salud publica (19)

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TUBERCULOSIS
Adherencia al tratamiento
SALUD PÚBLICA
HOSPITAL SANTOJANNI
2022
Alejandro Bogino, Jacqueline Denise Giacchi Salsamendi,
Luana Belén Osorio y Camila Mesa
CONSIGNA: El tratamiento de la TBC es complejo, aspecto que se acentúa de acuerdo al tipo y cepa de TBC. La adherencia al tratamiento se encuentra atravesada por diferentes factores. Seleccionar y reseñar un artículo de investigación nacional que permita exponer cuales son y cómo se relacionan estos factores con las posibilidades de llevar un tratamiento completo exitoso.
INTRODUCCIÓN
	La no adherencia al tratamiento es una de las principales barreras para el control de la enfermedad, ya que la interrupción lleva no sólo a la progresión de la enfermedad, la muerte, y el contagio, sino que favorece la aparición de cepas resistentes. La OMS define la no adherencia como cualquier paciente que interrumpió el tratamiento por 60 días consecutivos o más.
La tuberculosis multirresistente es resistente a Isoniacida y Rifampicina. La tuberculosis extensamente resistente es aquella que tiene resistencia a Isoniacida y Rifampicina, más una fluoroquinolona antituberculosa
Para intentar asegurar la adherencia, se utiliza la modalidad de tratamiento directamente observado (TDO), que consiste en la toma de los medicamentos en presencia del personal de salud. La incorporación de TDO es una recomendación de la OMS para los programas de control de tuberculosis en todo el mundo. Aunque la implementación en Argentina se lleva a cabo desde hace más de 10 años (a través del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis), su aplicación es diferencial en el territorio, lo que determina desigualdades en la prevalencia de adherencia al tratamiento.
	En Argentina, el tratamiento contra la tuberculosis es gratuito. Entonces, ¿por qué se pierde la adherencia al tratamiento?.
LA NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FAVORECE LA APARICIÓN DE CEPAS MULTIRRESISTENTES DEBIDO A QUE NO SE COMPLETAN DE FORMA ADECUADA LOS TRATAMIENTOS.
((Hay factores distintos al costo del tratamiento que influyen en una mayor no adherencia de los pacientes con bajo nivel socioeconómico, como pueden ser la interrupción de la actividad laboral durante el tratamiento, cuando los trabajadores carecen de protección social. Como consecuencia, el nivel de ingresos del hogar se reduce, y el paciente tiene dificultades para afrontar el costo del transporte al hospital y otros costos asociados al tratamiento.))
ESTUDIO
En el estudio (4), se realizó un análisis de las características del área metropolitana de Buenos Aires y la proporción de no-adherencia. Se llevó a cabo en 7 municipios seleccionados (Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Lomas de Zamora y Quilmes) de la región sanitaria VI del AMBA, que tiene 3.653.000 habitantes y concentra el 13 % de todos los casos notificados en el país. Las dos municipalidades que no fueron incluidas no tenían un Comité de Ética que evalúe el protocolo del estudio.
Se utilizaron el banco de datos y la cartografía del Censo del 2001 del INDEC como fuente de datos secundarios, para los casos notificados con residencia en los municipios seleccionados en el año 2007. 
	En este estudio se analizó la proporción de: cloacas, energía eléctrica por red domiciliaria, gas de red, al menos una cuadra pavimentada, servicio regular de recolección de residuos al menos dos veces por semana, transporte público a menos de 300 m, vivienda según el tipo de material predominante de los pisos, tipo de sistema de provisión de agua, tenencia o no de agua de red pública y servicio sanitario.
Se consideró: la proporción de hogares según hacinamiento agrupado (tres personas o más por cuarto); necesidades básicas insatisfechas (de hacinamiento, vivienda, instalaciones sanitarias, escolaridad o capacidad de subsistencia); índice de privación material de los hogares (IPMH); condición de actividad económica del núcleo; y tenencia de nevera con o sin congelador, teléfono ya sea fijo o celular, horno a microondas, computadora con conexión a internet, cocina con pileta e instalación de agua.
