PATOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

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PATOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
PATOLOGÍA ORAL NO NEOPLÁSICA
ÚLCERAS DE LA CAVIDAD ORAL O AFTAS
Son una patología muy frecuente, la mayoría son benignas, transitorias y bastante molestas. Se dividen en dos grandes grupos:
1. AGUDAS
De presentación rápida, súbita, en corto tiempo. Su recuperación también es rápida. Tienen varias causas:
Traumas:
Lesiones en la mucosa oral (mucosa interna de las mejillas, el labio, la lengua, el piso de la lengua, el paladar). Por ejemplo: la ortodoncia, prótesis, quemaduras, agentes químicos como la radioterapia. Tener en cuenta que siempre se va a encontrar en la historia clínica una relación causa-efecto (el paciente va a recordar o con solo ver el paciente se identifica). Algunas son poco profundas, con bordes blandos y bien definidos, a la palpación se deprimen, con una mayor consistencia debida al proceso de inflamación y reparación. Hay otras rojizas, más aplanadas, con bordes no indurados, algunas veces puede encontrarse sangrado y el tejido de granulación es el que me da la duración (?)
Estomatitis aftosa recurrente: 
Se presenta en el 10-50% de la población general, es recurrente, es decir que aparecen en varias oportunidades (la persona tiene 4 o más episodios al año) y son muy molestas y dolorosas. Pueden ser únicas o pueden ser múltiples. Tienen una etiología desconocida, pero parece asociarse a factores genéticos, deficiencias nutricionales y enfermedades inmunológicas. 
Clínicamente se dividen en úlceras aftosas menores, mayores y herpetiformes. En general tienen una resolución espontánea y el proceso de regeneración del epitelio toma unos 7-10 días. 
Acá tenemos algunas úlceras aftosas menores que son pocas, el borde rojizo o eritematoso, y lo que se ve amarillo es donde se ha perdido el epitelio y está cubierto por fibrina. Notar que son planas pero si se tocaran no serían blandas. 
Por otro lado, tenemos las úlceras aftosas mayores, que son únicas y tienen un gran tamaño por lo cual en ocasiones, no permite que el tejido tenga un balance en la reparación y por tanto la reparación no es completa y queda algún tipo de cicatriz. Son mayores de 1cm, con borde eritematoso y superficie amarillenta, son planas y blandas. 
Las de forma herpetiforme reciben ese nombre porque se parecen a las lesiones de Herpes. 
La histopatología de las úlceras orales agudas se observa en la imagen. Se observa en el borde de la úlcera el epitelio, a partir de ahí se realiza la regeneración, en el fondo o la base de la úlcera se ve tejido de reparación, de granulación, muchos vasos sanguíneos, con congestión, hemorragia y neutrófilos por ser inflamación aguda, y tenemos la pérdida del epitelio con fibrina como se había mencionado.
Estas úlceras que se han mencionado son las de origen traumatico, y las de estomatitis aftosa recurrente, pero en general, muchas úlceras y aftas de la cavidad oral tienen una patología igual. A eso no se le hace biopsia, la historia clínica y el examen clínico es vital (la única excepción para hacer biopsia es cuando son úlceras crónicas y se sospecha un tumor maligno). 
Infecciones por virus del Herpes simple
Infecciones bacterianas
2. Crónicas
Son de larga duración que no está establecida en los textos y por ello es necesario evaluar en el contexto de la información clínica y del examen físico, ya descartando que exista una relación causa-efecto, quedarían los tumores u otras enfermedades a las que si se les harían biopsias. 
Asociadas a enfermedades sistémicas e inmunológicas:
Algunas veces puede ser en la primera presentación y son por ejemplo:
· Pénfigo Vulgar: enfermedad sistémica autoinmune en la cual hay muchas ampollas en el cuerpo y se compromete la cavidad oral. Hay un porcentaje bajo de casos en los cuales primero se presenta la lesión oral y luego de desarrolla, entonces ese tipo de lesiones pueden mostrar una enfermedad sistémica. 
