salud publica (158)

Vista previa del material en texto

2006 
Guía Clínica 
Enfermedad Pulmonar 
Obstructiva Crónica De 
Tratamiento Ambulatorio 
Guía Clínica EPOC 2006 
1. Metodología 
Dr Manuel Barros y Dr Edgardo Cruz 
2. Antecedentes 
Dr Gonzalo Valdivia, Dr Jaime Cereceda 
3. Definición 
Dr Edgardo Cruz 
4. Sospecha y confirmación diagnóstica 
Dr Rodrigo Gil, Dr Alvaro Undurraga y Dr Juan Carlos Rodríguez 
5. Tratamiento Crónico 
Dr Manuel Barros, Dra Mónica Gutiérrez y Dra Claudia Cartagena 
6. Tratamiento de Exacerbaciones 
Dr Patricio Jiménez, Dr Francisco Saldías 
7. Prevención Secundaria 
Dra Marisol Acuña, Dr Manuel Barros 
8. Rehabilitación y seguimiento 
Dra Carmen Lisboa, Dr Orlando Díaz, Dra Gisella Borzone 
9. Anexos 
1. Bibliografía 
2. Gradación de Evidencia 
Capítulos 
Indice 
Guía Clínica EPOC 2006 
• Dado que para la elaboración de estos documentos se hizo una revisión 
exhaustiva de óptima calidad de la literatura hasta las fechas anotadas, 
sólo se analizaron en detalle las revisiones sistemáticas y metanálisis 
posteriores a su publicación y los estudios nacionales significativos que 
agregan información no considerada en ellas. 
• Se incluirá la información calificada referente a intervenciones preventivas, 
diagnósticas, curativas y de rehabilitación en el abordaje de la Enfermedad 
Pulmonar Obstructiva Crónica. Junto a las recomendaciones 
seleccionadas se anotará su calificación de acuerdo a la escala utilizada 
en la Guía del Reino Unido (BTS/SIGN) para el manejo del Asma 
Bronquial, que se detallan en hoja anexa. 
• Las recomendaciones que se incluyan en la guía clínica estarán orientadas 
a la atención de aquellos pacientes que presentan Enfermedad Pulmonar 
Obstructiva Crónica y deberán servir para definir las prestaciones 
específicas que serán objeto de garantías explícitas, de acuerdo con los 
lineamientos contenidos en la Ley 19.966, que establece el régimen 
general de garantías en salud. 
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 
(Update Sept 2005). 
Es una guía generada internacionalmente que logró crear conciencia que la 
EPOC es un problema de salud pública de nivel mundial. Presenta una 
revisión exhaustiva de la literatura médica, y clasifica las recomendaciones 
de acuerdo con el nivel de evidencia existente. Se usa como base de la 
mayoría de de las guías posteriores. 
 
Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD (ATS- 
ERS)( 2004) 
Representa la posición de las dos principales sociedades científicas de la 
especialidad en el mundo. 
 
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National clinical guideline on 
management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in 
primary and secondary care (National Institute for Clinical Excellence/ 
British Guidelines), (2004) 
Esta guía contiene información de interés para el manejo de los pacientes en 
diferentes niveles de complejidad. Tiene énfasis en decisiones clínicas, ya 
que además de la revisión de la literatura recoge la experiencia del Servicio 
Nacional de Salud inglés. 
 
Canadian Respiratory Society recommendations for the management of 
chronic obstructive pulmonary disease (Jul/Aug 2004). 
Es la guía más apta para uso clínico ya que enfatiza las recomendaciones 
de diagnóstico y tratamiento, en un medio de mayor similitud al nuestro. 
• 
• 
• 
• 
• Esta guía fue elaborada tomando como base las siguientes guías que son 
reconocidas como de máxima calidad a nivel internacional. 
Capítulo 1. 
Metodología 
Guía Clínica EPOC 2006 
• La EPOC es un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y 
condición progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran 
impacto económico en las personas y sistemas de salud. Existe un incremento 
mundial de pacientes con EPOC, incluso en países con reducción de la 
prevalencia de tabaquismo, control de la calidad del aire y bajo riesgo ocupacional 
(Evidencia A). 
 
• La EPOC ha sido por muchos años una enfermedad cuya importancia como 
problema de salud pública ha sido subvalorada por falta de conciencia de su 
gravedad y magnitud, junto a un importante subdiagnóstico clínico que en Estados 
Unidos se piensa que llega a un 50 % (Evidencia B). 
 
• Actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU después de las 
enfermedades cardíacas, cáncer y accidentes vasculares encefálicos. Se ha 
comprobado también que entre estas enfermedades crónicas principales es la 
única que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad (Evidencia B) 
 
• El principal factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la 
relación causal, tanto para el fumador (Evidencia A). como para aquellos que 
aspiran humo de tabaco ambiental (tabaquismo pasivo) en el desarrollo de 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Evidencia B). 
 