Se consideró la proporción de población según sexo, edad, cobertura de salud, convivencia en pareja y condición de alfabetismo. Asimismo, se consideró la proporción de individuos según situación educacional, condición de actividad y aporte jubilatorio (aporta y le descuentan; no aporta ni le descuentan; no recibe sueldo).
RESULTADOS
	El partido de Avellaneda fue el que demostró tener viviendas con las mejores condiciones generales y disponibilidad de servicios básicos, y menores variaciones entre viviendas. En el otro extremo, el partido de Ezeiza tuvo la peor situación en relación a la mayor parte de los indicadores, y con grandes variaciones.
La capacidad de finalizar o no el tratamiento es influenciada por las condiciones de vida del entorno donde viven los pacientes con tuberculosis.
Los porcentajes más elevados de necesidades básicas insatisfechas se concentraron en Lomas de Zamora y Quilmes. La disponibilidad de transporte público fue menor en estas zonas, al igual que la adherencia al tratamiento, lo que indica dificultades vinculadas al acceso y la movilidad de la población.
>TRABAJO
En las áreas con proporción más elevada de población ocupada pero que no realizaban ni le descontaban aportes jubilatorios, la no-adherencia al tratamiento fue mayor.
Las áreas con mayor proporción de individuos con empleos sin protección social tienen mayor porcentaje de no-adherencia. El empleo reduce la capacidad de cumplir con el tratamiento en contextos de alta informalidad y de bajo nivel de ingresos, ya que para los pacientes implica la pérdida de días laborales, y por ende, de ingresos básicos. 
Además, el diagnóstico supone un aislamiento de 2-3 semanas, las cuales en personas con trabajos precarizados, suponen una pérdida de ingresos durante la mayor parte del mes. Asimismo, los controles suponen la pérdida del día laboral al menos una vez al mes, y los efectos adversos que los medicamentos pueden producir, pueden perjudicar el desempeño.
“El riesgo de no adherencia fue mayor para los pacientes cuyos ingresos mensuales no superaban los 500 pesos (123 dólares), y donde el jefe del hogar tenía un empleo sin protección social o se encontraba inactivo o desempleado. “
>TRANSPORTE
El riesgo de no adherencia fue mayor en las áreas con mayor proporción de viviendas sin la existencia de un transporte público a menos de 300 m. Se recomienda el seguimiento 1 vez por mes, lo que supone un costo.
Las indicaciones promocionadas en internet dirigen a los pacientes hacia el Hospital Muñiz para el diagnóstico, lo que supone un gasto de transporte. Además, en el contexto de una infección tuberculosa, uno de los síntomas es el cansancio, lo que obliga al uso de transporte público o privado.
Se observaron tres corredores con áreas más claras y una periferia que quedó delimitada fuera de estos, de zonas con menores porcentajes de disponibilidad de este servicio y donde la proporción de no-adherencia fue más elevada, predominantemente en el área de Lomas de Zamora que limita con la Capital Federal, en el partido de Quilmes, principalmente en la zona que limita con Lomas de Zamora y Almirante Brown y en la mayor parte del partido de Ezeiza.
En un estudio realizado en 2012 (1) sobre 123 pacientes con tuberculosis pulmonar, el 68% de los pacientes retiraba la medicación en el hospital, y el 33% lo hacía en un centro de atención primaria, con variaciones entre adherentes y no adherentes. Los pacientes que retiran la medicación y realizan los controles médicos en hospitales, demostraron tener una mayor tasa de abandono del tratamiento.
 La principal conclusión fue que cuanto más cerca se encuentra el centro de salud de la vivienda de los pacientes, mayor es la adherencia al tratamiento. Otros estudios también han mostrado que cuanto más tiene que viajar el paciente para recibir el tratamiento, menor es la probabilidad de que este pueda llevarlo a cabo de manera continua. 
EnArgentina el centro de atención primaria constituye el primer eslabón de la cadena de atención. La importancia de estos centros radica en que su distribución en el territorio facilita el acceso de la población a los servicios de atención primaria de la salud reduciendo algunas de las barreras geográficas de acceso a la atención sanitaria.
