salud publica (17)

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MAPA DE LA TRAYECTORIA
HISTORIAS DE PACIENTES
SALUD PÚBLICA II
HOSPITAL SANTOJANNI
Mayo - 2023
Alejandro Bogino, Jacqueline Denise Giacchi Salsamendi, 
Sofia Malena Gomez, Camila María Mesa y Luana Belén Osorio
Consigna
Una vez elegido el caso que trabajará cada equipo, a partir de las entrevistas que cada integrante realizó, vamos a mapear gráficamente la trayectoria de esa persona a través del sistema de salud, contando su historia. 
A las preguntas de la entrevista vamos a agregar algunas más, puede ser que tengan que volver a contactar al protagonista y que otras de estas preguntas se respondan a través de la reflexión grupal.
1. ¿Qué políticas y programas fueron o son necesarias para resolver las demandas y necesidades del caso?
2. ¿Cuáles de los componentes esenciales de la APS como estrategia estuvieron presentes y como? (integralidad, continuidad, intersectorialidad) ¿Cuáles deberían haber estado presentes y no estuvieron?
3. Desde un enfoque integral, tomando en cuenta la determinación social de la salud, ¿Qué otros condicionantes intervinieron en el estado de salud de la persona o familia del caso? ¿Qué otras acciones, además de la curación de la enfermedad, podrían pensarse desde el sistema de salud? (pueden analizarse desde cada nivel de prevención y atención).
4. ¿Qué tipos de redes se pueden identificar en el caso? Realizar un mapa social que represente a los actores que están presentes en el caso, su tipo de vínculo, tipo de red, nivel de construcción de la red.
Con esta información, el grupo en su conjunto, analizará las intersecciones y desviaciones de los trayectos y recorridos de la persona protagonista del caso, reflexionando sobre los motivos de dichos procesos, sus determinaciones y condicionamientos, su impacto sobre la situación de salud individual y colectiva.
Con toda esta información construirán un mapa gráfico de la trayectoria o “mapa del viaje” del paciente.
Un “viaje del paciente” es un testimonio personal que refleja las necesidades de los pacientes en dos documentos de referencia clave: una descripción visual accesible, respaldada por una matriz de información detallada. El viaje muestra de manera integral los objetivos que son reconocidos tanto por los pacientes como por los profesionales. 
 
Biblio sobre “Journey mapping”
https://www.nature.com/articles/s41431-019-0555-6
La mayoría está en inglés, no hay una única forma de realizarlo ni graficarlo. Usen su creatividad y naveguen por internet. Y si hay dudas, consulten en el foro, pidan ayuda a sus compañeros y compañeras.
	
Presentación
Presentamos un mapa de la trayectoria de un individuo, a quien llamaremos Juan para proteger su identidad. Juan es un hombre de 29 años, que vive en la villa 15, en Mataderos, CABA. Trabaja en construcción, y no tiene obra social. Es de nacionalidad paraguaya, emigró a Argentina en 2014, y no tiene contacto con su familia.
En 2017 Juan frecuentaba múltiples parejas, con las cuales mantenía relaciones sexuales sin protección. En ese mismo año se realizó un test de HIV, con resultado positivo, debido a que, recientemente, una de sus parejas había sido diagnosticada con HIV y, el médico de ella, le recomendó que aquellas personas con las que había mantenido relaciones sin preservativo, se testeen. Desde el diagnóstico, comenzó el tratamiento antirretroviral ininterrumpido durante 3 años. Al inicio de la pandemia, en 2020, el mismo se vio afectado por la dificultad de adquirir el medicamento debido a que le resultaba tortuoso el acceso a los hospitales. Por esta razón, decide abandonarlos y realizar tomas esporádicas de la medicación.
	El 23 de septiembre de 2022 presentó cefaleas, una marcada pérdida de peso, lipotimias, fotofobia y fiebre persistente. Se automedicó con ibuprofeno en varias ocasiones, y concurrió al Centro de Atención Primaria de la Salud (CeSAC) 5. Allí, se le realizó una radiografía de tórax que no presentó anomalías por lo que se le indicó reposo y paracetamol. Dos días más tarde, acudió al CeSAC 7 por persistencia de sus síntomas, donde tuvo el mismo resultado.
Ese mismo día durante su jornada laboral, presentó varios episodios de síncopes, por lo que se dirigió al hospital Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz en taxi. Cuando ingresó a la guardia perdió el conocimiento y fue internado en terapia intensiva, donde permaneció durante 5 meses, con el diagnóstico de una meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans asociada a una marcada disminución de los linfocitos CD4+ circulantes.