• Estudios nacionales recientes muestran que la prevalencia de tabaquismo en la 
población mayor de 15 años es de un 40% ((Encuesta de Calidad de Vida 
(MINSAL 1998), Primera Encuesta nacional de Salud (2002-2003)). Esta última 
reveló que las enfermedades respiratorias crónicas afectan a un 20% de la 
población, y el Proyecto Platino (2004)) confirmó la importancia de la EPOC en 
nuestro medio, ya que afecta a un 15% de la población metropolitana y es mas 
frecuente en sujetos de menor escolaridad (Evidencia B). 
 
• La exacerbación de los pacientes con EPOC constituye una causa importante de 
egresos hospitalarios, y es responsable de gran parte del gasto sanitario asociado 
a la enfermedad (Evidencia A). 
Capítulo 2. 
Antecedentes 
Guía Clínica EPOC 2006 
• El síntoma específico es la disnea generalmente acompañada de tos productiva 
por bronquitis crónica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio 
menoscabo en la calidad de vida. Estos síntomas pueden ser tratados eficazmente 
con fármacos aunque estos que tienen poco impacto en la obstrucción bronquial. 
• Es frecuente que cuando el individuo presenta síntomas, el daño se encuentra en 
etapa avanzada. 
• La obstrucción se debe a una combinación de lesiones obstructivas en la vía 
aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva crónica) y destrucción de las paredes 
alveolares (enfisema). El daño se debe a una respuesta inflamatoria crónica 
anormal, habitualmente consecuencia de la inhalación de humo de tabaco. 
• La obstrucción del flujo aéreo se diagnostica mediante la espirometría, en que se 
observa una disminución de la relación VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en 
el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos de 0,70 y una disminución 
del VEF 1 a menos del 80% del valor teórico. 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
Capítulo 3. 
Definición. 
 
Es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por el desarrollo progresivo de 
limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta es usualmente 
progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a 
partículas o gases nocivos, principalmente causados por el consumo de cigarrillos. Aunque 
localizada en los pulmones también produce consecuencias sistémicas significativas. 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
Capítulo 4. 
Sospecha y confirmación diagnóstica 
 
• El diagnóstico de EPOC depende de la sospecha clínica frente a un paciente que 
presentatos o disnea, y se confirma mediante espirometría. Esta puede 
determinar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo y en conjunto con otros 
exámenes ayudar a establecer el pronóstico. La EPOC es una enfermedad 
heterogénea, por lo que no existe un examen individual que permita clasificar 
adecuadamente su gravedad. 
 
• EL médico general tiene un rol importante en pesquisar esta enfermedad. Es 
importante sospecharla en sujetos fumadores asintomáticos, ya que la disnea 
suele ser evidente cuando la enfermedad se encuentra avanzada, con VEF1 
habitualmente inferior a 50% del valor teórico (Evidencia D). 
 
• La espirometría es fundamental para diagnosticar la presencia de obstrucción del 
flujo aéreo. Puede ser realizada por cualquier profesional que trabaje en salud, 
siempre que haya tenido un entrenamiento apropiado, y mantenga las habilidades 
adquiridas (Evidencia D). La espirometría debe ser realizada dentro de un 
proceso que asegure la calidad de su ejecución (Evidencia D). 
 
• Al momento del diagnóstico, todos los pacientes deben tener además de la 
espirometría, una radiografía de tórax para excluir otras enfermedades, 
hemograma completo para identificar anemia o eritrocitosis y un cálculo de su 
Indice de Masa Corporal (Evidencia D). 
 
• Realizar una prueba de broncodilatación con fármacos permitiría ayudar en el 
diagnóstico diferencial con Asma. Sin embargo, la reversibilidad medida en 
distintas ocasiones puede ser inconsistente y no reproducible (Evidencia B). 
Además, la respuesta a la terapia broncodilatadora no puede ser predicha a partir 
del resultado de la reversibilidad espirométrica (Evidencia A). 
 
• Algunos pacientes tienen una disociación entre su evaluación espirométrica y la 
incapacidad respiratoria, incluyendo la frecuencia de exacerbaciones. Ellos deben 
ser referidos al especialista para ser estudiados de manera completa (Evidencia 
D). 
 
• Debe considerarse la medición de gases arteriales en todos los pacientes con 
VEF 1 menor a 40% (Evidencia D). 
 
• Otros exámenes que ayudan en el diagnóstico diferencial y el manejo de los 
pacientes en situaciones especiales, son la medición de T LCO, volúmenes 
pulmonares, alfa-1 antitripsina, TAC de Tórax, Electrocardiograma, 
Ecocardiograma, y la oximetría de pulso (Evidencia D). 
 