· Liquen plano erosivo: casi propiamente de la mucosa y muy frecuente
No tiene bordes bien definidos, lo que más llama la atención es la zona blanca elevada, y cuando se realiza el examen de la cavidad oral se requiere una adecuada eliminación para que se puedan ver claramente las lesiones
· Lupus eritematoso sistémico: enfermedad autoinmune
· Poliangitis granutomatosa: tipo de vasculitis con presencia de granulomas que afecta la mucosa oral, de origen autoinmune. 
Es necrotizante, formando úlceras profundas en el paladar. Sucede en un número reducido de casos y por eso se debe estar atento con la historia clínica. 
· Trastornos carenciales: déficit de vitamina B12, ácido fólico, hierro, zinc
Se observa que la lengua está lisa, ha perdido las papilas y se ve roja por la deficiencia nutricional. Pueden verse similares a las que se habían mostrado y por ello la historia clínica es fundamental.
· Trastornos digestivos: enfermedad de Crohn que es autoinmune, crónica e inflamatoria, Colitis ulcerativa, enfermedad celiaca. 
Asociadas a medicamentos
Los ejemplos encerrados en el cuadro son medicamentos para el dolor, es muy frecuente que muchas personas se auto mediquen con AINEs que sirven para el dolor, y esto es por causa de los medios de comunicación (por ejemplo: los medicamentos para los cólicos menstruales que sirven para el dolor y se compran cuando la persona quiera). Esto ocurre en pocas personas de las que toman medicamentos, y es a causa de AINEs, antihipertensivos, antipsicóticos, antibióticos. Se producen por dos mecanismos: inmunitario o irritación directa. 
En la imagen se ve un caso de una úlcera grande en el borde lateral de la lengua, con bordes bien definidos, es indurada. Son las que más requieren de cuidado. 
Micosis profundas en pacientes inmunocomprometidos
Carcinoma escamocelular oral 
INFECCIÓN POR VIRUS HERPES SIMPLEX
Produce varios tipos de presentaciones en la mucosa oral. El principal subtipo asociado a la afectación oral es el tipo 1 (en los genitales es el tipo 2) y en algunas ocasiones el tipo 2. Este virus se transmite por la saliva (besos), generalmente en la niñez, y queda en la saliva porque una vez se adquiere se va al ganglio trigémino y ahí se queda toda la vida con la persona, y en algunas situaciones se expresa, es decir, permanece en estado latente. 
Puede subdividirse en:
· infección primaria: exposición inicial, sin anticuerpos, muchas veces asintomática o con gingivoestomatitis herpética aguda, con fiebre y ganglios aumentados. El periodo de incubación es de 3-9 días. 
· infecciones secundarias: se adquieren porque en ese momento se elimina por la saliva. Se presenta en relación con los siguientes factores: edad mayor, la radiación UV, estrés emocional, gestación, alergias, traumas, enfermedad respiratoria, menstruación y temperaturas extremas. Corresponde al herpes labial recurrente y al herpes intraoral recurrente (encías y paladar duro).
 
En la imagen se ve una de las manifestaciones de la forma primaria que pueden ser asintomáticas, muy dolorosas, son múltiples. Estas aftas tienen un patrón en el que están agrupadas y esa presentación es la que caracteriza las infecciones por Herpes (recordar diagnostico diferencial con estomatitis aftosa recurrente de tipo herpetiforme).
Estos son ejemplos de las formas secundarias. Se ven las vesículas que se forman y pierden el epitelio superficial, queda la erosión y se forma una costra (erosión). Se presenta en el labio y el bermellón de los labios (unión parte externa del labio y la parte mucosa). 
Este es el agente, él permanece latente en el ganglio, sale a la saliva y de ahí a la lesión. Las lesiones muestra unos cambios que produce el virus: células se hacen gigantes, con muchos núcleos que se ubican espalda con espalda (amoldamiento), se hace un reborde de cromatina en el núcleo o pueden tener inclusiones. Esto sale en el líquido de la vesícula, el cual se mira en el microscopio, esto se llama Test de TZANK. Las infecciones por virus herpes tienen el mismo cambio citopatológico en cualquier sitio que se presente, por lo que no se hace una biopsia. Las 3 células que se ven en laimagen son las que tienen el cambio por el virus, lo demás que se observa es necrosis y neutrófilos. 
