salud publica (161)

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ESTUDIO 
ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA 
 
 
 
 
 
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA 
EL MANEJO DEL ESTRABISMO EN 
NIÑOS 
MENORES DE 9 AÑOS 
 
 
 
 
2006 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupo a cargo de la elaboración de la guía 
 
Oftalmólogos 
Tecnólogos Médicos 
 
Redacción y asesoría metodológica: 
Dr. Miguel Araujo Alonso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
 
 
Índice Página 
 
Grupo a cargo de la elaboración de la guía 3 
Resumen 5 
Glosario de términos y abreviaturas utilizadas 6 
I. Introducción: Descripción general y epidemiología del estrabismo 8 
II. Objetivos de la guía 10 
III. Métodos 10 
a. Etapas del proceso 10 
b. Sistemas de clasificación utilizados 10 
IV. Escenarios clínicos a los que se refieren las recomendaciones de la 
guía 
13 
V. Síntesis de guías existentes 16 
VI. Síntesis de evidencia (resultados de la revisión de la literatura) 19 
VII. Recomendaciones 25 
Prevención primaria 25 
Escenario I: Niño sano menor de 5 años 25 
Escenario II: Niño con factores de riesgo específicos para 
estrabismo 
26 
Escenario III. Paciente con sospecha clínica de estrabismo 26 
VIII. Indicadores de evaluación 34 
IX. Bibliografía 35 
 
Índice de Tablas 
 
Tabla 1: Niveles de Evidencia 10 
Tabla 2: Grados de Recomendación 12 
Tabla 3: Escenarios clínicos 13 
Tabla 4: Tecnologías de salud consideradas en la Guía 15 
Tabla 5: Síntesis de recomendaciones de manejo de los pacientes con 
estrabismo en guías clínicas basadas en evidencia 
16 
Tabla 6. Síntesis de evidencia: Tamizaje 19 
Tabla 7. Síntesis de evidencia: Diagnóstico 20 
Tabla 8. Síntesis de evidencia: Tratamiento 21 
Tabla 9. Síntesis de evidencia: Seguimiento y rehabilitación 24 
Tabla 10. Test de Hirschburg (reflejo de luz corneal) 27 
Tabla 11: Opciones de seguimiento según tipo de estrabismo 33 
• 
• 
• 
• 
 
 
 
 
 
 
 
 3
 
 
Resumen 
 
 
 
La presente guía de práctica clínica contiene recomendaciones sobre la detección y manejo 
de los pacientes menores de 9 años afectados por alguna de las principales variedades de 
estrabismo infantil (esotropía esencial, esotropía acomodativa, exotropía de distancia 
intermitente). 
 
La mayor parte de la evidencia en este tema está dado por series de casos clínicos y algunos 
estudios de cohorte, la mayoría de ellos retrospectivos, y hay una notable ausencia de 
ensayos aleatorizados de buena calidad que permitan obtener demostración concluyente 
sobre la superioridad de una forma de terapia sobre otra y sobre la oportunidad óptima para 
tratar a los pacientes, entre otras preguntas que se plantean. Por su parte, un conjunto 
importante de las recomendaciones aquí planteadas se sustentan en la opinión de expertos 
en el área o son de fundamento fisiopatológico. 
 
Existen diversas opciones de tratamiento conservador dentro del cual la corrección de los 
trastornos de la refracción tiene un rol predominante. Otras terapias incluyen el uso de 
prismas, ejercicios, y oclusión. La toxina botulínica, pese a sus resultados alentadores en 
diversas series de casos, no ha sido comparada en estudios metodológicamente sólidos con 
la cirugía. Esta última ocupa un lugar importante como último eslabón de tratamiento, 
especialmente en la esotropía infantil. El seguimiento de estos pacientes debe extenderse al 
menos hasta los 10 años de edad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
 
 
Abreviaturas utilizadas 
 
AAO: American Academy of Ophthalmology 
AC/A: relación entre convergencia acomodativa y acomodación. 
D: dioptrías prismáticas 
ECA: ensayo clínico aleatorizado. 
GPC: Guía de práctica clínica 
IC: intervalo de confianza. 
N/A: no aplicable. 
RR: riesgo relativo. 
S/I: Sin información / información insuficiente 
TBA: Toxina Botulínica Tipo A. 
 
Glosario de términos 
 
Ambliopía: unilateral o (infrecuentemente) bilateral condición en la cual la agudeza visual corregida es 
menor a 20/20. La ambliopía ocurre antes de los 6 a 8 años de edad y sus principales causas son el estrabismo 
y la anisometropía (astigmatismo, hiperopía, miopía), entidades que causan más del 90% de la condición. En 
la ambliopía coexisten múltiples déficit además de la disminución de la agudeza visual tales como: a) 
sensibilidad aumentada a los contornos, b) distorsiones espaciales, c) limitada habilidad de seguimiento de un 
objeto, d) disminución del contraste, e) limitada respuesta de la acomodación, f) inadecuada e inestable 
capacidad de fijación monocular. 
Convergencia (convergente): movimiento disyuntivo binocular que lleva los ojos hacia la parte nasal para 
enfocar el objeto que se acerca al observador. 
Convergencia de acomodación/ acomodación o AC/A: radio que relaciona el grado de convergencia de la 
acomodación y el grado de acomodación determinada por el esfuerzo de enfocar. 
Convergencia acomodativa: convergencia ocular que se produce por el aumento del poder diótico del 
cristalino cuando se enfoca un objeto de cerca 
Convergencia fusional: capacidad de los ojos normales de mantener los ojos en convergencia, para conservar 
la fusión de ambas máculas, sobre un objeto próximo. 
Dioptría prismática (∆): unidad de medición angular usada para caracterizar desviaciones oculares. Un 
prisma de una dioptría desvía un rayo de luz hacia la base del prisma en un centímetro a un metro. Un grado 
de arco equivale aproximadamente a 1.7 ∆. 
Estereopsis (Visión Estereoscópica): es la combinación en una imagen tridimensional (en el cerebro) de la 
imagen individual que se forma en cada ojo. 
Esotropía: desviación hacia adentro, mono o binocular, que se manifiesta sin interrumpir la fusión. La 
desviación se manifiesta espontáneamente y de manera permanente. 
Esotropía acomodativa refractiva: estrabismo adquirido asociado con la activación de la acomodación. La 
condición es atribuida total o parcialmente a un vicio de refracción no corregido o a un elevado radio 
convergencia de acomodación/ acomodación. 
Exotropía: desviación permanente del ojo hacia fuera, hacia la parte temporal, mono o binocular, que se 
manifiesta sin romper la fusión. Se observa espontáneamente. 
 5
Exotropía acomodativa: estrabismo divergente caracterizado porque la desviación es más marcada de lejos 
que de cerca. 
Exotropía adquirida: estrabismo divergente que aparece después de los seis años de edad y que suele 
corregirse. 
Esoforia: desviación del ojo hacia adentro, mono o binocular, y que se manifiesta cuando se interrumpe la 
fusión, al ocluir uno de ellos. 
Exoforia: desviación del ojo hacia fuera, mono o binocular, que se manifiesta cuando se interrumpe la fusión, 
al tapar un ojo. 
Foria: desviación latente de un ojo cuando se interrumpe la fusión, con la oclusión alternante. 
Fusión: formación de una imagen a partir de las dos imágenes que son vistas de modo simultaneo por los dos 
ojos. La fusión tiene dos aspectos: a) fusión motora: ajustes hechos por el encéfalo en la inervación de los 
músculos extraoculares con el propósito de llevar ambos ojos a una alineación bifoveal y torsional, b) fusión 
sensorial: integración en las áreas sensoriales visuales del encéfalo de las imágenes vistas con los dos ojos en 
una sola imagen. 
Heterotropía (tropía) o Estrabismo: desviación manifiesta de 1 D o más en la línea primaria de visión. En 
esta condición, cuando el individuo trata de fijar un objeto, uno de los ojos es constante o intermitentemente 
dirigido a un punto diferente al del otro ojo, lo que produce que no se forme la imagen del objeto en la fovea 
del ojo con estrabismo. El estrabismo puede ser clasificado como: convergente, divergente, o vertical 
Terapia ortóptica: forma limitada de terapia visual que solo trata el trabajo conjunto de los ojos y la agudeza 
visual. 
Tropía: desviación manifiesta del paralelismo ocular. Es sinónimo de estrabismo. 
Visión: acto de percibir información visual con los ojos, la mente y el cuerpo. 
Visión binocular (Binocularidad): visión que resultade los dos ojos trabajando simultáneamente. Cuando 
los ojos no trabajan coordinadamente, este tipo de visión se altera, produciéndose una perdida de la visión 
estereoscópica y de la percepción de profundidad. El estrabismo y la Ambliopía son las causas más comunes 
de la alteración de la visión binocular. 
Visión binocular profunda: es la habilidad visual de percibir tres dimensiones en el espacio, como por 
ejemplo, de juzgar la distancia relativa entre los objetos, y de desarrollar en forma apropiada los movimientos 
en el espacio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6
 