 Guía clínica EPOC 2006 
 
 
Razones para derivar un paciente al especialista (Evidencia D) 
azón opósito 
Incertidumbre diagnóstica C
tr
onfirmar diagnóstico y optimizar 
atamiento 
Sospecha de EPOC severo C
tr
onfirmar diagnóstico y optimizar 
atamiento 
Aparición de cor pulmonale C
tr
onfirmar diagnóstico y optimizar 
atamiento 
Evaluación para oxigenoterapia 
domiciliaria 
O
g
ptimizar tratamiento y medir 
ases arteriales 
Evaluación para uso de nebulizador O
p 
ptimizar tratamiento y evitar 
rescripción inapropiada
Evaluación para uso de corticoides 
orales 
Definir indicación y tiempo de uso 
Enfermedad bulosa Identificar candidatos para cirugía 
Disminución rápida de VEF1 Intervenir con mayor énfasis 
Evaluación para cirugía de 
reducción de volumen o trasplante 
Identificar candidatos para cirugía 
Evaluación para rehabilitación 
pulmonar 
Identificar candidatos para rehabilitación 
Síntomas desproporcionados con 
función pulmonar 
Búsqueda de otros diagnósticos 
Edad menor a 40 años, o historia 
familiar de déficit alfa 1 antitripsina 
Identificar déficit alfa 1 antitripsina 
Infecciones recurrentes D
in
escartar bronquiectasias o 
munodeficiencia 
Exacerbaciones frecuentes O
e
ptimizar tratamiento, y prevenir 
xacerbaciones 
Comorbilidad compleja O
in
ptimizar tratamiento especialmente 
teracción farmacológica 
Hemoptisis Descartar neoplasia 
Tabaquismo persistente T
 
ratamiento Cesación de Tabaco 
R Pr
• Los tratamientos broncodilatadores principales son los agonistas beta2 
adrenérgicos, los anticolinérgicos y la teofilina. La combinación de uno o más de 
estos fármacos aumenta la eficacia. (Evidencia A). 
 
• Se recomienda el uso según necesidad de broncodilatadores de acción corta 
(salbutamol, ipratropio) para el alivio de la disnea (Evidencia B). En pacientes con 
síntomas persistentes, debe usarse una combinación de fármacos inhalados de 
acción corta (Evidencia A). Si a pesar de ello no se obtiene control de síntomas, 
está indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada, 
que es más eficaz (Evidencia A). Este tipo de fármacos debe usarse también en 
pacientes que presentan dos o más exacerbaciones en un año (Evidencia D). 
 
• La teofilina está indicada en pacientes que persisten con síntomas a pesar del uso 
de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en aquellos que no son 
capaces de usar terapia inhalatoria (Evidencia D). Su uso debe estar asociado a 
la medición de niveles plasmáticos, especialmente en el anciano, cuando existe 
comorbilidad o uso de otros fármacos que puedan interactuar (Evidencia D). 
• La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la 
gravedad de la enfermedad. En todas las etapas debe enfatizarse la suspensión 
del hábito tabáquico (ver Capítulo 6, Prevención Secundaria). Esta es la medida 
de mayor eficacia y la única que ha demostrado cambiar la historia natural de la 
enfermedad (Evidencia A). 
 
• En pacientes con EPOC, la educación sanitaria puede desempeñar un rol 
importante en desarrollar habilidades y destrezas como la capacidad para 
enfrentar la enfermedad. La educación y la motivación son importantes para lograr 
ciertas metas, incluyendo dejar de fumar. (Evidencia A). 
 
• La vacunación antiinfluenza se recomienda en mayores de 65 años por el riesgo 
aumentado de hospitalización y complicaciones debido a esta enfermedad 
(Evidencia A). El beneficio de la vacunación antineumocóccica está menos 
establecido, y se recomienda su administración al menos una vez, y quizás 
repetirla cada 5 o 10 años. 
 
• Ninguno de los medicamentos existentes han demostrado capacidad de modificar 
la disminución de la función pulmonar, característica de la enfermedad (Evidencia 
A .) Por lo tanto, los fármacos se utilizan para disminuir los síntomas y/o las 
complicaciones. 
 
• Los fármacos broncodilatadores son la base del tratamiento sintomático de la 
enfermedad (Evidencia A). Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, 
disminuyen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejoran la calidad 
de vida. 
Capítulo 5. 
Tratamiento Crónico 
Guía Clínica EPOC 2006 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
• La eficacia de la terapia broncodilatadora no debe ser evaluada exclusivamente 
por cambios en la función pulmonar, sino que deben incluirse mediciones de 
mejoría en la disnea, en actividades de la vida diaria y capacidad de ejercicio 
(Evidencia D). 
 
• Agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia 
broncodilatadora es apropiado solamente para aquellos pacientes con EPOC que 
presentan un VEF 1 bajo 50% del valor teórico, y tienen exacerbaciones frecuentes. 
(Evidencia B). 
 
• El uso de pruebas de reversibilidad espirométrica con corticoides orales no permite 
predecir los pacientescon EPOC que se verán beneficiados por el uso de 
corticoides inhalados (Evidencia A). 
 
• Debe evitarse el tratamiento crónico con corticoesteroides sistémicos, ya que su 
relación riesgo/beneficio es desfavorable. (Evidencia A). 
 