Las dificultades ligadas a la organización de los hospitales de mayor complejidad (alta demanda, poco personal, largas esperas, atención menos personalizada) también podrían estar teniendo un rol en la menor adherencia observada en los hospitales de mayor complejidad.
>NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS
El riesgo de no adherencia fue mayor en las áreas con mayor proporción de hogares con necesidades básicas insatisfechas. Los hogares con Necesidades Básicas insatisfechas son aquellos que presentan al menos alguna de las siguientes condiciones de privación: Vivienda, condiciones sanitarias, hacinamiento, asistencia escolar y capacidad de subsistencia. En el 2010, se registraron 15,2% (1.110.835) de hogares con al menos una Necesidad Básica Insatisfecha.
Los resultados indican mayor proporción de abandono en áreas con mayor proporción de viviendas con condiciones precarias y con menor nivel de recursos, como es el caso de las viviendas que no poseen nevera o que tienen inodoro sin descarga o que no cuentan con inodoro. Estos resultados indican un nivel socioeconómico más bajo en estas áreas.
La tenencia de baño con descarga de agua refiere al equipamiento sanitario mínimo para el desarrollo de funciones biológicas en condiciones saludables, y forma parte de uno de los servicios esenciales que debe tener una vivienda según el INDEC (5).
Aquellas áreas que presentaban mayor porcentaje de hogares con cuatro o más personas por miembro ocupado y cuyo jefe no haya completado tercer grado de escolaridad primaria (NBI según capacidad de subsistencia) tuvieron mayor proporción de no-adherencia. Este indicador muestra el nivel de ingresos del hogar según la cantidad de miembros ocupados, y mide la carencia de los bienes y servicios materiales para cumplir con las necesidades de todos los miembros.
A su vez, este indicador también mide la carencia de los bienes y servicios materiales requeridos para vivir y funcionar como miembro de la sociedad basado en una concepción de la pobreza como “necesidad”. Estos resultados coinciden con otros estudios que apuntan que un bajo nivel de ingresos en los hogares se relaciona con peores resultados en salud.
 Por otra parte, este indicador de NBI contempla el nivel educativo del jefe del hogar. Estudios que incluyen el nivel educativo en su análisis han hallado una asociación estadísticamente significativa con la adherencia en las áreas con una población con menor nivel de educación.d Se observó un aumento de la proporción de no-adherencia en áreas cuya población tiene primaria incompleta. 
Diversos estudios han demostrado que la educación puede influenciar las prácticas de salud de una población tanto a través de su asociación con el nivel ingreso, las condiciones de empleo, como a través de su asociación con el nivel de conocimiento que la población tiene sobre dichas prácticas.
El hacinamiento se considera cuando habitan más de tres personas por cuarto. Según la encuesta permanente de hogares del INDEC del 2° semestre de 2021, 2,3% (220.000) de los hogares se encuentra en una situación de hacinamiento crítico, lo que involucra al 4,7% (1.367.000) de las personas.
>CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS
	El consumo de alcohol está contraindicado con los medicamentos antituberculosos. En personas con consumo problemático, esto supone un problema, ya que el tratamiento dura 6 meses, en los cuales no debe consumirse alcohol, y debe mantenerse una dieta balanceada rica en proteínas.
	Además, el consumo problemático de otras sustancias puede afectar al tratamiento en las primeras semanas del mismo, donde el paciente debe estar aislado, y sin contacto con otros individuos para evitar el contagio.
	Esto determina que el consumo problemático de sustancias y las adicciones aumentan el riesgo de no-adherencia al tratamiento y de fuga de internación (7).
DATOS BOLETÍN
Entre los 12.659 casos registrados en 2019 en Argentina, 5119 de ellos no registraba evaluación del tratamiento, 4900 no contaban con información actualizada al respecto y 219 eran traslados. Un 78,41% de los casos nuevos o recaídas registró un tratamiento exitoso. El resto, fueron casos fallidos, por pérdida de seguimiento, fallecimiento, o fracaso del tratamiento.
La cobertura y evaluación del tratamiento y su resultado también presentan diferencias según jurisdicciones. La cobertura de evaluación de casos nuevos y recaídas varía desde el 96,9% en Salta hasta el 7% en Neuquén. La provincia de Buenos Aires, que concentra el 50% de los casos del país, sólo reportó evaluación del tratamiento en el 42% de los casos.
