Guía en Traumatología Infantil

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Guía en Traumatología Infantil
Guardia de Traumatología
Hospital de Niños de la Santísima
Trinidad Día viernes
Guía Básica de Traumatología Infantil. Día Viernes
Índice
El hueso del niño .......................................
Epidemiología de fracturas ........................
Patrones básicos de fractura ...................
Diagnóstico por la imagen .......................
Principios de tratamiento .........................
Complicaciones .......................................
Fracturas fisarias .....................................
Fracturas de cintura escapular ................
Fractura de codo .....................................
Fracturas del antebrazo ..........................
Fracturas de mano ..................................
Fractura de fémur ............. ......................
Fracturas de tibia .....................................
Fracturas de tobillo ..................................
Esguince…………………………………
Luxaciones………………………………
El paciente politraumático ..... ..................
El niño maltratado ...................................
Prevención ...............................................
Bibliografía ...............................................
Guía Básica de Traumatología Infantil. Día Viernes
El hueso del niño
“Children are not just small adults” Mercer Rang (1974).
Presenta diferencias anatómicas, fisiológicas, mecánicas, psicológicas y
sociológicas. Consideraciones anatómicas del hueso del niño:
• Fisis: cartílago de crecimiento que condiciona el crecimiento longitudinal. Una lesión
traumática puede dañarla y provocar un trastorno de crecimiento futuro.
• Epífisis: produce el centro de osificación secundario que determina el tamaño y la forma de
las articulaciones. Al estar en diferentes etapas de osificación durante el crecimiento, hacen
difícil la evaluación radiológica. La relación cartílago/hueso en las epífisis es más elevada
cuanto más joven es el niño, lo que provoca un almohadillado de superficies articulares.
• Apófisis: centro de osificación secundario en una inserción tendinosa. Se lesionan por
tracción.
• Metáfisis: zona de transición con hueso esponjoso y cortical delgada que mecánicamente se
colapsa bajo fuerzas de compresión.
• Diáfisis: zona central de cortical gruesa y médula ósea en el interior.
• Periostio: membrana fibrosa que envuelve el hueso excepto en la epífisis articular, grueso,
muy vascular y muy osteogénico. Favorece la estabilidad primaria de la fractura y forma
hueso rápidamente pero también puede interponerse en el foco o provocar una dificultad de
reducción por salir la diáfisis por un orificio del mismo.
Imagen: Zonas del hueso Imagen: Apófisis del codo (arrancamiento)
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Consideraciones fisiológicas:
• Turnover aposición-reabsorción acelerado: favorece la reparación y la remodelación ósea. •
Formación de callo: combinación de osificación membranosa desde el periostio y de osificación
endocondral desde los extremos óseos.
• Remodelación de fracturas basada en dos leyes mecánico-biológicas:
o Ley de Wolf (Julius Wolf 1835-1902): el hueso se remodela de acuerdo a las demandas de
carga. Ello implica formación de hueso en la concavidad y reabsorción en la convexidad. o
Ley de Hueter-Volkmann (Carl Hueter y Richard von Volkmann): en la fisis, las fuerzas de
compresión inhiben el crecimiento y las fuerzas de distracción lo estimulan. Ello provoca
remodelación de la orientación del cartílago de crecimiento y mejoría de la alineación de la
extremidad.
o La remodelación es mayor cuantos más años queden de crecimiento, más cerca de las fisis
esté la fractura, menor deformidad existe y mayor sea la deformidad en el eje de la
articulación. Incluso un trastorno rotacional puede remodelarse por crecimiento helicoidal
del hueso.
• Hipercrecimiento. Típico de fractura de fémur entre los 3 y 9 años.
Mecanismo doble:
o Hipervascularización de la fisis secundaria al proceso inflamatorio que provoca la fractura. o
Liberación de la tensión perióstica transversal a la fisis: al romperse el periostio la fisis deja de
estar “contenida” y produce un hipercrecimiento. Típico de las fracturas proximales mediales
de tibia que producen genu valgo.
Imagen: Fenómeno de la remodelación: reorientación diafisaria según ley de Wolf y reorientación
fisaria según ley de Hueter-Volkman
• La matriz ósea tiene una composición y fisiología diferentes:
Relación agua-matriz orgánica vs mineral elevada: hueso menos frágil y más
elástico. Porosidad elevada que inhibe la propagación de la línea de fractura.
Todo ello determina la facilidad para fracturas en rodete y tallo verde.