• Todos los pacientes con EPOC se benefician de programas de rehabilitación 
respiratoria, mejorando la tolerancia al ejercicio, síntomas de disnea y fatiga y la 
utilización de recursos de salud (Evidencia A). Estos programas son 
multidisciplinarios, e incluyen entrenamiento físico, educación sobre la enfermedad 
e intervenciones psicosociales y nutricionales. Los pacientes deben ser 
estimulados a mantenerse actividos. 
 
• Los pacientes que presentan pérdida de peso y masa muscular tienen un riesgo 
aumentado de morbilidad, incapacidad y muerte. (Evidencia A). En etapas 
avanzadas existe un gran desbalance nutricional, por lo que la recuperación del 
peso solamente se obtiene combinando aportes en la dieta con anabólicos y un 
programa de ejercicio regular. 
 
• La administración de oxígeno en forma prolongada (>15 horas diarias) está 
indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, ya que se ha 
demostrado que aumenta la sobrevida (Evidencia A). El diagnóstico de hipoxemia 
debe establecerse con medición de gases en sangre arterial, en reposo y en 
condiciones estables. El oxígeno debe indicarse con una PaO 2 de 55 mmHg o 
menos, o entre 55 y 60 mmHg en presencia de cor pulmonale, o eritrocitosis La 
oximetría de pulso puede usarse para observar tendencias, pero no en el 
diagnóstico. 
 
• Si el oxígeno se prescribe durante una exacerbación, su indicación debe ser 
reevaluada luego de 30 a 90 días. 
 
• Los pacientes con EPOC tienen 3 a 5 veces más posibilidades de sufrir 
complicaciones durante una cirugía. La evaluación funcional preoperatoria tiene un 
rol establecido en la planificación de la cirugía (Evidencia A). La EPOC no 
representa una contraindicación quirúrgica, pero mientras más cerca del diafragma 
sea la intervención, mayores las posibilidades de complicaciones perioperatorias. 
 
• La cirugía tiene un rol preciso en los pacientes con EPOC. La bulectomía y la 
cirugía de reducción de volumen pueden permitir un aumento de la capacidad 
René Castillo
Nota
Corticoides inhalados. Solo en este caso
Guía Clínica EPOC 2006 
 
funcional, la calidad de vida relacionada a salud y posiblemente sobrevida en 
pacientes muy bien seleccionados (Evidencia A). El trasplante pulmonar permite 
una mejoría de la función pulmonar, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y 
probablemente la sobrevida en pacientes muy bien seleccionados (Evidencia A). 
 
• La calidad del sueño se encuentra muy alterada en pacientes con EPOC y durante 
el sueño puede producirse desaturación, casi siempre relacionada con la 
saturación diurna de hemoglobina, y ocasionalmente por episodios de apnea 
durante el sueño. El manejo de los problemas durante el sueño requieren 
optimizar la terapia de la tos y la disnea, y sólo ocasionalmente puede existir la 
necesidad de oxigenoterapia por desaturación aislada nocturna. Si es posible, 
debe evitarse el uso de hipnóticos. 
 
• Los pacientes con EPOC avanzada deben tomar precauciones para viajar por vía 
aérea o ascender a lugares de extrema altitud (Evidencia A). La mayoría de los 
vuelos comerciales presurizan la cabina, a presiones variables entre 1800 y 2400 
metros. Debido a la menor presión atmosférica, esto es similar a una fracción 
inspirada de Oxígeno de 15%, e implica en promedio disminuciones de PaO 2 de 
hasta 25 mmHg, lo que puede poner en riesgo al enfermo. Para estimar la 
necesidad eventual de oxígeno existen fórmulas matemáticas. 
• Las recaídas ocurren en 21 a 40 % de los pacientes, y los factores de riesgo son 
nivel reducido de VEF 1, necesidad de incrementar broncodilatadores o corticoides, 
exacerbaciones previas (más de tres en los últimos dos años), uso previo de 
antibióticos (especialmente Ampicilina), existencia de comorbilidad (insuficiencia 
cardíaca, enfermedad coronaria, insuficiencia renal, insuficiencia hepática). 
 
• Al evaluar pacientes con exacerbación de EPOC se debe tomar en cuenta 
diversos elementos clínicos (Evidencia D). 
o Gravedad de la EPOC 
o Presencia de comorbilidad 
o Historia de exacerbación previa 
 
• El examen físico debe evaluar el impacto de la exacerbación sobre la situación 
hemodinámica y sobre el sistema respiratorio. 
• Las exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas, 
hospitalización y muerte en los pacientes con EPOC. 
 
• Se definen como un evento dentro de la evolución natural de la EPOC 
caracterizado por aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su 
variabilidad habitual y que son de intensidad tal que motivan cambios en el 
tratamiento. 
 
• No existe un consenso respecto a clasificación. La clasificación operacional que se 
describe a continuación es útil para ordenar la relevancia clínica del episodio y su 
desenlace. 
o Nivel I: tratamiento en domicilio. 
o Nivel II: requiere hospitalización. 
o Nivel III: conduce a insuficiencia respiratoria. 
 