 
 
I. Introducción: Descripción general y epidemiología del 
estrabismo 
 
El estrabismo (tropía) es una desviación manifiestai (1 dioptría prismática), de la línea 
primaria de visión. La desviación ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la 
fóvea del ojo estrábico. 
Esta condición puede ser causada por alteraciones de la refracción, problemas sensoriales, 
alteraciones anatómicas, alteraciones motoras o déficit de inervación. Además, puede ser el 
resultado de un conjunto de causas, las que por si solas pueden no determinar la entidad. El 
estrabismo en general es más frecuente en niños con discapacidad mental (Síndrome de 
Down -40%-, parálisis cerebral, disostosis craneofacial), recién nacidos prematuros, y en 
niños con antecedentes familiares de estrabismo. 
En general los estrabismos no tienen corrección espontánea. El 50% de los niños con 
estrabismo desarrollan ambliopía y alteración en la profundidad de la percepción o 
esteropsisii, a lo que se agrega ocasionalmente retraso del desarrollo sicomotor y 
dificultades de la percepción visualiii. A eso se suman los efectos estéticos que son 
importantes. 
Las principales categorías de estrabismo son iv: 
Esotropías 
La más frecuente es la forma infantil o esencial. De causa idiopática y presentación clínica 
anterior a los 6 meses. Se asocia ocasionalmente a desviación vertical, exacerbación de la 
reacción del oblicuo inferior, nistagmus latente, fijación cruzada, y respuestas monocular 
asimétrica. Generalmente no hay presencia de errores de la refracción. Corresponde al tipo 
 
i Existen además estrabismos latentes, no manifiestos (forias), que son relativamente frecuentes, y ocurren en 
cerca de un 3 % de los preescolares y aproximadamente 15 % de niños en edad escolar y adultos. Las forias 
son consideradas normales y sólo algunas sintomáticas requieren tratamiento. 
ii Amblyopia. Preferred Practice Pattern, 2002. American Academy of Ophthalmology. 
iii Care of the patient with Strabismus: Esotropía and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. 
American Optometric Association. 
iv Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Estrabismo. En: Oftalmología General, Editorial Mediterráneo, 11 
Edición; 1997. 
 7
más frecuente de estrabismo v vi vii, estimándose que es tres a cinco veces más frecuente que 
la Exotropíaviii. 
También hay esotropías adquiridas, secundarias principalmente a problemas de la 
refracción-acomodación. Las Esotropías que se deben a hiperopía son potencialmente 
prevenibles si la condición es tratada antes del inicio de la desviaciónix. Se estima que más 
del 30% de los niños con hiperopía superior a 4 dioptrías desarrolla esotropía a los 3 añosx. 
 
Exotropías 
 
De origen congénito o adquirido, la exotropía infantil tendría asociada alguna anomalía 
ocular o sistémica en la mitad de los casos. El tipo más común de exotropía de inicio en la 
infancia se denomina exotropía de distancia intermitente IDEX (del inglés "Intermittent 
Distance Exotropía"), y generalmente se inicia antes de los 3 años de edad (habitualmente a 
los 12 meses de edad). 
 
En la exotropía intermitente, un ojo se desvía hacia fuera cuando mira un objeto distante y 
durante períodos de desatención, por la luz solar brillante o cuando el sujeto está cansado. 
La desviación se controla al mirar un objeto cercano por medio de mecanismos de enfoque 
o fusión. 
 
Estrabismos verticales 
Mucho menos frecuentes, se asocian a anomalías verticales de los músculos y condiciones 
restrictivas como el Síndrome de Brown. 
 
Estudios extranjeros muestran que la prevalencia del estrabismo en la población general 
varía entre 2 y 6% xi xii. En Chile su prevalencia ha sido estimada en 1% xiii, produciéndose 
alrededor de 14.000 casos anuales; de los cuales un 8% podría requerir cirugía. 
 
v Care of the patient with Strabismus: Esotropía and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. 
American Optometric Association. 
vi Royal College of Ophthalmologists Guidelines. Guidelines for the Management of Strabismus and 
Amblyopia in Childhooh. February 2000. Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyiopia in 
Childhood. February 2002 
vii Rowe, F. Long-term postoperative stability in infantile esotropia. Strabismus 2000; 8(1):3-13. 
viii Donnelly UM, Stewart NM, Hollinger M. Prevalence and outcomes of childhood visual disorders. 
Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug;12(4):243-50. 
ix Se estima que el período crítico para el desarrollo de una agudeza visual normal se extiende hasta los 10 
años de edad y es por eso que resulta crítico la detección y tratamiento de la patología oftalmológica que 
pueda ocurrir en esta etapa de la vida. 
x Care of the patient with Strabismus: Esotropía and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. 
American Optometric Association. 
xi Pediatric Eye and Vision Examination. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric 
Association. 
xii Chatzistefanou K, Mills MD. The role of drug treatment in children with strabismus and Amblyopia 
Pediatric Drugs 2000; (2):91-100 
 8
Los beneficios potenciales del estrabismo tratado en los niños son, además de la alineación 
ocular y su efecto sobre las relaciones oculo-faciales y el contacto visual con las demás 
personas, el desarrollo de la agudeza visual normal y el logro de la mejor visión 
binocular posible (útil para la mayoría de las actividades profesionales, deportivas y de la 
vida diaria). 
 
 
 
 
II. Objetivos de la guía 
 
● Aportar recomendaciones sobre el manejo del estrabismo en pacientes menores de 9 
años, basadas en la mejor evidencia científica disponible y adecuadas al contexto 
nacional. 
 
● Sintetizar la evidencia científica sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones 
contempladas en el manejo del estrabismo en niños menores de 9 años. 
 
 
III. Métodos 
 
3.1 Etapas del proceso 
 
La presente guía fue elaborada mediante una metodología que contempló las siguientes 
etapas: 
a. Identificación y focalización del problema de salud 
b. Formulación de escenarios clínicos 
c. Identificación de las tecnologías de salud a considerar en la formulación de la Guía 
d. Formulación de preguntas clínicas específicas 
e. Definición de criterios de inclusión y exclusión de los estudios 
f. Proceso de búsqueda bibliográfica y selección de estudios relevantes 
g. Análisis de validez interna y externa 
h. Síntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las tecnologías; clasificación 
de la calidad de la evidencia 
i. Análisis de alternativas 
j. Formulación de recomendaciones 
k. Formulación de indicadores de evaluación 
 
 
3.2 Sistemas de clasificación utilizados 
 
Efectividad de las intervenciones 
 
xiii Objetivos Sanitarios 2000-2010. MINSAL, Chile. 
 9
Respecto a las intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas, ellas fueron 
clasificadas en las siguientes categorías: 
i. Efectiva: cuando la efectividad de la intervención ha sido demostrada a través 
de revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, ensayos individuales 
concluyentes (o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad), o se trata de 
una intervención que es un estándarde atención reconocido sobre el cual no 
existen incertidumbres. 
 
ii. Incierta: cuando existe evidencia que apoya la efectividad de la intervención 
pero es de inferior calidad que la citada en la categoría anterior, o es 
contradictoria o no concluyente. 
 
iii. Inefectiva: cuando existe demostración de inefectividad (ausencia de efecto o 
asociación) en estudios concluyentes. 
 
iv. Perjudicial: cuando el balance de beneficio/daño se inclina a favor de este 
último. 
 
