmaniasis 
mucosa, como sí lo hace casi siempre en 
Guyana. 
 
Estas divisiones no son caprichosas, dado que 
nos dan idea de la localización. Las Leishmania 
Leishmania se alojan en la región pilórica y 
suprapilórica, mientras que la Viannia se 
encuentra en la parte inferior. Ninguna 
Leishmania Leishmania pasa por debajo del 
píloro. 
 
 
Lo anterior es una marca de comportamiento 
biológico mayor. En la proboscis del insecto,él 
nos chupa sangre y se come unos amastigotes 
infectados a los cuales debe degradarles ese 
macrófago(Mos) que los contiene,para así 
hacerlos salir al medio externo. Entonces al 
degradar los Mos, salen esos amastigotes al 
TGI y dependiendo del lugar donde estén ellos 
se van a adherir a las paredes intestinales del 
mosquito para desarrollar un ciclo replicativo. 
Una característica fundamental de estos 
parásitos intracelulares es que se caracterizan 
porque tienden a tener un comportamiento 
quiescente,es decir, puede que alguna vez 
hayan infectado a alguieninmunocompetente, 
lo cual no les permitió crecer; pero puede que 
ese alguien en algún momento se haya 
inmunosuprimido y esas Leishmania entonces 
se hayan disparado a crecer. Lo anterior es el 
mayor dolor para los médicos, dado que 
nosotros nos enfocamos en no dejarlas crecer, 
pero a ellas les importa un carajo crecer, ellas 
están es esperando para que otro insecto las 
recoja y así al entrar en contacto con el intestino 
poder pasar de un ciclo celular de G1 a S. 
 
Las Leishmania Leishmania entonces crecen 
en la parte anterior del TGI mientras que las 
L.Viannia lo hacen en la posterior. 
 
Estos bichos empiezan a crecer y empiezan a 
generar un gel que las envuelve. Ese gel que 
las envuelve les permite dos cosas: 
 
1.Sufrir un proceso de maduración para ser 
infectantes(metaciclogénesis) 
 
2.Muy marcado en Viannia: A medida que 
migran a la proboscis para infectar, cargan con 
una “masa”muy espesa productora de un taco 
de gel en la proboscis, de tal suerte que el 
mosquito no puede tragar, lacerando así por 
más ese tejido(se llaman flebótomos porque 
rompen el capilar). En la medida que el 
flebótomo permanezca más tiempo en contacto 
con el hospedero vertebrado pues más tiempo 
para la Leishmania de poder entrar en ese 
torrente sanguíneo, lo que hace que Viannia 
tenga una mayor tasa de infección. 
 
 
La metaciclogénesis por su parte les permite a 
las Leishmanias cambiar su cubierta: Tienen 
una bicapa lípidica rica en inositol y a través de 
ese fosfatdil inositol se van uniendo a más 
glicolípidos ,los cuales les permiten anclar 
proteínas y quedar como un glicocálix(Esto 
aplica tanto para Leishmania como para 
Trypanosoma). Ese inmenso ramaje es 
producido únicamente durante la 
metaciclogénesis y permite que la Leishmania 
sea muy resistente al complemento 
,permitiéndole así evadir al sistema inmune. 
Para invadir también es necesario que se la 
Leishmania se haya detenido en G1 y se haya 
concentrado en producir azúcares, lo cual 
quiere decir que las Leishmania que quieran 
reproducirse no son unas Leishmania que 
puedan infectar y viceversa. 
 
 
Ese cambio de cubierta además de la presencia 
de LPG produce también la presencia de una 
glicoproteína de función metaloproteasa de 
membrana que se conoce como la GP63. Esta 
GP63 se encarga de clivar a C3 e inactivar la 
capacidad lítica del complemento, a pesar de 
permitir la opsonización, lo cual sí deja a la 
Leishmania atractiva para las células 
fagocíticas. Esto nos arroja otra característica 
de Leishmania: no es invasiva sino que necesita 
que la fagociten(a diferencia del Treponema), 
por lo que solo entra en células con capacidad 
fagocitica: Mos, C.dendríticas y PMNs. La Dra 
piensa que nuestra respuesta inmunológica 
depende mucho de cuál célula se active 
primero. 
 
 
Durante las primeras 12h entrará el 
amastocigote y será fagocitado. En caso de que 
lo fagocite un PMN,este aumentará su 
quimiotaxis y la secreción de factores 
atrayentes de Mos, lo cual termina en una 
fagocitosis del Mos hacia un PMN, no 
directamente hacia la Leishmania, la cual se 
encuentrará entonces en un endosoma. 
 
