salud publica (169)

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GUÍA CLÍNICA 
 
 
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD 
 
 
GUIA CLINICA 
 
HEMOFILIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2006 
 
 
 
 
 1
 
 
 
 
Guía Clínica para el manejo de la Hemofilia 
del niño y el adulto. 
 
DDrraa.. PPaammeellaa ZZúúññiiggaa CCoonnttrreerraass 
DDrraa.. LLoorreennaa CCiiffuueenntteess ÁÁgguuiillaa 
DDrr.. MMaarriioo DDoonnoossoo SSccrrooppppoo 
DDrraa.. MMaarrííaa MMeerrcceeddeess MMoorraalleess 
 
 
 
 
 
 2
INDICE 
 Página 
 
CAPITULO I. 
 DESCRIPCIÓN METODOLOGÍA Y GRUPO DE EXPERTOS 
1.1 METODOLOGIA DE LA CONFECCION DE LA GUIA CLINICA 4 
1.2 COMITÉ DE EXPERTOS 5 -6 
 
CAPITULO II. 
PROPUESTA DE GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO 
Y TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA DEL NIÑO Y DEL ADULTO 
 
2.1 ANTECEDENTES 7-8 
2.2 MAGNITUD DEL PROBLEMA 9 
2.3 DEFINICIONES 10-11 
2.4 DIAGNÓSTICO 
2.4.1 Sospecha clínica 12 
2.4.2 Sospecha de Laboratorio 12 
2.4.3 Diagnóstico 13 
 
 2.5 TRATAMIENTO 
2.5.1 Atención Integral del paciente hemofílico y equipo multidisciplinario 14 
2.5.2 Medidas generales de tratamiento 15-16 
2.5.3 Tratamiento específico de problemas hemorrágicos 17 
Tratamiento Farmacológico de la Hemofilia 18 
2.5.4 Cálculo de Dosis a Aportar en Cuadro Agudo 19 
2.5.5 Evidencia existente para tratamiento con FAH 19-21 
2.5.6 Tratamiento Profiláctico frente a tratamiento a demanda 22-25 
2.5.7 Intervenciones recomendadas para el control y tratamiento 
 de pacientes hemofílicos 26-27
 
 3
 
 2.6 ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE PORTADORAS DE HEMOFILIA, CONSEJO 
GENÉTICO. 
 2.6.1 Diagnóstico de Portadora 28 
 2.6.2 Manejo de Embarazo, Parto y Puerperio 29-32 
 Resumen de recomendaciones para el manejo de portadoras de hemofilia 33 
 
 2.7 COMPLICACIONES POTENCIALMENTE DERIVADAS DEL 
 TRATAMIENTO CON FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (FAH) 
2.7.1 Infecciones Potencialmente Trasmitidas por Transfusiones de FAH 34 
 2.7.2 Desarrollo de inhibidores 35-36 
 
CAPITULO III 
BIBLIOGRAFIA 37-44 
 
 
 
ANEXO I 
MANEJO CLÍNICO DE LAS HEMOFILIAS. Manejo clínico propuesto para AUGE. 
 4
CAPITULO I 
 DESCRIPCIÓN METODOLOGÍA Y GRUPO DE EXPERTOS 
 
1.1. METODOLOGÍA DE CONFECCIÓN DE LA GUIA CLINICA 
Esta guía clínica ha sido confeccionada tomando en cuenta las Normas para el tratamiento de 
la Hemofilia del Programa Nacional de Hemostasia y Trombosis, subprograma de Hemofilia, 
que resume evidencia de Nivel C y D. Anexo I. 
Además de la revisión sistemática en relación a tratamiento con derivados sanguíneos, llevada 
a cabo por la Unidad de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de la Frontera por 
encargo del Ministerio de Salud. Complementado con la evaluación de la evidencia para el 
uso de Desmopresina en hemofilia A leve y moderada y el tratamiento de demanda versus 
profilaxis efectuado por Unidad de Medicina Basada en Evidencia UMBE de la Pontificia 
Universidad Católica de Chile. 
Se utilizarán las escalas de Grados de evidencia según se detalla a continuación. 
 
Tabla 1: Grados de Evidencia (Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001) 
Grados 
Evidencia 
Tipo de Diseño de Investigación 
Ia Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados. 
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado. 
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado. 
IIb Evidencia obtenida de la menos un estudio cuasi-experimental. 
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como 
estudios comparativos, estudios de correlación y casos – controles. 
IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia 
clínica de autoridades reconocidas. 
 
 
 
 
 5
 
Tabla 2: Niveles de Recomendación de la Guías Clínica 
 
Grado Fortaleza de las recomendaciones 
A Directamente basada en categoría I de evidencia 
B Directamente basada en categoría II de evidencia 
C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las 
categorías I y II 
D Directamente basada en categoría IV de evidencia, extrapoladas de las 
categorías I y II o III 
 
 
 
AUTORES* Y COAUTORES** DE LAS GUÍAS CLÍNICAS DE HEMOFILIA 2005 
 
 
Dra. Pamela Zúñiga Contreras*: Pediatra, Hemato-oncólogo infantil, especialista en 
Hemostasia y Trombosis. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Instructor 
departamento de Pediatría y Hematología Pontificia Universidad Católica de Chile. 
 
Dra. Lorena Cifuentes Águila*: Pediatra, especialista en Pediatría Ambulatoria, miembro de 
la Unidad de Medicina Basada en Evidencia PUC. Profesor auxiliar departamento de Pediatría 
Pontificia Universidad Católica de Chile. 
 
Dr. Mario Donoso Scroppo**: Hematólogo Hospital Salvador, Jefe de Banco de Sangre 
Hospital Salvador, jefe Programa Hemostasia y Trombosis de Ministerio de Salud, Profesor 
Asistente medicina Universidad de Chile. 
 
Dra. María Mercedes Morales Gana**: Hemato-Oncólogo Pediatra. Jefe Laboratorio 
Hospital Roberto del Río. Subdirector Centro de Hemofílicos Hospital Roberto del Río. 
 6
 Miembro de Comité de Acreditación de Especialidades Médicas en Hemato-Oncología 
Pediátrica. Profesor agregado Universidad de Chile. 
 
AUTOR* Y COAUTORES** DE GUÍA NACIONAL DE TRATAMIENTO PARA LA 
HEMOFILIA 2003, GRUPO DE EXPERTOS NACIONALES REFERENTE PARA LA 
CONFECCION DE “MANEJO CLÍNICO DE LAS HEMOFILIAS 2005”.Propuesta para 
auge (Anexo I) 
 
Dr. Mario Donoso Scroppo*: Hematólogo Hospital Salvador, Jefe de Banco de Sangre 
Hospital Salvador. Jefe Programa Hemostasia y Trombosis de Ministerio de Salud. Profesor 
Asistente medicina Universidad de Chile. 
 
Dra. María Mercedes Morales Gana**: Pediatra. Hemato-Oncólogo infantil. Jefe 
Laboratorio Hospital Roberto del Río. Subdirector Centro de Hemofílicos Hospital Roberto 
del Río. 
 
Jorge Vildósola San Martín**: Hemato-Oncólogo Pediatra, Fundador y Director de Centro de 
Hemofílicos Hospital Roberto del Río. Profesor agregado Universidad de Chile. 
 
Dra. Ana Maria Gray Hidalgo**: Hematólogo Hospital Salvador. 
 
Dr. Federico Liendo: Hematólogo. Jefe de Banco de Sangre Hospital Barros Luco Trudeau. 
 
Dra. Esperanza Marzouka: Hematólogo Pediatra, Jefe de Banco de Sangre Hospital Luis 
Calvo Mackenna. 
 