INFECCIÓN POR CANDIDIASIS 
Es muy frecuente, se produce por Candda albicans, que está en la mucosa como parte de la flora normal, pero cuando hay un desbalance de nuestro sistema inmune, esa puede crecer y sobresalir sobre los otros componentes de la flora normal y en ese momento se hace patógena, hace lesiones. También se presenta en pacientes mayores y diabéticos, de hecho, también la candidiasis oral puede ser un arcador de diabetes, por lo obligatoriamente se debe descartar que la tenga. Los pacientes con SIDA lo presentan en el 40-90% de los casos. 
Las lesiones pueden ser dolorosas o asintomáticas. 
Las formas clínicas son:
· C. pseudomembranosa o muget: es la más frecuente y fácil de reconocer. También se conoce como algodoncillo. Tiene el cuerpo hacia afuera, que se puede desprender quedando el área roja (lo que desprende es donde están las candidas). Tiene un gran compromiso (úvula, lengua, paladar)
· C. eritematosa: se ve un engrosamiento, edema, está muy rojo. Es un paciente edentulo (no tiene dientes), por lo cual debe considerarse que seguramente tendrá una prótesis y se debe identificar si será por ella o por las candidas. En este caso toca revisar la prótesis y adaptarla para pensar en que sea este tipo de candidiasis. 
Habíamos visto otra eritematosa, plana y lisa que era por deficiencias nutricionales, pero ésta a diferencia de la otra, tiene borde elevado y rojizo. 
· C. hiperplásica crónica: es blanca pero compacta, con base roja (el algodoncillo es blanco y se puede soltar). Hay un tipo de lesiones en la cavidad oral que se llaman lesiones blancas, se les conocen como leucoplasias, por tanto la que se está mostrando es un diagnóstico diferencial de estas lesiones. 
· C. mucocutánea: es más rara, por lo que algunos no la consideran, pero es de las comisuras.
****Preguntas:
El liquen debe tener un apellido (hay de muchos tipos), estos son liquen plano oral, el cual es una placa blanca la mayoría de las veces, y a toda placa blanca se le debe hacer biopsia. Toda placa blanca necesita un estudio de histopatología porque es una leucoplasia, y esta puede ser una entidad precursora de cáncer, cáncer u otra enfermedad. Volviendo a explicar: la Leucoplasia (placa blanca) es como una bolsa con lesiones blancas de la cavidad oral. Si estas no se pueden desprender (porque la candida se puede desprender), se pide una biopsia y lo que esta diga es el diagnostico. Si la biopsia dice liquen plano o candidiasis hiperplásica, entonces se saca de la bolsa de leucoplasias. 
Hay varios tipos de herpes (está el de la varicela, herpes Zoster), de acuerdo al tipo de herpes va a haber una presentación; por ejemplo, con los Herpes Zoster son los que tienen a hacer compromiso grande de área corporal, la mayoría son en la espalda, muy dolorosos, es un dolor crónico de difícil tratamiento. Entonces por ello se debe tener en cuenta la presentación clínica para ver a qué tipo de Herpes corresponde. 
LESIONES PROLIFERATIVAS FRIBROSAS: tenemos 2 muy frecuentes, el fibroma de irritación y el granuloma piógeno.
FIBROMA DE IRRITACIÓN 
También llamado fibroma traumático o hiperplasia fibrosa focal. Como su nombre lo indica, tiene traumatismos a repetición, la mayoría de las veces a causa de las prótesis dentales y la ortodoncia. Es una condición que es una respuesta adaptativa a este estimulo permanente y constante, y lo que hay es una proliferación de tejido conjuntivo fibroso, ¡¡???? 38:33 del epitelio normal, el epitelio no tiene cambios. El proceso ocurre en el estroma o corion, el epitelio simplemente lo recubre o si la masa está creciendo se puede aplanar. Se presenta en cualquier lugar de la mucosa oral y dependiendo el traumatismo, también en la línea de la mordida. 