	La pérdida del seguimiento fue mayor en la provincia de Formosa (31,1%), y menor en Jujuy (1,4%), sin contar las provincias que registraron 0%.
CONCLUSIONES
La adherencia al tratamiento es una problemática compleja, que excede a los costos del tratamiento, y es atravesado por numerosos factores, que condicionan a las poblaciones más vulneradas a un mayor riesgo de abandonar el tratamiento.
El estudio permite delinear un área de riesgo para la no-adherencia al tratamiento, caracterizada por tener mayor proporción de población que vive en condiciones de pobreza y precariedad laboral, con dificultades de acceso al servicio de transporte público. Esta información puede resultar en la adopción de medidas más adecuadas para el tratamiento de los casos que viven en estas áreas y reducir el riesgo de abandono.
Fuentes
1. Arrossi, S., Herrero, M. B., Greco, A., & Ramos, S. (2012). Factores predictivos de la no adherencia al tratamiento de la tuberculosis en municipios del Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina. Salud Colectiva, 8, 65–76. https://doi.org/10.1590/s1851-82652012000300012
2. Ministerio de Salud de la Nación. Boletín sobre Tuberculosis en la Argentina. N° 5. Año V - Marzo de 2022. Buenos Aires: Dirección de Sida, ETS, Hepatitis y TBC, Secretaría de Gobierno de Salud; 2022, citado 31 Ago 2022. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2022-03/boletin_n_5_tuberculosis_y_lepra_en_argentina_28-3-2022.pdf
3. Ministerio de Salud de la Nación. Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de las personas con TB en el primer nivel de atención. Buenos Aires: Dirección de Sida, ETS, Hepatitis y TBC, Secretaría de Gobierno de Salud. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-01/0000001443cnt-2019-04-04_guia-tb.pdf
4. Herrero, María Belén, Silvina Arrossi, Silvina Ramos, and Jose Ueleres Braga. 2015. “Spatial Analysis of the Tuberculosis Treatment Dropout, Buenos Aires, Argentina.” Revista de Saude Publica 49 (0): 49. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005391.
5. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Indicadores de condiciones de vida de los hogares en 31 aglomerados urbanos. Vol. 6, n° 6. Segundo Semestre de 2021. Gob.Ar. Recuperado el 3 de septiembre de 2022, de: https://www.indec.gob.ar/uploads/informesdeprensa/eph_indicadores_hogares_05_22F217D37524.pdf
6. Ministerio de Salud de la Nación. Enfermedades Infecciosas: Tuberculosis. Diagnóstico de Tuberculosis. Guía para el equipo de Salud. 3ra edición. Disponible en: https://www.entrerios.gov.ar/msalud/wp-content/uploads/2018/05/guia_tuberculosis.pdf
7. “Casa Masantonio.” n.d. Sin-paco.org. Accessed September 4, 2022. http://www.sin-paco.org/index.php/casa-masantonio/.
8. Sabates, R., & Feinstein, L. (2006). The role of education in the uptake of preventative health care: the case of cervical screening in Britain. Social science & medicine (1982), 62(12), 2998–3010. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.11.032
quilombo
Introducción
En 2020 se notificaron 10896 casos activos de tuberculosis en Argentina, siendo un 94,2% casos incidentes (casos nuevos, recaídaso sin información del tipo del paciente). 76,9% (8384) fueron casos pulmonares. El 56,7% de los casos notificados corresponden al sexo masculino.
Se registraron casos en todas las jurisdicciones del país. Las que notificaron más casos fueron la provincia de Buenos Aires y CABA, que concentran el 65,9% de los casos del país, aunque la cantidad de casos por cada 100.000 habitantes es de 31,99 y 35,57, respectivamente. La provincia con la mayor tasa de casos por cada 100.000 habitantes fue Salta, con 39,03; y la más baja fue La Rioja, con 2,03.ificación de casos entre 2019 y 2020, con reducciones significativas a partir del mes de Marzo. El análisis del comportamiento de la tuberculosis en 2020 debe tener en cuenta el impacto de la emergencia de COVID-19 en la atención y notificación de las personas con tuberculosis. El impacto alcanzó a todos los grupos de edad, sexo, y a la mayoría de las jurisdicciones, sugiriendo casos potencialmente perdidos o retrasados, lo que favorece la continuidad en la cadena de transmisión de bacilos tuberculosos.