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Epidemiología de fracturas
Niños 66%
Fracturas miembro superior 75% (muñeca y mano 50%)
Por topografía:
• Fracturas metafisarias: 45%, entre los 0 y 11 años
• Fracturas diafisarias: 36%, después de los 11 años, 75 % desplazadas
• Fracturas fisarias: 19% de media, generalmente debidas a deportes al aire libre
Tipo I 25%, II 48%, III 8%, IV 18% (73% tipo I y II)
Por edad y causa:
• 0-5 años: 18%, accidentes domésticos y caídas
3-5 años: 5%, antebrazo y pierna
3-5 años: 13%, antebrazo y codo
• >6 años: 80%
• 6-11 años: 42%, escuela y aire libre, antebrazo y pierna
• >11 años: 40%
Patrones básicos de fractura
• Longitudinal (A): el trazo de fractura sigue el eje longitudinal del hueso
• Transversa (B): el trazo de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso • Oblicua (C): el
trazo de fractura tiene un ángulo variable entre 30 y 45º respecto al eje longitudinal del hueso
• Espiral (D): el trazo de fractura envuelve en forma torsional una porción de diáfisis •
Impactada (E): el hueso trabecular y cortical en cada lado del hueso se rompen juntos •
Conminuta (F): el trazo de fractura se propaga en diferentes direcciones creando fragmentos de
diferente tamaño. Infrecuente en niños, más común en adolescentes.
• Incurvación plástica (G): el hueso se deforma por encima de su capacidad elástica en una
deformidad plástica permanente. Típico de peroné y de cúbito, donde el otro hueso (tibia, radio)
tiene más tendencia a romperse.
• Tallo verde (H): el hueso se fractura pero una parte de cortical y periostio permanece
relativamente intacta en el lado de compresión aunque está generalmente en deformidad
plástica. Fractura muy típica del niño.
• Rodete (I): el hueso se pliega por una carga axial, más que romperse completamente. Afecta a
hueso metafisario donde parte se no toda la cortical ósea se ve afectada (fractura incompleta). •
Avulsión: separación completa del cartílago articular o epifisario del resto de hueso. Puede haber
una fina lámina de hueso unida al cartílago. Típico de la tuberosidad tibial anterior y del codo. •
Trabecular: se trata de un patrón de microtrauma que afecta al hueso subcondral de metáfisis o al
centro de osificación epifisario. Detectable sólo por RMN.
• Fracturas subperiósticas: no llegan a romper el periostio y pueden pasar desapercibidas en una
primera radiografía. Típicas en tibia en los recién caminadores (toddler fractures). • Fractura
fisaria o del cartílago de crecimiento. Tienen el riesgo de provocar trastornos del crecimiento
después de la consolidación ósea.
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Imagen: Patrones habituales de fractura
Diagnóstico por imágenes
• Radiología convencional.
La más utilizada y práctica.
Se necesitan siempre dos proyecciones ortogonales:
➢ frente y perfil
➢ frente y axial en cadera y hombro
➢ frente y oblicua en mano y pie
En ocasiones pueden añadirse proyecciones oblicuas o comparativas del otro lado. Muy importante
conocer las edades de aparición de los núcleos de osificación para no confundirlos con fracturas.
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Imagen: Edad de aparición de núcleos de osificación en el niño. A: MS B:MI
• Tomografía computada (TC):
En estudios de fracturas complejas: articulares, pelvis, cadera.
• Resonancia magnética (RM):
En estudio partes blandas (tendinosas,cartílago, fisis), osteocondritis…
• Ecografía: En lesiones tendinosas. Ventaja de estudio en movimiento.
Fractura desplazada Fractura angulada
Fractura acabalgada
Fractura rotada
Imagen Diferentes patrones de desplazamiento en el foco de fractura
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Clínica de fractura
• Antecedente de traumatismo
• Dolor
• Impotencia funcional
• Tumefacción
• Hematoma
• Deformidad
• Crujidos
• Valoración vascular:
o Pulsos, color, relleno capilar
• Valoración nerviosa:
o Sensibilidad , fuerza
Principios de tratamiento
1) Inmovilizar la extremidad desde el lugar del accidente hasta el centro de
asistencia 2) Instaurar el tratamiento definitivo más sencillo
3) Instaurarlo lo más precoz posible
4) Reducción correcta (la reducción anatómica no es esencial para una función
perfecta) 5) Restaurar la alineación es más importante que la posición de los
fragmentos 6) La remodelación depende del potencial de crecimiento
7) Peor supratratar que infratratar
Objetivos:
• Consolidación en el menor tiempo posible con la mejor calidad de vida
• Evitar las complicaciones
Características que influyen en el tratamiento:
• Curación mejor y más rápida que el adulto:
o Poco frecuentes las no uniones
o Fijación interna menos indicada por tratarse de lesiones de menor energía y tener una
mayor capacidad de curación. Clavos flexibles más indicados, alejados de fisis. • Gran tolerancia
a inmovilización: no suelen hacer rigideces ni algodistrofias. La fisioterapia está poco indicada.
