Formulario de solicitud

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16. Gestionar la Información necesaria 
para el cumplimiento de obligaciones 
tributarias, contractuales, comerclalcs y dc 
registros comerctales, corporativos y 
contables.= ACEPTO 
Segundo apellid0F 
Sexo:= F Fecha de nacimiento:= 20/06/2001 
Municipio)F 001-PARRANQUJLLA (08- 
Fecha de expedición del documento de 
02/07/2019 
¿Tiene alguna condición de 
discapacidad?= 
NINGUNA 
Departamento y municipio de residencia:= 
 
137-CAMPO DE LA CRUZ 
(08ATLÁNTICO) 
Teléfono Fijo= 3008150665 
¿Cómo desea recibir su extracto?=Correo 
electrónico 
Grupo SISBEN= B 
Cómo esta conformado familiar:= 
Padre y Madre 
Datos de ubicación= Acepto 
Barrio de residencia del núcleo 
CENTRO 
Egresos mensuales dcl núcleo familiar:= 
1 100000 
 
ATLÁNTICO) 
Departamento y munictpio de 
137-CAMPO DE LA CRUZ 
(08ATLÁNTICO) 
¿A cuál de los siguientes grupos 
étnicos 
AFROCOLOMBIANOS 
Dirección de residencia:=CL 10 NRO 
12 - 36 
Número de teléfono celular solicitante= 
3008150665 
¿Actualmente usted se encuentra 
laborando?= NO índice 
SISBEN= 4 
Nombre completo de un contacto de su 
núcleo EMIDIA PASTORA Pais, Región 
y Municipio donde ubicas el 
núcleo 137-CAMPO DE LA 
CRUZ (08-ATLÁNTICO) 
Teléfono celular de contacto con su núcleo 
familiar= 3008255484 
Ingrese un correo de contacto con algún 
miembro de su núcleo familiar:= 
¿Cuál cs el estrato socioeconómrco de 
su núcleo familiar?= I 
Verifique que sus datos de contacto estén 
correctos, son necesanos para finalizar su 
proceso de solicitud= Acepto 
Barrio de residencia:= CENTRO 
Correo electrómco:= 
ABIGAILRRODRIGUEZ20@HOTMAI
L 
COM 
Consulta RED NO 
Apellidos (Miembro Núcleo 
RODRIGUEZ RUIZ 
Dirección de residencia de su núcleo 
10 NRO 12 -36 
Ingresos mensuales del núcleo familiar= 
3000000 
 
ABIGAILRRODRIGUEZ20@HOTMAI
L. 
COM 
Departamento de la Institución de Educación Superior ATLÁNTICO 
de nacimiento (País, Región, Lugar 
Nivel Academico= UNIVERSITARIA 
Periodicidad del programa scleccionado= 
Semestral 
Semestre al quc ingresa:= 4 
Institución de Educación Superior 
(IES)= Programa académico al que 
aspira.= 
UNIVERSIDAD 
METROPOLITANA(1824) 
 
