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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMÈRICA) FACULTAD DE PSICOLOGÍA ESCUELA ACADEMIA DE PSICOLOGÌA GENERAL “TIPOS DE ESQUIZOFRENIA: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Y TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO” PSICOPATOLOGÍA Profesor responsable: Dr. BARAHONA MEZA, Lorenzo. Profesor de práctica: Dr. ADÁN BUSTAMANTE, Pablo. Estudiante: CARLOS GODINES, César Daniel. 2018-II 2 INDICE INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………............3 CÁPITULO I: LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE 1.1. Definición ….………………………….....……………………..………………..4 1.2. Causas ………..………………………………………………………………… 4 1.3. Signos y sintomatología ………………….………………………….............. 4 1.4. Criterios de Diagnóstico …………………………………………..…………… 5 1.5. Pronóstico ….. …………………………………………………………..……….6 1.6. Tratamiento … …………………………………………………………………..6 CÁPITULO II: TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO 2.1. Definición ………………………………...…..…………………….…………….8 2.2. Epidemiología …………………….... …………………………………………..8 2.3. Causas ….......…………………………………………………………………...8 2.4. Signos y sintomatología …………………………………………………….....9 2.5. Consecuencias en la vida cotidiana .……………….………………...……..10 2.6. Criterios de diagnóstico …………...…………………………………........….11 2.7. Pronóstico ………………………………………………………………………12 2.8. Tratamiento …………………………………………………………………….12 CONCLUSIONES ………………………………………………………………………....14 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………………………………….15 3 INTRODUCCIÓN La salud mental, definida como el estado de bienestar que involucra lo físico, lo psicológico y lo social y que nos permite reconocer nuestras propias capacidades, afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva, fructífera y ser capaces de contribuir a nuestra comunidad (Organización Mundial de la Salud, 2013), es uno de los temas que merece una mayor atención por lo que está ocurriendo en los últimos años, es decir, visualizando las alarmantes cifras que existen sobre las diversas enfermedades mentales que se desarrollan en la población mundial, tanto en jóvenes, como en adultos, hombres, mujeres, etc. La salud mental es parte y tema importante del desarrollo adecuado del ser humano, por ende, el indagar y conversar sobre temas relacionadas a esta es muy pertinente, más cuando se habla del lado negativo del asunto: Las enfermedades mentales. Lamentablemente aún estamos en una época en donde las personas no toman el debido interés sobre las diversas enfermedades mentales existentes, sus repercusiones en la vida de las personas que las padecen y los factores de riesgo que conllevarían desarrollar una. Tienen un enorme desconocimiento, tal como sucede con uno de los trastornos psicóticos más conocidos entre la mayoría, pero también uno de los más estigmatizados socialmente a lo largo de la historia: la esquizofrenia. Es por esa razón que el presente trabajo tiene como objetivo el de informar y brindar una descripción general de dos de los diferentes tipos trastornos esquizofrénicos que existen: El trastorno paranoide y el trastorno esquizoide. Esto se logrará brindando información acerca de las características y aspectos más relevantes de cada una de los tipos de trastorno esquizofrénicos: los síntomas, los signos, las causas, epidemiología, criterios de diagnóstico, para finalmente terminar explicitando y presentando las formas de tratamiento más adecuada para cada cuadro que tocaremos. Empecemos. 4 CAPITULO I: LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE 1.1. Definición Siendo el tipo de esquizofrenia más frecuente en la mayor parte del mundo, es aquella donde predominan los delirios relativamente estables, a menudo de tipo paranoide, los cuales se acompañan habitualmente de alucinaciones, especialmente del tipo auditivo, y de perturbaciones de la percepción. No hay perturbaciones del afecto, ni de la volición, ni del lenguaje, como tampoco síntomas catatónicos, o bien esta sintomatología es relativamente poco notoria (Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2003; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). Figura 1. La esquizofrenia paranoide es el tipo más común de esquizofrenia. 