Luego, se lo transfirió a internación, donde hizo un tratamiento con kinesiología y nutrición, para recuperar la movilidad y llegar a un peso saludable. Un mes más tarde, se le dió el alta hospitalaria, pero sigue internado con asistencia social por falta de domicilio.
El seguimiento de su cuadro lo realiza infectología, con turnos periódicos, y actualmente está buscando completar su esquema de vacunación antigripal y contra COVID.
Discusión 
 Juan de 29 años es el paciente que nosotros elegimos para interrogar, su mapa social está constituido por diferentes actores como: su familia, que vive en Paraguay y con la cual no tiene contacto actualmente, sus compañeros de trabajo en construcción, diversas parejas sexuales y algunas amistades.
 Además, Juan se relaciona con distintos médicos y profesionales de la salud, primero en el CeSAC 5 donde es atendido por el servicio de Clínica Médica y Diagnóstico por imágenes, no se le da ningún diagnóstico y se lo envía a su casa a hacer reposo, por lo que luego Juan se dirige al CeSAC 7 donde también lo recibe clinica medica, pero tampoco se le da un diagnóstico y los síntomas de Juan continúan empeorando, por lo que decide ir al hospital Muñiz, ingresa por el servicio de guardia, lo atienden médicos clínicos y se decide su paso a terapia intensiva debido a que pierde el conocimiento. Es recién en este punto donde a Juan le dan el diagnóstico de meningoencefalitis criptocócica, luego de 5 meses en terapia intensiva se decidió su paso a internación: donde lo atiende el servicio de kinesiología y nutrición. Actualmente continúa internado en el hospital, debido a que no tiene un domicilio fijo y lo sigue el servicio de infectología.
 El nivel de construcción de la red de Juan es bastante débil, no tiene un domicilio fijo, ni apoyo familiar, el rol de los médicos y profesionales de la salud es muy importante, ya que le están dando un lugar donde quedarse y tratamiento de sus patologías. Es importante fortalecer esta red con apoyo y recursos para mejorar su situación socioeconómica.
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
La Atención Primaria en Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación.
Se basa en la utilización apropiada de los recursos disponibles y da prioridad a las necesidades sociales, la desconcentración y optimización de los servicios. Favorece la accesibilidad geográfica y administrativa, evitando largas colas, esperas o trámites complejos. Se trata de una intervención de alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en busca de una máxima efectividad.
Juan debió tener un rol activo, siendo su primer contacto con el sistema de salud, un CAPS. El objetivo es presentar un enfoque integral y la formación de una unidad de desarrollo sanitario. 
Se tuvo en cuenta la situación física de Juan y el contexto socioeconómico, incluyendo la falta de domicilio y necesidad de asistencia social. 
El hospital Muñiz, por su parte, brindó un adecuado tratamiento y seguimiento del paciente. 
Sin embargo, existen factores importantes que, de ser presentados, podrían haber evitado y/o mejorado la situación del paciente, entre ellos se encuentran:
· Integración de la asistencia clínica junto a la prevención y promoción. Educación sexual. Información sobre ITS, su transmisión y prevención. 
Educación específica de VIH,información sobre su tratamiento. Esto último genera una mejoría en relación a la continuidad del tratamiento. 
· Accesibilidad. Mejora en la circulación en contexto de pandemia. Adecuación al contexto socioeconómico. 
Acceder económicamente a un boleto de colectivo, viajar sin restricciones, conseguir un turno médico de manera más fácil, podría haber mejorado la continuidad del tratamiento. 
· Intersectorialidad entre las organizaciones de salud y otras agencias sociales, y líderes comunitarios. 
Las prácticas multidisciplinarias y la derivación de Juan, podría haber mejorado la situación del mismo. 
La mejor articulación entre los diferentes CeSAC y el resto de las instituciones es fundamental para el paciente. 
· Descentralización. Es necesario brindar atención de salud de forma universal, pero conociendo los sectores más vulnerables.
En cuanto a la prevención integral podemos destacar varios puntos donde de haber actuado de otra manera el tránsito de Juan en el sistema de salud hubiera sido más exitoso
· Prevención Primaria: Su acción está destinada a proteger la salud de aquellas personas que no han contraído aún una enfermedad. Es importante en este nivel tanto el acceso a información comprensible como a recursos. En el caso de nuestro paciente el mismo no refería utilizar preservativo con sus múltiples parejas, esto tiene su origen en un desconocimiento que tenía acerca de la importancia del uso de métodos de barrera para evitar la transmisión de infecciones de transmisión sexual. Del mismo modo Juan desconocía la posibilidad de acceder a los preservativos en centros de salud de manera gratuita. Como conclusión comprendemos que la desinformación fue el principal motivo por el cual nuestro paciente no logró proteger su salud. 