Dra. Sandra Mellado: hemato oncólogo. Jefe Banco de Sangre Hospital San José y Clínica 
Santa Maria. MBAUniversidad Adolfo Ibáñez. 
 
 
 
 7
CAPITULOII 
PROPUESTA DE GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y 
TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA DEL NIÑO Y DEL 
ADULTO. 
 
 
2.1. ANTECEDENTES 
 
La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se expresa por una 
disminución de Factor de coagulación VIII o IX, según corresponda a Hemofilia A o B 
respectivamente1. 
Hasta un tercio de los casos son esporádicos, es decir no hay antecedentes en la familia de un 
enfermo hemofílico produciéndose una mutación de novo2. 
La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones, mientras que la hemofilia B lo 
hace en uno de cada 30.000. Así la hemofilia A representa aproximadamente un 85% de los 
casos de hemofilia y la hemofilia B se sitúa en torno al 15%. 
Los síntomas dependen en gran parte, del grado de deficiencia de Factor de Coagulación ypor 
esto se clasifican en: severa <1% , moderada entre 1 y 5% y leve mayor de 5% de Factor 
Anti Hemofílico (FAH)1. 
 
Tabla 3: Manifestaciones Hemofilia según severidad 
 
Severidad Nivel de Factor Episodio de sangrado 
Severo < 1% Sangrado espontáneo articulaciones y músculos 
Moderado 1 a 5% Sangrado espontáneo ocasional. Sangrado severo 
con trauma y cirugía. 
Leve 5 a 40% Sangrado severo con trauma o cirugía mayor. 
 
Los pacientes con hemofilia severa tienen hemorragias espontáneas en articulaciones, 
músculos, tejidos blandos o cavidades naturales, así como el paciente con déficit menores de 
 8
Factor, hemorragias secundarias a traumas o cirugía que pueden evolucionar hacia la gravedad 
y la muerte si no se efectúa un tratamiento adecuado. 
 La hemartrosis o hemorragias intrarticulares representan entre el 65-80% de todas las 
hemorragias en hemofílicos 3-4 y determinan en gran parte el deterioro de la calidad de vida, 
especialmente en su presentación severa, ya que la evolución natural es hacia la llamada 
“Atropatía hemofílica”5 de curso crónico e invalidante. 
Ya en la década de los sesenta Ramgren y Alberg describen que los pacientes hemofílicos con 
niveles de Factor VIII y IX por encima del 1% raramente presentan artropatía grave. A partir 
de esta observación se inició el concepto de “Terapia Profiláctica”, que busca mantener 
niveles de F VIII > 1% con una infusión intermitente del Factor deficitario. Muchos estudios 
se han hecho desde entonces para encontrar las dosis y frecuencia más adecuadas para llegar a 
prevenir no sólo las hemartrosis, sino, la aparición y progresión de la Artropatía hemofílica. 
La instalación de tratamiento profiláctico en los países desarrollados ha logrado mejorar el 
estado articular y la invalidez secundaria en los pacientes hemofílicos severos, traduciéndose 
en una mejoría de la calidad de vida de ellos y sus familias.6-10 
La mejora del tratamiento y el aumento de la expectativa de vida de los hemofílicos se vieron 
frenados durante los años 1982-86, por la trasmisión del virus del SIDA a través de los 
concentrados de Factor. A partir de esto se mejoró el tratamiento de inactivación viral para los 
productos derivados plasmáticos. Con estos métodos, la posibilidad de transmisión de 
enfermedades infecciosas es baja para la mayoría de los virus conocidos, excepto algunos 
virus sin cubierta lipídica como el Parvovirus o VHA11. La tendencia es a buscar un máximo 
de bioseguridad en los concentrados plasmáticos, llegando a productos de última generación 
recombinantes y libres de albúmina. 
Actualmente la principal complicación del tratamiento de la Hemofilia es el desarrollo de 
inhibidores para el Factor administrado. La aparición de inhibidores hace inefectivo el 
tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía, eleva la mortalidad por hemorragias 
graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes12,13. La causa de esta complicación aún 
no está clara, pero se han descrito algunos factores relacionados, así como protocolos de 
tratamiento en situaciones agudas y de desensibilización. 
Por último, el desarrollo de la genética ha permitido caracterizar la alteración genética 
específica en cada paciente hemofílico y con ello detectar en forma fehaciente las mujeres 
 9
portadoras de Hemofilia que pueden ser sintomáticas, requerir cuidados especiales durante el 
embarazo o bien ante cirugía o trauma. 14,15. 
2.2. Magnitud del problema 
 
En Chile existen 60 centros de atención que atienden a un total de 1680 hemofílicos. Este 
registro se hace a partir de pacientes que acuden por problemas agudos y requieren tratamiento 
de sustitución en los distintos centros de atención, por lo que esta cifra está subestimada. Se 
requieren estudios epidemiológicos para incluir pacientes leves o moderados poco 
sintomáticos que tienen una buena calidad de vida , con pocos o ningún episodio hemorrágico, 
pero que en situaciones especiales (cirugía o trauma) pueden tener evoluciones catastróficas si 
no se efectúa un tratamiento adecuado. 
La mayor proporción de pacientes se encuentra en el Área metropolitana (56%). 
Existen pacientes en control con hepatitis B o C y VIH, pero no hay un sistema de registro, por 
lo que se desconoce la magnitud del problema. 
No hay catastro ni registro de pacientes con inhibidores de FAH. En la literatura internacional 
los datos a este respecto son variables, se estima que este problema se presenta en 30% de las 
graves y aproximadamente 5% de las moderadas y leves.16,17 
El grado de invalidez, calidad de vida y capacidad laboral no han sido estudiados en la 
población general de hemofílicos chilenos. 
Las causas de mortalidad en los pacientes hemofílicos chilenos están dadas, en primer lugar 
por la hemorragia intracraneana, luego por VIH y Hepatitis C; estas tres causas dan cuenta del 
75% de la mortalidad. 
Estas cifras son posibles de mejorar en un futuro con un mejor conocimiento del tratamiento 
de pacientes hemofílicos a nivel de los centros de atención de salud, uso de tratamientos 
coadyuvantes como Desmopresina y Ácido Tranexámico y con productos derivados 
sanguíneos con mayor bioseguridad, idealmente con algún proceso de inactivación viral. 
Respecto a los centros de atención, a lo largo del país existen 60 centros, con lo cual se ha 
evitado la migración de los pacientes hacia zonas donde exista un centro que pueda proveer 
FAH. Estos centros no cuentan siempre con profesionales especialistas ni equipo 
multidisciplinario lo cual dificulta el tratamiento integral de los pacientes. 
Estadísticas Chilenas actualizadas, presentadas en Congreso de la Sociedad Latino Americana de Hematología y Trombosis. Viña del Mar 
Noviembre 2005. 
 10
2.3. DEFINICIONES 
 
Hemofilia A: Déficit congénito de Factor VIII (FVIII) de la coagulación, de herencia recesiva 
ligada al sexo. 
 
Hemofilia B: Déficit Congénito de Factor IX (FIX) de la coagulación, de herencia recesiva 
ligada al sexo. 
 
Tratamiento a demanda: se refiere al aporte de Factor Anti hemofílico (FAH) una vez que el 
proceso de sangrado se ha iniciado. 
 
Tratamiento a demanda precoz: aporte del FAH al momento de los primeros síntomas de 
sangrado, idealmente antes de las 4 horas de evolución o inmediatamente ocurrido un trauma. 
 