 
Calidad de la evidencia 
 
La evidencia científica disponible en torno a cada una de las tecnologías evaluadas fue 
clasificada según los niveles descritos en la Tabla 1. Esta clasificación fue diseñada por el 
Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group (disponible en Robin 
Harbour and Juliet Miller. A new system for grading recommendations in evidence based 
guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336.): 
 
Tabla 1: Niveles de Evidencia (*) 
 
Nivel Descripción 
1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, o ensayos 
aleatorizados de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo 
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, o ensayos 
aleatorizados bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo 
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, o ensayos 
aleatorizados con alto riesgo de sesgo 
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o cohortes de alta 
calidad, o estudios de casos y controles o cohortes de alta calidad, con muy 
bajo riesgo de error por confusión, sesgo o azar, y una alta probabilidad de que 
la relación sea causal 
2+ Estudios de casos y controles o cohortes bien conducidos, con bajo riesgo de 
error por confusión, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la 
relación sea causal 
 10
2- Estudios de casos y controles o cohortes con alto riesgo de error por confusión, 
sesgo o azar, y un riesgo significativo de que la relación no sea causal 
3 Estudios no analíticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos 
4 Opinión de expertos 
 
(*) Respecto a las pruebas diagnósticas, se estableció la siguiente clasificación adicional 
simplificada: 
 
 
 
1 Revisiones sistemáticas de estudios de pruebas diagnósticas o estudios de 
pruebas diagnósticas con bajo potencial de sesgo. 
2 Revisiones sistemáticas de estudios de pruebas diagnósticas o estudios de 
pruebas diagnósticas con alto potencial de sesgo (por ejemplo, sin estándar de 
referencia adecuado). 
3 Opinión de expertos 
 
Fuerza de las recomendaciones 
A su vez, cada recomendación recibió una calificación que refleja la calidad de la evidencia 
en que se sustenta (Tabla 2): 
Tabla 2: Grados de Recomendación 
 
Grado Descripción 
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo aleatorizado clasificado 
en la categoría 1++ y directamente aplicable a la población blanco, o 
Revisión sistemática de ensayos aleatorizados o un conjunto de evidencia 
consistente principalmente en estudios clasificados en la categoría 1+ y 
directamente aplicable a la población blanco y que demuestra en general 
consistencia en los resultados, o 
Estudios de pruebas diagnósticas de nivel 1 
B Conjunto de evidencia que incluye estudios clasificados en la categoría 2++ y 
directamente aplicable a la población blanco y que demuestra en general 
consistencia en los resultados, o 
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+, o 
Estudios de pruebas diagnósticas de nivel 2 
C Conjunto de evidencia que incluye estudios clasificados en la categoría 2+ y 
directamente aplicable a la población blanco y que demuestra en general 
consistencia en los resultados, o 
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++ 
 11
D Evidencia nivel 3 o 4, o 
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+ 
 
Detalles sobre el proceso de búsqueda bibliográfica, el análisis de validez de los estudios, la 
clasificación de la efectividad de las intervenciones, así como las categorías utilizadas para 
clasificar la evidencia y las recomendaciones pueden ser consultados en el documento de 
referencia “Instructivo: Establece Requisitos Básicos para la Elaboración de Guías Clínicas 
y Protocolos del Ministerio de Salud” (Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud, 
Departamento de Calidad en Salud, División de Planificación y Presupuesto, Subsecretaría 
de Redes Asistenciales), disponible en www.minsal.cl, sección Calidad de prestadores. 
 
 
IV. Escenarios clínicos a los que se refieren las recomendaciones 
de la guía 
 
El interés principal de esta guía son los pacientes menores de 9 años con esotropía esencial, 
esotropía acomodativa, o exotropía de distancia intermitente, y abarca la detección precoz 
de la enfermedad, el diagnóstico definitivo, y su tratamiento hasta la rehabilitación integral 
del paciente. No aborda por lo tanto el estrabismo en adultos, las formas paralíticas, 
restrictivas, ni síndromes especiales. 
 
Dado ese marco de referencia, se distinguen 3 escenarios clínicos principales: 
Tabla 3: Escenarios clínicos 
I. Paciente: Niño sano menor de 5 años 
II. Paciente: Niño con factores de riesgo específicos para estrabismo 
III. Paciente: Niño con sospecha clínica de estrabismo 
 
Tecnologías de salud consideradas en la Guía 
Existe controversia sobre la efectividad o la costoefectividad de los programas de tamizaje 
para el estrabismo. Las evaluaciones disponibles abordan el tamizaje de salud visual en 
general, dentro del cual la pesquisa de estrabismo como causa de ambliopía es un 
componente más, junto a los vicios de refracción y otras anomalías. En cuanto al 
diagnóstico definitivo existen diversas pruebas propias de la especialidad que –junto a la 
historia clínica- son la base para las decisiones de tratamiento. 
 
Las opciones de tratamiento dependen del tipo de estrabismo que se trate: 
 
Esotropía 
 
 12
http://www.minsal.cl/
El tratamiento procura alinear los ejes visuales y desarrollar el máximo de binocularidad. 
Este puede ser quirúrgico, no quirúrgico o una combinación de ambos. Al igual que en 
otras formas de estrabismo, es importante tratar cualquier ambliopía o error de refracción 
significativo cuando se presentan, aunque éstos son hallazgos poco frecuentes. 
 
La cirugía para corregir la esotropía incluye el ajuste de los músculos extraoculares que 
actúan horizontalmente y puede dividirse en tres tipos: 
 
Cirugía unilateral: debilitamiento –generalmente recesión- del recto medio que es 
responsable de impulsar el ojo hacia adentro y resección (fortalecimiento) del recto lateral 
que es responsable de impulsar el ojo hacia afuera; 
 
Cirugía bilateral: debilitamiento del músculo recto medio en ambos ojos (recesión 
bimedial); 
 
Cirugía de tres o más músculos (horizontales): combinación de recesiones y resecciones. 
 
También puede realizarse el ajuste quirúrgico de los músculos que actúan verticalmente 
para corregir cualquier hipertropía significativa: 
 
• Debilitamiento del músculo oblicuo inferior responsable de impulsar el ojo hacia arriba 
en la aducción; 
• Debilitamiento del recto superior, responsable de impulsar el ojo hacia arriba en la 
abducción, la aducción y en la posición primaria (hacia adelante). 
 
La edad a la cual se realiza la cirugía puede variar y se usan diversos términos para 
describir el tiempo de la cirugía. Por ejemplo, se ha utilizado el término "ultra temprano" 
para referirse al tratamiento quirúrgico entre los cuatro y los seis meses, "temprano" para 
describir la cirugía antes de los dos años de edad y "tardío" para aquellos tratamientos 
después de los dos años. 
 
La forma principal de tratamiento no quirúrgico en la esotropía esencial es la toxina 
botulínica A. La toxina se inyecta en los rectos medios para paralizar momentáneamente los 
músculos y debilitar su acción, y así permitir a los músculos antagonistas (rectos laterales) 
actuar sin oposición. Cuando el efecto paralítico desaparece después de varios meses, se 
espera quela alineación haya mejorado. 
 
 
Exotropía 
 
El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico. La cirugía para corregir la exotropía 
intermitente incluye el ajuste de la posición o longitud de los músculos oculares de acción 
horizontal. Habitualmente, se realiza uno de los siguientes procedimientos: 
 
Cirugía unilateral: se fortalece el músculo recto medial (responsable de impulsar el ojo 
hacia adentro) y se debilita el músculo recto lateral (que impulsa el ojo hacia fuera). 
 13
 
Cirugía bilateral: el músculo recto lateral se debilita en ambos ojos. 
 