· Prevención Secundaria: está dirigida a pacientes que ya padecen alguna enfermedad. Lo que busca es evitar que la misma se agrave, produzca secuelas y/o se propague en otras personas. En el caso de nuestro paciente luego de obtener un test de VIH positivo inició el tratamiento antirretroviral correspondiente y según lo que refirió fue informado de la importancia del mismo. Sin embargo en el año 2020 debido a la pandemia le resultó imposible acceder al hospital para retirar su medicación y culminó con el abandono del tratamiento. Por lo tanto resulta interesante preguntarse que hubiera sucedido si al momento de su diagnóstico Juan hubiera sido acercado a algún grupo de apoyo para personas VIH positivas, quizás con este acompañamiento durante la pandemia se podría haber buscado una alternativa en el retiro de la medicación y no se habría abandonado el tratamiento.
· Prevención Terciaria: Está dirigida para quienes, estando enfermos o habiendo padecido una enfermedad necesitan rehabilitarse y así reducir la gravedad de los daños y secuelas ocasionadas. En el caso de Juan al momento de realizada su entrevista se encontraba atravesando esta fase de la prevención, en su relato menciona que gracias al equipo de kinesiología del hospital Muñiz había logrado recuperar gran parte de su movilidad y asi como volver a caminar y a sentarse. También gracias al equipo de nutrición estaba logrando recuperar el peso perdido durante la prolongada internación. 
· Prevencion Cuaternaria: Son el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica. Es decir busca evitar el daño evitando realizar actividades innecesarias. En el caso de Juan este llegó a la consulta clínica manifestando un conjunto de síntomas que referían claramente compromiso neurológico que se añadía al compromiso inmunológico del tratamiento interrumpido, sin embargo el profesional le solicitó una radiografía de tórax que no arrojó ningún tipo de resultado.
DETERMINANTES DE SALUD
Para comprender el estado de salud del paciente, es importante evaluarlo de forma integral, poniendo foco en cuestiones relacionadas a sus condiciones de vida, a su situación económica y su contexto social.
Si nos enfocamos en las condiciones de vida, sabemos que nuestro paciente vivía en una en una villa, lo que puede implicar una calidad de vida precaria, como falta de acceso a servicios básicos como agua potable, saneamiento y vivienda digna. Esto puede contribuir a la aparición y empeoramiento de enfermedades. Además, su entorno laboral también contribuye a esto dado a que, su trabajo en construcciones, implica condiciones poco salubres e incluso físicamente muy demandantes, que aumentan la vulnerabilidad del paciente a contraer infecciones.
Por otro lado, el acceso a la salud de Juan esta limitado por dos factores importantes, uno es la situación económica y otro es la situación social. En el primer caso, hay que destacar que el paciente no tenia los recursos para acceder a una obra social, por lo cual su acceso a la salud y medicamentos es claramente limitado, acompañado de la dificultad del mismo para abandonar su puesto de trabajo para acceder a los mismos. Incluso, un menor nivel económico se relaciona con un menor nivel educativo, que podría afectar el acceso a la información sobre esta enfermedad y las medidas para evitar el contagio y la progresión. Pensamos esto, ya que sabemos que Juan mantenía relaciones sexuales sin protección, desconociendo los riesgos que está implicaban. A ello se le suma el contexto social de la pandemia que jugo un papel importante frente al estado de salud del paciente ya que le imposibilitaba adquirir medicamentos contra el VIH por las restricciones que se habían instaurado para la circulación, siendo el acceso a los hospitales en aquel momento, aun más complejo. A pesar de que estaba habilitada la circulación a los hospitales, hay que destacar que la misma implicaba una serie de permisos que hace que los pacientes sean más propensos a abandonar el tratamiento, dado la cantidad de pasos a seguir que tienen que hacer para obtenerlo. 
Por último, no es menor destacar el estimaga y discriminación al rededor de una enfermedad como lo es el HIV. Esto puede dificultar aún más la adherencia al tratamiento y la capacidad del paciente de buscar atención médica o información sobre la misma. Esto lo podemos ver reflejado cuando Juan no prioriza la búsqueda de la medicación durante la pandemia, al no conocer los riesgo a los cuales se expone al consumir la medicina esporádicamente. Incluso, al no comunicarlo abiertamente en el ámbito laboral, es probable que no obtenga un justificativo médico que lo respalde.
POLÍTICAS Y PROGRAMAS
	Para resolver las demandas y necesidades del caso, estuvieron involucradas diferentes instituciones y servicios en el ámbito de la salud pública, como los CeSACs, que son parte del Sistema de Atención Primaria de la Salud en CABA, y brindan servicios de atención médica básica en la comunidad. También intervinieron diferentes servicios del Hospital Muñiz, que proveyeron atención médica especializada.