Acá hay varios ejemplos. Las lesiones son firmes pero blandas, bien delimitadas, la mucosa que los recubre no tiene nada, apenas ligeramente más blanca que el resto de la mucosa. 
Acá otro ejemplo. Estas lesiones se retiran porque ni involuciona y se mandan a patología. Simplemente se retira, no hay que dejar margen porque eso no recurre a no ser que el trauma siga, siga y siga. Macroscópicamente se recibe el fragmento, que está blanquito que el tejido fibroso, entonces es una lesión bien circunscripta, se ve el cambio entre esto y esto, más laxo y más denso, más colágeno, menso colágeno y el epitelio perfectamente bien. 
GRANULOMA PIOGENO
Es otro tipo de estas lesiones que se llaman proliferativas fibrosas, porque están relacionadas también con traumatismos. Entonces, la mayoría de las veces se desarrolla en la encía, tiene un crecimiento más rápido porque el otro fibroma se desarrolla más lentamente, se da en niños, adultos jóvenes y se presenta más durante la gestación. 
Se ve una lesión rojiza, es un nodulito, elevada, blanda, con superficie lisa sin necrosis ni ulcerada. En la imagen de la derecha lo que se ve blanquito puede ser la fibrina por tener una erosión del epitelio. La mayoría son pequeñas, pero en caso de ser grandes toman una biopsia, pues su tamaño genera otras posibilidades diagnósticas. 
 
En la patología se ve con muchos vasos, que son congestivos por lo que le dan el color rojizo a la lesión, también tejido conectivo. En la otra imagen se ve la fibrina porque hay una erosión y se puede decir que histológicamente se identifica como un tejido de granulación. 
Estos se pueden resolver o irse a hacer fibrosis o evolucionar a fibroma osificante periférico. 
PATOLOGÍA ORAL NEOPLÁSICA 
LEUCOPLASIA 
Es importante como diagnóstico diferencial entre patología benigna y maligna. 
La definición de la OMS es mácula (mancha o lesión que solo tiene cambio de color) o placa (lesión elevada, amplia pero con espesor delgado) pero más blanquecina que no puede ser desprendida y no puede ser caracterizada clínica ni patológicamente como una enfermedad específica. 
Es una bolsa, si de esta sacamos enfermedades específicas, ya es una leucoplasia. 
Recuerden que no puede ser desprendida, suavemente se hace un raspado y se quita, eso le da el otro componente además de blanco, no se quita, por ello debe ir a biopsia. Los bordes son bien definidos, blancas, elevadas, con una superficie rugosa (la superficie si puede ser diferente). 
Acá tenemos otro ejemplo en el borde de la lengua, con un borde de úlcera, la placa blanca es la leucoplasia (si en la biopsia sale que es liquen plano, pues ya no será leucoplasia), ¿qué se puede ver en la patología? la verdadera leucoplasia se considera que es precursora del carcinoma escamocelular de la cavidad oral, esta lesión precursora puede tener un tiempo y evolución larga entonces los pacientes deben estar en constante seguimiento, lo que vamos a encontrar en esta leucoplasia es:
· hiperqueratosis: aumento en la capa de queratina del epitelio 
· acantosis: aumento en el número de células en la capa cornea del epitelio escamoso, es sinónimo con hiperplasia.
Aparte de estos cambios en las leucoplasias también se puede encontrar displasia, es decir alteraciones atípicas en la polaridad, la duración del epitelio, hipercromasia, maduración del epitelio, lugares de compromiso y tipo de crecimiento. las displasias se encuentran en el 5 a 25% de los casos. También se puede encontrar carcinoma. 
Existen diagnósticos diferenciales para las leucoplasias, estos son:
· liquen plano una vez se haga diagnóstico fisiopatológico.