La cirugía intenta adaptar el grado de ajuste muscular a la magnitud del estrabismo. El 
procedimiento debería causar una reducción o una completa corrección de la tendencia del 
ojo a desviarse hacia fuera. Sin embargo, puede ocurrir una hipercorrección que cause una 
desviación interna y una pérdida completa de la visión binocular. 
 
La edad en la que se realiza la cirugía está sujeta a controversia. Algunos recomiendan una 
intervención temprana (cuatro años de edad o menos) para lograr un resultado óptimo y 
otros, más tardía. 
 
Las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen especialmente: 
 
Ejercicios ortópticos (buscan mejorar el control de cerca de la desviación en niños 
mayores) 
Regímenes de oclusión parcial 
Tratamiento con lentes negativas o prismas (para inducir convergencia) 
 
 
Tabla 4: Tecnologías de salud consideradas en la Guía 
Ámbito Tecnología Especificaciones / objetivos 
Tamizaje selectivo Población de alto riesgo Detección 
precoz Tamizaje no selectivo Población general (preescolares < 5 años) 
Medición de la desviación 
ocular 
Cover test a distancia y de cerca, Krimsky test 
(test de reflejo corneal con prisma), 
Hirschberg test (Test de reflejo corneal sin 
prisma) 
Medición de agudeza visual 
Test de Teller test, test Broken Wheel 
(caracteres Landdolt C), Snellen (test 
estándar), dibujos de Allen, letras E para 
iletrados 
Refracción Retinoscopía, métodos subjetivos 
Medición de fijación monocular Oftalmoscopía con calibración fija 
Medición de acomodación Push up or minus lens meted, plus/minus lens meted, retinoscopía dinámica 
Medición de función muscular Observación Test de versión y abducción 
 
 
Diagnóstico 
Clínico 
 
Medición de fusión 
(estereopsis) 
Test Worth dot, Stereo tests (test Random Dot 
E), Randot test, Titmus stereo test 
Parche ocular Desarrollo visión binocular 
Corrección óptica (Lentes) Desarrollo visión binocular 
Prismas terapéuticos Establecer y mantener fusión 
Ejercicios ortópticos Mejorar habilidad de fijación y motora 
Tratamiento 
 
 
Toxina Botulínica A (TBA) Tratamiento alternativo a la cirugía 
 14
 
Cirugía de músculos 
extraoculares 
Definición de edad, indicaciones, 
complicaciones, necesidades de 
reintervención, de control y seguimiento, y 
tratamientos coadyuvantes. Comparación de 
distintas técnicas. 
 
 
 
V. Síntesis de guías existentes 
 
En esta sección se presenta una síntesis de las recomendaciones contenidas en guías 
clínicas que se encuentran explícitamente vinculadas a la literatura científica existente en el 
área, que tienen asignada una categoría o nivel de evidencia específico, y se encuentran 
vigentes conforme a sus autores. 
 
Sólo una de las guías identificadas y que cumple dichos requisitos trata del estrabismo de 
manera más o menos integral xiv. Las dos restantes xv xvi se refieren al tamizaje de salud 
visual en niños, dentro del cual se recomienda la detección precoz de estrabismo en 
población general (menores de 5 años). 
 
La Tabla 6 se aporta un extracto de las recomendaciones de la guía principal seleccionada, 
elaborada por la American Academy of Ophthalmology (AAO). 
 
 
Tabla 5: Síntesis de recomendaciones de manejo de los pacientes pediátricos con 
estrabismo en guía clínica de la AAO 
 
Recomendaciones 
Grado de 
Recomen- 
Dación (*) 
Nivel de 
evidencia 
(**) 
Generales 
Prevención y detección temprana: 
• La prevención de los factores de riesgo para esotropía y la exotropía reduce 
la incidencia del problema. 
• El diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la refracción reduce la 
incidencia de ciertos estrabismos. 
 
--- 
 
--- 
 
 
--- 
 
--- 
 
Diagnóstico: 
• El diagnóstico se basa en la historia ocular, antecedentes personales y 
familiares, y en la evaluación de las funciones de acomodación, sensorial, 
motora y refractiva. 
 
A 
 
 
III 
 
Manejo: 
• Las decisiones de tratamiento se basan en diversos factores que incluyen la 
edad del paciente, su sintomatología, el efecto estético, el error refractivo 
 
A 
 
III 
 
xiv American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Esotropia and Exotropia. 2002. 
xv American Academy of Ophtalmology. Preferred Practice Pattern: Pediatric Eye Evaluation. 2002 
xvi US Preventive Services Task Force. Screening for Visual Impairment in children younger than 5 years: 
recommendation. Annals of Family Medicine 2004; 2(3):263-266. 
 15
asociado y su grado de corrección, la agudeza visual y presencia de 
ambliopía, enfermedad neurológica, el estado de la visión binocular, y la 
magnitud y frecuencia de la desviación. 
Seguimiento: 
• 
• 
Se requieren exámenes periódicos hasta los 10 años, momento en que se 
alcanza la madurez visual. 
Después de los 10 años, si el paciente esta estable, se puede evaluar cada 1 o 
2 años. 
 
--- 
 
--- 
 
 
--- 
 
--- 
 
Esotropía 
Todas las formas de esotropía deben tratarse. 
La alineación ocular debe establecerse a la brevedad 
La corrección del error refractivo (anisometropía, hiperopía, y 
ocasionalmente alta miopía) es la primera modalidad de tratamiento. 
Los niños con ambliopía significativa deben ser tratados antes de la cirugía 
Se recomienda cirugía para corregir la esotropía si la corrección óptica no 
alinea los ojos. 
La cirugía de músculos extraoculares debe posponerse en niños con ángulo 
pequeño, síndrome de monofijación, o esotropía de ángulo variable. 
El uso de lentes bifocales puede estar indicado en casos de exceso de 
convergencia 
Los prismas son efectivos como terapia coadyudante preoperatoria en 
pacientes seleccionados con esotropía acomodativa 
Debe tratarse la ambliopía para obtener la mejor agudeza posible antes de la 
cirugía del estrabismo, sin que ello signifique retrasar el tratamiento del 
estrabismo indefinidamente. 
La cirugía de músculos extraoculares debe utilizarse sólo cuando los métodos 
más conservadores han sido inefectivos. 
Las desviaciones de menos de 12 D prismáticas generalmente no requieren 
cirugía. 
La mayoría de las esotropías esenciales requiere cirugía, y existe fuerte 
evidencia de que esta debe hacerse antes de los 2 años. 
Ejercicios no están indicados en pacientes con esotropía 
La toxina botulínica puede ser útil como alternativa a la cirugía en casos 
seleccionados pero su efectividad no está establecida y posee potenciales 
efectos adversos 
Agentes mióticos no recomendados en general por sus efectos adversos 
 
Seguimiento: 
En niños con esotropia, la hiperopía debe vigilarse con ciclopegia al menos 
anualmente (puede ser necesario intervalos menores). 
Si la esotropia no se controla con los lentes en uso, debe hacerse una 
refracción ciclopégica adicional antes de concluir que hay un componente 
etiológico no acomodativo. 
 
