MOD 1-RESEÑA HISTORICA

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CURSO DE AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO 1: RESEÑA HISTÓRICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
 Objetivos
 Introducción
 Sistema de salud
• Definición
• Subsector público
• Subsector seguridad social
• Subsector privado
 Desarrollo de la auditoría médica
• Comienzos de observación y hallazgos
• Inicios de la auditoría de la calidad
• El “estándar de comparación”
• La auditoría de resultados
• Experiencias por país
 - España 
 - Canadá
 - Reino Unido
• La auditoría médica y sus herramientas de evaluación
 - 1. Acreditación
 - 2. Categorización
 - 3. Habilitación
 - 4. Certificación de especialidades
• La auditoría médica y la responsabilidad médica
• La auditoría médica y la evaluación de la calidad
 Conclusiones
 Bibliografía
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ÍNDICE
MÓDULO 1 | AUDITORÍA MÉDICA
OBJETIVOS
La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos didácticos:
• Definir “sistema de salud”.
• Reconocer los tres subsectores del sistema de salud según el financiamiento y la provisión de servicios.
• Analizar el desarrollo de la auditoría médica en el mundo.
• Identificar las cuatro herramientas de evaluación en la auditoría médica.
• Establecer las relaciones entre auditoría médica y responsabilidad médica, así como entre auditoría médica y 
evaluación de la calidad.
INTRODUCCIÓN
La salud es un medio para la realización personal y colectiva que está inexorablemente ligada, tanto en su 
preservación como en su deterioro, a los modos de vida, a las características de la sociedad, a los comportamientos 
individuales, a los riesgos y factores ambientales, a los alimentos consumidos, a la distribución desigual de los 
recursos socioeconómicos, a las condiciones de salubridad y a la vida productiva.
Fue a partir de las guerras, en los campos de batalla, donde se realizaron las primeras observaciones basadas en 
la alta mortalidad de los soldados a causa de sus heridas de guerra.
La tremenda influencia que la Revolución Industrial tuvo sobre los descubrimientos en temas relacionados con la 
salud obligó a las instituciones académicas y a los profesionales sanitarios a cuestionar todos los procedimientos 
observados y también los resultados obtenidos. Es decir, buscar un método que permitiese la evaluación crítica del 
acto médico, a fin de poder establecer un proceso de mejora continua, se transformó en una necesidad. El objetivo 
era mejorar la calidad y los resultados de los actos médicos.
La historia de la auditoría médica se remonta a 1910, cuando apareció el informe Flexner respecto de la enseñanza 
de la medicina en diferentes universidades en los Estados Unidos. El informe criticaba fuertemente al sistema, lo 
que provocó que no fueran aprobadas las acreditaciones de 47 facultades de medicina. A partir de ese momento 
la certificación, la habilitación y la acreditación se convirtieron en herramientas fundamentales para determinar la 
calidad de la profesión médica y para realizar las evaluaciones de los servicios de salud.
La auditoría médica cumple un ciclo que abarca desde el establecimiento de criterios y estándares, pasando por 
la revisión de las historias clínicas y la recolección de datos, el análisis de los resultados, hasta la implementación 
de cambios y la supervisión de los mismos. Cuando un ciclo se cierra, uno nuevo se inicia de manera permanente.
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SISTEMA DE SALUD
 Definición
La palabra sistema deriva del griego “sunistánai”, que significa crear una unión.
Siguiendo al biólogo austríaco Ludwig von Bertalanffy, podemos definir un sistema como “el conjunto de elementos 
interrelacionados e interdependientes, coordinados hacia un fin determinado, que operan conforme a ciertos 
principios, organización o leyes, cuyo efecto final es superior a la suma de sus partes”.
El sector salud está constituido por todos los subsectores cuyas actividades principales se orientan a la preservación 
o recuperación de la salud, básicamente representado por el subsistema de asistencia médica.
Un sistema de salud “es la expresión biológica y la respuesta cultural del hombre frente a su preocupación por la 
enfermedad y la muerte”.
Los niveles se identifican según se ubique la unidad de análisis:
 → Suprasistema (p. ej., organismo público del servicio de salud). Dependencia.
 → Sistema (unidad de análisis): (p. ej., dirección de un hospital). Condicionante.
 → Subsistema (p. ej., cualquier servicio en el hospital). Operacional.
Un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal sea la promoción o rehabilitación de la 
salud, así como la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades.
La población acude a un centro de salud cuando por alguna circunstancia pierde su condición de salud.