El Ag ingresa en la célula fagocítica y se 
fragmenta, siendo luego presentado por medio 
de MHCII a una célula TH1 de tipo CD4+. La 
variación de cuadros clínicos depende también 
de los polimorfismos presentes en este MHC, lo 
cual cambia la sensibilidad del linfocito. Todo 
esto ocurre en el sitio de la inoculación en el 
cual luego se desarrollará la úlcera. Esa 
sensibilización luego hará que esos linfocitos 
viajen al nódulo linfático más cercano, le 
cuenten el chisme a otro linfocito y se monte 
una respuesta celular eficiente contra el 
patógeno. 
 
 Como Leishmania entra por PMNs, puede que 
en estos casos no se de un tipo de respuesta 
adecuada.Igualmente, se puede dar que las 
Leishmanias entren de forma adecuada pero 
que debido a polimorfismos en el MHC se de 
una hipersensibilidad o una hiposensibilidad o 
anergia (Una TH1 tardía y una TH2 temprana 
por ejemplo). 
 
Otra forma de entrada es que la Leishmania sea 
detectada por Toll-Like Receptors,los cuales 
dan una cascada mediada por kinasas que 
producirán una translocación del NFKB al 
núcleo y esto dará la transcripción de IL de tipo 
TH1. Sin embargo,Leishmania cuenta con el 
factor de elongación 2, el cual se asimila a la 
fosfatasa endógena y termina por producir una 
defosforilación temprana de las kinasas 
implicadas en la translocación de NFKB. A 
pesar de esto, hay moléculas que influyen 
mucho más abajo en la cascada, por lo que hay 
individuos que responden mejor y otros que 
posiblemente no fosforilan en la parte baja de la 
cascada no actuando así de manera eficiente 
contra la Leishmania. 
 
En el caso de una respuesta eficiente se van a 
terminar activando más Mos y por ende una 
cascada oxidativa efectiva incluyendo al 
Ox.Nítrico(por ILs de tipo TH1). Si en cambio 
instalo primero una TH2, el Mos no se va a 
sensibilizar hacia una respuesta efectora de Ox. 
Nítrico sino que va a comenzar a producir 
peróxido, el cual es aprovechado por la 
Leishmania para hacer gárgaras por medio del 
sistema antioxidante thrypanothione y lo que 
sucede es que los Mos empiezan a destruirse 
ellos mismos y al tejido vecino. En resumen, lo 
que tenemos es una TH2 temprana y por tanto 
inoportuna. Si por el contrario tengo un paciente 
hiperrreactivo, con una TH1 muy temprana y 
una TH2 muy tardía pues voy a tener un 
problema equivalente, teniendo así una gran 
destrucción por TH1 y una falta de regulación. 
 
 
Cuando la Leishmania entra por un PMN 
nosotros hipersecretamos TGF-B, el cual 
pertenece a una respuesta TH2, por lo que será 
una respuesta en la cual el Ag no se presenta 
de manera adecuada ni oportuna y voy a tener 
una TH2 temprana y una TH1 tardía, lo cual me 
da un paciente ulcerado o maculado que no es 
capaz de resolver la infección del parásito. 
 
 
Si tengo TH1 hiperfastidiosa, la TH2 también es 
muy reactiva y voy a tener pacientes muy 
sintomáticos con unas úlceras que no 
responden el tratamiento. 
 
En el escenario de complicación mucosa lo que 
vemos es que predominantemente instalan una 
TH1, por lo que vemos que las citoquinas TH1 
están elevadas siempre. En estos casos no 
vemos parásitos(dada la excesiva respuesta 
TH1) pero sí vemos úlceras en la inoculación y 
en la mucosa orofaríngea, y cabe resaltar que 
no se eliminan del todo los parásitos a pesar de 
no verlos. Esto tiene que ver con que estos 
parásitos tienden a la latencia(aplica a todos los 
intracelulares menos al plasmodium). 
 
En cuanto al tratamiento debemos tener en 
cuenta que nos presentará muchas 
colateralidades debido a que la Leishmania es 
eucariota y muy parecida a nosotros en ciertos 
mecanismos,además de que estamos peleando 
con un organismo al que no le interesa 
replicarse sino esconderse. 
 
La Vacuola parasitófara de Leishmania es muy 
ácida(4,7-5,2),es un endosoma maduro que ya 
tiene la ATPasa de protones y aparte ha 
recibido todos los receptores lisosomales. 
Reciben además hidrolasas ácidas que se 
activan en ese Ph ácido y empiezan a degradar 
lo que está ahí, pero a Leishmania eso no le 
preocupa porque las hidrolasas no la molestan. 
Se piensa que esto es porque secreta enzimas 
que inactivan a las hidrolasas y por otro lado por 
la cubierta glicolípida que creó durante la 
metaciclogénesis. Ella entonces se queda ahí 
tranquila esperando otro mosquito. 
 
Nosotros no sabemos si creamos una cura 
estéril, la Dra cree que sí porque en militares 
con panamensis han observado hasta 3 y 4 
reinfecciones.Lo normal es que nuestro sistema 
inmune con un equilibrio adecuado de TH1-TH2 
lo que haga es controlar la división. 
 