A 
A 
A 
 
A 
A 
 
A 
 
 
A 
 
--- 
 
--- 
 
 
A 
 
 
A 
 
A 
 
A 
--- 
 
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--- 
 
 
--- 
 
III 
III 
III 
 
III 
III 
 
III 
 
 
III 
 
--- 
 
--- 
 
 
III 
 
 
III 
 
III 
 
III 
--- 
 
--- 
 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
Exotropía 
Todas las formas de isotropía deben tratarse. 
En la mayoría de los casos, debe restablecerse el alineamiento ocular a la 
brevedad especialmente en los niños pequeños, si la desviación se manifiesta 
una proporción importante del tiempo. 
El tratamiento de la ambliopía antes de la alineación quirúrgica promueve la 
visión binocular y se presume que estabilizala alineación. 
Se debe prescribir lentes para corregir cualquier error de refracción 
clínicamente significativo, incluyendo niveles leves de miopía 
Generalmente no se recomienda la corrección de hiperopías leves a 
A 
A 
 
 
A 
 
A 
 
A 
III 
III 
 
 
III 
 
III 
 
III 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 16
moderadas en los pacientes con exotropía intermitente 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Típicamente, la corrección de hiperopía prescrita es menor que la refracción 
ciclopléjica completa para preservar alguna convergencia acomodativa. 
La sobrecorrección (más de 2 D sobre el error refractivo del paciente) puede 
ayudar a estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control fusional 
de la exotropía. 
El uso de parche en el ojo dominante por 1-2 horas al día ofrece beneficio en 
el corto plazo y a veces puede tener efecto de largo plazo sobre fusión y 
desviación. 
Los prismas pueden ser útiles para identificar pacientes con riesgo de 
sobrecorrección con la cirugía y para aliviar la diplopia en tales casos 
El uso de parche para tratar los pacientes con exotropía que tienen evidencia 
de ambliopía puede mejorar el control fusional, disminuir el ángulo de 
exodesviación, y mejorar los resultados en pacientes candidatos a cirugía. 
Ejercicios de convergencia: Pueden ser útiles en pacientes con insuficiencia 
de convergencia 
La cirugía de músculos extraoculares debe considerarse si la desviación es de 
una magnitud o frecuencia inaceptable para los padres (importante la 
apreciación de éstas en condiciones de vida diaria), o no se alivia con los 
lentes correctivos y el uso de parche. 
Se debe identificar los pacientes con riesgo de sobrecorrección con la cirugía.
No hay evidencia concluyente sobre el momento óptimo para la cirugía. 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
--- 
 
 
--- 
 
A 
 
 
 
--- 
--- 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
 
--- 
 
--- 
 
 
--- 
 
III 
 
 
 
--- 
--- 
 
 
(*): Grados de recomendación: 
- A: de máxima importancia 
- B: de importancia moderada 
- C: relevante pero no crítico 
 
(**): Niveles de evidencia 
- Nivel I: evidencia de al menos un ensayo aleatorizado bien diseñado. 
- Nivel II: evidencia de ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de casos y controles o cohortes 
bien diseñados, series de tiempo múltiples 
- Nivel III: evidencia de estudios descriptivos, reportes de comités u organizaciones de expertos, 
opiniones de expertos (por ejemplo, paneles de consenso) 
 
 
Las siguientes guías no fueron consideradas porque no especifican el tipo de evidencia que 
respalda cada recomendación: 
 
• Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyiopia in Childhood. Royal 
College of Ophthalmologists. 2002. 
 
• Pediatric Eye and Vision Examination. Optometric Clinical Practice Guideline. 
American Optometric Association. 2002 
 
Las siguientes guías no fueron consideradas porque fueron retiradas por pérdida de vigencia 
por parte de la institución de origen o los revisores: 
 
 17
• Care of the patients with Strabismus: Esotropia and exotropia. Optometric Clinical 
Practice Guideline. American Optometric Association. 1999. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VI. Síntesis de evidencia (resultados de la revisión de la literatura) 
 
La siguiente síntesis de evidencia deriva fundamentalmente de la revisión sistemática de la 
literatura llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo (que cubre hasta Mayo 2004) 1, y 
de la actualización de la respectiva búsqueda bibliográfica hasta Julio 2005, que aportó dos 
revisiones sistemáticas Cochrane adicionales, sobre las intervenciones para el manejo de la 
esotropía infantil 2 y la exotropía intermitente 3. 
 
Tabla 6. Síntesis de evidencia: Tamizaje 
Tecnología Nivel de 
Evidencia 
Magnitud 
Asociación 
Efectividad Observaciones 
Tamizaje selectivo 
en población de alto 
riesgo 
3 4 5 N/A --- No se encontró evidencia directa de la 
efectividad del tamizaje selectivo. 
Prevalencia en prematuros es alta 
(12%-13%). 
Ver observaciones sobre tamizaje no 
selectivo. 
 18
Tamizaje no 
selectivo en 
población preescolar 
(menor de 5 años) 
1- 6 7 8 9 10 2-3 veces 
menor 
ambliopía en 
grupos 
sometidos a 
tamizaje 
intensivo 
respecto de 
tamizaje 
habitual. 
Incierta No se encontró evidencia directa de la 
efectividad del tamizaje no selectivo en 
menores de 5 años. Existe sin embargo 
evidencia débil de que: 
- Las pruebas de tamizaje tienen 
razonable capacidad para detectar 
estrabismo y ambliopía 
- La aplicación de tamizaje intensivo 
(ej. Cada 6 meses hasta los 3 años) 
mejoró el resultado visual comparado 
con tamizaje “habitual” (en controles 
por médico general a los 3 años o por 
enfermera al entrar al colegio a los 4-
5 años) 
- El tratamiento del estrabismo y la 
ambliopía puede mejorar la agudeza 
visual y reducir la ambliopía en el 
largo plazo. 
- El tamizaje no posee efectos 
adversos potenciales o estos son muy 
bajos. 
Pruebas recomendadas: 
- Después de 6 meses de edad: cover 
test, prueba de reflejo de luz corneal 
(Hirschberg) 
 
 
 
 
 