Tratamiento Profiláctico: 
Administración de FAH a intervalos regulares y en dosis programadas, que tiene por objeto 
mantener el FAH deficiente sobre 1% en hemofílicos severos. La dosis internacionalmente 
aceptada es de 20 a 40 Unidades por Kg, para ambos factores y la frecuencia es de tres veces 
por semana para Hemofilia A y dos veces por semana para Hemofilia B. 
 
Tratamiento Profiláctico Primario: El aporte de FAH se inicia antes de presentar 
hemartrosis o luego de los primeros eventos (máximo 2). 
 
Tratamiento Profiláctico secundario: es el que se programa en pacientes con sangrado 
repetido especialmente si es en una misma articulación, para mantener por un período 
determinado al paciente con niveles de FAH sobre 1%, permite la detención del daño articular 
repetido sobre una misma articulación, facilita el tratamiento rehabilitación y / o artrodesis. 
 
Portadora de Hemofilia: Mujer que tiene la alteración genética en uno de sus cromosomas X 
y la trasmitirá a su descendencia con un 50% de posibilidades. 
 
 11
Portadora obligada: Hija de paciente hemofílico, madre de dos hijos hemofílicos o de un hijo 
hemofílico más antecedentes familiares. 
 
 
Hemartrosis: presencia de sangre intrarticular provocada por un traumatismo de mayor o 
menor intensidad que incluso, como ocurre en la hemofilia, puede pasar inadvertido al 
paciente. 
 
Artropatía Hemofílica: Daño articular crónico y progresivo secundario a hemartrosis 
repetidas. 
 
 Clasificación de la Artropatía Hemofílica. 
Grado I: sinovitis transitoria, recuperación total 
Grado II: sinovitis permanente, aumentodel diámetro articular, engrosamiento sinovial y 
disminución del arco del movimiento. 
Grado III: artropatía crónica, deformidades axiales y rotacionales, atrofia muscular 
Grado IV: anquilosis fibrosa u ósea. 
 
Sinoviortesis: inyección intra-articular de una determinada sustancia capaz de disminuir el 
grado de hipertrofia sinovial, y por tanto el número y la frecuencia de hemartrosis. 
Sinovectomías: resección de la sinovial hipertrófica por procedimientos quirúrgicos, con el 
objetivo de disminuir la frecuencia e intensidad de las hemartrosis. 
 
Inhibidores de Factor: anticuerpo (generalmente IgG) dirigido contra el Factor de 
coagulación deficiente que altera su función. Su unidad de medición son las Unidades 
Bethesda. Títulos mayores de 5UB (Unidades Bedhesta) son considerados como alto y se 
relacionan con persistencia en el tiempo y complicaciones mayores. 
 
Unidad Bedhesta BU: Cantidad de inhibidor que es capaz de neutralizar la mitad del Factor 
evaluado, luego de la incubación del plasma del paciente con el plasma control que contiene 
1 UI/ ml, por dos horas. 
 12
2.4. DIAGNÓSTICO. 
El diagnóstico de hemofilia es de responsabilidad médica. Se debe instruir al personal 
paramédico y a los médicos no especialistas para la sospecha y derivación precoz. Para este 
objeto se ha confeccionado el Manual para la detección y tratamiento de la hemofilia. 
 
Flujo 1: ALGORITMO DE SOSPECHA DIAGNOSTICA 
 
 NIVEL ATENCIÓN PRIMARIO 
IDENTIFICACIÓN PACIENTES CON CLÌNICA 
O ANTECEDENTES DE HEMOFILIA
MANUAL PARA LA 
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO 
DE HEMOFILIA 
ConfirmaDescarta
NIVEL SECUNDARIO 
CLÍNICA Y ESTUDIO DE 
COAGULACIÓN – VIII Y IX 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Centro Atención Integral de 
Hemofilia 
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO 
 
 
 
 
 
 
 13
2.4.1. Sospecha clínica 
-Historia familiar de hemofilia: ya que sólo el 30% de los pacientes carecen de 
antecedentes familiares. 
-Clínica hemorrágica: puede presentarse en período de recién nacido, la incidencia de 
hemorragia intracraneana en hemofílicos severos se estima en 1 a 4%18,19 y se ha relacionado 
con maniobras del parto o fórceps. Es posible evidenciar sangrado anormal ante 
inmunizaciones (hematomas, equímosis) y más característicamente presentar el primer 
episodio de hemartrosis en relación al inicio del entrenamiento de la marcha20. Finalmente en 
casos moderados o leves puede diagnosticarse tardíamente ante traumatismo o cirugía 
complicados por evolución de sangrado especialmente en el postoperatorio tardío. 
 
2.4.2. Sospecha de Laboratorio 
TTPA prolongado: la disminución de F VIII o IX produce una prolongación del TTPA. 
 No discrimina entre Factores deficientes, puede ser interferido por otros elementos como es el 
anticoagulante Lúpico. No es un elemento diagnóstico. 
 
2.4.3. Diagnóstico 
 
Hemofilia A: 
La cuantificación del Factor VIII por método coagulante, en plasma del paciente, permite 
hacer el diagnóstico y clasificar según severidad. En el caso que se sospeche diagnóstico de 
Hemofilia A, debe tomarse muestra de sangre de cordón al momento del parto, de esta manera 
se evitan punciones venosas y se toma precaución ante inmunizaciones, que en el caso de 
hemofilia severa deben ser subcutáneas para prevenir hematomas musculares. (Nivel IIb, 
Grado B). 
Es importante descartar dentro del diagnóstico diferencial la Enfermedad de Von Willebrand, 
específicamente tipo I severo, tipo II variante Normandía y tipo III. 
También se han descrito casos de asociación con de deficiencia de FV. 
 
 
 
 14
Para confirmación diagnóstica efectuar:21 
1. FVIII coagulante 
2. Factor de Von Willebrand Antigénico y Co factor Ristocetina 
3. Factor V, en lo posible para descartar la asociación que si bien es poco frecuente puede tener 
implicancias clínicas. 
 
Hemofilia B: 
La cuantificación de FIX por método coagulante permite diagnosticar y clasificar de acuerdo a la 
gravedad. Hay que recordar que el FIX es vitamino K dependiente por lo que su determinación en 
período de RN puede no ser el valor real, se debe confirmar el diagnóstico luego de los tres meses 
de vida. 21 
 
 
2.5 TRATAMIENTO 
 
2.5.1 Tratamiento Integral de la Hemofilia 
Una vez diagnosticado es importante la derivación a un centro de tratamiento especializado que 
debe contar con un equipo multidisciplinario para enfrentar el tratamiento integral de esta 
enfermedad, que incluye tanto al paciente como a su familia.22,23 El tratamiento integral en un 
centro especializado en Hemofilia permite una mejor utilización de recursos terapéuticos y 
además disminuye las hospitalizaciones, el ausentismo laboral y escolar y la mortalidad.24,25,26 
 
Según la Federación Mundial de la Hemofilia27, un Centro especializado en Hemofilia debería 
contar al menos con: 
a.- Un equipo multidisciplinario: 
• Hematólogo especialista en Hemofilia 
• Enfermera especialista en la atención de pacientes hemofílicos 
• Kinesiólogo o rehabilitador. 
• Asistente Social 
b.- Un laboratorio clínico especializado para efectuar, al menos, cuantificación de FVIII y IX e 
inhibidores de Factores. 
 15
Debe contar además con fluida derivación a : 
• Traumatólogo 
• Fisiatra 
• Dentista 
• Terapeuta ocupacional 
• Infectólogo 
• Genetista 
 
 
Para fines prácticos dividiremos el tratamiento en medidas generales de tratamiento y 
tratamiento específico de FAH. 
 