Por el contrario si la TH2 es muy temprana 
puede que los Mos se llenen de Leishmania y 
resulten en poblaciones incontrolables, lo que 
luego lleve a una TH1 exacerbada y se de un 
escenario patológico. 
 
En casos de L.mucocutanea puede que 
tengamos clones de células B productoras de 
Ac,los cuales no son protectores.Sin embargo, 
en L.cutánea nunca llegamos hasta ese punto. 
Entonces la serología por Ac en Leishmaniasis 
cutánea no sirve para Dx(EXAMEN), nosotros 
nunca llegamos a tener esa respuesta de 
células B a menos que la Leishmaniasis sea de 
tipo mucosa. 
 
*Pregunta: En la balanza mucho TH1 da una 
metástasis? 
R// No sabemos si es porque la respuesta es 
hipertrófica o si es que hay algo en la 
Leishmania que la hipertrofie. Se ha descrito 
entonces la presencia de un Leishmania Virus y 
lo que sabemos es que en esos pacientes con 
lesiones mucosas la Leishmania en general 
tiene el virus(RNA de cadena doble), el cual 
hipertrofia la respuesta TH1. Las evidencias 
indirectas nos dicen que las infecciones de 
Leishmania + Virus me producen una 
exacerbación de TH1 y que esto es la causa de 
la Leishmaniasis mucosa, a pesar de que esa 
respuesta TH1 exacerbada me va a dar una 
deficiencia en la respuesta al tratamiento. 
 
Las manifestaciones clínicas las hay entonces 
hasta con una TH1 exacerbada. Es más, si 
hubo una TH2 deficiente podemos ver que en 5 
años el paciente consulta al otorrino por 
Leishmaniasis mucosa, a pesar de que no le 
vemos ninguna cicatriz(dado que la TH1 en sí 
no fue exacerbada, falló fue el control). La forma 
en resumen de no tener la sintomatología es 
tener una TH1 adecuada primeramente y luego 
una TH2 también modulada. 
 
 
 
5.Nota aparte sobre el ciclo. 
 
El parásito crece intracelularmente, ya sea en la 
dermis si es cutáneo o ya sea en vísceras como 
la M.ósea,el bazo o el hígado si son especies 
de L.visceral. 
 
6.Definición 
 
Es una antropo-zoonosis que puede afectar la 
piel, las mucosas o las vísceras y es el resultado 
del parasitismo sobre células fagocíticas por 
parte de un protozoario flagelado del género 
Leishmania(Examen). Ella dice que 
antropozoonosis dado que en Colombia 
nosotros actuamos como reservorio. Los 
brasileros por su parte niegan lo anterior debido 
a que en un reservorio como una chucha por 
ejemplo, se encuentran 1x10^3 Leishmanias 
por ml de sangre, mientras que en un humano 
podemos sacar los 5L y no encontramos casi. 
Sabemos que estos reservorios como la chucha 
actúan precisamente como reservorios debido a 
que le permiten a la Leishmania crecer sin sufrir 
patologías o sin que nos enteremos que estén 
enfermos,pero en el humano no es tan clara 
esta reserva. 
 
Como soporte de su aseveración la Dra afirma 
que ha visto comunidades conformadas por 
personas vírgenes inmunológicamente 
(ausencia de reservorios) a las que llegan 
personas que ya han sido curadas o 
asintomáticas, pero que aún asi terminan por 
contaminar a lo largo de 1 o 2 años a los 
nativos. Esto es curioso dado que a estos 
“inmigrantes” se les hace un Montenegro y sale 
positivo,por lo que para la Dra se define como 
una antropozoonosis. 
 
En Colombia las especies de mayor importancia 
en orden de mayor a menor son: panamensis, 
braziliensis, guyanensis, infantum, 
amazonensis y mexicana. 
 
L.Mexicana,braziliensis,guyanensis y 
panamensis son productoras de cuadros 
cutáneos, amazonensis da cuadros cutáneos y 
también cuadros de difusa, y la L.infantum me 
da un cuadro visceral. 
 
7.Lesiones 
 
Las lesiones son de características variables, 
en general ulceradas,únicas,caracterizadas por 
borde acordonado,centro aperlado, fondo 
hendido, borde indurado más prominente que el 
fondo y un eritma no pruriginoso y no doloroso 
en la periferia.Lo anterior solo se ve bien 
cuando ya se le ha tratado la sobreinfección 
bacteriana al paciente, ya que la mayoría de 
estos son agricultores o campesiones donde el 
autocuidado es mínimo y en general esas 
ulceras están sobreinfectadas. 
 
Las lesiones suelen ser frecuentes en la frente, 
las de distribución en placa frecuentemente no 
responden bien al tratamiento y la imagen de la 
oreja es la úlcera “del chiclero del amazonas”, 
la cual tarda mucho en ulcerarse y por el 
momento solo se acordona. 
 