1.2. Causas Gratacós (2017), menciona que en diversos estudios se ha demostrado una carga genética bastante importante en el desarrollo de la esquizofrenia, como la realizada por Faraone y Santangelo que muestra que la heredabilidad de la esquizofrenia paranoide podría calcularse en un 60 hasta en un 85%. 5 Así mismo, existen otros factores de riesgo importantes en el desarrollo de esta enfermedad. Entre ellos destacan haber padecido complicaciones obstétricas, malnutrición durante el embarazo, nacer en invierno y padecer alteraciones en el desarrollo psicomotor. En este sentido, la esquizofrenia se entiende como una enfermedad del neurodesarrollo en el que padecer los factores anteriormente comentados y poseer una elevada carga genética, pueden predisponer la persona a desarrollar la enfermedad mental. Así mismo, factores como el consumo de ciertas drogas, especialmente marihuana, o vivir acontecimientos estresantes, podrían desencadenar el desarrollo de la enfermedad en una estructura cerebral ya predispuesta a padecer esquizofrenia. 1.3. Signos y sintomatología Las personas con Esquizofrenia paranoide se caracterizan por presentar los siguientes signos y síntomas (Sadock & Sadock, 2007): - Presencia fundamental de delirios de persecución y de grandeza (Delirios de tener una misión especial, por ejemplo). - Alucinaciones auditivas frecuentemente referidas a un único tema, habitualmente de persecución. - Los pacientes suelen mostrarse menos tensos, suspicaces, cautelosos, reservados y, a veces, hostiles o agresivos. - No presenta los siguientes aspectos: Incoherencia, asociaciones laxas, afecto aplanado o totalmente inadecuado, comportamiento catatónico, comportamiento desorganizado. La inteligencia permanece intacta. Además, de manera más específica y detallada, Velazco, Quintana, Fernández, Alfonso & Zamora (2018) mencionan que las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes - Ideas delirantes de persecución (la persona puede sentirse perseguido, estafado, maltratado espiado, difamado, envenenado o drogado, que le roban, que existe una conspiración contra él o poseer cualquier creencia falsa de ser perjudicado), de referencia (se basa en una creencia falsa de que los 6 acontecimientos, los objetos, la conducta de otras personas y demás percepciones que el paciente capta están relacionados con su persona), ideas celotípicas (también se conoce como síndrome de otelo, se caracteriza por la creencia irracional de que su pareja le es infiel, por lo que en se trata de un delirio de infidelidad), genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal. - Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal (por ejemplo, silbidos, risas o murmullos). - Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, pero rara vez dominan. Figura 2. El delirio de persecución es uno de los síntomas más característicos de la esquizofrenia paranoide. 1.4. Criterios de diagnóstico Basados en el Manual de Bolsillo de Psiquiatría Clínica de Kaplan & Sadock (Sadock & Sadock, 2007), los criterios para diagnosticas a una persona con un cuadro de esquizofrenia paranoide son los siguientes: - Deben satisfacerse los criterios generales para el diagnóstico de esquizofrenia (F20.0-F20.3). - Las alucinaciones o delusiones de tipo paranoide deben ser notables (tales como delusiones de persecución, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal; voces amenazantes o impositivas, 7 alucinacionesolfatorias, gustativas, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales). - En el cuadro clínico no debe predominar el embotamiento o incongruencia afectivos, los síntomas catatónicos o el lenguaje incoherente, aunque puede hallarse presente alguno o todos estos fenómenos. 