• Entre los factores de riesgo están las infecciones (virales y bacterianas), las 
condiciones ambientales (Exposición a aire contaminado), la falta de cumplimiento 
de oxigenoterapia de larga duración y la falta de participación en programas de 
rehabilitación. 
• A pesar de recibir tratamiento médico, un tercio de los pacientes que consultan en 
unidades de emergencia por exacerbación tienen síntomas recurrentes dentro de 
las dos semanas siguientes y cerca de un 20% requieren ser hospitalizados. La 
identificación de los pacientes en riesgo de recaer mejora las decisiones sobre 
ingreso hospitalario y seguimiento. 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
Capítulo 6. 
Exacerbación de EPOC: definición, evaluación y tratamiento. 
+: posiblemente ausente; ++: posiblemente presente; +++: muy posiblemente presente 
#: las comorbilidades comúnmente asociadas a mal pronóstico en exacerbaciones son: 
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, insuf renal e 
insuf hepática. 
¶: hemograma, electrolitos, perfil bioquímico 
§: considerar si el paciente ha recibido antibióticos recientemente. 
Si Si No Control por especialista 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
Si 
No 
No 
No 
No 
No 
Estable/inestable 
+++ 
+++ 
Estable 
++ 
++ 
Estable 
Ausente 
No 
+++ 
+++ 
Severa 
+ 
+ 
+++ 
+++ 
 Leve/moderada Moderada/severa 
Historia clínica 
Comorbilidades # 
Exacerbaciones frecuentes 
Gravedad de EPOC 
 
Examen físico 
Situación hemodinámica 
Uso de musculatura accesoria, 
taquipnea 
Síntomas persistentes luego del 
trat. inicial 
 
Procedimientos diagnósticos 
Saturación de oxígeno 
Gases arteriales 
Radiografía de tórax 
Exámenes de sangre ¶ 
Gram y cultivo expectoración § 
Electrocardiograma 
Nivel III Nivel II Nivel I 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
Los procedimientos diagnósticos a realizar dependerán de donde se evalúa el paciente. 
 
Tabla 1. Historia clínica, examen físico y procedimientos diagnósticos. 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
• En pacientes ambulatorios el tratamiento de lasexacerbaciones tiene por objetivos 
la disminución de síntomas y la resolución bacteriológica a las 2-4 semanas. Otros 
objetivos, tales como el período de tiempo libre de exacerbaciones, la utilización 
de recursos (hospitalizaciones, visitas médicas, uso de medicamentos, días 
laborales perdidos) y la mejoría de la calidad de vida pueden ser considerados en 
esta población. 
 
• El tratamiento de la exacerbación se fundamenta en la presentación clínica del 
paciente (Tabla 2). 
 
Tabla 2. Nivel I: tratamiento de pacientes ambulatorios. 
 
Educación del paciente 
• Revisar la técnica de inhalación 
• Considerar uso de espaciadores 
Broncodilatadores 
• Beta -2 agonistas de acción corta y/o ipratropio presurizados con espaciador 
según necesidad 
• Considerar agregar broncodilatador de acción prolongada si el paciente no 
está usando corticoides 
• Prednisona 30-40 mg oral al día por 10 días 
• Considerar uso de corticoides inhalatorios 
Antibióticos 
• Se pueden usar cuando hay alteraciones de la expectoración 
(purulencia o volumen) 
• La selección se debe basar en los patrones locales de resistencia, 
pudiendo utilizarse Amoxicilina/ampicilina , cefalosporinas , Doxic lina 
3 
o Macrólidos . 
• Si el paciente fracasó a antibióticos previamente, considerar 
4 
Amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolonas respiratorias . 
 
1. Depende de la prevalencia local de β-lactamasas; 
2. Cefpodoximo, cefprozil, cefuroximo. 
3. Azitromicina, claritromicina, roxitromicina. 
4. levofloxacino y moxifloxacino 
ic2 1 
• La decisión de hospitalizar depende de la interpretación subjetiva de criterios 
clínicos tales como la gravedad de la disnea, la presencia de insuficiencia 
respiratoria, la respuesta a la terapia en la unidad de emergencia, presencia de 
corazón pulmonar o complicaciones como neumonía u otra comorbilidad. 
 
• Existe consenso en la necesidad de hospitalizar pacientes con hipoxemia severa o 
hipercapnia aguda. Otros factores de riesgo son la consulta de urgencia en la 
semana previa, uso excesivo de broncodilatadores, uso de oxígeno en domicilio, la 
frecuencia de recaídas previas, el uso de corticoides y antibióticos en la consulta 
de emergencia anterior. 
 