	En 2020, hubo 210 casos pulmonares confirmados con alguna resistencia al tratamiento. 113 (53,8% presentaron resistencia a la rifampicina. 
Tratamiento
	El tratamiento consiste en dos fases. La fase intensiva intenta reducir rápidamente el número de bacilos activos, para disminuir la severidad de la enfermedad. Dura dos meses, y se utilizan cuatro drogas (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol).
	La fase de consolidación busca erradicar todos los bacilos presentes en el organismo, y alcanzar la curación. Dura cuatro meses, y se utilizan dos drogas (Rifampicina e Isoniacida), aunque puede extenderse en algunas circunstancias.
	En caso de recaída o nuevo inicio del tratamiento tras pérdida en el seguimiento, el esquema es el mismo.
	La tuberculosis multirresistente es resistente a Isoniacida y Rifampicina. La tuberculosis extensamente resistente es aquella que tiene resistencia a Isoniacida y Rifampicina, más una fluoroquinolona antituberculosa
Estadísticas de Tratamiento
	El tratamiento de las personas con tuberculosis no solo evita el sufrimiento y muerte del paciente, sino que además permite interrumpir la transmisión de la enfermedad en la comunidad. Entre los 12.659 casos registrados en 2019, 5119 de ellos no registraba evaluación del tratamiento, 4900 no contaban con información actualizada al respecto y 219 eran traslados.
	Sólo un 46,5% de los casos notificados registró un tratamiento exitoso, proporción que aumenta al 77,2% si se consideran sólamente los casos con evaluación del tratamiento.
	La cobertura y evaluación del tratamiento y su resultado también presentan diferencias según jurisdicciones. La cobertura de evaluación de casos nuevos y recaídas varía desde el 96,9% en Salta hasta el 7% en Neuquén. La provincia de Buenos Aires, que concentra el 50% de los casos del país, sólo reportó evaluación del tratamiento en el 42% de los casos.
	La pérdida del seguimiento fue mayor en la provincia de Formosa (31,1%), y menor en Jujuy (1,4%), sin contar las provincias que registraron 0%.
Factores de adherencia al tratamiento
La no adherencia al tratamiento es una de las principales barreras para el control de la enfermedad, ya que la interrupción lleva no sólo a la progresión de la enfermedad, la muerte, y el contagio, sino que favorece la aparición de cepas resistentes. La OMS define la no adherencia como cualquier paciente que interrumpió el tratamiento por 60 días consecutivos o más.
En general, está asociada a la vulnerabilidad social de los pacientes. Aquellos con peores condiciones de vida, menor nivel socioeconómico, y de mayor edad son los que más riesgo tienen de no adherir al tratamiento.
Para intentar asegurar la adherencia, se utiliza la modalidad de tratamiento directamente observado (TDO), que consiste en la toma de los medicamentos en presencia del personal de salud. La incorporación de TDO es una recomendación de la OMS para los programas de control de tuberculosis en todo el mundo. Aunque la implementación en Argentina se lleva a cabo desde hace más de 10 años (a través del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis), su aplicación es diferencial en el territorio, lo que determina desigualdades en la prevalencia de adherencia al tratamiento.
Entre los 12.659 casos registrados en 2019, 5119 de ellos no registraba evaluación del tratamiento, 4900 no contaban con información actualizada al respecto y 219 eran traslados. Sólo un 46,5% de los casos notificados registró un tratamiento exitoso, proporción que aumenta al 77,2% si se consideran sólamente los casos con evaluación del tratamiento (2).
La cobertura y evaluación del tratamiento y su resultado también presentan diferencias según jurisdicciones. La cobertura de evaluación de casos nuevos y recaídas varía desde el 96,9% en Salta hasta el 7% en Neuquén. La provincia de Buenos Aires, que concentra el 50% de los casos del país, sólo reportó evaluación del tratamiento en el 42% de los casos.