1.5. Pronóstico La esquizofrenia paranoide se caracteriza por ser el tipo de esquizofrenia más abordable terapéuticamente y con mejor pronóstico si lo comparamos con los demás subtipos de esquizofrenia. Este hecho se explica por dos motivos principales. El primero se basa en el tipo de tratamiento farmacológico que existe hoy en día para la esquizofrenia, el cual resulta bastante eficaz para los síntomas positivos (presentes en la esquizofrenia paranoide) y bastante ineficaz o incluso perjudicial para los negativos (ausentes en la esquizofrenia paranoide). El segundo motivo se explica por la ausencia de síntomas negativos y, por consiguiente, el bajo riesgo de sufrir un deterioro cognitivo como otros subtipos con sintomatología negativa. De este modo, las repercusiones a largo plazo que tiene la esquizofrenia como desarrollar un estado afectivo totalmente apático y embotado, y padecer un deterioro paulatino de las capacidades cognitivas, se suelen presentar con menor intensidad en este tipo de esquizofrenia. 1.6. Tratamiento Actualmente la esquizofrenia paranoide se trata principalmente a través de psicofármacos. Los más utilizados son los antipsicóticos atípicos, como la quetiapina, la clozapina o la risperidona, los cuales permiten reducir los delirios y las alucinaciones y suelen producir menos efectos adversos que los antipsicóticos convencionales. Así mismo, las personas con esquizofrenia paranoide se pueden beneficiar del tratamiento psicológico. En primer lugar, la terapia motivacional suele ser una herramienta muy útil para que el psicoterapeuta consiga que esos pacientes que no sean conscientes de padecer esquizofrenia puedan adherirse adecuadamente al tratamiento 8 farmacológico y se tomen los medicamentos antipsicóticos que disminuyen los síntomas positivos. Por otro lado, los tratamientos cognitivo-conductuales para abordar la intensidad de los delirios y las alucinaciones, y el entrenamiento en habilidades sociales para incrementar el nivel de desempeño del paciente resultan tratamientos muy beneficiosos. Finalmente, las intervenciones familiares psicoeducativas resultan muy útiles para ayudar tanto al enfermo como a los familiares a entender y a gestionar adecuadamente la enfermedad. Figura 3. El tratamiento farmacológico es el más utilizado. 9 CÁPITULO II: TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO 2.1. Definición El trastorno esquizoafectivo es un trastorno mental en el que se manifiesta una combinación de los síntomas de esquizofrenia, como delirios o alucinaciones, y síntomas de trastorno del estado de ánimo, como depresión o manía, donde no se puede diagnosticar uno u otro por separado (Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2003, Sadock & Sadock, 2007; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). El trastorno esquizoafectivo se puede presentar de dos tipos, ambos con síntomas de la esquizofrenia: - Tipo bipolar, que incluye episodios de manía y a veces de depresión mayor. - Tipo depresivo, que sólo incluye episodios depresivos mayores. 2.2. Epidemiología Se estima que el trastorno esquizoafectivo ocurre en el 0,5 al 0,8% de las personas en algún momento de su vida, siendo más común en las mujeres que en los hombres. Esto se debe a la alta concentración de mujeres en la subcategoría depresiva, mientras que el subtipo bipolar tiene una distribución de género más o menos uniforme. El trastorno esquizoafectivo generalmente comienza más tarde que la esquizofrenia o el trastorno del estado de ánimo. 2.3. Causas La aparición de síntomas se da normalmente al comienzo de la edad adulta donde las causas parecen ser genéticas, neurobiológicas y ambientales, pudiendo empeorar con el consumo de drogas. Se piensa que la causa del trastorno esquizoafectivo es una combinación de factores ambientales y genéticos. De acuerdo al investigador Carpenter y compañeros 10 (2013, citado en Rubín, 2017), los estudios genéticos no apoyan la visión de la esquizofrenia, estados de ánimo psicóticos y trastorno esquizoafectivo como entidades etiológicamente distintas. Según estos investigadores, existe una vulnerabilidad común heredada que aumenta el riesgo de estos síndromes; algunas vías pueden ser específicas para la esquizofrenia, otras para el trastorno bipolar y otras para el trastorno esquizoafectivo. Por tanto, los factores genéticos y ambientales de una persona interactúan de distintas formas para dar lugar a distintos trastornos, tales como el trastorno esquizoafectivo. También, el trastorno esquizoafectivo se ha relacionado con la edad avanzada de los padres, una causa conocida de mutaciones genéticas. - Abuso de sustancias