· candidiasis hiperplásica que no se puede desprender
· sífilis
· queratosis friccional relacionado con trauma, en estos casos el epitelio se hace grueso
· estomatitis por nicotina 
· nevus esponjoso blanco 
ERITROPLASIA
Es otra de las entidades precursoras del carcinoma escamocelular, es una lesión roja, plana o deprimida y aterciopelada. Son más peligrosas que las leucoplasias; es decir que cuando vemos una eritroplasia lo más probable es que ya tenga un carcinoma in situ. 
Acá se puede ver como en esos bulbos hay crecimiento en la porción inferior del epitelio con célulasdesordenadas, esto nos muestra que hay una displasia y se pueden encontrar núcleos grandes, alteración en la relación núcleo citoplasma, hipercromasia, bordes nucleares irregulares y polimorfismo, esto nos indica que es una displasia severa. 
La eritroplasia se considera una lesión precancerosa de la cavidad oral, la mayoría aparecen entre los 40 a 70 años y se presenta el doble en hombres que en mujeres, dentro de la etiología de esta enfermedad son factores importantes el tabaco en todas sus formas, y el alcohol que produce lesiones directas en la mucosa.
PATOLOGIA ORAL NEOPLASICA MALIGNA
El carcinoma de la cavidad oral es bien malo, tiene mal pronóstico, la supervivencia a 5 años es del 40 al 56%.
Es importante mirar las estadísticas colombianas que nos da el registro poblacional de Cali que funciona desde 1962 y las estadísticas del instituto nacional de cancerología
CARCINOMA ESCAMOCELULAR 
Es la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad oral (96%), también existen otros que son muy raros casi exóticos como por ejemplo el sarcoma el melanoma y los hematolinfoides.
La patogenia del carcinoma escamocelular incluye: 
· el tabaco
· el alcohol (incluso el que incluyen los enjuagues bucales) 
· el virus del papiloma humano 16,18,31,33 (el cual está incluido en muchas patologías)
· la dieta ya que es un factor protector, esta debería incluir nutrientes vitaminas minerales antioxidantes
· la radiación UV que afecta más que todo al labio
patogénesis del carcinoma escamocelular:
son los mecanismos mediante los cuales se produce la enfermedad, hay muchos factores del huésped, externos, inmunitarios, moleculares que influyen, es decir es una enfermedad multifactorial.
La nicotina puede producir lesiones moleculares, una lesión genera regeneración y con esto muchas mitosis que pueden traer mutaciones.
En esta imagen podemos ver los cambios moleculares, clínicos e histológicos, sin embargo, este orden puede no ser continuo y saltarse algunos estados, podemos ver que una característica de los carcinomas es que ya presentan ulceras, además podemos ver que molecularmente se afecta principalmente a p53 y ciclina D1
Se compromete:
· labio inferior: 45% de los casos
· lengua: 16% de los casos
· piso de la boca: 12%
· otras áreas de la mucosa: 10% de los casos
· la encía inferior:12%
· encía superior y paladar duro: 5% de los casos 
lo que se encuentra:
· leucoplasias
· masas exofiticas, endofíticas, ulceradas con bordes irregulares e indurados
· fijación a tejidos adyacentes metástasis ganglionares al momento del diagnóstico: 50% localizados en lengua y 60% localizados en el piso de la boca
· tumores primarios múltiples 
acá podemos ver las ulceraciones, son grandes de bordes irregulares con borde oscuro y fondo sucio, tiene un área oscura que puede ser de hemorragia o necrosis.
Acá es importante notar las lesiones blancas, la higiene dental y las manchas características de nicotina, y la ulcera con características de malignidad.
Acá podemos ver un carcinoma escamocelular in situ, es decir limitado al epitelio escamoso y podemos ver el invasivo que forma perlas corneas y tiene células escamosas amplias rosadas poligonales que forman nidos que se meten en el corion. Cuando no podemos reconocer que la célula es escamosa y forma perlas corneas eso quiere decir que tiene pobre diferenciación.