 
Si veo una úlcera y varios granitos alrededor 
puede que sean úlceras satélites, producidas 
por migración linfática debido al escape de 
alguna Leishmania. Esto nos evidencia que el 
responsable de la úlcera es el sistema inmune, 
no la Leishmania. 
 
 
La historia natural de la enfermedad sería 
primero un nódulo no pruriginoso y no doloroso, 
pero por este la gente nunca consulta. En caso 
de que lo hagan, igualmente el darle tratamiento 
no mejora el pronóstico, por lo que estas 
consultas tempranas solo nos sirven para 
advertirle al paciente que esto se va a ulcerar y 
que el acupunturista y homeópata no le van a 
servir. En estas lesiones tempranas lo mejor es 
esperar que se instale la úlcera en sí(8 
semanas de evolución) para poder darle inicio 
al tratamiento. 
 
Posteriormente se ulcera del centro hacia la 
periferia, evolucionando hacia la ulcera clásica 
de fondo aperlado, borde acordonado indurado 
y eritema peri lesionar. Es cierto que algunos 
pacientes se mejoran solos por “autocuración”, 
ya que especialmente en algunos casos de 
panamensis puede que esta se vuelva 
autolimitada y que el homeópata “sirva”. 
 
En las cicatrices, la Leishmania tiende a 
permanecer, por lo que si hacemos un aspirado 
y una PCR vamos a detectar su ADN. Lo 
anterior implica que así el paciente haya hecho 
la auto curación toca darle tratamiento,ya que 
ahí hay un reservorio para que la mosca venga, 
pique y se lleve la Leishmania, además de que 
sería peligroso en caso de estar cercano a las 
mucosas. 
 
8.Diagnóstico 
 
Es preciso recordar que en un paciente con 
Leishmaniasis no nos debemos limitar a mirar 
sólo la úlcera que él nos muestra, sino que 
debemos examinarlo en busca de otras 
lesiones y hacer siempre un examen de mucosa 
orofaríngea acompañado de una rinoscopia. El 
algoritmo Dx para el tratamiento está en la guía. 
 
La técnica básicamente es que tenemos la 
lesión, limpiamos, ponemos antibióticos y luego 
de 48h de antibiótico citamos al paciente para 
hacer el diagnóstico. Para el Dx iniciamos con 
el examen directo(sensibilidad aproximada del 
85%) y que consiste en lo siguiente: 
 
8.1 Hacer una incisión con un bisturí en la 
región donde el borde se une con el fondo. Se 
realiza ahí porque el borde liso ya está limpio y 
la infección se encuentra en el borde.No lo hago 
en el borde porque le aumento el tamaño de la 
úlcera al paciente. 
 
8.2 Luego de hacer la incisión entre el fondo 
aperlado y el borde acordonado cogemos con 
un cepillito interdental estéril y hacemos el 
raspado. 
8.3 Extendemos en una lámina portaobjetos y la 
mandamos con metanol a bacteriología. 
 
En el caso de la mucosa es más complicado, 
además de ser un cuadro de evolución crónica 
donde el paciente manifiesta mal aliento, mal 
sabor en la boca, todo le huele mal, rinorrea, 
escurrimiento posterior, esputo sanguinolento;y 
lo que hace el médico general siempre es Dx 
rinitis crónica. 
 
Ustedes tienen que hacer la rinoscopia,mucho 
ojo con eso. El tabique nasal suele estar 
destruido y ser un cuadro aproximado de 10 
años de evolución . La respuesta terapéutica es 
pobre y el manejo requiere tratamiento 
especializado llevado a cabo por un otorrino. 
Dado que el otorrino casi siempre toma biopsias 
para el descarte de otras enfermedades y que 
es difícil el examen Dx directo, se termina por 
hacer una PCR de la biopsia para ser más 
precisos. Estos pacientes tienden a tener más 
interferón gamma y por tanto una TH1 
exacerbada. El algoritmo Dx también está en la 
guía. 
 
 
Un porcentaje muy bajo de pacientes son 
anérgicos en la respuesta a Leishmania, por lo 
que son principalmente pacientes con 
respuesta TH2. Lo que vemos son unos 
nódulos que se diseminan y cada uno es un 
nido de Leishmania donde no hay respuesta 
inmunológica,por lo que la Leishmania crece 
exacerbadamente y si tomamos una muestra de 
cualquiera de estos nódulos vamos a ver 
muchos parásitos.Toca estar prevenidos 
también con los pacientes que no se ulceran, ya 
que pueden ser inmunosuprimidos.Dato suelto: La L. Mucosa es más que todo por 
amazonensis(No sé si se equivocó dado que 
anteriormente dijo que la braziliensis era la que 
generalmente daba L.mucosa, toca 
preguntarle)La visceral por su parte es 
generalmente por L.infantum en Colombia, es 
de clima tropical seco y es predominante en 
pediatría asociada a cuadros de desnutrición. 
Estos pacienticos no suelen consultar por la 
hepatoesplenomegalia sino por cuadros de 
neumonía, Sx febriles o por cuadros de diarreas 
a intervalos, dado que son pacientes muy 
inmunocomprometidos. En general ya tenían 
algún tipo de inmunodeficiencia para que la 
L.infantum lograra desarrollarse en ellos. 
 