Tabla 8. Síntesis de evidencia: Diagnóstico 
Tecnología Nivel de 
Evidencia 
Capacidad 
discriminación 
diagnóstica (*) 
Efectividad Observaciones 
Medición de la 
Desviación Ocular 
3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Recomendada en GPCs 
Medición de 
Agudeza Visual 
2 11 12 13 14 
15 
S/I N/A No se identificó estudios de 
buena calidad sobre el tema 
Recomendada en GPCs 
Medición de 
refracción 
3 11 16 17 S/I N/A No se identificó estudios de 
buena calidad sobre el tema 
Recomendada en GPCs 
Medición de fijación 
monocular 
3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Recomendada en GPCs 
Medición de 
acomodación 
3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Recomendada en GPCs 
 19
Medición de función 
muscular 
3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Recomendada en GPCs 
Medición de fusión 
(estereopsis) 
3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Recomendada en GPCs 
Fondo de ojo 3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Recomendada en GPCs 
Evaluación general 
de salud 
3 11 S/I N/A No se identificó estudios que 
aborden específicamente el tema 
Énfasis en identificar causas 
neurológicas de estrabismo 
(*): Sensibilidad, especificidad, valores predictivos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 9. Síntesis de evidencia: Tratamiento 
Tecnología Nivel de 
Evidencia 
Magnitud 
Asociación 
Efectividad Observaciones 
Esotropía: Toxina 
Botulínica A (TBA) 
 3 18 19 20 21 S/I Efectiva Diversas series de casos 
(incluyendo pacientes menores 
de 6 meses) con resultados 
positivos en general respecto a 
la efectividad del tratamiento 
con toxina. 
Se ha reportado resultados 
favorables tanto en términos de 
alineación (en al menos 2/3 de 
pacientes) como de visión 
binocular (en al menos la mitad 
de los pacientes). 
 20
Esotropía: Toxina 
Botulínica A (TBA) 
vs. cirugía 
3 20 22 23 S/I Incierta Diversas series de casos con 
resultados contradictorios 
respecto a la efectividad relativa 
del tratamiento con toxina vs. 
cirugía, aunque predomina 
percepción de mejores 
resultados con cirugía al 
comparar con controles 
externos. Algunos autores 
sugieren utilidad principal en 
esotropías de ángulo estrecho (< 
20 D) y tratamiento de 
sobrecorrecciones postcirugía. 
Esotropía: Toxina 
Botulínica A (TBA) 
vs. cirugía para 
retratamiento 
postcirugía 
1- 24 NS Incierta Un ECA comparó las dos 
opciones de retratamiento en 
pacientes sin alineamiento 
satisfactorio postcirugía, no 
encontrando diferencias 
estadísticamente significativas 
entre los grupos, aunque se 
aprecian ligeros mejores 
resultados en alineamiento, 
fusión y estereopsis en los 
tratados con cirugía. 
Esotropía: Cirugía de 
músculos 
extraoculares3 25 26 27 S/I Efectiva Las series de casos sobre la 
historia natural de la 
enfermedad y las de tratamiento 
quirúrgico indican que no es 
esperable su resolución 
espontánea, y que la cirugía 
ofrece la posibilidad de 
alineamiento y de obtención de 
estereopsis en al menos una 
proporción de los pacientes. La 
necesidad de nuevas cirugías es 
frecuente (50% o más). 
Esotropía: Cirugía 
temprana versus 
tardía 
2+ 28 29 30 
31 32 
S/I Incierta Las series de casos disponibles 
sugieren mejores resultados con 
la cirugía antes de los 2 años. 
Existe ensayo no aleatorizado 
multicéntrico europeo que 
también sugiere resultados 
levemente mejores con la 
cirugía temprana, aunque a 
expensas de una mayor 
necesidad de nuevas 
operaciones en ese grupo. 
Esotropía: Cirugía 
temprana (entre 6 y 
18 o 24 meses) 
2- 33 34 35 S/I Incierta Estudios de cohorte sugieren 
mejor estereopsis en tratamiento 
dentro de los primeros 12 meses 
que después del año, y mejor en 
los tratados a los 6 meses que en 
plazo posterior. 
 21
Esotropía: Cirugía 
ultratemprana (4-6 
meses) versus 
temprana (entre 6 y 
18 o 24 meses) 
3 36 37 S/I Inefectiva La evidencia sobre cirugía antes 
de los 6 meses se limita a series 
de casos pequeñas que no han 
aportado resultados que orienten 
de manera concluyente a un 
mayor beneficio respecto del 
tratamiento a los 6 meses o 
posterior. 
Esotropía: Cirugía 
bilateral vs. 
unilateral 
2- 38 S/I Incierta Un ensayo no aleatorizado 
pequeño no detectó diferencias 
entre las dos técnicas. La 
técnica bimedial parece ser la 
más utilizada. 
Esotropía: Cirugía de 
3 músculos vs. 
bilateral 
3 39 40 S/I Inefectiva Pocas series publicadas con 
resultados inconsistentes. La 
más reciente reporta alta tasa de 
sobrecorrección. 
Esotropía: 
Recesiones 
bimediales estándar 
vs. graduadas 
2+ 41 RR alineación 10 
D: 1.33 (IC 95% 
1.02-1.74) 
(84% vs. 63%) 
Incierta Un solo estudio. Recesiones 
estándar de 10,5 mm desde 
limbo lograron una mejor 
alineación ocular final. 
Esotropía: corte de 
ligamentos 
frenadores y 
membranas 
intermusculares en 
recesión bimedial 
2+ 42 N/A Inefectiva Un solo estudio, no demostró 
efectividad de la técnica. 
Esotropía: 
Corrección óptica 
(Lentes) 
3 2 S/I Efectiva La corrección contribuiría al 
tratamiento en pacientes con 
anisometropía, hiperopía, y 
ocasionalmente alta miopía 
Esotropía: Prismas 2+ 43 44 90% vs. 70% Efectiva Pacientes que responden a 
tratamiento preoperatorio con 
prismas tiene mejor resultado 
quirúrgico cuando la cirugía se 
ajusta al ángulo adaptado de 
esotropía. 
Esotropía: lentes 
bifocales 
3 45 N/A Incierta Sólo 1 serie que evaluó su uso 
en pacientes con exceso de 
convergencia. Posee algunas 
desventajas y no hay consenso 
sobre su justificación. 
Esotropía/Exotropía: 
tratamiento 
ambliopía 
3 46 47 S/I Efectiva El resultado de la cirugía es más 
favorable cuando no existe 
ambliopía o es leve. 
Exotropía: 
Corrección óptica 
(Lentes) 
3 48 S/I Efectiva La corrección contribuiría al 
tratamiento en pacientes con 
hiperopía severa o hiperopía 
moderada con una baja razón 
convergencia 
acomodativa/acomodación o 
con evidencia de 
hipoacomodación 
 22
Exotropía: 
Sobrecorrección con 
lentes 
3 49 50 S/I Incierta 2-4 D sobrecorrección. Sin 
efecto adverso sobre la miopía. 
Mal tolerado en porcentaje alto 
de casos. 
Exotropía: Parche 
(terapia de 
antisupresión) 
3 51 52 53 S/I Incierta Series pequeñas sugieren efecto 
sobre desviación que en algunos 
casos podría ser permanente. 
Exotropía: Prismas 3 54 55 56 S/I Incierta Pueden controlar temporalmente 
la exodesviación. Permitirían 
identificar pacientes con riesgo 
de sobrecorrección con la 
cirugía 
Exotropía: Ejercicios 
ortópticos 
4 3 N/A Incierta Ha sido recomendado en 
desviaciones de ángulo pequeño 
(< 20 D), pero no afectaría la 
desviación a distancia. No se 
identificó estudios que hubieran 
evaluado específicamente esta 
terapia. 
Exotropía: Toxina 
Botulínica A (TBA) 
3 20 21 S/I Efectiva Series de casos con resultados 
positivos en general respecto a 
la efectividad del tratamiento 
con toxina (hasta 5 años plazo; 
especialmente en exotropías < 
20 D). 
Exotropía: Cirugía de 
músculos 
extraoculares 
3 57 58 59 60 
61 62 63 64 
S/I Efectiva Se observan resultados 
favorables en 80%-90% a 
mediano plazo y en al menos la 
mitad de los casos a largo plazo. 
Proporción alta de 
sobrecorrección, aunque la 
sobrecorrección precoz tiende a 
regresar e inclusive se ha 
reportado como factor 
pronóstico positivo en el largo 
plazo. 
La exotropía intermitente tiende 
a regresar. 
Exotropía: Cirugía 
temprana vs. tardía 
3 3 65 66 S/I Incierta Series sugieren mejores 
resultados con cirugía antes de 
los 3-4 años. 
Otra serie con seguimiento a 6 
años después de la cirugía 
sugiere que tratamiento antes de 
los 7 años de edad (antes de 5 
años de duración del 
estrabismo) o mientras la 
desviación es intermitente 
aumenta la probabilidad y 
calidad de la estereopsis. 
Exotropía: Cirugía 
bilateral vs. 
unilateral 
3 3 67 S/I Incierta Series sugieren que recesiones 
bilaterales tendrían la mayor 
tasa de éxito. 
 
 23
Tabla 9. Síntesis de evidencia: Seguimiento y rehabilitación 
No se identificó estudios clínicos que hubieran evaluado específicamente estos aspectos en 
pacientes con estrabismo infantil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII. Recomendaciones 
 
 
Prevención primaria 
 
• Los pacientes con hiperopía significativa o anisometropía hiperópica deben 
ser tratados para disminuir el riesgo de esotropía acomodativa y ambliopía. 
3, D 
 
Aunque no hay definición del umbral de hiperopía que requiere tratamiento 
para prevenir la esotropía acomodativa, se recomienda el tratamiento con 
lentes para reducir el riesgo de ésta. 
3, D 
 
● Los pacientes con miopía o anisometropía miope deben ser tratados para 
disminuir el riesgo de exotropía. 
3, D 
• 
 
 24
 
 
Escenario I: Niño sano menor de 5 años 
 
Tamizaje / Detección precoz 
 
● Si bien no existen estudios que hayan demostrado la efectividad de los 
programas de tamizaje universal para estrabismo en niños preescolares, se 
ha estimado que sus beneficios superarían sus potenciales efectos adversos. 
Por esta razón, aunque esta guía no recomienda aplicarlos de manera 
sistemática, los prestadores pueden llevar a efecto un programa de tamizaje 
en población general (< 5 años), en la medida que consideren su 
costoefectividad y evalúen los resultados del mismo en el corto y largo 
plazo. 
3, D 
 
• En caso de aplicarse, el tamizaje debe abordar los principales problemas 
que pueden afectar el pronóstico visual del niño en conjunto, y no sólo el 
estrabismo. 
4, D 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escenario II: Niño con factores de riesgo específicos para estrabismo 
 