El sistema “es el conjunto de personas, recursos y acciones cuyo propósito primario es mejorar la salud, así como 
las normas que regulan las actividades orientadas a tal fin”. Desde otro punto de vista, es un subconjunto del sistema 
económico que incluye todas las unidades económicas involucradas en la promoción, consumo y distribución de 
bienes y servicios de atención a la salud.
Se reconocen tres subsectores según el financiamiento y la provisión de servicios:
 → Público.
 → Seguridad social.
 → Privado.
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 Subsector público
El subsector público asume las funciones de conducción, regulación y control del sistema, la provisión de bienes 
públicos (información, inmunizaciones, acciones sobre el ambiente) y de atención médica, así como el financiamiento 
de la mayor parte de dichos servicios públicos.
Los ayuntamientos tienen a su cargo la ejecución de los programas y la administración de los servicios en su 
territorio difiriendo, entre jurisdicciones, la magnitud de su intervención.
Un elemento característico del subsector público es que no existe una diferencia entre las funciones de financiación 
y provisión de servicios; esto se debe a que, mediante el financiamiento de la oferta, el sector público realiza una 
transferencia en forma de prestaciones a la población.
 Subsector seguridad social
El subsector seguridad social está conformado por los seguros médicos nacionales y por los servicios sociales 
destinados a jubilados y pensionados o pensionistas.
Este sistema brinda cobertura de atención médica a todos los trabajadores en relación de dependencia y a sus 
familiares directos.
Administra los fondos provenientes de la recaudación de aportaciones (tanto de empleados como de empleadores) 
y contempla un fondo destinado a compensar las distintas capacidades financieras de los seguros médicos, 
convirtiéndose en un mecanismo de equidad del subsector.
En algunos casos ha extendido su oferta de cobertura a las personas que deseen afiliarse mediante el pago de 
aportaciones voluntarias.
 Subsector privado
El subsector privado, desde el punto de vista del financiamiento, está constituido por las familias, las empresas y 
las instituciones sin fines de lucro como financiadores directos, así como por los administradores de fondos de 
seguro voluntario (comúnmente denominados empresas de seguros médicos) como financiadores intermedios.
Las familias se hacen cargo, en forma directa, de un importante porcentaje del gasto en bienes y servicios para la 
atención médica (gasto de bolsillo), incluyendo el pago de cuotas para adquirir en forma voluntaria cobertura de 
seguro médico.
Las empresas intervienen a través de la financiación de servicios de medicina laboral y de seguros voluntarios para 
sus empleados (considerados un salario en especie).
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Los oferentes de seguros voluntarios son las empresas de seguros médicos que actúan, en estos casos, como 
administradores de fondos de seguros voluntarios. Estos agentes se financian mediante las cuotas que pagan sus 
afiliados y los copagos de servicios. Asimismo, existen empresas que ofrecen seguros parciales exclusivamente(p. ej., para atención odontológica, urgencias médicas o trasplante de órganos).
Finalmente, existe una amplia oferta de seguros médicos privados. Está conformada por profesionales de la salud 
en sus consultorios privados, establecimientos con o sin fines de lucro, centros de diagnóstico y tratamiento, así 
como urgencias médicas.
Como se ha descrito, el financiamiento del sistema de salud tiene un alto grado de fragmentación. Este fenómeno 
se traduce en una estructura de cobertura de salud de la población donde hay que considerar por un lado la 
demanda y por otro la oferta:
 → Demanda:
• ¿Cuántos son los involucrados?
• ¿Cuál es su poder adquisitivo?
• ¿Cuál es su nivel sociocultural?
• ¿Dónde están?
 → Oferta:
• ¿Quiénes son los oferentes?
• ¿Cuánto dinero invierten?
• ¿Cuánto cuesta la atención médica?
DESARROLLO DE LA AUDITORÍA MÉDICA
 Comienzos de observación y hallazgos
Transcurrían los inicios del siglo xx cuando un grupo de cirujanos, agrupados en el American College of Surgeons 
(ACS) de los Estados Unidos, comprendieron que era necesario incorporar tres conceptos en la práctica profesional:
 → Estandarizar.
 → Organizar la práctica de la profesión.
 → Acreditar.
Obviamente, existían muchas diferencias entre las instituciones de salud, entre sus resultados, sus sistemas de 
capacitación, sus gastos y la calidad de sus servicios. Las distintas escuelas médicas carecían de instancias de 
calificación y auditoría de los servicios que proporcionaban. Sin mencionar la diversidad de resultados obtenidos.
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Existía la figura de superintendente para supervisar el ingreso del personal de enfermería. La mortalidad observada 
en los campos de batalla se atribuía más a las pésimas condiciones de higiene en las instalaciones que a las 
prestaciones recibidas.