La epidemia del SIDA/HIV nos ha mostrado por 
otra parte que había pacientes sanos que 
cuando adquirían el HIV fue que comenzaron a 
desarrollar Leishmania visceral, lo que quiere 
decir que habían sido infectados en la infancia 
pero solo hasta ahora desarrollaron el cuadro. 
 
La L.visceral por su parte adora el Sistema 
Reticuloendotelial o macrófago endocítico, 
haciendo referencia al linaje blanco de la 
médula ósea y del bazo. Termina por producir 
entonces un desequilibrio muy grande entre 
córtex y región medular, por lo que la población 
de blancos se cae seguido de las otras 
poblaciones,llevando un cuadro hemático 
pancitopénico. Afortunadamente esto no es 
común y hay gente entrenada en los sitios 
específicos de desarrollo de estos cuadros. 
 
 A diferencia de los vectores de L.cutánea,a los 
cuales el gusta el clima húmedo tropical,el 
vector de Leishmania infantum es un vector de 
climas secos, el cual es escaso en Colombia. 
Aquí la primera indicación de examen 
paraclínico sí es la serología, en la cual vamos 
a detectar Ac antiLeishmania. La Dra dice que 
sólo con la serología positiva,la fuerte 
sospecha clínica y el antecedente 
epidemiológico se puede dar tratamiento, a 
pesar de que el ministerio dice que hay que 
hacer punción esplénica o aspirado medular, 
para lo que se requiere mínimo un segundo 
nivel. 
 
9.Examen de Montenegro 
 
Es la medición de la respuesta celular tardía, 
refiriéndose a la respuesta llevada a cabo ante 
un Ag que mi S.inmune vio y contra el cual 
montó una población de linfocitos T. Así como 
en tuberculosis se hace la prueba de 
tuberculina aquí se llama de Leishmanina o de 
Montenegro. Esta consiste en: 
 
9.1 Hacer un inoculo subcutáneo de parásitos 
inactivos(muertos) para mirar si hay células que 
los reconozcan. 
9.2 A las 48h miro si el diámetro,el eritema y la 
induración alrededor del punto del inoculo tiene 
un diámetro hasta de 50mm(revisar guía porque 
no recuerda). 
9.3 Si es mayor entonces quiere decir que el 
paciente tiene respuesta celular, PERO NO ES 
UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.Lo que me 
indica es si alguna vez en la vida el individuo ha 
visto la Leishmaniasis,pero puede que ahora 
tenga es un carcinoma basocelular. Es una 
prueba epidemiológica, mas no sirve para 
diagnóstico (EXAMEN),a pesar de que en la 
Leishmaniasis visceral sirva para observar la 
respuesta al tratamiento. 
 
En el caso de un bebe este está 
inmunosuprimido y así vea la Leishmania está 
tan enérgico que no va a responder al 
Montenegro a pesar de que la serología me 
indique que es positivo para Leishmania 
infantum. Le pongo entonces un tratamiento 
específico y observo luego de 20 días de haber 
terminado el tratamiento si el bebe que antes 
no respondía a Montenegro ahora sí lo hace. En 
caso de que sí lo haga esto me indica que el 
tratamiento funcionó y que ahora mi paciente es 
capaz de hacer una respuesta. Algoritmo de Dx 
en la guía. 
 
 
10.Tratamiento 
 
La droga contra la Leishmaniasis antes solo lo 
tenía el ministerio, el ejército y la guerrilla, por lo 
que tocaba dar tratamiento el tratamiento contra 
lámina y con historia clínica. Lo anterior por 
razones por fortuna hace que no hayamos 
desarrollado niveles de resistencia. 
 
 Es un tratamiento muy tóxico y debe ser 
administrado con supervisión. Incluso si 
cambian el esquema la Dra advierte que 
debemos pensar las implicaciones del 
tratamiento. Para dar un tratamiento por vía oral 
uno debe pensar en la biodisponibilidad a través 
de esta vía,ya que la localización del 
target(Leishmania) está lejos de esta, está es 
en la piel. Esto para que piensen en todo el 
tránsito del fármaco y la cantidad que se pierde 
por cada compartimiento. 
 