	El Programa nacional de lucha contra los retrovirus del humano, SIDA e ITS, dependiente del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, promueve la detección e investigación, diagnóstico, tratamiento, y prevención del VIH. Hace entrega gratuita de medicamentos antirretrovirales y para enfermedades asociadas al sida, además de financiar los reactivos para tamizaje y la realización de cargas virales. Este programa le permitió a Juan conocer su diagnóstico de VIH y recibir tratamiento.1
	El Programa de Acompañamiento en Situaciones de Emergencia, a cargo de la Secretaría de Articulación de Política Social, utiliza diversas prestaciones para proveer asistencia y acompañamiento a personas en situación de vulnerabilidad social, y es el encargado de proveer la asistencia que Juan está recibiendo al continuar su internación a pesar del alta hospitalaria.2
	Además de estos programas y servicios, hay otros que resultan necesarios para abordar las demandas y necesidades del caso, como el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, que promueve la detección temprana de infecciones y VIH/Sida, y provee de forma gratuitalos insumos necesarios para la implementación del programa (como métodos anticonceptivos), y educación sobre salud sexual y temas de género. Este programa podría adaptarse a los diferentes contextos de las personas durante la pandemia, para seguir promoviendo su misión y visión.3
	Todavía es necesaria la acción del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI), responsable de implementar el calendario de vacunación en Argentina, para asegurar que Juan reciba todas las vacunas necesarias.
Conclusiones
	El caso de Juan muestra los logros y las limitaciones del sistema de salud actual en la atención de personas vulnerables y con enfermedades crónicas. Si bien se evidencia la existencia de programas y servicios destinados a brindar atención médica, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, también se observan brechas y desafíos significativos.
	La dificultad de Juan para acceder a medicamentos imprescindibles durante la pandemia resalta la importancia de contar con sistemas eficientes de distribución y acceso a los tratamientos, y la necesidad de programas de búsqueda activa de adherencia al tratamiento, especialmente para personas en situaciones socioeconómicas desfavorables. Además, la falta de coordinación entre diferentes instituciones de salud y programas puede generar barreras adicionales para los pacientes.
	Es imperativo fortalecer y mejorar la atención primaria de la salud, garantizando la disponibilidad de servicios cercanos a las comunidades, a través de los Centros de Salud y Atención Comunitaria. Se debe promover la detección temprana, el seguimiento continuo y la atención integral de las personas, lo que implica una mayor inversión en recursos humanos, infraestructura y tecnología, y una coordinación efectiva entre los diferentes niveles de atención.
	Esto implica una revisión constante de las políticas y programas, y una adaptación continua a las circunstancias cambiantes, como las crisis sanitarias o las necesidades específicas de diferentes poblaciones.
	En conclusión, el caso de Juan destaca la importancia de un sistema de salud equitativo y accesible, que pueda brindar atención integral a todas las personas, independientemente de su condición socioeconómica. 
Bibliografía
1. Subsecretaría de prevención y Control de Riesgos, Ministerio de Salud. (n.d.). Políticas de Salud: Vol. Módulo 5 (Equipos de Salud en el Primer Nivel de Atención). Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000001030cnt-modulo_5_politicas-salud.pdf
2. Sistema de Información, Evaluación y Monitoreo de Programas Sociales (SIEMPRO) & Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales. (n.d.). Guía de Programas Sociales. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/guia_de_programas_sociales_del_estado_nacional.pdf
3. Ministerio de Salud. (n.d.). Prevención del VIH y otras ITS. Dirección De Sida E ITS. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000110cnt-2016-04_politicas-preventivas.pdf
4. Buenos Aires Ciudad - Salud. (n.d.). Buenos Aires Ciudad - Salud. https://buenosaires.gob.ar/areas/salud/ate_primaria/
5. FundaciónHuesped.org.ar https://www.huesped.org.ar/?utm_source=GAdw&utm_medium=ad&utm_campaign=institucional&utm_term&utm_content=fh&gclid=CjwKCAjwx_eiBhBGEiwA15gLNx55sWRXHnV1RUfeXS19l-nb5PRa2aOVTKw7NlsTeyqx5FsHeM2HpBoCUMAQAvD_BwE
6. Prevención Cuaternaria https://www.argentina.gob.ar/salud/calidadatencionmedica/prevencion-cuaternaria
7. Prevención del VIH/SIDA en Población Migrante https://www.huesped.org.ar/wp-content/uploads/2014/11/Programa-de-Prevencion-del-VIH-SIDA-dirigido-a-Poblacion-Migrante-en-Situacion-de-Vulnerabilidad.pdf