• Concepto de estabilidad: una fractura es estable si cuando la reducimos mantiene la
reducción. Métodos:
• Reducción: según desplazamiento y localización (articular y fisaria)
o Reducción ortopédica (75%)
o Reducción abierta (22%)
o Tracciones cutáneas o esqueléticas: poca indicación hoy día
• Anestesia: depende de la edad y tipo de fractura
o Ninguna
o Local
o General: es muy habitual cuando se requiere una reducción de la fractura.
KETAMINA (1mg/kg) + MIDAZOLAM (0,1mg/kg)
• Contención: según el grado de estabilidad
o Vendaje funcional
o Yeso:
Férula posterior
Circular antebraquial
Circular braquial
Circular cruropédico
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Calza de yeso
Bota corta de yeso
o Fijación interna: agujas de Kirschner, clavos endomedulares elásticos y rígidos, placas,
tornillos
o Fijación externa (politraumáticos, fracturas abiertas…)
• Recomendaciones/ Indicaciones a los pacientes enyesados:
1. Reposo de la extremidad enyesada. Mantener en posición elevada
i. Extremidad superior: a la altura del corazón.
ii. Extremidad inferior: sobre un almohadón.
iii. Mantener la postura elevada al acostarse.
2. Analgesia :
i. Hielo local 25-30`, 4-5 veces por día por 5 días
ii. Ibuprofeno: (cada 8 hs por 48hs)
<30 Kg: al 2% (mitad del peso); al 4% (cuarto del peso)
>30kg: 400mg
iii. Diclofenac:
3. Cuidado del yeso :
No mojar ni recortar.
No introducir por debajo del yeso aguja o instrumentos finos para rascarse.
No apoyar sobre superficies duras
4. Volver a la guardia ante: hinchazón, color azulado o frialdad de los dedos en aumento, dolor
progresivo a pesar de elevar la extremidad o dificultad para mover los dedos. 5. Volver a control
con Dr……….. el dia……….. a las 6-7 am por consultorio externo. Traer placas radiográficas.
Imagen: Colocación de la extremidad enyesada
Complicaciones
Síndrome compartimental
Mecanismo: edema que provoca aumento de presión en compartimento muscular (inextensible),
daño celular, más edema, cierre de pequeños vasos y permeabilidad de grandes vasos, necrosis
tisular.
Signos de alarma:
• Dolor desproporcionado
• Signo del estiramiento: dolor severo al estirar el músculo del compartimento afecto •
Pulso y relleno capilar distal presentes
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• Presión intracompartimental > 30 mm Hg
Tratamiento: siempre quirúrgico abriendo la fascia del compartimento muscular Secuela:
si no se trata a tiempo, necrosis muscular amplia con gran repercusión funcional
Imagen: Esquema de formación del síndrome compartimental. El
vaso central se mantienepermeable y los pulsos periféricos están
presentes. La zona del compartimento muscularafecto pierde la
irrigación y se necrosa.
Consolidaciones viciosas
Lesiones fisarias y puentes fisarios con desviaciones secundarias
Necrosis epifisaria (cadera)
Lesiones vasculares y nerviosas
Discrepancia de longitud de las extremidades (propio de fracturas de fémur y
tibia) Infección postquirúrgica
Fracturas fisarias
Características:
El 10% cursa con trastornos significativos del crecimiento. Precisarán un seguimiento largo después
de la curación que no debe ser inferior a 6 meses.