 
2.5.2 Medidas Generales de tratamiento 
 
• Un punto fundamental para el manejo de pacientes hemofílicos es la educación acerca 
de la enfermedad, sus potenciales complicaciones y la consulta precoz ante episodios 
de sangrado.23 
• Debe hacerse énfasis en el auto cuidado y la autonomía cuya máxima expresión es 
la administración domiciliaria de Factor, que conlleva una mejoría importante de la 
calidad de vida y disminuye las hospitalizaciones 26. 
• Es importante la estimulación de una actividad física saludable, para fortalecer la 
musculatura, mantener un desarrollo armónico y orientar acerca de los deportes más 
adecuados a practicar. 
• Un control de salud dental, con controles frecuentes de modo de evitar patología que 
requiera intervenciones mayores y, por lo tanto, riesgo de sangrado. 
• Vacunación precoz contra hepatitis B y chequear la sero conversión. 
• Apoyo de Asistente social para reforzar redes sociales 
• Apoyo pedagógico ya que en muchos casos, los episodios de sangrado determinan 
ausentismo escolar.28 
 16
 
Conocidos son los efectos beneficiosos que los Grupos de Apoyo tienen en otras patologías. 
Se efectuó revisión sistemática de la literatura para evaluar la efectividad que tienen los grupos 
de apoyo en el tratamiento de la hemofilia, concluyéndose que es recomendable 29.El trabajo 
de grupo disminuye la carga psicosocial de la enfermedad y permite que los padres se apoyen 
fuera del ámbito del hospital por lo que estaría indicado estimular la formación de grupos de 
padres o familias de pacientes hemofílicos. 
 
La terapia grupal en los pacientes con hemofilia y sus familias aporta apoyo y 
confort intra y extra terapia 
Nivel de Evidencia 2b 
Grado de Efectividad Efectivo 
Seguridad Segura 
Grado de Recomendación C 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17
2.5.3 TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE PROBLEMAS HEMORRÁGICOS CON 
FAH 
 
El tratamiento de los problemas hemorrágicos del pacientes hemofílico incluye medidas 
básicas de hemostasia local, pasando por la inmovilización y crioterapia en articulaciones 
afectas, el tratamiento farmacológico sustitutivo y/o coadyuvante lo más precoz posible, 
hasta una adecuada rehabilitación en las hemorragias osteomusculares o cirugía de las 
complicaciones graves. 
 
Se hará una revisión de los productos disponibles para tratamiento farmacológico y sustitutivo 
y luego como punto fundamental nos referiremos a la evidencia existente respectoa: 
 
• Uso de Desmopresina en Hemofilia A leve y moderada. 
• FAH derivados plamáticos versus recombinante para el tratamiento de la Hemofilia A 
y B. 
• Ventajas del tratamiento profiláctico frente al tratamiento a demanda precoz para 
Hemofilia A y B. 
Las indicaciones específicas de dosis e intervalos de aplicación de FAH para casos específicos 
se encuentran en las Manejo Clínico de las Hemofilias. Propuesta AUGE 2005. Anexo I 
 
 
 
 PRODUCTOS DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE 
LA HEMOFILIA. 
 
1. Desmopresina (DDAVP), análogo sintético de la vasopresina, aumenta en 2 a 5 veces el 
FVIII y el Factor Von Willebrand circulante al liberar este último desde los depósitos en 
las células endoteliales. Es efectivo en Hemofilia A leve y moderada y en portadoras 
sintomáticas de hemofilia A con FVIII < 30%. Su efecto dura entre 6 a 8 horas.31 Está 
contraindicado en pacientes coronarios y en menores de dos años, especialmente si existen 
 18
antecedentes de convulsiones 31-32. No aumenta los niveles de Factor IX por lo que no está 
indicado en Hemofilia B. 
 Se administra en dosis de 0,3 microgramos/Kg., diluido en 50cc de suero fisiológico a 
pasar endovenosa en 30 minutos. Se deben controlar los niveles de Factor VIII a los 60 
minutos de iniciada la infusión para confirmar el incremento33. Es posible evaluar la 
calidad de respondedor de los pacientes hemofílicos leves y moderados ya que la 
respuesta es, en general, reproducible,( se recomienda efectuar el “Test de Desmopresina o 
DDAVP” previamente). Su uso repetido cada 12 horas produce efecto de taquifilaxis por 
lo que disminuye su efectividad.34 
 
 
2. Ácido Tranexámico (Espercil): es un análogo de Lisina que se une irreversiblemente a 
los sitios de unión de Lisina en el Plasminógeno. Es un inhibidor de la fibrinolisis por lo 
que estabiliza el coágulo. Es particularmente eficaz en epistaxis, hemorragia digestiva y de 
cavidad oral (extracción dentaria). La dosis es de 15 a 25 mg/kg/dosis oral o 10 
mg/kg/dosis endovenosa, se utiliza cada 8 horas. No debe usarse en hematuria por la 
posibilidad de aumentar la sintomatología dolorosa. Deben ajustarse la dosis en pacientes 
con insuficiencia renal. Se utiliza en Hemofilia A y B así como en otras alteraciones de 
coagulación. Debe usarse con precaución en Hemofilia B si se usa en relación a Complejo 
Protrombínico, por la posibilidad de trombosis.33 
 
 
3. Crioprecipitado: Cada unidad de Crioprecipitado contiene FVIII (60 a 100 U), Factor de 
Von Willebrand (125 a 200 U), Fibrinógeno (150 a 250 U), Fibrinógeno y FXIII. Se puede 
usar para el tratamiento de hemofilia A pero tiene la limitante de que actualmente no se 
aplican técnicas para inactivación viral y que las concentraciones de FVIII no están 
estandarizadas, son variables según el procesamiento local. 
 
 
4. Plasma Fresco congelado: es la fuente de todos los factores de coagulación. Cada unidad 
contiene 400mg de Fibrinógeno y factores de coagulación V, VII, IX (15%), XI 
 19
Antitrombina III, Proteínas C y S. Su indicación en Hemofilia B está limitada por la baja 
concentración de este Factor, lo que implica que debe administrarse un volumen 
aproximado de 15 cc/kg/hr, además de la bioseguridad.33 
 
 
 
5. Concentrados de FAH: 
 
 El tratamiento hematológico actual de la hemofilia está basado en el tratamiento sustitutivo 
del déficit con concentrados del factor carente ( VIII o IX). 
Los concentrados de factores actuales se obtienen del plasma tras diversos procesos de 
purificación y de inactivación viral, derivados plasmáticos, o bien se obtienen por aplicación 
de la tecnología recombinante a unas células de mamíferos mantenidas en cultivos, con 
aplicación posterior de los correspondientes procesos de purificación, concentrados 
recombinantes. 
 
 
2.5.4. CALCULO DE DOSIS A APORTAR EN CUADRO AGUDO 
 
La recuperación, nivel plasmático máximo de factor obtenido a los 10-15 minutos de la 
administración del producto, es de 2 UI/dL por cada UI/Kg de factor VIII administrado y de 1 
UI/dL por cada UI/Kg de factor IX. Se debe tener siempre en cuenta la vida media de los 
factores que es de unas 12 horas para el factor VIII y de entre 18-24 horas para el factor IX. 
La dosis a administrar dependerá de qué niveles terapéuticos queremos obtener según la 
gravedad del proceso hemorrágico. En general, y a grandes rasgos para hemorragias leves 
habrá que alcanzar en plasma unos niveles de al menos 30-40 UI/dl del factor y en 
hemorragias graves de 80-100 UI/dl, cuya duración dependerá de la gravedad del problema. 
 
Las dosis e intervalos para tratamiento de las diferentes situaciones clínicas se encuentran en 
el Anexo I : Manejo Clínico de la Hemofilia. Propuesta AUGE 2005. 
 