En la Guerra de Crimea (1853-1856) la enfermera británica Florence Nightingale (Fig. 1), mediante la observación 
estadística y la clasificación de las muertes como provocadas por “enfermedades contagiosas” (cólera o tifus) o 
como “asociadas con heridas de guerra”, indujo cambios en los protocolos de aseo tanto del personal como de los 
utensilios utilizados. Logró la reorganización de la asistencia y consiguió disminuir la mortalidad hospitalaria del 42 
al 2%.
Figura 1. La enfermera británica Florence Nightingale.
 Inicios de la auditoría de la calidad
Abraham Flexner (1866-1959), docente egresado de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore, Maryland, Estados 
Unidos), fue quien investigó, en 1908, los problemas pedagógicos inherentes a los estudios superiores en varias 
universidades de los Estados Unidos.
En uno de sus famosos informes hizo una importante aportación a la educación superior en los Estados Unidos, en 
especial a la educación médica, comparándola con la escuela alemana. Planteó que la educación médica en los 
Estados Unidos producía demasiados médicos con grados de capacitación muy desiguales.
También analizó a los cirujanos planteando que las cirugías eran realizadas por médicos improvisados y con 
“impericia y falta de habilidad”.
 El “estándar de comparación”
El establecimiento de estándares en salud, para la seguridad en los lugares de trabajo y para los productos de 
consumo masivo con el objetivo de instituir parámetros de calidad, fue el paso inicial en los intentos de regularización 
de las actividades educativas, sanitarias y en la producción.
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Fue el ACS quien inicialmente estableció varios parámetros de estandarización y organización de la práctica 
quirúrgica y del trabajo hospitalario, impulsando por primera vez los mecanismos de acreditación. En 1919, el ACS 
presentó el primer documento para la estandarización de los hospitales. Fue el cirujano estadounidense Ernest 
Codman quien planteó que: “por el deplorable estado de los registros hospitalarios y los consecuentes problemas 
con la seguridad y el cuidado de los pacientes, los resultados finales medían una gran ineficiencia en las cirugías 
hospitalarias...”. Propuso la creación de un Comité para la Estandarización de los Hospitales, antecedente de la 
futura Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO).
Los cinco criterios iniciales para la acreditación de los hospitales fueron:
1. Calificación del personal.
2. Calidad de la documentación clínica.
3. Uso apropiado de la documentación.
4. Tratamientos recibidos por los pacientes.
5. Revisión de la asistencia por especialistas.
A partir de esta experiencia se incluyeron reuniones semanales de evaluación entre las actividades hospitalarias; 
los resultados parcialmente exitosos o los fracasos eran analizados exhaustivamente e incluso se planteó “la 
necesidad de auditar los resultados quirúrgicos y también las finanzas” (George Ward, 1923).
 La auditoría de resultados
En 1928 el Dr. Thomas Ponton presentó un plan denominado “Professional Service Accounting”; en él planteaba 
la necesidad de una auditoría médica con base en los métodos de la contabilidad. Fueron esos los inicios de la 
contabilidad médica. Tiempo después se implementó como el análisis de costos hospitalarios.
Estos conceptos planteados como un “estándar mínimo” fueron aplicándose en otros aspectos de la atención y de 
los servicios de salud. Abarcaron temas como la habilitación de servicios, la determinación de la gravedad de las 
enfermedades o la accesibilidad a la prestación del servicio.
En 1954 se publicó el “Professional Activity Study”, que permitió comparar las estadísticas de atención médica 
y las experiencias entre hospitales. Esto dio origen a un sistema informático, un programa de bioestadística que 
permitía la recolección y el procesamiento de datos de una manera centralizada.
La JCAHO fue fundada en 1951 y ha sido reconocida como líder en el desarrollo de los más altos estándares de 
calidad y seguridad. Funciona como entidad no gubernamental para la evaluación del desempeño de los hospitales 
y de otras organizaciones de la salud.
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La JCAHO atiende los aspectos relacionados con la calidad, la seguridad del paciente y la acreditación voluntaria 
de las organizaciones de la salud. Establece normas de orientación acerca de cómo administrar los servicios 
sanitarios.
En 1966 la JCAHO comenzó a instaurar un programa de acreditación a mediano y largo plazo, realizando 
evaluaciones periódicas basadas en criterios previamente anunciados.
Los estándares son revisados en forma permanente actualizando los criterios según pautas elaboradas de manera 
científica y meticulosa.
En la década de 1970 se plantearon el aumento de los costos en salud, la existencia de problemas como la inflación 
y las contadurías profesionales.