• Sobre la base de opinión de expertos (Evidencia D), en la Tabla 3 se describe 
criterios de hospitalización, que consideran la disfunción respiratoria subyacente, 
Tabla 3. - Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC. 
• Presencia de comorbilidad de alto riesgo, como neumonía, arritmias, insuficiencia 
cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática 
• Respuesta inadecuada a los síntomas tras manejo ambulatorio 
• Incremento marcado de la disnea 
• Imposibilidad de comer o dormir debido a los síntomas 
• Hipoxemia progresiva 
• Hipercapnia progresiva 
• Cambios en estado mental 
• Incapacidad del paciente para cuidar de si mismo (apoyo social pobre) 
• Duda diagnóstica 
 
• El tratamiento de la exacerbación se debe basar en la presentación clínica 
del paciente, como se describe en la Tabla 4. 
 
Tabla 4. Nivel II: tratamiento de pacientes hospitalizados. 
 
Broncodilatadores 
• Beta -2 agonistas de acción corta y/o ipratropio, presurizados con espaciador, o con 
nebulizador y aire comprimido según necesidad 
• Considerar agregar broncodilatador de acción prolongada si el paciente no está 
usando corticoides 
• Considerar Aminofilina i.v. si fuera necesario 
 
Oxígeno suplementario (si la saturación es <90 %) 
 
Corticoides 
• Prednisona 30-40 mg oral /día por 10 días, si el paciente tolera vía oral 
• Si no tolera vía oral, usar dosis i.v. equivalente hasta por 14 días 
• Considerar corticosteroides inhalados, presurizados 
 
Antibióticos 
• Usar antibióticos cuando hay cambios en las características de la expectoración 
(purulencia o volumen) 
• Usar antibióticos según los patrones locales de resistencia: Amoxicilina/Clavulanato o 
Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) 
• Considerar terapia combinada si se sospecha infección por Pseudomonas spp. y/o por 
otras Enterobactereaceas spp. 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
progresión de los síntomas, respuesta a la terapia ambulatoria, existencia de 
comorbilidad, eventual necesidad de cirugía y disponibilidad de cuidados 
adecuados en el hogar. 
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 
• El tratamiento de la exacerbación se deberá fundamentar en la 
presentación clínica del paciente, como se describe en la Tabla 6. 
 
Tabla 6. Nivel III: tratamiento en pacientes que requieren ingreso en unidad de 
cuidados intermedio o intensivo 
Oxigenoterapia suplementaria 
 
Soporte ventilatorio 
 
Broncodilatadores 
• Beta-2 agonistas de acción corta más ipratropio presurizados con espaciador, dos 
puffs cada 2-4 horas. 
• Si el paciente está en ventilación mecánica, considerar administración de 
presurizados. 
• Considerar beta -2 agonistas de acción prolongada. 
• Considerar Aminofilina i.v. si fuera necesario 
 
Corticosteroides 
• Prednisona 30-40 mg oral /día por 10 días, si el paciente tolera vía oral 
• Si no tolera vía oral, usar dosis i.v. equivalente hasta por 14 días 
• Considerar corticosteroides inhalados, presurizados 
Antibióticos (usados según patrones locales de resistencia) 
• Amoxicilina/clavulanato 
• Fluoroquinolonas respiratorias (gatifloxacina, levofloxacino, moxifloxacino) 
• Considerar terapia combinada si se sospecha infección por Pseudomonas spp. 
y/o por otras Enterobactereaceas spp. 
 
• El efecto de la ventilación no invasiva ha sido evaluado en función de 
distintos desenlaces, como frecuencia de intubación, duración de la 
estancia en UCI, disnea y mortalidad. Existe consenso de que la ventilación 
a presión positiva no invasiva es capaz de revertir la falla respiratoria. Los 
pacientes que más se benefician con esta modalidad de terapia son 
Tabla 5. Indicaciones para ingreso a cuidados intensivos o intermedios. 
 
• Falla respiratoria actual o inminente 
• Presencia de otra disfunción orgánica severa, por ej. shock, insuficiencia renal, 
insuficiencia hepática o alteración neurológica grave 
• Inestabilidad hemodinámica 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
• La gravedad de la insuficiencia respiratoria determinará la necesidad de 
ingreso a una UCI. Dependiendo de los recursos disponibles en cada 
institución, el ingreso de pacientes con EPOC y exacerbación grave a 
unidades de cuidados intermedios o intensivos puede ser necesario, si 
existe el personal, el adiestramiento y el equipamiento adecuados para 
manejar la falla respiratoria aguda exitosamente. 
Tabla 8. - Guías para la evaluación ambulatoria de los pacientes 
previamente ingresados por exacerbación de EPOC 
• Los pacientes necesitan ser reevaluados dentro de 4 semanas. 
• Evaluar la mejoría de síntomas y del examen físico 
• Evaluar la necesidad de oxígeno suplementario. 
• Repetir exámenes de laboratorio si había alteraciones previas 
• Evaluar la capacidad del enfermo de adecuarse a su entorno 
• Comprender y readecuar el régimen de tratamiento 
• El paciente debe ser seguido después del alta, ya que existe riesgo de recaídas. 
Los pacientes que han presentado falla respiratoria que requirió ingreso a UCI 
tienen un alto riesgo de morir. Las guías descritas en la Tabla 8 se fundamentan 
en estos principios. 
Tabla 7. Condiciones necesarias para considerar el alta del paciente. 
• Los síntomas han regresado al estado basal, incluyendo la capacidad de dormiry 
de alimentación. 
• Existe estabilidad hemodinámica 
• La oxigenación ha alcanzado la condición basal previa 
• El requerimiento de β2-agonistas es poco frecuente 
• El paciente es capaz de deambular nuevamente 
• El paciente es capaz de comer y de dormir sin despertar por disnea 
• No requiere terapia parenteral por 12-24 h 
• El paciente (o su cuidador en el hogar) entiende el uso correcto de las 
medicaciones 
• Se han completado los planes de seguimiento en el hogar (visita de enfermería, 
provisión de oxígeno, alimentos, etc.) 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
aquellos con retención de CO 2, que son capaces de colaborar con los 
cuidadores y que no tienen otros problemas concomitantes de importancia 
(sepsis, neumonía grave, colapso cardiovascular, arritmias). 
 