En el caso de Leishmaniasis hay un problema: 
está en piel pero no se puede dar un tratamiento 
tópico porque es una enfermedad sistémica, 
además de que es intracelular, muy 
seguramente secuestrada en el sistema 
linfático. La biodisponibilidad entonces 
dependerá también de la composición de la 
linfa, la cual debe ser tenida en cuenta para 
calcular la dosis terapéutica. Además debemos 
pensar que tenemos que trabajar con un 
fármaco que lo elimine y no que le bloquee la 
división, es decir,que interfiera con el 
metabolismo que le permite sobrevivir. Solo un 
porcentaje muy bajo de la Leishmania está 
estática, otro más bajo está dividiéndose, otro 
aún más bajo está muriendo y otro muchísimo 
más mínimo está escapando y yendo a otros 
lugares a colonizar. Esto se los digo para que 
sepan que lo predominante es la estasis, por lo 
que la droga de primera elección y la única que 
ha servido muy bien son los derivados de 
antimoniales pentavalentes, que se encargan 
de destruir los mecanismos propios de la 
Leishmania. 
 
Los derivados de antimoniales pentavalentes 
fueron descubiertos por Don Gaspar Viana en 
1911. El antimonio es un metal pesado que lo 
que va a hacer es bloquear las cadenas 
respiratorias.Nosotros usamos una dosis de 
20mg/Kg/día durante 20 días para cutánea y 
mucocutánea y de 28 días para visceral. La 
dosis es muy elevada por todo lo que les he 
dicho, además de ser administrada 
intramuscularmente. El mecanismo de acción 
sobre la Leishmania es la imagen básicamente. 
 
 
 
Entonces lo blanco es el macrófago y lo azul es 
la vacuola parasitófara con el amastigote. El 
antimonio se suministra como un profármaco 
pentavalente,y para que sea activo debe ser 
transformado a una forma trivalente(es decir, 
una reducción). Nosotros sabemos que la 
Leishmania es capaz de bombear el 
pentavalente y creemos casi con certeza que es 
capaz de bombear el trivalente, por lo que una 
vez entra el antimonio pentavalente sigue 
siendo activado por las mismas enzimas de la 
Leishmania,lo que me va a producir 
básicamente el bloqueo del sistema en la 
síntesis de trypanothione. 
 
Como mencioné antes, la Leishmania hace 
gárgaras con el peróxido debido a que tiene un 
sistema antioxidante mediado por este 
potentísimo agente reductor, el cual es la unión 
de una espermidina y un glutatión. Pareciera 
entonces que el antimonio interfiere con la 
enzima involucrada en la síntesis del 
trypanothione, pero de lo que tenemos más 
certeza es que este antimonio acaba con la 
reposición del sistema. Por qué? El 
trypanothione es un agente reductor, es decir, 
que dona electrones a las cosas oxidantes 
fastidiosas que le está dando el Mos: El Mos le 
bombea peróxido, la Leishmania un hidrogeno 
y producen agua, fácil. Pero en la medida que 
hace eso queda trypanothione oxidado, el cual 
no le sirve al párasito a menos que este vuelva 
a reducirlo, para lo cual existe la trypanothione 
reductasa. Esta última es la enzima bloqueada 
por el antimonio,bloqueando así el sistema 
protector del parásito y dejándolo a merced del 
sistema inmune del huésped. 
 
Sin embargo tenemos el caso en el que nuestro 
sistema inmune no es eficiente y podemos estar 
metiendo al paciente en una alberca con 
glucantime,ya que no va a pasar nada. Lo 
anterior debido a que nosotros estamos 
bloqueando el sistema de protección del 
parásito, mas no matándolo, al parasito lo mata 
el paciente, y si este no es capaz pues estamos 
perdiendo el año. Por esto es que tenemos una 
falla terapéutica con glucantime del 
25%(medido en brazilienzis). 
 
Hay dos cosas a tener en cuenta: es una droga 
que se administraya sea en cualquiera de sus 
dos formas: en pentostam o en antimonato de 
meglumina, los dos intramusculares. Es un 
metal pesado, lo cual intoxica al trypanothhione 
pero también a las mitocondrias de mi paciente. 
Lo primero que cuenta el paciente es un 
excesivo dolor de cabeza, muchas 
astralgias,mialgias, que está amarillo, no quiere 
comer, diarrea y tras de eso le doy 15ml diarios 
por la cola en una inyección, por lo que es difícil 
seducirlo por 20 días. La mayor causa entonces 
de falla terapéutica en Leishmaniasis es la falta 
de adherencia terapéutica al tratamiento,ya que 
después de ponerle el tratamiento por 7 días la 
úlcera cierra y el paciente no vuelve,con la 
sorpresa de que a los 6 meses reaparece con 
una úlcera reabierta, con ulceras satélites y toca 
ponerle 20 días otra vez. 
 
No debo insistir si el caso es que le administré 
el tratamiento por 20 días y el paciente no 
respondió,ya que estaría creando resistencia. 
En ese caso pienso en una droga de 2nda 
elección. Los criterios clínicos son que la 
primera vez que reclutamos al paciente 
hayamos hecho el cálculo del área de la úlcera 
y cuando hayamos terminado el tratamiento la 
úlcera debe haber disminuido al 50%, con 
cicatrización completa a las 6 semanas de 
haber terminado el tratamiento;esa es la 
respuesta adecuada. Si eso no pasa puede que 
la falla terapéutica sea porque el paciente no 
hizo juicioo los 20 días o en caso de que lo haya 
hecho toca otra alternativa. 
 