 
Tamizaje / Detección precoz 
 
• Pese a la falta de evidencia directa, la alta prevalencia de estrabismo hace 
recomendable la aplicación de métodos de tamizaje para esta patología en 
los siguientes casos: 
4, D 
 
o Prematurez 
o Enfermedades que se asocian a retraso del desarrollo 
neurológico; Síndrome de Down 
 
o Antecedentes familiares de estrabismo 
 
 25
● En estos pacientes las pruebas diagnósticas deben ser aplicadas por 
profesionales entrenados (oftalmólogo, tecnólogo médico) 
4, D 
 
● La primera evaluación en estos pacientes –salvo sospecha clínica- debe 
realizarse a más tardar a los 3 meses de edad 
4, D 
 
 
Escenario III. Paciente con sospecha clínica de estrabismo 
 
Criterios de derivación a especialista 
 
● Cualquier niño en el cual se detecte durante un examen de rutina o consulta 
médica alguna de las siguientes alteraciones debe ser derivado a evaluación 
oftalmológica: 
3, D 
o Anormalidad de la alineación ocular 
o Anormalidad de la motilidad ocular 
o Limitación de la agudeza visual 
o Nistagmo 
o Cualquier anomalía estructural visible 
o Problema de aprendizaje que se sospeche asociadoa problema 
visual 
 
 
• Ante la duda sobre la posibilidad de existencia de un estrabismo, en niños 
mayores de 6 meses es útil la utilización del test de Hirschberg (Tabla .....): 
4, D 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 10: Test de Hirschburg (reflejo de luz corneal) 
 
Indicaciones 
a. Diferenciar desviaciones verdaderas de pseudoestrabismos 
b. En niños no cooperadores, evaluar sólo la alineación 
Técnica 
a. Sostenga una linterna tipo lápiz enfrente del niño, a un brazo (50 cms) de 
distancia 
b. Gane la atención del niño prendiendo y apagando la luz 
c. Cuando el niño fije su atención en la luz, note la posición del reflejo de la luz 
en cada córnea 
Interpretación 
a. Normal (ausencia de estrabismo): el reflejo cae en la porción nasal de cada 
córnea 
b. Esodesviación: en el ojo desviado, el reflejo se desplaza hacia temporal 
c. Exodesviación: en el ojo desviado, el reflejo se desplaza hacia medial 
 
 26
 
 
 
Diagnóstico oftalmológico 
 
La historia clínica debe incluir los siguientes elementos, que deben ser 
documentados en la ficha clínica del paciente: 
• Datos demográficos. 
• Motivo de consulta: inicio de la desviación, frecuencia, ojo afectado, 
presencia de diplopia y uso de lentes. 
• Historia ocular completa. 
• Historia sistémica, peso de nacimiento, antecedentes perinatales. 
• Historia familiar, incluyendo condiciones oculares (estrabismo, ambliopía, 
lentes, otros) y enfermedades sistémicas relevantes. 
• Medicamentos en uso y alergias. 
4, D 
 
El examen oftalmológico debe evaluar las funciones de acomodación, sensorial, 
motora y refractiva. Se debe medir y documentar: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Alineación ocular de cerca y lejos. 
Función de la musculatura extraocular. 
Acomodación 
Fijación monocular 
Fusión (estereopsis) 
Nistagmus. 
Agudeza visual. 
Refracción cicloplégica. 
Examen de fondo de ojo. 
3, D 
 
Es deseable obtener fotografías del paciente antes del tratamiento y durante el 
seguimiento 
4, D 
 
Manejo terapéutico 
 
Las decisiones de tratamiento se deben establecer en forma individual con 
acuerdo e información de los padres o tutores. 
4, D 
 
Las variables a considerar al evaluar la efectividad del tratamiento son: 
a) Obtención de Agudeza Visual normal en cada ojo 
b) Obtención o mejoramiento de la fusión 
c) Eliminación de adaptaciones sensoriales y mejoramiento la refracción 
d) Obtención una favorable apariencia en la alineación de los ojos 
(cosmética) 
4, D 
 
Para las decisiones de tratamiento se debe considerar en general: 
• 
• 
• 
Edad del paciente al inicio de la desviación. 
Edad actual del paciente 
Signos y síntomas (diplopia, fotosensibilidad, astenopia). 
4, D 
 27
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Efecto de la desviación en el aspecto del paciente. 
Corrección actual del error de refracción. 
Adherencia/aceptación de los lentes correctores. 
Enfermedades concurrentes, especialmente parálisis cerebral y retrasos 
neuromotores. 
Agudeza visual. 
Magnitud y frecuencia de la desviación. 
Estado de la visión binocular. 
Error refractivo cicloplégico. 
Presencia y severidad de la ambliopía. 
 
Esotropía 
 
Todas las formas de esotropía deben tratarse. 3, D 
 
La alineación ocular debe establecerse a la brevedad para promover la 
binocularidad, prevenir y tratar la ambliopía y normalizar las relaciones 
oculofaciales, especialmente en los niños pequeños. 
3, D 
 
Selección del tratamiento 
 
Corrección error de refracción 
 
En todos los casos, la corrección de cualquier error refractivo significativo 
uni o bilateral (anisometropía, hiperopía, y ocasionalmente alta miopía) 
mediante lentes es la primera modalidad de tratamiento. En la mayoría de 
los pacientes con esotropía acomodativa esto es suficiente como 
tratamiento, aunque algunos requieren además cirugía. 
3, D 
 
 
 
Se recomienda la corrección del error refractivo en cualquier paciente con ≥ 
1.50 D de hiperopía para determinar si hay un componente acomodativo (en 
pacientes con retraso de desarrollo neurológico este umbral puede ser 
menor). 
4, D 
 
El grado de corrección de la hiperopía debe ser el necesario para corregir la 
alineación. En general será completo, pero esto puede variar y requerirse 
subcorrección o el uso de ciclopléjicos dependiendo de la tolerancia y otros 
factores específicos. 
4, D 
 
La hiperopía debe vigilarse con ciclopegia al menos anualmente (puede ser 
necesario intervalos menores). 
4, D 
 
Si la esotropia no se controla con los lentes en uso, debe hacerse una 
refracción ciclopégica adicional antes de concluir que hay un componente 
etiológico no acomodativo. 
4, D 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 28
 
Se recomienda también el tratamiento inicial con lentes en presencia de 
desviación de ángulo variable, mayor desviación en la visión cercana, 
cambio en la desviación después de la cicloplegia, e historia familiar de 
hiperopía, ambliopía, esotropía acomodativa, o uso de lentes a edad 
temprana. 
4, D 
 
Tratamiento de la ambliopía: 
 
En los niños con ambliopía y estrabismo ambas entidades deben tratarse 
simultáneamente, siendo el tratamiento de elección para la ambliopía el 
parche del ojo sano. 
3, D 
 
La duración e intensidad de la oclusión ocular por ambliopía debe ajustarse 
a la edad de inicio y de detección del déficit, a su severidad, y a la respuesta 
inicial y adherencia al tratamiento. 
4, D 
 
El tratamiento de la ambliopía debe realizarse antes de la cirugía para 
aumentar la probabilidad de binocularidad (sin que ello signifique retrasar 
la cirugía significativamente). 
3, D 
 
Otras modalidades de tratamiento para casos específicos: 
 
El uso de lentes bifocales puede estar indicado en casos de exceso de 
convergencia (esotropía < 10 D a distancia asociada a esotropía cercana 
persistente pese a corrección hiperópica completa) 
3, D 
 
En grupos seleccionados de pacientes con esotropía acomodativa el uso de 
prismas puede promover la visión binocular. 
3, D 
 
Los ejercicios no están indicados en pacientes con esotropía 4, D 
 
Los agentes mióticos no están en general indicados en pacientes con 
esotropía y poseen potenciales efectos adversos 
4, D 
 
Cirugía: 
 
Se recomienda cirugía para corregir la esotropía si la corrección óptica no 
alinea los ojos. La mayoría de las esotropías esenciales requerirá cirugía. 
3, D 
 
La cirugía de músculos extraoculares debe posponerse en niños con ángulo 
pequeño (< 12 D), síndrome de monofijación, o esotropía de ángulo 
variable. 
4, D 
 
La cirugía debe realizarse antes de los 2 años. 2, B 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 29
 