Es difícil de probar una clara relación entre consumo de drogas y el desarrollo de trastornos psicóticos, sin embargo, hay evidencia del uso específico de la marihuana. Cuanto más cannabis se consume, más probabilidades hay de que la persona desarrolle trastornos psicóticos, aumentando el riesgo si se consume en la adolescencia. Un estudio de la Universidad de Yale (2009, citado en Rubín, 2017) encontró que los cannabinoides aumentan los síntomas de un trastorno psicótico establecido y que desencadenan recaídas. Los dos componentes del cannabis que provocan efectos son el tetrahydrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Por otra parte, aproximadamente la mitad de las personas con trastorno esquizofectivo usan drogas o alcohol en exceso. Hay evidencia de que el abuso de alcohol puede provocar el desarrollo de un trastorno psicótico inducido por consumo de sustancias. Asimismo, el consumo de anfetaminas y cocaína pueden resultar en psicosis que puede persistir incluso en personas abstinentes. Finalmente, aunque no se considera una causa del trastorno, las personas esquizoafectivas consumen más nicotina que la población general. 2.4. Signos y Sintomatología Los síntomas del trastorno esquizoafectivo pueden variar de una persona a otra. Las personas que padecen esta afección experimentan síntomas psicóticos, como alucinaciones o delirios, además de síntomas de los trastornos del estado de 11 ánimo, ya sea de tipo bipolar (episodios de manías y, a veces, depresión) o de tipo depresivo (episodios de depresión). La evolución del trastorno esquizoafectivo en general se caracteriza por ciclos de síntomas graves seguidos de períodos de mejoras, con síntomas menos intensos. Los signos y síntomas del trastorno esquizoafectivo dependen del tipo (ya sea bipolar o depresivo) y pueden ser, entre otros, los siguientes: - Delirios (creencias fijas y falsas, a pesar de que haya pruebas en contrario). - Alucinaciones, como escuchar voces o ver cosas que no están. - Síntomas de depresión, como sentirse vacío, triste o inútil. - Períodos de estado de ánimo maníaco o de aumento repentino de energía, con conductas que no corresponden al carácter. - Comunicación defectuosa, como solo responder parcialmente o dar respuestas que no se relacionan en nada con lo que se preguntó. - Desempeño ocupacional, académico y social deficiente. - Problemas para controlar el cuidado personal, incluidas la higiene y la apariencia física. Figura 4. En el trastorno esquizotípico se tiene una combinación de síntomas de la esquizofrenia con síntomas de un trastorno del estado de ánimo. 12 2.5. Consecuencias en la vida cotidiana El modo en el que el Trastorno Esquizoafectivo deja una huella en el día a día de quienes lo experimentan tiene que ver con prácticamente todos los ámbitos de la vida. Sin embargo, se pueden destacar algunos aspectos principales: - La capacidad de seguirfuncionando a nivel laboral se ve afectada normalmente, aunque, a diferencia de lo que ocurre con la esquizofrenia, esto no es determinante como criterio definitorio. - El contacto social se ve mermado por el Trastorno Esquizoafectivo. La capacidad de autocuidado también se ve afectada, aunque como en los anteriores casos, la sintomatología suele ser menos grave y persistente que en la esquizofrenia. - La anosognosia o ausencia de introspección es común en el Trastorno Esquizoafectivo, siendo menos grave que en la esquizofrenia. - Existe la posibilidad de asociarse a trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. 2.6. Criterios de diagnostico El diagnostico de este trastorno se puede establecer si podemos evidenciar signos y síntomas de esquizofrenia asociados a episodios maniacos o depresivos (Sadock & Sadock, 2007). Cuando se sospecha que una persona padece de un trastorno esquizoafectivo, se recomienda estudiar el historial médico, realizar un examen físico y llevar a cabo una evaluación psicológica (Rubín,2017). Se recomienda realizar: - Análisis de sangre, estudios de imagen: puede incluir conteo sanguíneo completo (CSC), análisis de sangre para descartar condiciones con síntomas similares, y análisis para descartar el consumo de drogas o alcoho. También se pueden realizar