 20
2.5.5 EVIDENCIA EXISTENTE PARA EL TRATAMIENTO CON FAH 
 
Los concentrados plasmáticos de FAH son obtenidos a partir de pool de miles de donantes, por 
lo que existe un riesgo potencial de infección. Aunque actualmente este riesgo es bajo (en 
general virus con cubierta proteica), siempre existe la posibilidad de aparición de algún agente 
resistente a las medidas de bioseguridad. 
Los concentrados recombinantes son obtenidos por ingeniería genética y surgen a partir de la 
capacidad de secuenciación y clonación del gen del factor VIII y IX en los años 80. Presentan 
la misma eficacia clínica que los productos plasmáticos sin riesgo teórico de transmisión de 
enfermedades virales conocidas, pero su costo es mayor. Ambos productos desarrollan 
inhibidores de FAH. 
 
 
RECOMENDACIONES 
 
Toda vez que sea posible evitar la utilización de derivados plasmáticos, esto se refiere a 
recomendaciones de tratamiento general (pag. 15). En hemofílicos A leves y moderados debe 
evaluarse la respuesta al uso de Desmopresina efectuando el test de DDAVP y utilizar 
antifibrinolíticos (Ácido Tranexámico) (Nivel IIb, Grado3).34,35 
 
En hemofílicos A severos y no respondedores a DDAVP debe aportarse concentrado de 
Factor VIII. El tratamiento de elección actualmente es el FVIII recombinante, si no se dispone 
de éste, se debe utilizar Factor VIII derivado plasmático purificado, Liofilizado F VIII.( Nivel 
IV, Grado C).33,34 
 
 
Tabla 4: Efectividad y calidad de la evidencia para el tratamiento Hemofilia A UFRO 
Hemofilia A: FVIII recombinante es el tratamiento de elección. Si no hay 
disponibilidad del factor recombinante pueden ser usados concentrados derivados 
del plasma. Liofilizado FVIII 
 21
Nivel de Evidencia 5 
Grado de Efectividad Efectivo 
Seguridad • Transmisión de VIH, Hepatitis B y C 
en concentrados derivados del plasma 
sin proceso de inactivación con calor 
seco a 72 grados, pasteurización a 60 
grados y SD. 
• Posibilidad de trasmisión de virus con 
cubierta proteica. 
• Desarrollo de inhibidores en 6-20% 
(25-28%). 
• Sin evidencias de trasmisión de 
enfermedad de Jacobs Creutzfeld. 
• Riesgo de Tromboembolismo, 
coagulación intravascular diseminada 
e infarto al miocardio. 
Grado de Recomendación D 
 
 
Hemofilia B: 
El DDAVP no es útil para el tratamiento de la Hemofilia B. 
El tratamiento de elección es FIX recombinante, si no se dispone de éste, se pueden utilizar 
FIX derivado plasmático concentrado, Liofilizado FIX (Nivel Ib, Grado A).34 
 
Tabla 5: Efectividad y calidad de la evidencia para el tratamiento Hemofilia B UFRO 
Hemofilia B: F IX recombinante es el tratamiento de elección. Si no hay disponible, 
puede ser usado F IX derivado del plasma. 
 22
Nivel de Evidencia 1b 
Grado de Efectividad Efectivo 
Seguridad • Transmisión de VIH, Hepatitis B y C 
en concentrados derivados del plasma 
sin proceso de inactivación con calor 
seco a 72 grados, pasteurización a 60 
grados y SD. 
• Posibilidad de transmisión de virus 
con cubierta proteica. 
• Desarrollo de inhibidores 1-3% con 
riesgo de anafilaxis. 
• Sin evidencias de trasmisión de 
enfermedad de JacobsCreutzfeld. 
• Riesgo de Tromboembolismo, 
coagulación intravascular diseminada 
e infarto al miocardio. 
Grado de Recomendación A 
 
 
 
2.5.6. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO FRENTE A TRATAMIENTO A 
DEMANDA. 
Los grandes progresos en seguridad y eficacia alcanzados en los últimos años con los 
concentrados de factores, tanto de origen plasmático como recombinantes, han permitido el 
desarrollo de programas de tratamiento que apuntan, no sólo al tratamiento del episodio 
hemorrágico, tratamiento a demanda, si no más bien a la prevención del episodio de 
sangrado, tratamiento profiláctico. Estos programas se basan en la observación de que los 
pacientes con déficit moderados de factor VIII o IX raramente presentan secuelas de la 
 23
enfermedad en forma de artropatía. Con este tipo de tratamiento se trata de conseguir niveles 
de FAH por encima de un 1 ó 2 % de manera constante, por medio de la administración en 
dosis y frecuencia programada, según corresponda a hemofilia A o B. De esta manera se 
consigue convertir una hemofilia severa en una hemofilia moderada. 
Existe un importante número de estudios observacionales que muestran la mayor eficacia del 
tratamiento profiláctico sobre el tratamiento a demanda para la prevención de las secuelas a 
largo plazo de la hemofilia, especialmente de la artropatía.35-43 Además de aportar claros 
beneficios en el terreno psicológico y social del paciente y de su familia.44-47 
Instituciones científicas y organismos internacionales como la WHO, Organización Mundial 
de la Salud, la WFM Federación Mundial de Hemofilia y la NHF National Hemophilia 
Fundation, han manifestado que el tratamiento profiláctico debe ser considerado como el 
tratamiento óptimo de los niños con hemofilia A o B grave. 44-45 
Aún no hay consenso en varios puntos del tratamiento profiláctico. De acuerdo con la 
definición del European Pediatric Network for Hemophilia Management, la profilaxis 
primaria debe iniciarse antes de los 2 años de vida o antes o después del primer episodio de 
hemartrosis47. Se administran dos dosis semanales en la hemofilia B y tres en la hemofilia A, 
para mantener niveles mínimos superiores al 1% de manera permanente. Otra opción es una 
dosis cada dos días en la hemofilia A y cada tres en la hemofilia B. Las dosis oscilan entre las 
20 y las 50 UI por kg de peso48-49, lo ideal es ajustarlo a las características farmacocinéticas 
en cada paciente y para cada producto 50,51. Se mantiene el programa hasta el final de la etapa 
del crecimiento. Luego se pasa a un régimen a demanda, intercalado con períodos de 
profilaxis, denominada secundaria, en caso de presentar hemartrosis a repetición en una 
articulación Diana. 
En el caso de que la familia no acepte un tratamiento de profilaxis o el paciente no tenga la 
posibilidad de acceder a él por problemas de vía venosa u otros, se efectúa tratamiento a 
demanda con períodos de profilaxis secundaria cuando fuera necesario. Este tratamiento es de 
menor costo y, efectuado en forma precoz disminuye, aunque no a nivel del tratamiento 
profiláctico, las secuelas articulares.39,43,46 
 
 
 
 24
Flujo 2: ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA GRAVE. 
 
 
 
 
e 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemofilia Grav
Propuesta de Profilaxis 
Acepta
Pr
No acepta
Profilaxis primaria
 Tratamiento a demanda precoz
 
Hemartrosis repetidas
2 o 3 años
ofilaxis secundaria 
25
El análisis de efectividad y calidad de la evidencia efectuado en la Pontificia Universidad 
Católica de Chile no encontró estudios randomizados publicados, que comparen tratamiento 
profiláctico con tratamiento a demanda precoz. Sabemos que existen estudios de este tipo en 
curso y esperamos tener pronto publicaciones al respecto. Se analizó la información obtenida 
concluyéndose que se recomienda tratamiento profiláctico precoz, ajustado a los 
requerimientos individuales de cada paciente. Nivel de evidencia 2 b. 
 
 
Profilaxis primaria individualizada, escalonada o progresiva. 
 