A un paciente mayor de 45 años para darle 
glucantime siempre toca hacerle un 
EKG(pregunta de parcial) y a menos que el 
paciente esté totalmente sano no se debe poner 
la droga debido a su alta cardiotoxicidad. De 
segunda elección está el miltefosine, el cual su 
nombre comercial es Impavido y viene de 50mg. 
El problema es que es oral y el paciente siempre 
quiere eso antes que una inyección,a pesar de 
que solo cura panamensis y es difícil determinar 
la especie.Por lo tanto para administrarlo 
debemos tener una contraindicación seria para 
glucantime, estar seguros que es panamensis o 
que sea un paciente pediátrico con 
panamensis,ya que sino estaríamos perdiendo 
el timpo. 
 
Si ninguna de las 3 condiciones anteriores está 
presente y el paciente no responde a 
glucantime mejor usen pentamidina(guía), o lo 
que sí es ideal es la anfotericina B. Esta última 
es un molécula polianiónica natural que se une 
al ergosterol de las membranas. Es fascinante 
porque una diferencia con los hongos y con la 
Leishmania es que nuestras membranas son 
ricas en colesterol, mientras que las de ellos en 
ergosterol, por lo que podemos cambiarles su 
composición.Algunos creen que el cambio de 
membrana tiene que ver con la creación de un 
poro por donde el parásito ahora es permeable 
a sustancias del hospedero y lo 
matamos,mientras que otros piensan que al 
cambiar el ergosterol lo que hace es que altera 
la membrana y la vuelve rígida(en la imagen 
dice que aumenta la fluidez), lo cual no es útil 
tampoco para el parásito. 
 
 
 
Cualquiera de las 2 es fantástica, el problema 
es que es muy tóxico y por lo tanto se ha hecho 
una nueva formulación que es la Anfotericina 
incluida en liposomas,la cual se administra por 
vía parenteral y supera mucho esa cascada de 
obstáculos que les presenté con respecto al 
parásito intracelular.No presenta tantas 
dificultades dado que los liposomas tiene gran 
afinidad por el fagosoma,logrando así tener 
mayor medicamento dentro del fagolisosoma de 
la Leishmania que en el resto del individuo. El 
problema es que la anfotericina es 10 veces 
más caro que el glucantime. 
 
En resumen lo que hacemos es: 
 
 1.La primera opción es glucantime a excepción 
de mayores de 45 años con problemas 
cardiacos o que el paciente sea pediátrico 
menor de 12 años. 
 
2. Segunda elección: si es mayor de 45 años lo 
primero es pentamidina a ver cómo responde. 
 
3. Si no responde y estoy seguro de que no es 
braziliensis porque por ejemplo viene del Valle 
del Cauca o del Chocó entonces yo me arriesgo 
con miltefosine o sino con una anfotericina. 
 
 El POS cubre hasta miltefosine y la Dra no 
sabe si también la no liposomal de la 
anfotericina. 
 
El mitelfosine por su parte es un fármaco 
sintético análogo de fosfolípido, por lo que se 
intercala en la membrana de la Leishmania y 
excluye de esta la fosfatidilcolina, lo que termina 
altera su metabolismo y la composición. Los 
problema del mitelfosine son varios: 
1.Es teratogénico, por lo que no se le puede 
administrar a mujeres fértiles o embarazadas 
2. La braziliensis no es sensible a este 
3. Las Leishmanias que son sensibles 
fácilmente generan resistencia. 
 
 
Sin embargo en el norte de la India al tener una 
alta tasa de L.visceral y resistencia al 
glucantime entonces usan mucho este 
medicamento (miltefosine). 
 
 
11.Epidemiología 
 
La L.cutánea: 
- Es de distribución mundial en las región 
tropicales y subtropicales. 
-Los países de color verdes pueden tener casos 
importados pero no autóctonos. 
-Ha bajado a 10000 casos por año en Colombia. 
 
 
La L.Visceral: 
 -No casi en Colombia, solo está concentrada 
en ciertas zonas. 
 
 
Para Leishmaniasis cutánea toca entender el 
ciclo de transmisión ya que este no es el mismo 
según el escenario. En los escenarios 
selváticos vamos a tener una zoonosis con 
muchos reservorios y muchos vectores 
dependiendo de la selva,lo que nos hace 
pensar que intentar controlar el ciclo selvático 
sea absurdo; lo que podemos hacer es 
brindarles medidas de protección a las 
personas acostumbradas a habitar estos 
ambientes (repelente,uso de toldillo,etc). 
 