Metástasis y sobrevida:
Tratamiento: quitar la lengua y realizar cirugía reconstructiva.
PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
XEROSTOMIA
· muy frecuente y molesto ( hay que ponerle atención) 
· sequedad de la boca
· hasta 20% en personas mayores de 70 años 
· tambien llamado sindome de Sjogren (es un indice de enfermedad autoinmune con inflamación de las glándulas salivales y ojos secos)
· se puede dar por radioterapia o algunos medicamentos
· hay secedad de la mucosa y atrofia de las papilas linguales aumentando la caries dentales
· favorece la candidiasis
· dificultad para tragar y hablar
MUCOCELE Y RÁNULA 
Los mucoceles se producen por la obstruccion del conducto de una glandula salival menor, ocurre por trauma mas frecuentemente en preescolares adultos jóvenes y ancianos, se ven como tumefacciones fluctuantes en el labio inferior, translúcidos azulosos que el paciente dice que aumenta o disminuye su tamaño cuando come.
La ránula es la misma obstruccion pero en una glandula sublingual y tiende a ser mas grande.
El crecimiento de de la mucosa de revestimiento de estas lesiones es normal, no se encuentran ulceras. Se deben retirar porque estos no involucionan incluso si el paciente siente que esta disminuyendo es posible que este vuelva a aumentar su tamaño.
Debido a que la saliva es viscosa esta sale se va depositando en la mucosa que en este sitio es un tejido conectivo laxo y forma un quiste falso, en las imágenes histologicas se pueden ver histiocitos que han fagocitado la saliva y se llaman mucifagos.
SIALOADENITIS
Hace referencia a procesos inflamatorios de las glandulas salivales, estos pueden tener múltiples causas y pueden ser agudas con presencia de neutrofilos o crónicas con mononucleares, estas inflamaciones pueden ser virales, bacterianas, por sequedad de la boca, por deshidratacion, por calculos (poco frecuente), por traumas o de origen autoinmune, tambien existen los casos en los que al lado de la glandula salival hay un tumor y esto genera inflamacion crónica.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE ORIGEN INFECCIOSO: PAPERAS
Es una enfermedad viral, se llama parotiditis porque afecta la glándula parotida, cuando ocurre un episodio de paperas hay que estar atentos porque lo mas posible es que hayan otros casos, ya que es una infeccion viral y epidemica, se transmite por saliva infectada y es mas frecuente entre infantes . 
 
Se puede ver la parotida aumentada de tamaño, se puede afectar una o ambas glandulas, se puede ver que pega con la oreja y esta un poco anterior, es muy doloroso y cursa con fiebre.
SIALOLITIASIS/ CÁLCULOS
Se producen porque hay una concentración usualmente de sales minerales de calcio en las glandulas salivales, esto tiene otra condicion, la sialolitiasis produce una disminución en la cantidad de saliva que limpia los residuos y estos se empiezan a acumular.
NEOPLASIAS 
Se dan principalmente en las glandulas salivales mayores: parotida submandibular y subingual
 ADENOMA PLEOMORFICO
Está en la glándula parátida que se presenta principalmente en mujeres en edad media y es una neoplasia superficial es decir crece hacia afuera, es palpable tiene bordes delimitados, indolora,es firme y tiene crecimiento lento. Tiene dos componentes tejidos mesenquimal y tejido epitelial, tienen capsula parcial y un riesgo bajo de malignidad cuando llevan mucho tiempo presentes.
 
CARCINOMA MUCOEPITELIAL
Es una lesión mas profunda que el adenoma pleomorfico, es fija lo cual muestra que probablemente no esta encapsulada ni bien definida, microscopicamente hay una mezcla de celulas que producen moco que son las secretoras y las escamosas, tambien se pueden encontrar unas celulas de transicion que son las intermedias y se originan en las celulas de los conductos. 
Su diferenciación se da en altos grados y bajos grados, las de bajo grado estan bien diferenciadas.
La radioterapia es un factor previo que propicia la aparición de esta patología.