En el marco del Medicare de los Estados Unidos se creó la Professional Standards Review Organization (PSRO), 
que incluyó los medicamentos básicos, los estándares profesionales de calidad y el control de las variables en los 
procedimientos.
Fueron los primeros pasos para la creación de los protocolos de procesos asistenciales y los métodos de evaluación 
de la calidad basados en los componentes clásicos: 
 → Estructura.
 → Proceso.
 → Resultado.
 Experiencias por país
 España
En España se promulgaron la Ley de Hospitales en 1962 y la Ley General de Sanidad (14/1986), en las que se 
establecieron criterios obligatorios para los hospitales. Posteriormente, en cada región española se establecieron 
criterios de acreditación basados en normativas provenientes del Instituto Nacional de la Salud.
Un hecho importante fue la creación de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, en 1984, cuya finalidad es la 
acreditación y el control de la calidad de los servicios asistenciales. En ese año el Instituto Nacional de Salud de 
España publicó el Plan de Humanización de Servicios Asistenciales.
En 1986 se promulgó la Ley General de Sanidad con alcance en todas las regiones en que se divide España; introdujo 
la calidad como un requisito en los contratos asistencialesvigentes.
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En 1987 el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación iniciaron un programa de acreditación periódica 
de instituciones de servicios de salud, con evaluaciones “en el terreno” por parte de entidades acreditadoras 
independientes.
 Canadá
En Canadá se creó el Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHA). Durante 1970 la evaluación era voluntaria 
y hacia 1980 la adhesión a la evaluación era casi total.
Para 1980, en los programas de aseguramiento de la calidad y manejo del riesgo, se habían incrementado los 
estándares en forma proporcional al decremento de los juicios por mala praxis.
 Reino Unido
En el Reino Unido, en 1989, la dirección del National Health Service editó el Libro Blanco denominado “Working 
for Patients”; fue el primer intento de estandarizar las auditorías clínicas como parte integral de la calidad de la 
atención profesional y del uso de los recursos. Incluía un concepto novedoso: la calidad de vida resultante para el 
paciente.
 La auditoría médica y sus herramientas de evaluación
En términos generales, se ha constatado que en los manuales de procedimiento es posible utilizar los criterios de 
calidad producidos por el médico estadounidense de origen libanés con especialización en salud pública Avedis 
Donabedian (1919-2000). En su extensa bibliografía Donabedian insiste en una exhaustiva revisión metodológica de 
la evaluación. Así define cuatro herramientas de evaluación:
1. Acreditación.
2. Categorización.
3. Habilitación.
4. Certificación de la especialidad.
1. Acreditación
La acreditación es el procedimiento de evaluación de los establecimientos asistenciales (hospitales y clínicas, 
entre otros) voluntario, periódico y reservado. Su objetivo es garantizar la calidad de la atención por medio de 
estándares previamente aceptados.
El proceso de acreditación está diseñado para crear una cultura de seguridad y calidad dentro de una organización 
que se esfuerza por mejorar constantemente los procesos y resultados de la atención a los pacientes.
Los estándares pueden ser mínimos (definiendo un piso o base) o más elaborados y exigentes, configurando distintos 
grados de satisfacción.
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Podría decirse que un establecimiento asistencial es acreditado cuando el ordenamiento y la organización de sus 
recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final tiende a lograr una atención médica de calidad 
adecuada.
Al hacerlo, las organizaciones obtienen como beneficios:
 → Mayor confianza de los pacientes en las instituciones de salud, porque estas valoran la calidad del servicio y la 
seguridad de los usuarios.
 → Participación de los pacientes y de sus familiares en el proceso de atención a la salud.
 → Construcción de una cultura de rectificación a partir del aprendizaje derivado de acontecimientos adversos o 
eventos inesperados. Por ejemplo, mejorar la seguridad de la atención mediante el análisis de las causas de las 
caídas de los pacientes.
 → Desarrollo continuo de los procesos.
 → Promoción de un ambiente de trabajo eficiente y seguro, lo que contribuye a la satisfacción de los pacientes y 
de sus familias.
2. Categorización
Se entiende por categorización de los establecimientos asistenciales "el mecanismo que procura ordenar la oferta 
de servicios de salud en categorías, según criterios de estratificación establecidos, que permiten definir niveles, 
concentrar actividades, clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización y configurar una 
red de servicios".
3. Habilitación
Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Por lo general se 
efectúa antes de la puesta en funcionamiento del servicio y define las condiciones estructurales mínimas que 
deben poseer los establecimientos.