	La pérdida del seguimiento fue mayor en la provincia de Formosa (31,1%), y menor en Jujuy (1,4%), sin contar las provincias que registraron 0%.
ESTUDIO 1
En el estudio (1) se encuestaron 123 casos de pacientes con tuberculosis pulmonar, mayores de 18 años, diagnosticados en el año 2007. De estos, 38 (31%), no adhirieron al tratamiento, y 85 (69%), si.
Se incorporaron factores sociodemográficos como la edad, sexo, ocupación, nivel educativo, condición de actividad, cobertura de salud, ingreso familiar promedio mensual, provisión de agua potable dentro de la vivienda, retreta con o sin descarga de agua y hacinamiento.
Se analizaron también las condiciones del tratamiento: TDO, tipo de establecimiento de la salud donde realizaba los controles, tipo de establecimiento donde retiraba la medicación.
	Los pacientes con viviendas sin agua tuvieron 3 veces más probabilidad de no adherencia. Asimismo, los pacientes que realizaron controles en un hospital tuvieron 3 veces más riesgo de no adherir que los que los realizaban en centros de atención primaria.
	El riesgo de no adherencia fue mayor para los pacientes cuyos ingresos mensuales no superaban los 500 pesos (123 dólares), y donde el jefe del hogar tenía un empleo sin protección social o se encontraba inactivo o desempleado. También fue mayor en viviendas que carecían de agua en su interior, y en los pacientes que retiraron la medicación en un hospital, comparado con quienes la retiraron en un centro de atención primaria.
Sólo 2 de los 123 pacientes recibieron tratamiento directamente observado. 68% de los pacientes retiraba la medicación en el hospital, y el 33% lo hacía en un centro de atención primaria, con variaciones entre adherentes y no adherentes. Los pacientes que retiran la medicación y realizan los controles médicos en hospitales, tienen un mayor riesgo de no adherir al tratamiento. El estudio sugiere que se relaciona a la cercanía del centro de salud: cuanto más cerca se encuentra de la vivienda de los pacientes, mayor es la adherencia.
	La mayoría de los pacientes se encontraba trabajando al momento del diagnóstico (91%), pero sólo el 14,6% de ellos tenía empleo con protección social. El 80% de los entrevistados no tenía cobertura de salud.
	La no provisión de agua es considerada un indicador de pobreza estructural, y forma parte de uno de los servicios esenciales que debe tener una vivienda según el INDEC (5).
	El hecho de que el tratamiento sea gratuito sugiere que factores distintos al costo del tratamiento influyen en una mayor no adherencia de los pacientes con bajo nivel socioeconómico, como pueden ser la interrupción de la actividad laboral durante el tratamiento, cuando los trabajadores carecen de protección social. Como consecuencia, el nivel de ingresos del hogar se reduce, y el paciente tiene dificultades para afrontar el costo del transporte al hospital y otros costos asociados al tratamiento.
	Así, en contextos de precariedad laboral y bajo nivel de ingresos, sin protección social, la capacidad de cumplir conel tratamiento se reduce, ya que para el paciente implica pérdida de días laborales.
ESTUDIO 2
	En el estudio (4), se realizó un análisis de las características del área metropolitana de Buenos Aires y la proporción de no-adherencia. Se vió que las áreas con mayor proporción de población que no realizaban aportes jubilatorios, y con mayor proporción de hogares con necesidades básicas insatisfechas, presentaron mayor riesgo de no adherencia. Además, se vió que las áreas sin servicio de transporte público a menos de 300 m tenían mayor riesgo de no adherencia.
Una limitación de este estudio es que se utilizaron datos del Censo Nacional de Población y Viviendas del año 2001, puesto que no estaban disponibles los indicadores socioeconómicos actualizados para el período en que se evaluó la no-adherencia de los casos.
	En este estudio se analizó la proporción de: cloacas, energía eléctrica por red domiciliaria, gas de red, al menos una cuadra pavimentada, servicio regular de recolección de residuos al menos dos veces por semana, transporte público a menos de 300 m, vivienda según el tipo de material predominante de los pisos, tipo de sistema de provisión de agua, tenencia o no de agua de red pública y servicio sanitario.