La fisis tiene menor resistencia que ligamentos y tendones y se fractura
antes. Según el trazo de fractura se clasifican en 5 tipos básicos (Salter y
Harris):
Tipo I: separación completa de la epífisis respecto a la metáfisis sin lesión ósea Tipo II: el trazo
pasa por la fisis para atravesar en un extremo el hueso metafisario Tipo III: el trazo discurre desde
la superficie articular hasta la fisis y luego avanza por ésta hasta la periferia
Tipo IV: el trazo discurre desde la superficie articular hasta la fisis, la atraviesa y avanza por el
hueso metafisario
Tipo V: existe una lesión fisaria por compresión (no visible radiológicamente)
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Tratamiento:
• Reducción: siempre que exista desplazamiento
Debe realizarse con maniobras suaves y nunca apalancando con instrumentos quepodrían lesionar el
cartílago de crecimiento
Los tipos III y IV precisan reducción anatómica, habitualmente quirúrgica
• Anestesia: siempre que precise reducción quirúrgica
• Contención:
Tipos I, II yeso circular
Tipos III y IV generalmente agujas de Kirschner o tornillos canulados mas yeso
Nunca deben atravesarse las fisis con tornillos. Sí pueden atravesarse con agujas
de Kirschner lisas lo más perpendiculares a la fisis para evitar un puente óseo.
• Tiempo: entre 4 y 6 semanas
Fracturas de cintura escapular
Fractura obstétrica de clavícula
Características:
Mecanismo: se producen durante el parto y se asocia con alto peso al nacer y con distocia de
hombros
A la exploración puede apreciarse una pseudoparálisis del miembro afecto, en cuyo caso debe
descartarse una parálisis braquial obstétrica. Es habitual encontrar únicamente un reflejo de Moro
asimétrico y una tumefacción en la zona de la clavícula, dolorosa a la palpación, generalmente sin
separación de los fragmentos.
Fractura obstétrica de clavícula
Tratamiento:
Reducción: no precisa
Contención: no requiere porque el grueso periostio estabiliza la fractura. El tratamiento es
sintomático para el dolor, manipulación cuidadosa al vestirlo y desvestirlo, y en ocasiones la
colocación de un de cabestrillo en el miembro.
Tiempo: a las tres semanas suelen estar completamente curadas. En ese momento podemos
comprobar por palpación el callo de consolidación. Es conveniente comprobar también una
movilidad completa del cuello (descarta tortícolis congénita) y de la extremidad afecta (descarta
parálisis braquial obstétrica).
Fractura de clavícula no obstétrica
Características:
• Típica de varones por encima de los 10 años
• Mecanismo generalmente indirecto por caída y apoyo lateral del hombro.
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• Gran capacidad de consolidación y de remodelación
• Diagnóstico por radiografía
Tratamiento:
• Reducción:
o No en fracturas en tallo verde o sin desplazamiento
o Ortopédica mediante hiperextensión de los hombros hacia detrás
o Quirúrgica poco frecuente, en caso de reducción ortopédica inadecuada
• Contención:
o Cabestrillo si no hay desplazamiento
o Vendaje en ocho de guarismo si hay desplazamiento
o Osteosíntesis si precisa (poco frecuente)
Tiempo: 4-6 semanas
Imagen: Inmovilización en 8 de guarismo
Fractura proximal de húmero
Características:
• Suele tratarse de fracturas fisarias o metafisarias de húmero
• Tipo variable, rodete, tallo verde o fractura completa con desplazamiento•
Diagnóstico radiológico, generalmente mostrando un desplazamiento en desviación
posterior de la cabeza del húmero
• Es el lugar de la anatomía con mayor capacidad de remodelación ósea
• Remodelación excepcional de las fracturas proximales de húmero
Tratamiento:
• Reducción:
o Cerrada mediante tracción y manipulación bajo anestesia general si esta
desplazada
o Abierta poco frecuente, si se interponen partes blandas
• Contención:
o Cabestrillo en la mayoría de casos
o Agujas percutáneas o enclavado endomedular ocasionalmente
• Tiempo: 6 semanas
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Fractura de codo
Fractura supracondílea de codo
Características:
• Generalmente se producen por un mecanismo de caída en hiperextensión de codo •
Dificultad diagnóstica por la gran cantidad de tejido no osificado
• Asociación lesional vascular y nerviosa: implica valorar pulsos, sensibilidad y capacidad
motora antes y después del tratamiento.
• La inmovilización primaria hasta el tratamiento definitivo debe evitar la flexión del codo
(colocar en semiextensión) para evitar la lesión vascular o nerviosa por los extremos óseos
fracturados.