La habilitación es un procedimiento obligatorio, tanto la efectuada por primera vez antes de la puesta en 
funcionamiento como la revisión de las habilitaciones ya otorgadas. En todos los casos el procedimiento está 
avalado por una ley o decreto con vigencia en la jurisdicción respectiva.
4. Certificación de especialidades
Es necesario recordar que los procedimientos señalados están referidos a establecimientos asistenciales y que, 
en relación con los recursos humanos, la certificación de especialidades ocupa un lugar preponderante en el marco 
de las garantías de calidad.
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Se define a la certificación de especialidades como el procedimiento periódico de evaluación de los recursos 
humanos profesionales. Mediante esta certificación los profesionales, fundamentalmente médicos, después de 
obtenerse la habilitación, certifican una especialidad y con ello obtienen el aval para realizar prácticas específicas 
de dicha especialidad.
 La auditoría médica y la responsabilidad médica
La responsabilidad médica consiste en la obligación del profesional de la salud de responder por eventuales daños 
producidos en su actuar.
La responsabilidad puede ser de orden:
→ Ético.
→ Moral.
→ Disciplinario.
→ Administrativo.
→ Civil.
→ Penal.
En relación con el protocolo de derechos del paciente, en el que se entrega una sistematización de preceptos 
legales que explicitan los derechos de los pacientes en materia de atención de salud, es muy importante abordar 
la responsabilidad médica desde el punto de vista del derecho en diversos aspectos.
Es obligación del médico brindar asistencia a una persona enferma. Esto conlleva riesgos implícitos pues el médico 
adquiere responsabilidad legal exclusiva al efectuar actos médicos en el diagnóstico y en el tratamiento. Esto sin 
olvidar la conciencia que este debe tener de su responsabilidad ante sí mismo y ante la sociedad.
El trabajo del médico consiste en el ejercicio responsable de sus funciones profesionales, eso es la denominada 
ética médica.
La auditoría médica puede servir, en cuanto a la responsabilidad médica, tanto de manera rectificadora como 
preventiva, para evitar la mala praxis y las consecuencias que de ella se derivan.
Se entiende por mala praxis el acto médico, contrario a las normas establecidas, que produce resultados 
perjudiciales al paciente con otra consecuencia eventual: la demanda.
La auditoría médica es el sistema que busca detectar el error o el abuso en el ejercicio de la profesión médica; para 
ello incorpora medidas dirigidas principalmente a evitarlos o disminuirlos.
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 La auditoría médica y la evaluación de la calidad
La auditoría de la atención de la salud, al trabajar con base en los registros del servicio brindado, además de 
evaluar la calidad de los registros, contempla también la calidad de la atención misma. Existe una relación directa 
entre la calidad de los registros y la calidad de la atención proporcionada.
El concepto de garantía de calidad se fundamenta en asegurar a los pacientes un determinado grado de 
perfeccionamiento en los servicios. La mejora continua de la calidad tiene como objetivo establecer un control 
permanente de los procesos para lograr su optimización.
La auditoría de las historias clínicas, junto con estadísticas hospitalarias, normas, protocolos, padrones estándares 
y la labor del auditor, permiten un análisis detallado del trabajo médico. La revisión de la documentación y de 
otros registros vinculados con los pacientes debe contrastarse con la evidencia científica vigente y someterse al 
escrutinio de expertos, lo que puede ser relevante para el análisis que se está efectuando.
CONCLUSIONES
El objetivo final de los sistemas de planificación es establecer cómo las políticas han de convertirse en programas 
concretos para utilizar los recursos de una manera eficiente. La finalidad de la auditoría médica es la identificación 
y la evaluación de los nexos entre los recursos empleados y los efectos producidos.
La auditoría de las historias clínicas, junto con estadísticas hospitalarias, normas, protocolos, padrones estándaresy la labor del auditor, permiten un análisis detallado del trabajo médico.
La revisión de la documentación y de otros registros vinculados con los pacientes debe contrastarse con la evidencia 
científica vigente y someterse al escrutinio de expertos.
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• Codman EA. Study in Hospital efficiency: As demonstrated by the case report of the first five years of a private 
Hospital. Boston: Thomas Todd Co.; 1918.
• Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring; Vol. 1. The definition of quality and approaches 
to its assessment. Mich.: Health Administration Press; 1980.
• Flexner A. Medical education in the United States and Canada. Carnegie Research Foundation. 1910;4.
• Ward GG. The value and need of more attention to end-results and follow-up in Hospitals today. Health Matrix 
1989;7(3):23-9.
• World Health Organization. The principles of quality assurance report on WHO meeting. World Health Organization 
Regional Office for Europe. 1985;94.
BIBLIOGRAFÍA
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