No existe evidencia concluyente de superioridad de una técnica quirúrgica 
sobre otra. Si bien la recomendación más frecuente es el uso de la recesión 
bimedial como tratamiento estándar, la decisión final debe adaptarse a las 
condiciones especificas del paciente y preferencias del cirujano. 
2-/3, C 
 
Pacientes con esotropía acomodativa que responden a tratamiento 
preoperatorio con prismas tiene mejor resultado quirúrgico cuando la 
cirugía se ajusta al ángulo adaptado de esotropía. 
2+, B 
 
El retratamiento de pacientes que no alcanzan alineación por sobre o 
subcorrección puede realizarse con cirugía o toxina botulínica (aunque hay 
leves indicios de mejores resultados con la cirugía, no hay evidencia 
concluyente de superioridad de ninguna de las dos técnicas). 
1-, B 
 
Existe muy limitada evidencia a favor de las recesiones bimediales estándar 
vs. las graduadas, y en contra del corte de ligamentos frenadores y 
membranas intermusculares en la recesión bimedial. 
2+, C 
 
Toxina botulínica: 
 
La toxina botulínica es efectiva para el tratamiento de la esotropía, pero su 
efectividad parece ser inferior a la de la cirugía y posee riesgo de ptosis, por 
lo que no se recomienda como terapia de primera línea en reemplazo de la 
cirugía en esotropías ≥ 20 D. 
3, D 
 
La toxina botulínica puede considerarse como tratamientoinicial en 
esotropías de ángulo estrecho (< 20 D) con buena fusión binocular. 
4, D 
 
 
 
La toxina botulínica es efectiva para el retratamiento de pacientes que no 
alcanzaron alineamiento con la cirugía y puede utilizarse como alternativa a 
ésta. 
1-, B 
 
 
Exotropía 
 
Todas las formas de exotropía deben tratarse. 3, D 
 
En la mayoría de los casos, debe restablecerse el alineamiento ocular a la 
brevedad especialmente en los niños pequeños, si la desviación se 
manifiesta una proporción importante del tiempo. 
4, D 
 
Selección del tratamiento 
 
Corrección error de refracción 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 30
 
Se debe prescribir lentes para corregir cualquier error clínicamente 
significativo que cause visión reducida en uno o ambos ojos (cualquier 
grado –inclusive leve- de miopía , anisometropía, hiperopía > 3 D, y 
astigmatismo) 
3, D 
 
En general no se recomienda la corrección de hiperopías leves a moderadas 
–en este último caso, a menos que exista una baja razón convergencia 
acomodativa/acomodación- en los pacientes con exotropía intermitente, 
porque la reducción de la convergencia acomodativa puede empeorar el 
control o magnitud de la exodesviación 
3, D 
 
En general, la corrección de hiperopía prescrita debe ser menor que la 
refracción ciclopléjica completa para preservar alguna convergencia 
acomodativa 
4, D 
 
Tratamiento de la ambliopía: 
 
Se aplican a este respecto las mismas recomendaciones dadas para la 
esotropía. 
3, D 
 
La presencia de ambliopía en un paciente con exotropía sin una causa 
evidente (por ejemplo, anisometropía) debe alertar para la búsqueda de 
otras causas neurológicas. 
4, D 
 
 
 
 
 
 
Otras modalidades de tratamiento potencialmente útiles: 
 
La sobrecorrección (2-4 D sobre el error refractivo del paciente) puede 
ayudar a estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control 
fusional, pero debe ser controlada por la posibilidad de intolerancia, 
especialmente en niños pequeños. 
3, D 
 
Parche (terapia de antisupresión): El uso de parche en el ojo dominante por 
1-2 hrs al día ofrece beneficio en el corto plazo y a veces puede tener efecto 
de largo plazo sobre fusión y desviación. 
3, D 
 
Prismas: Pueden neutralizar temporalmente la exodesviación y mejorar el 
control fusional. 
4, D 
 
Ejercicios de convergencia: Pueden ser útiles en pacientes exotropia leve o 
moderada (< 20 D) especialmente si existe insuficiencia de convergencia (> 
4, D 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 31
exotropía en visión cercana) 
 
Toxina botulínica: puede producir correcciones permanentes en una 
proporción de casos, especialmente en exotropías leves (< 20 D) 
3, D 
 
Cirugía: 
 
• La cirugía de músculos extraoculares debe considerarse si la desviación es 
de una magnitud o frecuencia alta (por ejemplo, al menos el 50 por ciento 
de las horas de vigilia) o inaceptable para los padres (es importante la 
apreciación de éstas en condiciones de vida diaria), no se alivia con los 
lentes correctivos y el uso de otras medidas conservadoras, o se observa 
deterioro de la función binocular. 
3, D 
 
Se debe identificar los pacientes con riesgo de sobrecorrección con la 
cirugía, para lo cual son útiles las pruebas de adaptación con prismas. 
3, D 
 
En general se recomienda realizar la cirugía antes de los 4 años de edad 3, D 
 
En general se recomienda la recesión bilateral como terapia estándar 3, D 
 
 
Seguimiento 
 
Los pacientes con estrabismo deben ser objeto de seguimiento periódico 
hasta los 10 años -momento en que se alcanza la madurez visual-, aún 
cuando exista buena respuesta al tratamiento inicial, por su riesgo sostenido 
de desarrollar ambliopía, perder la visión binocular y presentar recurrencia 
de la desviación. 
4, D 
 
Los intervalos de control se deben ajustar al tipo de estrabismo, plan de 
tratamiento y resultados de los controles previos. La Tabla .... aporta 
algunas orientaciones con plazos de referencia sugeridos por la American 
Optometric Association. 
 
 
Tabla 11: Opciones de seguimiento según tipo de estrabismo 
Tipo de Estrabismo Seguimiento 
Esotropía acomodativa < 6 años: cada 4 a 6 meses 6-10 años: cada 6 a 12 meses 
Esotropía y Exotropía infantil 
< 2 años: cada 3 meses 
2-5 años: cada 4 a 6 meses 
6 a10 años: cada 12 meses 
Exotropía Intermitente < 5 años: cada 4 a 6 meses 5-10 años: cada 6 a 12 meses 
4, D 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 32
Fuente: Care of the patients with Strabismus: Esotropia and exotropia. Optometric Clinical Practice 
Guideline. American Optometric Association 
 
Después de los 10 años, si el paciente esta estable, se puede evaluar cada 1 
o 2 años. 
4, D 
 
El seguimiento debe considerar: 
o Historia y examen con documentación fotográfica. 
o Tolerancia y efectos adversos del tratamiento; adherencia al uso 
de lentes y parches. 
o Nivel de colaboración del niño con el examen. 
o Aspecto, frecuencia y tamaño de la desviación. 
o Agudeza visual y/o patrón de fijación con corrección del error 
refractivo. 
o Desviación a con fijación a distancia y de cerca con corrección 
del error refractivo. 
o Observación de patrones A o V y/o disfunción oblicua. 
o Estado de la visión binocular. 
o Estado refractivo. 
4, D 
 
• 
• 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VIII. Indicadores de evaluación 
 
La presente guía puede ser evaluada a través de uno o más de los indicadores de procesos y 
resultados que se proponen a continuación: 
 
Procesos 
• Proporción de pacientes sometidos a una primera cirugía de estrabismo en los que el 
tratamiento quirúrgico se efectúa dentro de los plazos recomendados en la guía. 
 
Resultados 
Proporción de pacientes con visión binocular simple normal al término del tratamiento ● 
● Proporción de pacientes con mejoría significativa de la alineación al término del 
tratamiento 
 33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IX. Bibliografía 
 
 
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 39
	I. Introducción:
	Esotropías
	Exotropías
	Estrabismos verticales
	II. Objetivos de la guía
	III. Métodos
	IV. Escenarios clínicos a los que se refieren las recomendaciones de la guía
	V. Síntesis de guías existentes
	VI. Síntesis de evidencia
	VII. Recomendaciones
	Prevención primaria
	Test de Hirschburg
	VIII. Indicadores de evaluación
	IX. Bibliografía