• Los pacientes hospitalizados por una exacerbación aguda pueden ser 
dados de alta una vez controlada o revertida la situación que motivó el 
ingreso. En la Tabla 7 se describen las guías útiles en la práctica clínica 
(Evidencia D). 
• La EPOC es una enfermedad progresiva, y la única medida que ha demostrado 
cambiar la historia natural de la enfermedad es la suspensión del uso de tabaco 
(Evidencia A). Por ello, deben hacerse todos los esfuerzos posibles que permitan 
lograr este objetivo en aquellos pacientes que no han sido capaces de lograrlo. 
 
• El tabaquismo es una adicción y debe considerarse como una enfermedad crónica 
recurrente. Ha sido establecido por la OMS como un trastorno primario, que 
requiere de un tratamiento específico (Evidencia A). El hábito tabáquico debe ser 
evaluado de manera rutinaria en todos los pacientes que vienen a consultar a un 
establecimiento de salud. • 
 
• Debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC fumadores ayuda para tratar esta 
adicción, en cada visita (Evidencia A). La consejería breve es un elemento 
estratégico probadamente eficaz (Evidencia A). Por ello, todos los fumadores 
deben recibir al menos esta intervención en cada visita a un centro de salud. La 
remisión permanente puede lograrse en un porcentaje importante de fumadores, 
utilizando las herramientas terapéuticas disponibles actualmente. 
 
• Las terapias de cesación de tabaquismo incluyen manejo conductual y 
tratamientos farmacológicos (Evidencia A). Los tipos de intervención conductual se 
dividen en consejería práctica, apoyo grupal durante el tratamiento y apoyo grupal 
después del tratamiento. La terapia farmacológica útil incluye bupropión, sustitutos 
de nicotina y nortriptilina, por lo que si no existe contraindicación debe ofrecerse 
en combinación con el manejo conductual (Evidencia B). 
 
• Es conveniente que las terapias de cesación sean realizadas por un equipo 
multidisciplinario, y deben estar integradas en el sistema de salud. 
 
• El tratamiento exitoso de este trastorno llevará a múltiples beneficios, uno de ellos 
el impacto favorable en la evolución natural de la EPOC. Además, debido a que el 
consumo de cigarrillos constituye un factor de riesgo de numerosas enfermedades 
(ateromatosis, cáncer de diferentes localizaciones, ulcera péptica, osteoporosis) se 
observará efectos positivos en ellas también (Evidencia A). 
 
• Si un paciente fracasó en su tratamiento, no debería intentarse nuevamente antes 
de 6 meses, a menos que algún factor externo haya influído en el fracaso inicial 
(Evidencia D). 
 
• La progresión de muchos trastornos respiratorios inducidos en el lugar de trabajo 
puede evitarse mediante estrategias orientadas a disminuir la carga de partículas y 
gases inhalados (Evidencia B) 
Capítulo 7. 
Prevención Secundaria 
Guía Clínica EPOC 2006 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
Capítulo 8. 
Rehabilitación pulmonar y seguimiento. 
 
• La rehabilitación pulmonar (RP) es un programa multidisciplinario de diseño 
personalizado, aplicado a pacientes respiratorios crónicos. Tiene como objetivo 
optimizar su desempeño físico y social, así como también su autonomía. 
 
• La RP permite disminuir los síntomas, especialmente la disnea, aumentar la 
tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida, disminuir las exacerbaciones, y 
reducir el impacto psicológico de la limitación física y de la invalidez (Evidencia 
A). 
 
• Un programa de RP requiere de múltiples intervenciones farmacológicas y no 
farmacológicas que incluyen 1) educación, 2) ejercicio físico, 3) apoyo psicosocial, 
4) intervención conductual y 5) apoyo nutricional. Para ello se requiere la 
participación de un equipo múltiple de salud (médico, enfermera, kinesiólogo, 
psicólogo, nutricionista, terapista ocupacional y asistente social) (Evidencia A). 
 