Riesgo de reducción inadecuada o de trastornos de crecimiento
Diagnóstico: radiológico, determinando el grado de Gartland:
Grado I: sin desplazamiento
Grado II: desplazamiento posterior con contacto de la cortical posterior
Grado II: desplazamiento completo sin contacto entre los fragmentos
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Tratamiento:
• Reducción:
o Tipo I: ortopédico (yeso braquipalmar)
o Tipos II y III: reducción cerrada bajo anestesia general
No inmovilizar con flexión superior a 90º por riesgo de isquemia, síndrome compartimental y
retracción isquémica final de Volkman
Tiempo: 3-4 semanas
Fractura avulsión de cóndilo medial
Características
• Niños entre 4-10 años (5-6): apófisis con escasa osificación
• Fractura fisaria tipo IV y menos frecuente tipo III: si no existe una reducción perfecta
pueden provocar trastornos de crecimiento.
• Inserciones musculares potentes que desplazan el fragmento y obligan a una contención
fuerte (normalmente quirúrgica).
• Frecuencia alta de no unión con el tratamiento ortopédico.
Diagnóstico: radiografía y en ocasiones resonancia magnética o escáner.
Tratamiento:
• Reducción abierta bajo anestesia general.
• Contención: fijación interna con agujas de Kirschner + férula posterior de yeso. •
Tiempo: 6 semanas.
Fractura avulsión de epitróclea (epicóndilo medial)
Características
• Niños entre 9-14 años.
• Mecanismo lesional: 50 % en el contexto de una luxación del codo. En este caso, al reducir
el codo, el fragmento puede quedar mal colocado (rotado) o atrapado dentro de la
articulación.
• Se trata de una fractura fisaria de la apófisis.
• Inserciones musculares desplazan el fragmento y obligan a una contención fuerte
(habitualmente quirúrgica).
• Frecuencia alta de no unión con el tratamiento ortopédico.
• Contacto con el nervio cubital: lesión neurológica.
Diagnóstico: radiografía y en ocasiones resonancia magnética o escáner.
Tratamiento:
• Reducción: abierta bajo anestesia general.
• Contención: fijación interna con agujas de Kirschner + férula posterior de yeso.
Tiempo: 3-6 semanas.
Fractura del cuello del radio
Características:
• Mecanismo: caída sobre la palma de la mano con el codo en extensión y un mecanismo de
valgo
• Se produce fractura metafisaria yuxtafisaria con desviación lateral de la cabeza del radio
Tratamiento:
• Reducción: cerrada bajo anestesia general mediante técnica de Metaizeau •
Contención: aguja de Metaizeau + férula posterior de yeso
Tiempo: 3-6 semanas
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Imagen: Reducción de fractura de cuello de radio con
agujas de Metaizeau
Fracturas del antebrazo
Fractura en rodete
Características:
• Fractura incompleta metafisaria por fracaso en compresión
Tratamiento:
• Contención: yeso circular braquipalmar
Tiempo: 3-4 semanas
Imagen: Fractura en rodete distal de radio
Fractura metafisaria completa
Características:
• Fractura que compromete toda la cortical metafisaria
Tratamiento:
• Reducción: si existe desplazamiento
• Anestesia: general > local
• Contención: yeso circular braquipalmar
Tiempo: 3-4 semanas si afecta sólo a radio, 6 semanas si afecta radio y cúbito
Imagen: Reducción ortopédica de
fractura metafisaria de radio
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Fractura diafisaria de radio y cúbito
Características:
• Mecanismo: indirecto por caída sobre mano y codo en extensión
• Dos situaciones:
o Fractura de ambos huesos
o Fractura de un hueso + luxación radio-cubital proximal o distal
➢ Fractura de Monteggia: cúbito + luxación cabeza radial
➢ Fractura de Galezzi: radio + luxación radio-cubital distal
Tipos de fracturas:
• Tallo verde de ambos o tallo verde de uno y deformidad plástica en el otro. •
Típico de niños pequeños.
• Fractura completa de ambos huesos con mayor o menor desplazamiento. •
Ocurre en niños a partir de 6-8 años.
Diagnóstico: radiografía que incluya codo y muñeca para descartar fracturas luxaciones
Imagen: Fractura en tallo verde de radio y
cúbito
Imagen: Fractura en tallo verde de radio +
incurvación plástica de cúbito
Tratamiento:
• Reducción:
o Tallo verde: en ocasionas obliga a romper la cortical intacta
o Deformidad plástica: hipercorregir durante unos minutos para evitar la recidiva
o Fractura completa: habitualmente reducción.