estudios de imagen como imagen por resonancia magnética (MRI). https://www.lifeder.com/resonancia-magnetica/ 13 - Evaluación psicológica: evaluando el estado mental, comportamiento, apariencia, pensamientos, estado de ánimo, delirios, alucinaciones, entre otros aspectos relevantes. En cuando a loos criterios de diagnósticos del DSM-IV, estos han provocado problemas al ser inconsistentes; cuando se hace el diagnóstico, no se mantiene en pacientes a lo largo del tiempo y tiene una validez de diagnóstico cuestionable. Estos problemas han sido reducidos en el DSM-V. A continuación, se mencionan los criterios diagnósticos según DSM-V: - Un periodo ininterrumpido de enfermedad en la que existe un episodio mayor del estado de ánimo (depresivo o maniaco) concurrente con el criterio A de la esquizofrenia. - Ánimo depresivo. Delirios o alucinaciones durante más de dos semanas en ausencia de un episodio del estado de ánimo mayor (depresivo o maniaco) durante el periodo de duración de la enfermedad. - Los síntomas que cumplen el criterio para un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayoría de la duración de la enfermedad. - La alteración no es atribuible a los efectos de una sustancia o de otra condición médica. 2.7. Pronóstico El Trastorno Esquizoafectivo suele tener mejor pronóstico que la esquizofrenia. Al contrario, su pronóstico suele ser peor que el de los trastornos del estado de ánimo, entre otras cosas porque los síntomas relacionados con los problemas de percepción suponen un cambio cualitativo muy abrupto a lo que sería esperable en una persona sin este trastorno, mientras que las alteraciones del estado de ánimo pueden ser entendidas como un problema de tipo más bien cuantitativo. En general, la mejoría que se produce es entendida desde un punto de vista tanto funcional como neurológico. Podemos entonces situarlo en una posición intermedia entre ambos. https://psicologiaymente.com/entrevistas/vida-esquizofrenia-paranoide-kissco 14 A mayor prevalencia de sintomatología psicótica, más cronicidad del trastorno. La duración del curso de la enfermedad también incide. A mayor duración, mayor cronicidad. 2.8. Tratamiento El tratamiento primario para el trastorno esquizoafectivo es la medicación, la cual tiene mejores resultados combinada con apoyo social y psicológico a largo plazo. La hospitalización puede ocurrir voluntaria o involuntariamente, aunque actualmente es poco común. La evidencia sugiere que el ejercicio tiene efectos positivos en la salud física y mental de personas con esquizofrenia. - Medicación Se utiliza la medicación para disminuir los síntomas de la psicosis y del estado de ánimo. Los antipsicóticos se usan tanto para el tratamiento a largo plazo como para la prevención de recaídas. Se aconseja utilizar antipsicóticos atípicos debido a que tienen actividad estabilizadora del estado de ánimo y menos efectos secundarios. La paliperidona está aprobada para el tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Los antipsicóticos deben ser usados en la mínima dosis necesaria para controlar los síntomas ya que pueden tener efectos secundarios como: síntomas extrapiramidales, riesgo de síndrome metabólico, ganancia de peso, aumento de azúcar en sangre, mayor presión arterial. Algunos antipsicóticos como la ziprasidona y aripiprazol están asociados con menos riesgo que otros como la olanzapina. El control del trastorno esquizotipico bipolar es parecido al del trastorno bipolar. El litio o estabilizadores del estado de ánimo, como ácido valproico, carbamazapina y lamotrigina se prescriben en combinación con un antipsicótico. Para el tipo depresivo, debe prestarse especial atención si se prescribe un antidepresivo, ya que puede aumentar la frecuencia de los episodios depresivos y mania. http://lifeder.com/beneficios-de-la-educacion-fisica/ https://www.lifeder.com/esquizofrenia/ 15 - Psicoterapia La psicoterapia puede ayudar, en combinación con la medicación, a normalizar el patrón de pensamientos, mejorar las habilidades sociales y reducir el aislamiento social. Construir una relación de confianza puede ayudar a la persona a entender mejor su condición y sentirse con más esperanza. Se trabajan también planes vitales, relaciones personales y otros problemas. La terapia cognitivo-conductual (TCC) ayuda a cambiar el pensamiento negativo y el comportamiento asociado con los síntomas de depresión. El objetivo de esta terapia es reconocer pensamientos negativos y enseñar estrategias de afrontamiento. Por otra parte, la terapia familiar o grupal pueden ser efectivas si la persona puede discutir sus problemas reales con otras personas. Los grupos de apoyo pueden ayudar a reducir el aislamiento social. 