Para obviar las dificultades que, en lo relativo a los accesos venosos, plantea una profilaxis 
primaria estricta y tratando de evitar tener que recurrir al uso de catéteres implantables, 
algunos grupos 51-53 proponen una modificación de esta modalidad de tratamiento. Esta 
consiste en un inicio igualmente de precoz de los tratamientos profilácticos, antes de cumplir 
los 2 años de vida, pero suavizando los intervalos y acortando éstos, de acuerdo con el 
comportamiento clínico de cada paciente. Es decir, se inicia con una o dos dosis a la semana 
para aumentar a dos o tres si el paciente presenta problemas hemorrágicos con las dosis e 
intervalos anteriores. Es lo que se conoce con el nombre de tratamiento a medida, 
individualizado, escalonado o progresivo. Se basa en la observación de que en los primeros 
años de vida, las dosis y los intervalos de administración no se muestran como unos 
predictores independientes para el desarrollo de la artropatía, mientras que sí lo demuestra ser 
la edad de inicio 52,53,54. La eficacia en la prevención de la artropatía parece similar a la 
obtenida con protocolos más rigurosos. Aplicando este sistema se puede evitar los problemas 
de vías venosas y además se consigue una incorporación mucho más suave y progresiva de la 
familia al programa de tratamiento, idealmente domiciliario, del paciente. 
 
 
El costo de la profilaxis primaria, como consecuencia del alto consumo en concentrados de 
FAH es alto, sobre todo durante los primeros años de vida, pero disminuye sensiblemente las 
secuelas del paciente y de su familia permitiéndole una mejor calidad de vida y la integración 
al mundo laboral y social sin discapacidades55. 
 26
2.5.7 INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL CONTROL Y 
TRATAMIENTO DE PACIENTES HEMOFÍLICOS (Grado C, D y E) 
- Para hemofilia severa, control mensual desde el diagnóstico con médico especialista en 
Hemofilia. 
- Para hemofilia moderada y leve control por lo menos una vez al año y ante sangrado 
según evolución poniendo énfasis en la educación y prevención. 
- En caso de Hemofilia A leve y moderada , efectuar Tests de DDAVP para clasificar en 
respondedor o no respondedor. 
- Vacuna Hepatitis A y B en todos los pacientes, en caso que no la haya recibido por 
plan nacional. La vacuna es altamente efectiva para prevenir la infección luego de la 
exposición. (Nivel IIb, Grado B). Controlar la sero-conversión una vez al año y 
revacunar si fuera necesario. 
- Vacunas deben ser puestas por vía subcutánea para evitar la posibilidad de hematomas 
(Nivel IIb, Grado B). 
- Tratamiento Profiláctico primario en pacientes cuya familia acepte el tratamiento, 
iniciar con 20U/Kg de Liofilizados de FVIII o IX, tres dosis por semana para 
Hemofilia A y dos dosis para Hemofilia B. Debe tomarse en cuenta las características 
individuales para determinar variaciones en las dosis. Iniciar a los 2 ó 3 años o luego 
de la segunda hemartrosis según condiciones del niño y hasta los 8 años como mínimo, 
evaluando cada caso individual. 
- Tratamiento Profiláctico secundario por 4 u 8 semanas, según evolución, para 
pacientes que presenten hemartrosis repetidas, especialmente cuando sea en una 
misma articulación y se planifique terapia que requiera tratamiento de sustitución, 
fisioterapia o artrodesis. 
- Tratamiento a demanda precoz con Liofilizados de Factor VIII o IX según tipo de 
Hemofilia en dosis adecuadas según hemorragia, antes de las 6 horas del trauma o de 
iniciados los síntomas, se debe acudir a un centro hospitalario y antes de 2 horas si 
tiene tratamiento domiciliario. 
- Detección de Inhibidores, luego de la exposición número 10 a FAH, en controles, una 
vez al año y siempre antes de cirugía. 
 27
- Serología para Hepatits B, C, VIH, Parvovirus B19, Toxoplasmosis, Chagas, siempre 
antes de primera exposición a FAH y luego una vez al año.- Examen articular completo una vez al año y luego de episodio repetido de hemartrosis 
en una misma articulación, incluyendo evaluación radiológica de articulaciones 
comprometidas. 
- Control dental desde 2 años de vida, cada 6 meses, idealmente efectuar tratamiento 
preventivo. 
- Educación permanente para autocuidado, incluyendo actividad física adecuada para 
mantener buen trofismo muscular y en casos que sea posible educar a la familia para 
tratamiento domiciliario con Liofilizados. 
- Apoyo Psicológico, social y pedagógico al paciente y su grupo familiar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28
2.6 ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE PORTADORAS Y CONSEJO GENÉTICO 
El diagnóstico de portadoras está basado en tres pilares básicos: 
1-El árbol genealógico: al hacer un análisis podemos clasificar a las mujeres de una familia 
de hemofílicos en tres tipos: 
a) Portadora obligada, sería la hija de un hemofílico, mujeres con dos hijos 
hemofílicos, siempre que no sean gemelos univitelinos, y la mujer con 
antecedentes familiares de hemofilia y que tenga un hijo hemofílico. 
b) No portadora, sería, por ejemplo, la hija de un hombre con antecedentes de 
hemofilia, pero que él no es hemofílico. 
c) Posible portadora, el resto de mujeres con antecedentes de hemofilia y que no 
cumplan los criterios anteriores. En estas es donde será necesario utilizar los 
estudios de laboratorio para aclarar su estado portador. 
 
2-Estudios fenotípicos: 
 Están basados en la medición del FIX coagulante para la hemofilia B, la medición del FIX 
antigénico no aportaría grandes ventajas56. En la hemofilia A se mide el FVIII coagulante y el 
factor von Willebrand antigénico (FvW:Ag), así, el cuociente FVIII/FvW:Ag, es el parámetro 
que más nos aproximaría al estado de portadora. Cuanto menor sea este cuociente más 
probabilidad de ser portadora 57. El problema de estos estudios es el solapamiento que se 
produce entre los cocientes de las portadoras y no portadoras generando imprecisión. En 
cualquier caso, los estudios funcionales son necesarios para conocer el nivel de factor 
plasmático y así, intentar predecir los riesgos hemorrágicos de la portadora. 
 Los niveles plasmáticos de estos factores tienen variaciones dentro del mismo individuo, 
sobre todo el FVIII y FvW, por ello es recomendable que la medición se realice en más de una 
muestra tomada en días diferentes. 
 
 
3-Estudios moleculares. 
 Los avances en la biología molecular han hecho que desde hace más de una década los 
estudios de portadoras se efectúen básicamente mediante análisis genéticos moleculares. 
Los métodos de estudios genéticos moleculares pueden ser directos o indirectos. 
 29
 Los métodos directos están basados en la detección de la mutación causante de la 
enfermedad. Mediante ellos se identifica directamente la alteración genética, no hay que ligar 
la enfermedad a un haplotipo determinado, por esta razón son especialmente útiles en los 
casos esporádicos de nueva aparición. Con los estudios directos se podría diagnosticar a las 
posibles portadoras incluso sin disponer de ADN del individuo afecto, como nos sucede en 
ocasiones cuando el hemofílico ha fallecido. Dentro de los estudios directos podemos destacar 
la inversión en el intrón 22 que se da en el 40-50% de los hemofilicos A graves 58 y la 
secuenciación de determinados fragmentos del gen en los que se sospecha que está la 
alteración. La secuenciación es más factible en la hemofilia B debido al menor tamaño del gen 
del FIX. 
 Los métodos indirectos están basados en el análisis de segregación de polimorfismos 
o marcadores genéticos tanto intragénicos como extragénicos, los cuales sirven para seguir el 
rastro del gen defectuoso en una familia determinada. Los intragénicos dado el pequeño 
tamaño de estos genes ofrecen una fiabilidad prácticamente del 100% y los extragénicos 
debido a las posibles recombinaciones, la fiabilidad disminuye a medida que están más 
alejados del gen. 
 