• Anestesia general
Contención:
• Tallo verde y deformidad plástica: yeso circular braquial
• Fractura completa: varias posibilidades
o Yeso circular braquial (niño más pequeño)
o Agujas de Metaizeau + férula de yeso braquial si es inestable
o Placas de osteosíntesis + férula de yeso braquial (adolescentes)
Tiempo: 6 semanas
Complicaciones:
• Síndrome compartimental. Para prevenirlo es importante elevar la extremidad y movilizar
activamente los dedos
• Consolidación viciosa. Más de 10 grados en ambos huesos o más de 20 grados en un solo
hueso producen una pérdida de movilidad en pronosupinación. Especial atención en las
aparentemente banales incurvaciones plásticas.
• No unión. Especialmente en adolescentes mayores con tratamiento ortopédico.
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Fracturas de mano
Características:
• Más frecuentes en varones entre los 10 y los 14 años
• Más frecuentes a nivel metafisario
• Más frecuente 5º dedo seguido de 1º dedo
• Más frecuente en F1
Imagen: Fractura y tratamiento (reducción e inmovilización) del 5 º dedo
Fractura de la base de la primera falange
Características:
• En niños más pequeños la fractura es metafisaria paralela a la fisis y en niños más mayores
es una fractura fisaria,
• Suelen provocar una desviación lateral del dedo (generalmente el 5º)
Tratamiento:
• Reducción: mediante un lápiz a modo de fulcro entre 4º y 5º dedo
• Anestesia: en general no, como mucho local
Contención:
• Férula como mínimo hasta la palma de la mano
Imagen: Postura intrinsecal plus: MTC_F 90º e IF
en extensión. Esta postura permite una mejor
recuperación de la movilidad articular de mano y
dedos.
Tiempo: 3-4 semanas
Fractura de fémur
Características:
Diferentes escenarios:
• Lactante: secundaria a caídas, precipitaciones, niño maltratado.
• Edad escolar: secundaria accidentes de tráfico, deportes o precipitaciones. •
Adolescentes: secundario a accidentes de tráfico principalmente.
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• En todas las edades: fracturas patológicas.
Valorar la situación vascular y nerviosa de la extremidad.
Valorar lesiones asociadas a otros niveles.
Valorar la situación hemodinámica.
El estudio por la imagen debe incluir cadera y rodilla para descartar lesiones asociadas.
Mayor riesgo de complicaciones vitales, especialmente en adolescentes: tromboembolismo
pulmonar, embolia grasa, shock hipovolémico.
Tratamiento:
Período neonatal: arnés de Paulik.
Hasta 5 años de edad: colocación de yeso pelvipédico bajo anestesia general. De 5 años
hasta adolescencia:colocación de clavos endomedulares elásticos (Metaizeau).
Adolescente: colocación de clavo encerrojado rígido.
Fracturas abiertas: fijador externo.
Tracciones cutáneas: hoy día son poco utilizadas.
Arnés de Paulik en período neonatal Yeso pelvipédico hasta los 5 años Agujas de Metaizeau en
el niño de más de 5 años
Fracturas de tibia
Fractura diafisaria de tibia subperióstica
Características:
• Generalmente en niños por debajo de los dos años y medio
• Mecanismo torsional
• Debido a la edad del niño es difícil identificar un antecedente traumático claro •
No siempre visible en la radiografía
Diagnóstico diferencial especialmente con la osteomielitis
Tratamiento:
Reducción: no
Contención: yeso circular.
Tiempo: 2-4 semanas. En ese momento se visualiza en la radiografía una reacción perióstica
extensa que no hay que confundir con una lesión agresiva.
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Imagen: Fractura subperióstica de tibia. La consolidación produce un gran engrosamiento perióstico
Fractura diafisaria de tibia
Características
• El mecanismo y el patrón varían según la edad:
o En el niño pequeño suele tratarse de fracturas de baja energía por mecanismo
indirecto por lo que el peroné se encuentra íntegro en el 70% de los casos.
o En el niño mayor y adolescente suelen estar en el contexto de actividades deportivas de
mayor intensidad o en accidentes de tráfico. El mecanismo directo es más frecuente y
aparecen fracturas de tibia y peroné, con mayor grado de inestabilidad y en muchos
casos abiertas.
• Es importante comprobar el estado neurovascular, especialmente en las fracturas del tercio
proximal (arteria poplítea, nervio peroneo).
• Alto riesgo de síndrome compartimental.