• El componente fundamental de los programas de RP y la clave de su éxito es el 
entrenamiento físico. La educación respecto a las características y evolución de su 
enfermedad, uso correcto del tratamiento farmacológico, especialmente los 
administrados por vía inhalatoria, y la consulta oportuna durante las 
exacerbaciones constituyen un componente importante. 
 
• El apoyo psicosocial debe incluirse debido a la prevalencia de depresión y 
aislamiento social que presentan estos pacientes. El apoyo nutricional permite la 
recuperación de masa muscular, lo que tiene un impacto en el pronóstico de la 
enfermedad. La duración mínima de los programas es de 8 semanas, y a mayor 
longitud mayor probabilidad de éxito (Evidencia B). 
 
• La RP se recomienda a aquellos pacientes sintomáticos y con limitación en 
actividades de la vida diaria (discapacitados), independientemente del compromiso 
funcional (Evidencia A). 
 
• Comparada con el tratamiento habitual de la EPOC, la RP que incluye el 
entrenamiento físico ha demostrado beneficios en múltiples áreas incluyendo 
mejoría de la disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida relacionada con la 
salud, la capacidad funcional (distancia recorrida en 6 minutos) y la capacidad 
máxima de ejercicio (Evidencia A). Además, produce una reducción de la 
utilización de recursos en salud, al disminuir el número y duración de las 
hospitalizaciones (Evidencia B). 
 
• No existen hasta la fecha suficientes trabajos que demuestren que la RP 
disminuya la mortalidad. El análisis de los trabajos disponibles no tiene el poder 
estadístico suficiente debido al escaso número de pacientes. 
 
• Los estudios sobre el efecto a largo plazo del entrenamiento físico demuestran 
que persiste una mejoría parcial de la capacidad de ejercicio, de los síntomas 
(disnea y fatigabilidad) y de la calidad de vida. Sin embargo transcurrido un año 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
de finalizada la RP, la mejoría en la calidad de vida y la capacidad para caminar 
vuelven a los valores basales. 
 
• Para mantener los beneficios se ha propuesto realizar controles mensuales con 
refuerzo de ejercicios, la estimulación para realizar actividades diarias así como 
ejercicios supervisados en el domicilio. Estas estrategias han demostrado ser 
útiles con este propósito. 
• NICE. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National guideline on 
management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and 
secondary care. 
Thorax 2004; 59 (suppl I): 1-232 
 
• National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global 
strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive 
pulmonary disease. NHLBI/WHO Workshop Report. Update 2005. 
www.goldcopd.com. 
 
• Celli BR, Mac Nee W and committee members. Standards for the diagnosis 
and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position 
paper. 
Eur Respir J 2004; 23: 932-46. 
 
• BTS/SIGN. British guideline on the management of asthma. 
Thorax 2003;58 (Suppl I):i1-94. 
 
• O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J et al. Canadian Consensus Guidelines For 
The Management Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Canadian 
Thoracic Society (Ad Hoc Committee on Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease/Rehabilitation). 
Can Respir J Vol 11 Suppl B July/August 2004 
 
• Menezes AMB, Perez-Padilla R, Jardim JRB eta al. Chronic obstructive 
pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study: a 
prevalence study. Lancet 2005; 366: 1875-81. 
Anexo 1. 
Bibliografía 
Guía Clínica EPOC 2006 
 
CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una moderada 
posibilidad de que la relación sea causal. 
CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la 
relación no sea causal. 
Estudios no-analíticos, por ejemplo casos clínicos o series de casos. 
Opinión de expertos. 
7 
Abreviaturas: MA: meta-análisis; RS: revisión sistemática; ECRs: ensayos clínicos randomizados; CC: 
estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte. 
2+ 
 
2- 
 
3 
4 
2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de 
sesgo o contundentes y alta posibilidad de causalidad. 
MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo. 
MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo. 
1+ 
1- 
1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo. 
Niveles de evidencia 
7 
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados, 
o ensayos clínicos randomizados clasificados en categoría 1++ y que sean 
directamente aplicables a la población objetivo; o bien evidencia consistente, 
fundamentalmente, en estudios clasificados en categoría 1+, directamente 
aplicables a la población objetivo y que muestren congruencia en sus resultados. 
 
Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2++, directamente 
aplicables a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; 
o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 1++ o 1+ 
 
Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2+, directamente 
aplicables a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; 
o bien evidencia extrapolada a partir clasificados en categoría 2++ 
 
Evidencia clasificada en categoría 3 o 4; o bien evidencia extrapolada a partir de 
estudios clasificados en categoría 2+ 
Buena práctica, basada en la experiencia clínica y que cuenta con generalizado 
respaldo del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en 
particular de quienes desarrollaron la guía clínica. 
B 
 
C 
 
D 
BP 
A 
Anexo 2 
Tabla de gradación de la evidencia [SIGN 2003] 
 
Grados de recomendación 
Guía Clínica EPOC 2006