Se consideró: la proporción de hogares según hacinamiento agrupado (tres personas o mas por cuarto); necesidades básicas insatisfechas (de hacinamiento, vivienda, instalaciones sanitarias, escolaridad o capacidad de subsistencia); índice de privación material de los hogares (IPMH); condición de actividad económica del núcleo; y tenencia de nevera con o sin congelador, teléfono ya sea fijo o celular, horno a microondas, computadora con conexión a internet, cocina con pileta e instalación de agua.
Se consideró la proporción de población según sexo, edad, cobertura de salud, convivencia en pareja y condición de alfabetismo. Asimismo, se consideró la proporción de individuos según situación educacional, condición de actividad y aporte jubilatorio (aporta y le descuentan; no aporta ni le descuentan; no recibe sueldo).
	El partido de Avellaneda fue el que demostró tener viviendas con las mejores condiciones generales y disponibilidad de servicios básicos, y menores variaciones entre viviendas. En el otro extremo, el partido de Ezeiza tuvo la peor situación en relación a la mayor parte de los indicadores, y con grandes variaciones.
	El riesgo de no adherencia fue mayor en las áreas con mayor proporción de viviendas sin la existencia de un transporte público a menos de 300 m, así como también en las áreas con mayor proporción de viviendas sin nevera o congelador, y en las que tenían inodoro sin descarga o que no contaban con inodoro. 
El riesgo de no adherencia fue mayor en las áreas con mayor proporción de hogares con necesidades básicas insatisfechas por la capacidad de subsistencia, y con proporción más elevada de población ocupada pero que no realizaban ni le descontaban aportes jubilatorios.
Los porcentajes más elevados de necesidades básicas insatisfechas se concentraron en Lomas de Zamora y Quilmes. La disponibilidad de transporte público fue menor en estas zonas, al igual que la adherencia al tratamiento, lo que indica dificultades vinculadas al acceso y la movilidad de la población.
La capacidad de finalizar o no el tratamiento es influenciada por las condiciones de vida del entorno donde viven los pacientes con tuberculosis.
Los resultados indican mayor proporción de abandono en áreas con mayor proporción de viviendas con condiciones precarias y con menor nivel de recursos como es el caso de las viviendas que no poseen nevera o que tienen inodoro sin descarga o que no cuentan con inodoro. Estos resultados indican un nivel socioeconómico más bajo en estas áreas. (referir a estudio 1).
Aquellas áreas que presentaban mayor porcentaje de hogares con cuatro o más personas por miembro ocupado y cuyo jefe no haya completado tercer grado de escolaridad primaria (NBI según capacidad de subsistencia) tuvieron mayor proporción de no-adherencia. Este indicador muestra el nivel del ingresos del hogar según la cantidad de miembros ocupados, y mide la carencia de los bienes y servicios materiales para cumplir con las necesidades de todos los miembros.
Las áreas con mayor proporción de individuos con empleos sin protección social tienen mayor porcentaje de no-adherencia. El empleo reduce la capacidad de cumplir con el tratamiento en contextos de alta informalidad y de bajo nivel de ingresos, ya que para los pacientes implica la pérdida de días laborales, y por ende, de ingresos básicos. 
RESUMEN:
El aumento de la proporción de no-adherencia al tratamiento de la TB en la RSVI está relacionada con vivir en áreas con una mayor proporción de población ocupada que no realiza aportes jubilatorios, mayor proporción de hogares con necesidades básicas insatisfechas según capacidad de subsistencia y con mayor proporción de viviendas que no cuentan con servicio de transporte público a menos de 300 m de la vivienda. Nuestros resultados llevan a delinear un área de riesgo para la no-adherencia al tratamiento, caracterizada por tener mayor proporción de población que vive en condiciones de pobreza y precariedad laboral, con dificultades de acceso al servicio de transporte público. Esta información puede resultar en la adopción de medidas más adecuadas para el tratamiento de los casos que viven en estas áreas y reducir el riesgo de abandono