En cambio hemos visto que a la Lutxomyia le 
encanta el café, por lo que en los escenarios 
semiboscosos tenderán a aumentar. Este 
escenario semiboscoso es el que llamamos de 
ciclo doméstico y peridomestico, los cuales son 
un poco más preocupantes. 
 
Las especies más comunes para recordarles 
son de L.panamensis,guyanensis, braziliensis 
y en menor proporción de mexicana y 
amazonensis. Las condiciones serán en 
general en territorios por debajo de los 
2200msnm(bosque tropical húmedo) y las 
temperaturas ideales para reproducirse son de 
entre 25-30C(a pesar de que puedan soportar 
más o menos temperatura). Esto debido a que 
estas especies son muy frágiles en el estadio 
promastigote y muy resilientes en el amastigote. 
 
Los reservorios entonces pueden ser también 
selváticos, domésticos y peridomésticos. 
 
-Domésticos y peridomésticos:Didelphis o 
chuchas,perros y las ratas espinosas o 
algodoneras que van por las despensas, 
gallineros y cultivos. 
 
Selváticos: El principal es el perezoso de 3 
dedos en las selvas del Chocó y Amazonas, 
seguido por los marsupiales,didelphis,raticas 
espinosas, zorros 
perrunos,armadillos,puercoespines,marmotas y 
osos hormiguero. 
 
En cuanto a las Lutxomyias incriminadas hay 
alrededor de 26 especies con distribución 
nacional,siendo el mayor problema que algunas 
especies han logrado acomodarse al ambiente 
domiciliario y peridomiciliario, convirtiéndose en 
uno de los mayores problemas de salud publica. 
 
Entre las más abominables están: 
- Lutxomyia gomezi:vector de braziliensis y 
panamensis, gran distribución y adaptada al 
domicilio. 
-Longipalpis: es la principal causante de 
infantum y le gustan los bosques secos. 
 
Entre 2002 y 2008 tuvimos un pico muy grande, 
hasta de 20000 casos nuevos por año, pero a 
partir de 2012-2013 estos han bajado, 
encontrándonos ahora alrededor de los 10000 
casos por año. La región de la Orinoquia y de la 
Amazonia son las que aportan mayor numero 
de casos, debido a ciertas explicaciones 
socioeconómicas. 
 
 
Vemos que municipios de la Macarena, Meta, 
Caquetá y Guaviare son los que tienen mayor 
tasas de incidencia, seguida por el Putumayo. 
Pero vemos que hay municipios interandinos no 
selváticos, que pasa ahí? Serán parches de 
selva que quedan o qué? 
 
La L.Panamensis está en casi en todo el país, 
pero en 2006 la braziliensis estaba contenida. 
Hoyen día la L.guyanensis está también en 
zonas interandinas como en el Tolima por 
ejemplo. 
 
Reflexión sobre la pregunta del penúltimo 
párrado antes de este:Si una persona tiene 
entre 15 y 65 años seguramente es un 
trabajador de zona boscosa, pero los menores 
de 15 o mayores de 65 deben de ser gente de 
área peridoméstica. Se vio entonces 
efectivamente que el valle productivo se infecta 
en esas áreas Amazónicas y de la Orinoquia, 
pero en algunos de los interandino la gente que 
se infecta es la de los extremos etarios. Por 
ejemplo, en Chaparral o Rio blanco(cree ella) 
que son casos de menores de 15 y mayores de 
65 son gente de ciclo doméstico y peri 
doméstico, así que ojo, esto nos indica que la 
transmisión en estas áreas está aumentando, 
algo que no era propio de estos ambientes. 
Concluye entonces que en esos municipios en 
donde las enfermedades son de extremos 
etarios aún podemos intervenir por ser de ciclo 
doméstico. 
 
En la L.Visceral los focos son en el sur del 
Tolima, Norte del Huila, suroccidente de 
Cundinamarca, Santander por medio de 
lutxomyia longipalpis y tenemos otros focos 
clásicos por Lutxomyia evansi en municipios de 
Sucre,Córdoba y Bolívar.Sin embargo 
L.visceral no reporta más de 80 casos al año en 
Colombia. 
 
Hay además otro problema en el mundo pero 
aún no en Colombia y es que parece que ya la 
gente no se toma los antiretrovirales en HIV, por 
lo que está habiendo mucha confección 
relacionada con el eje L.visceral/HIV/SIDA, lo 
cual es un dolor de cabeza debido a lo complejo 
que es tratar a un paciente con alteraciones del 
recuento de CD4 como base. 
 
Por último, el concepto de epidemiología 
fundamental es que la Leishmaniasis tiene un 
ciclo de vida distribuido entre distintos 
hospederos debido a que es transmitido por un 
vector con distintos escenarios, por lo que 
cuando uno se mete a hacer control debemos 
tener claro que estamos frente a un foco de la 
enfermedad y que debemos atacar todos los 
factores que este involucre. No será suficiente 
con Dx y matar chuchas, sino que debo hacer 
todas las medidas para que el control funcione.