Tratamiento:
• Reducción:
o Ortopédica en fracturas con poco desplazamiento.
o Quirúrgica en fracturas desplazadas, inestables o abiertas.
• Anestesia: habitualmente general.
Contención:
• Yeso circular cruropédico en reducción ortopédica.
• Fijación interna en fracturas inestables: habitualmente enclavado endomedular con agujas
de Metaizeau.
• Fijación externa en fracturas abiertas.
Tiempo: Variable entre 9 y 18 meses según edad, tipo de fractura y de tratamiento.
Fracturas de tobillo
Características:
La fisis distal de la tibia se cierra de forma no homogénea durante unos 18 meses, primero en la
parte central y después hacia la zona medial. Ello provoca un período de tiempo en que la zona
fisaria lateral está abierta y es más vulnerable a los traumatismos. Las fracturas en este período
pueden tener un trazo que pase por la fisis lateral y luego por hueso maduro. Hablamos entonces de
fracturas de transición.
Los núcleos de osificación tibial y peroneal pueden asemejar una fractura y puede hacer necesario
una comparación con el lado contralateral sano.
Los ligamentos del tobillo se insertan en las epífisis de tibia y peroné de modo que los traumatismos
transmiten la energía a través de ellos a la fisis, más débil que los propios ligamentos, pudiendo
producir su rotura.
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Las fracturas fisarias tipo III y IV afectan la superficie articular tibial y por ello precisan una
reducción muy precisa.
Tratamiento:
• Reducción:
o Ortopédica en la mayoría de casos.
o Quirúrgica si no se consigue una reducción anatómica ortopédica, especialmente en
incongruencia articular o fisaria.
Anestesia: habitualmente general
Contención:
Bota larga de yeso
Tiempo: 6-12 semanas.
Fractura triplana:
Presenta un trazo siguiendo los tres ejes del espacio, transverso en la zona anterolateral, sagital a
través de la epífisis (se ve como un tipo III en la Rx anteroposterior) y coronal que delimita un
fragmento metafisario posterior (se ve como un tipo II o IV en la Rx lateral). El tratamiento es
quirúrgico mediante reducción abierta y síntesis con tornillos canulados.
Imagen Fractura triplana de tobillo
Fractura de Tillaux:
Avulsión del fragmento anterolateral de la fisis por la tracción de la sindesmosis tibioperonea.
Tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y síntesis con tornillos canulados.
Fracturas de la base del 5º metatarsiano
Fisis: oblícua o paralela a la diáfisis
Fractura: suele ser más tranversa, zona metafisaria, cura con facilidad
Fractura de Jones: más diafisaria, de curación más lenta
Tratamiento: yeso circular bota corta
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Imagen: fractura de la base del 5º Imagen: yeso circular bota corta
Fractura de los dedos del pie
Típico quinto dedo al ir descalzo
Tratamiento: vendaje imbricado/ solidario 4-5
Imagen: fractura del 5º dedo
Imagen: vendado solidario entre 4º y 5º
El paciente politraumático
El manejo del paciente politraumatizado infantil debe encuadrar en el esquema del AITP (asistencia
inicial al traumatizado infantil), que consta de una serie de etapas definidas, que si bien en realidad
se suceden y se sobreponen, desde un punto de vista didáctico conviene valorar de forma
secuencial.
Estas etapas son:
1) Evaluación y resucitación inicial:
A. Airway: incluye
Asegurar una vía aérea permeable.
Asegurar una inmovilización cervical: bimanual o con collarín. Valoración
inicial del estado de alerta.
B. Breathing: incluye
Asegurar una ventilación adecuada.
Valoración de lesiones de riesgo inminente de muerte (hemotórax a tensión…) C.
Circulation: incluye
Asegurar tensiones arteriales adecuadas.
Valoración de sangrados importantes (amputaciones, lesiones vasculares…).
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D. Neurology: incluye
Valoración inicial del estado de consciencia.
E. Exposition: incluye
Desvestir al niño y valoración de lesiones importantes a simple vista. Volver a
abrigar al niño para evitar pérdida de calor.
2) Segundo examen físico.
a. Valoración de cráneo, cara y cuello.
b. Valoración de tórax.
c. Valoración abdominal.
d. Valoración de pelvis y periné.
e. Valoración de extremidades.
f. Valoración de columna.
3) Triage: básicamente en asistencia en el lugar del accidente.
4) Derivación y transporte: primario o secundario.