Si bien la herencia de la hemofilia es recesiva ligada al sexo, es decir, las mujeres portadoras 
tienen un gen alterado y el otro sano, cabría esperar que los niveles plasmáticos de FVIII o 
FIX estuvieran en torno a 50 UI/dL. La realidad es que hay una gran variabilidad en los 
niveles de factor de las portadoras, desde niveles absolutamente normales, ligeramente 
descendidos y en ocasiones bastante descendidos. Esto sería debido al fenómeno de 
lyonización o de inactivación al azar de uno de los dos cromosomas X. Estas últimas 
portadoras con niveles de factor más bajo son las que pueden presentar problemas 
hemorrágicos similares a los hemofílicos leves. 
A continuación describiremos el manejo durante el puerperio y embarazo. 
 
 
 
 
 
 30
SOPORTE HEMOSTÁTICO DURANTE LA GESTACIÓN 
 
 Los niveles de FVIII y FvW aumentan durante el embarazo, el aumento es más 
acusado durante el último trimestre de gestación, pudiendo aumentar al doble o más de los 
valores basales. En cambio, los niveles de FIX no cambian significativamente, por ello es más 
probable que las portadoras de hemofilia B requieran con mayor probabilidad aporte 
hemostático si se producen complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o en el parto, 
que las portadoras de hemofilia A59-61. No obstante, también se debe dejar claro que los déficit 
de FVIII son más hemorrágicos que los de FIX. 
 Es recomendable conocer los niveles plasmáticos basales de FVIII/IX de toda 
portadora y disponer de un nivel del factor deficitario a partir de la semana 34 de gestación o 
antes de todo proceso invasivo, para poder prever los posibles riesgos hemorrágicos del 
proceso y planificar aporte hemostático si se considera necesario. Niveles de FVIII superiores 
a 50 UI/dL y de FIX superiores a 40 UI/dL serían suficientes para la mayoría de los procesos 
invasivos incluido una cesárea. Los niveles de FVIII descienden a los niveles basales en los 
días siguientes al parto, por tanto, puede haber hemorragias tardías en el puerperio. 
 Existe controversia acerca del uso de DDAVP o desmopresina durante el embarazo. 
Los efectos adversos comunicados en el embarazo son la precipitación de partos prematuros y 
convulsiones en relación con hiponatremia causada por la retención hídrica. Debe emplearse 
con precaución en mujeres con preeclampsia, ya que por el efecto antidiurético podría 
conducir a una excesiva retención de líquidos con aumentos de la tensión arterial. 
 En el momento actual los concentrados de origen plasmático son muy seguros para la 
transmisión de hepatitis y VIH, pero pueden transmitir parvovirus62. En el hemofílico esto no 
suele ser problemático, pero en la embarazada, sobre todo si es una primoinfección, existe 
mayor riesgo de contagio fetal. Alrededor del 10% de los recién nacidos con infección 
congénita por citomegalovirus presentan afectación multiorgánica con una mortalidad del 20% 
y de los que sobreviven, la mayoría presenta secuelas neurológicas. Por este motivo cuando 
sea necesario emplear concentrados de factores durante el embarazo, es recomendable utilizar 
preparados de origen recombinante libres de albúmina humana como estabilizante. En el caso 
de los concentrados de FVIII deberían ser recombinantes de segunda generación. 
 31
 Toda portadora con niveles bajos de factor debe ser vacunada de hepatitis B antes de 
estar embarazada. 
 
 MANEJO DEL PARTO 
 
En el momento del parto la colaboración entre los diferentes equipos, ginecología, expertos en 
hemofilia y neonatólogos, es fundamental. Es aconsejable disponer de protocolos por escrito y 
una buena comunicación para asegurar que el parto se lleva a cabo de la forma más adecuada 
posible. 
 Es recomendable comprobar los niveles del factor al principio del parto para poder 
decidir si es necesario el soporte hemostático; en el caso de disponer de un nivel normal 
posterior a la semana 34 esta medición preparto se podríaevitar. En caso de necesitar soporte 
hemostático puede ser con concentrados de FAH y en las portadoras de hemofilia A también 
DDAVP. Este último se administraría una vez pinzado el cordón umbilical, para evitar el 
efecto antidiurético en el recién nacido. 
 Es fundamental conocer el sexo fetal previo al parto. En el momento actual se puede 
realizar con precisión mediante ecografía en el 2º trimestre; en el caso de ser niño tiene un 
50% de probabilidad de ser hemofílico y por tanto tendremos que tomar las precauciones 
necesarias como si lo fuese. El riesgo de hemorragia cerebral en un parto eutócico es bajo. 
Hay que evitar el uso de fórceps y maniobras obstétricas bruscas ya que hay clara relación con 
la aparición de cefalohematoma y hemorragia intracraneana. No hay indicación de efectuar 
cesárea por el mero hecho de ser hemofílico62-64. Aunque no hay publicaciones de incremento 
de riesgo hemorrágico con el empleo de monitorización invasiva, deberían ser evitados por el 
riesgo teórico de sangrado, particularmente si se dispone de una monitorización externa. 65-67 
 En cuanto a la anestesia epidural no debería ser aplicada si los niveles de factor no son 
superiores de 50 UI/dL, por el riesgo de compresión aguda medular por hematomas en el 
punto de punción. 
Después del parto, en los varones se tomará una muestra de sangre de cordón para evitar 
posteriores punciones. Con una muestra de 0.5-1mL en un tubo citratado es suficiente, la toma 
de volúmenes superiores puede exacerbar cualquier posible anemia del neonato66. 
 32
 En el caso de ser hemofílico es recomendable que un experto en hemofilia explique a los 
padres la enfermedad y las recomendaciones terapéuticas, con seguimiento periódico en 
unidades especializadas. 
 Aunque algunos grupos consideran conveniente el administrar concentrados de factor a 
los hemofílicos graves después del parto67, en realidad no estaría indicado después de un parto 
vaginal eutócico, salvo que haya evidencia de hemorragia. Sí es recomendable después de un 
parto instrumentado o traumático. En cualquier caso es aconsejable efectuar ecografías 
cerebrales rutinarias en las horas siguientes al nacimiento a todo hemofílico. 
 La administración de la vitamina K se efectuaría por vía oral o subcutánea con 
compresión posterior durante unos 15 minutos. Del mismo modo la administración de las 
vacunas se efectuará por vía subcutánea. 
 
 
 
 CUIDADOS EN EL PUERPERIO. 
 
 
 En el caso de necesitar tratamiento sustitutivo para el parto, este se deberá mantener 
durante el periodo de mayor riesgo hemorrágico, unos 3 días en un parto vaginal y unos 5 en 
el caso de cesárea. Después del parto se producen modificaciones hormonales que llevan 
implícitas descensos en los niveles de FVIII y otros factores de la coagulación. Por ello el 
puerperio es un periodo también crítico, desde el punto de vista hemostático, para las 
portadoras de hemofilia con niveles basales bajos de FAH. El DDAVP no interfiere con la 
lactancia materna por lo que puede emplearse durante la misma en el caso de una hemorragia 
tradia. 
 