16 CONCLUSIONES Si bien en la actualidad se considera la existencia de la esquizofrenia como una única entidad diagnóstica, lo cierto es que esto no es del todo adecuado si visualizamos las diversas formas que tiene la esquizofrenia de presentarse en las personas: la variabilidad de la sintomatología, la forma, su intensidad, el tiempo, entre otros aspectos. Por otro lado, como bien se mencionó al inicio, es importante dedicar a temas como el tocado en esta oportunidad la relevancia necesaria para que las personas tenga una mayor conciencia de lo que son los trastornos mentales o, en este caso, los trastornos esquizofrénicos, la manera en cómo afecta a las personas y la probabilidad que cada persona tiene de desarrollar una. La salud mental es un aspecto fundamental en el desarrollo del ser humano, y la promoción y prevención de la salud en la población, un aspecto relevante en el desarrollo de un país. La prevención, la detección temprana y el tratamiento son cuestiones clave. Pero la salud mental sigue estando rodeada de un estigma, y muchas veces es difícil conseguir la ayuda necesaria, se debe eliminar dichos aspectos. 17 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5[Internet]. Arlington, VA: Editorial Médica Panamericana; 2013. Disponible en: https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4950/DSM5-Guia-de- Consultade-los-Criterios-Diagnosticos-del-DSM5.html Asociación Psiquiátrica de América Latina (2003). Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiatrico. Sección de Diagnóstico y Clasificación. Recuperado de: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/guia_latinoamerticana_diagn_psiq_gl adp.pdf?fbclid=IwAR0AreCh3tPDCSc8-cRxb6tg2T1V6iy3h-e_60gVj17UyMTIFIKCAq9bbRI Gratacós, M. (2017). Esquizofrenia Paranoide: Síntomas, Causas y Tratamientos. Lifeder. Recuperado de: https://www.lifeder.com/esquizofrenia-paranoide/ Organización Mundial de la Salud (2013). Salud mental: un estado de bienestar. Recuperado de: https://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ Rubín, A. (2017). Trastorno Esquizoafectivo: Síntomas, Causas, Tratamientos. Lifeder. Recuperado de: https://www.lifeder.com/trastorno-esquizoafectivo/ Sadock, B. & Sadock, V. (2007). La Esquizofrenia. En: Kaplan & Sadock Manual de Bolsillo de Psiquiatría Clínica. Quinta edición. Ed. Waverly Hispanica SA. 2004. pp 104-116. Recuperado de: Velazco, Y., Quintana, I., Fernández, M., Alfonso, A., & Zamora, E. (2018). Esquizofrenia paranoide. Un acercamiento a su estudio a propósito de un caso. Revista Médica Electrónica, 40(4), 1163-1171. Recuperado de: http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/2071/3957 https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4950/DSM5-Guia-de-Consultade-los-Criterios-Diagnosticos-del-DSM5.html https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4950/DSM5-Guia-de-Consultade-los-Criterios-Diagnosticos-del-DSM5.html http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/guia_latinoamerticana_diagn_psiq_gladp.pdf?fbclid=IwAR0AreCh3tPDCSc8-cRxb6tg2T1V6iy3h-e_60gVj17UyMTIFIKCAq9bbRI http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/guia_latinoamerticana_diagn_psiq_gladp.pdf?fbclid=IwAR0AreCh3tPDCSc8-cRxb6tg2T1V6iy3h-e_60gVj17UyMTIFIKCAq9bbRI http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/guia_latinoamerticana_diagn_psiq_gladp.pdf?fbclid=IwAR0AreCh3tPDCSc8-cRxb6tg2T1V6iy3h-e_60gVj17UyMTIFIKCAq9bbRI https://www.lifeder.com/esquizofrenia-paranoide/ https://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ https://www.lifeder.com/trastorno-esquizoafectivo/ http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/2071/3957
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