5) Reevaluación permanente.
6) Cuidados definitivos.
Es muy importante valorar las lesiones del aparato locomotor dentro del AITP porque en ocasiones
son muy llamativas, pueden desviar nuestra atención y provocar una mala actuación que ponga en
peligro la vida del niño (por ejemplo un retraso en la valoración de un neumotórax a tensión
mientras evaluamos una amputación).
Punto destacado: en todo niño politraumatizado debe presuponerse una lesión cervical mientras no
se demuestre lo contrario y debe ser manejado como una potencial lesión medular. Esta máxima es
especialmente más importante cuanto más pequeño es el niño debido al tamaño proporcionalmente
mayor de la cabeza (pesa más) y a la mayor laxitud articular cervical, que determinan un mayor
riesgo de lesiones.
El niño maltratado
Ante un niño con lesiones traumáticas musculoesqueléticas siempre debemos valorar la posibilidad
de que se trate de un niño maltratado. Las claves para un correcto diagnóstico son las siguientes:
Partes blandas:
• Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas)
• Lesiones térmicas
• Patrones de lesiones regularmente distribuidos (arañazos, quemaduras por radiadores) •
Marcas por cuerdas
• Quemaduras de cigarrillos
Lesiones esqueléticas:
• Fractura en asa de cubo o esquina metafisaria
• Fracturas craneales, vertebrales o costales
• Fracturas recientes bilaterales
• Callo hipertrófico
• Fracturas en diferentes estadios de consolidación
• Fracturas de EEII en niños que aún no caminan
• Lesiones multifocales
Guía Básica de Traumatología Infantil. Día Viernes
Esguince
Lesión por estiramiento de músculo, tendón o ligamento
Grados Tratamiento
Grado I: distensión vendaje confort, analgesia,
reposo deportivo
Grado II: rotura parcial vendaje funcional, analgesia,
reposo deportivo
Grado III: rotura completa inicial hielo +/- compresivo
… inmovilización definitiva
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Evaluación
Clínica:
Sensibilidad local.
Signosinflamatorios
Signos de gravedad:
• Signo del hachazo: rotura muscular o ligamentosa
• Pérdida de la función: rotura ligamentosa
• Hematoma importante: rotura de fibras
• Derrame articular agudo: articular
• Bostezo articular: rotura ligamentosa
Por imagen
Estudio radiológico para valorar bostezo articular
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Sospecha de fractura (incluida avulsión ósea)
Luxación
Concepto: Separación de las superficies articulares por rotura de las estructuras que mantienen la
articulación congruente.
Evaluación:
• Valorar la dirección de la luxación según la postura articular
• Valorar situación vascular y nerviosa distal
• Valorar coexistencia de fracturas mediante dos Rx ortogonales
• Intentar reducción necesita conocer:
o Fractura asociada
o Mecanismo de reducción
• Inmovilizar utilizando almohadas, férulas o vendajes en posición cómoda •
No dar medicación oral (puede requerir anestesia)
• Emergencia en cadera y rodilla (vascular)
Pronación dolorosa
• Lesión por estiramiento que provoca la interposición del ligamento anular de la cabeza del
radio entre ésta y el húmero
• Postura inmóvil en extensión y pronación del codo
• No precisa Rx
• Reducción por supinación + flexión
• Ocasionalmente + férula posterior de yeso y AINE
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FRACTURAS LUXACIONES ESGUINCES DESGARROS
DOLOR
IMPOTENCIA
FUNCIONAL
Localizado en la zona
lesionada que
aumenta con el
movimiento
Incapacidad de
movimiento.
Localizado en la
articulación, aumenta
con el movimiento y la
inflamación.
Imposibilidad de
movimiento
Localizado en la
articulación,
aumenta al tacto.
Relativo al grado de
esguince.
Dolor súbito con
sensación de
tirón.
Gran incapacidad.
INFLAMACION
En el sitio de la lesión producida por la
acumulación de líquidos (plasma)
como respuesta a trauma.
Relativo al tipo de desgarro.
ENROJECIMIENTO Amorotamiento o enrojecimiento de la zona lesionada.
Chasquido (ruido
producido por roce de
CREPITACION
los fragmentos óseos)
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Bibliografía
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Edited by Raymond T Morrissy and Stuart L Weinstein. Lippincott Williams and Wilkins,
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de Pablos, Pedro Gonzalez Herranz. Apuntes de Fracturas Infantiles. Segunda ed. Ediciones
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