 
 
 
 
 
 33
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA PACIENTES PORTADORAS DE 
HEMOFILIA. 
1. Los diagnósticos de portadoras debe aclararse antes de decidir tener descendencia, para 
poder efectuar un consejo genético adecuado. 
2. Las portadoras de hemofilia, sobre todo si tienen un nivel de factor descendido, deben ser 
vacunadas contra la hepatitis B. 
3. Siempre que sea posible, efectuar un manejo conjunto entre médico de Centro de 
Hemofilia con equipo obstétrico que atiende a la portadora de hemofilia. 
4. Se efectuará una valoración del FAH, alrededor de la semana 34 de gestación y, en el caso 
de estar descendido, también en el pre-parto. Valores superiores a 50 UI/dL pueden ser 
suficientes incluso para una cesárea. 
5. El sexo fetal se debe averiguar antes del parto y en el caso de ser varón, se debe evitar el 
uso de fórceps. 
6. Aunque la indicación de cesárea en una portadora con feto varón es controvertida, no hay 
razones suficientes para aconsejarla. 
7. Se puede efectuar anestesia epidural siempre que los niveles de factor sean superiores a 
50UI/dL. 
8. Se debe tomar una muestra de cordón umbilical para un diagnóstico precoz de la 
enfermedad. 
9. La administración de la vitamina K intramuscular al recién nacido no se efectuará hasta 
conocer el diagnóstico, en cualquier caso se puede dar por vía oral. 
10. Se debe efectuar una exploración cuidadosa del neonato hemofílico, incluida ecografía 
cerebral para intentar descartar hemorragias intracraneales. La exploración de luxación 
congénita de cadera, maniobra de Ortolani, debe efectuarse con cuidado. 
11. Ante toda hemorragia puerperal, además de descartar las posibles causas ginecológicas, es 
necesario conocer los valores del factor deficitario para poder decidir el aporte 
hemostático. 
 
 
 
 
 34
2.7. COMPLICACIONES POTENCIALMENTE DERIVADAS DEL TRATAMIENTO 
CON FAH. 
 
2.7.1 Infecciones Potencialmente Trasmitidas por Transfusiones de FAH 
 
Debe mantenerse una vigilancia epidemiológica de las infecciones potencialmente 
transmitidas por FAH. 
Control de serología de Hepatitis B y C, VIH, Parvovirus B19 al ingreso al programa y luego 
una vez al año o cuando exista algún síntoma que o requiera. 
Vacunar a todos los pacientes con serología negativa para Hepatitis A y B y chequear 
seroconversión ya que la vacuna con buena seroconversión es efectiva en prevenir infección 
Virus Hepatitis (Nivel IIa, Grado B ) 
El tratamiento de las infecciones debe ser precoz y por profesional especializado. 
 
2.7.2 Desarrollo de inhibidores 
El desarrollo de inhibidores es actualmente la complicación más seria y que condiciona en 
mayor medida el tratamiento de los hemofílicos. Este problema es mucho más frecuente en 
hemofilia A grave, donde se estima una incidencia acumulada de aparición de inhibidores del 
25-35% 68-70. En hemofilia B el problema es bastante menor (1 a 5%), sin embargo, puede dar 
lugar a reacciones anafilácticas graves 69. 
 Los pacientes con inhibidores se clasifican en bajos respondedores, cuando tienen un título 
inferior a 5 unidades Bethesdas (UB) y la exposición reiterada al factor no supone un 
incremento de este título; y altos respondedores cuando presentan un título superior a 5 UB 
mantenido en el tiempo y con títulos altos de respuesta al contacto con FAH. 
El objetivo fundamental a largo plazo con estos pacientes es erradicar el inhibidor, sin 
embargo, es posible que mientras lo consigamos el paciente presente un episodio agudo de 
sangrado que requiera tratamiento. 
Para el tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes altos respondedores, 
disponemos de Concentrados de Complejo Protrombínico activado (aPCC), Factor siete 
activado (rFVIIa) y los concentrados de FVIII o IX a dosis altas cuando el título de inhibidor 
 35
es bajo. El Factor VIII porcino es una buena herramienta terapéutica, pero tiene problemas de 
bioseguridad. Actualmente se encuentra en desarrollo un F VIIII porcino recombinante. 
 
La idea actual es identificar los factores que intervienen en el desarrollo de inhibidores y ver la 
posibilidad de modularlos para evitar la aparición de éstos, más que tratarlos. Dentro de los 
factores relacionados con la aparición de inhibidores está el tipo de mutación72,73, (mayor en 
las grandes elecciones) y la severidad de la hemofilia. También se ha descrito relación con 
exposición temprana a FAH (menor de 6 meses) y la raza 71 (mayor en afroamericanos). 
El tratamiento de los pacientes con inhibidores se divide en tratamiento para disminuir o 
eliminar los anticuerpos y tratamiento ante urgencias de sangrado. 
Se ha propuesto el siguiente algoritmo para enfrentar el tratamiento agudo.: 
 
 
AlgoritmoAlgoritmotratamientotratamientoInhibidoresInhibidores de de altaalta
respuestarespuesta
Definir tipode inhibidorytítulo
Alto Alto respondedorrespondedor títulotítulo<10 BU<10 BU Alto Alto respondedorrespondedor títulotítulo>10 BU>10 BU
Episodiode sangrado
Tratamientoagudo
PlanificarPlanificar tratamientotratamiento PlanificarPlanificar tratamientotratamiento
ConsiderConsider
•• Alta Alta dosisdosisFVIIIFVIII
•• Porcine FVIIIPorcine FVIII
•• rFVIIarFVIIa
•• aPCCaPCC
ConsiderConsider
•• rFVIIarFVIIa
•• aPCCaPCC
ConsiderConsider
•• rFVIIarFVIIa
•• aPCCaPCC
•• Porcine FVIIIPorcine FVIII
•• InmunoabsorciónInmunoabsorción
 
 
 36
 
Para disminuir los valores de anticuerpos o desaparecerlos en lo posible, se han descrito varios 
protocolos. Éstos se deben considerar según la realidad local ya que la evidencia para el uso de 
uno u otro no está aún valorada. La mayoría de las publicaciones corresponden a revisiones 
retrospectivas (GradoD,E) . 
A continuación se da ejemplo de algunos protocolos. 
 
 
RespuestaRespuesta %%
ProtocolosProtocolos de de tratamientotratamiento hemofiliahemofilia con con 
inhibidoresinhibidores
ProtocoloProtocolo RegimenRegimen
FVIII 100-150U/kg c/12 hrs (78)
+ FEIBA 50U/Kg/12 hrs
86.7%Bonn
Aznar FVIII 50 U/kg /día + prednisone (79) 80%
Dutch FVIII 25 U/kg/48 o72 hrs (80,81) 83%
Malmö Inmunoadsorción, Alta dosis FVIII,
IVIG + ciclofosfamida(82,83)
62.5%
 
El desarrollo de inhibidores es el principal problema en el tratamiento de la hemofilia ya que 
su tratamiento es, muchas veces, complejo y de alto costo. En Chile, el primer paso a seguir es 
completar los estudios epidemiológicos al respecto para planificar la estrategia de tratamiento 
que más se ajuste a los requerimientos y a las posibilidades económicas. (existen guías 
clínicas76-77, pero deben adaptarse a la realidad local una vez que ésta sea evaluada.) 
Se requiere un estudio de evidencia para planificar una guía de tratamiento de complicaciones 
de la terapia de la Hemofilia, tanto infecciosas como desarrollo de inhibidores. 
 
 
 
 37
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
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VIII and Factor IX of the scientific and standardisation committee of the international 
society on thrombosis and haemostasis. Thromb Haemost 2001; 85: 560. 
 
2 Casaña P, Espinós C. Caracterización de las bases moleculares en hemofilia y 
enfermedad de von Willebrand. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 1999; 12 (Supl. 1): 73-
102. 
 
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