Nombre del colegio de donde se graduó:= Carácter de la institución de donde se Fecha de presentación del Examen de 
(08)ATLÁNTICO (08137)CAMPO DE LA graduó bachiller:- Colegio oficial 13/08/2017 
CRUZ (108137000038)1NSTITUCION 
EDUCATIVA TECNICA COMERCIAL 
de educación superior y de las cntidadcs dc 
derecho público y/o .empresps 
de carácter pnvado la información 
personal, académica, laboral y de 
seguridad social, que reposa cn sus bases 
de datos. 
6. Realizar transferencia de datos 
personales a las entidades vigiladas por la 
Superintendencia Fnanciera, así como a 
cualquier otra entidad con la cual el 
ICETEX suscriba alianzas, convenios y/o 
contratos que tengan por objeto de 
fonalecer la gestión administrativa y 
ampliar la oferta de productos y servicios. 
7. Realizar transferencia internacional de 
datos personales sobrc créditos, becas cn 
el exterior, convenios administrativos y/o 
para servicios de computación en la nube. 
8. Transmitir información personal a 
terceras partes que hacen tratamiento de 
datos a modo de Encargo, aspecto 
necesario para la ejecución de las 
operaciones del ICETEX, en las gestiones 
relacionadas con trámites y servicios 
definidos en sus respectivos vínculos con 
la Entidad y siempre que ello sea 
estrictamente necesario. 
9. Enviar mensajes con contenidos 
institucionales. notificaciones, 
información del estado de cuenta, saldos, 
cuotas pendientes dc pago y dcmás 
información relativa al portafolio de 
servicios de la entidad. a través de correo 
electrónico, mensajes de texto, rcdcs 
socialcs o cualquier otro canal oficial de 
comunicación del ICETEX. 
IO. Desarrollar campañas, actividades de 
divulgación. capacitaciones y programas. 
Metodologia= PRESENCIAL Valor de la matricula del programa al 
aspira:= 9886000 
Valor solicitado para estc periodo o Confirmación d el valor solicitado para este 
semestre:= 9886000 periodo o semestrc:= 9886000 
¿Cuántos períodos va a financiar Modalidad de crédito:- CRÉDITO DE 
incluyendo el actual?= I I MATRICULA 
I l. Atención y respuesta de Peticiones, 
quejas. reclamos, sugerencias y 
denuncias (PQRSD). 
12. Realizar la caracterización de usuarios 
y el desarrollo de programas dirigidos a 
poblaciones vulnerables o minorías. 
13. Actualizar bases de bases de datos, 
incluyendo los casos .en que se requiera 
transmitir o transferir a un tercero, la 
información para la validación, 
depuración, enriquecimiento y 
homogenización de datos, previo 
cumplimiento de las exigencias legales. 
J 4. Elaborar 
estudios, 
estadisUcas, 
encuestas, 
análisis de 
tendencias, 
relacionados con los servicios que presta 
la Entidad. 
15. Presentar información solicitada por 
los entes dc control que permitan dar 
cumplimiento a las exigencias legales y 
a los análisis estadísticos requeridos a la 
Entidad. 
Convocatoria: Tú Eliges 0% 202Ž 0 
Fecha de Radjcgcjón; 09/12/2021 
Numero de Solicitud: N 06065300 
Referencia Cifin 10058110436 
Si eres menor de edad, el diligenciamiento Actualización de la Autorización de 
del presente formulario debe ser Tratamiento de Datos Personales — 
acompañado y autorizado por tu Padre, Beneficiarios, Becarios, participantes 
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se programas y deudores solidarios cumpla 
esta condición. puedes continuar el proceso.= MAYOR DE EDAD 
1. 
 La autorización para el tratamiento de sus 
datos personales, permite al ICETEX, 
ml recolectar. almacenar. procesar, usar. 
líc circular, suprimir. cotejar. buscar, 
 compartir, actualizar, transmitir y transferir 
act la información personal, para desarrollar 
de los productos del portafolio relacionados 
 con el objeto social, cn procura de cumplir 
 con las siguientes finalidades: 
 I. Validar la información 
3. Dar tratamiento a los datos personales protegidos por nuestro ordenamiento jurídico. 
4, Para cl tratamiento y protección de los datos de contacto (direcciones de correo fisico. electrónico, 
redes sociales y teléfono). 
 5. Solicitar y recibir de las instituciones 
al público y observando la política dc 
tratamiento dalos personales de ICETEX 
disponible enwww.icetex.gov.co= Acepto 
Segundo Apellido deudor Nombre(s) del deudor PEDRO Fecha nacimtento (Deudor 
MUÑOZ ANTONIO 26/09/1960 
Fecha de expedición de documento Lugar de nactrmento (Deudor Solidario)•.? Departamento y municrpio de expedición 
identidad codeudor:= 09/12/ 1979 137-CAMPO DE LA CRUZ (08- documento identidad deudor solidario:= 
ATLÁNTICO) 137-CAMPO DE LA CRUZ 
(08ATLÁNTICO) 
Sexo:= Masculino Dirección de la empresa donde labora el Estado civil (Deudor Solidario):= 
 deudor IO NRO 12 -36 Casado(a) 
Departamento y muniçgpio de empresa Nota: Los datos de contacto con su deudor Departamento y mumcipio de residencia 
donde labora el deudor solidano:= 137- solidario estén correctos, son necesarios deudor 137-CAMPO DE LA 
CAMPO DE LA CRUZ (08- para finalizar su proceso dc solicitud. Los 
ATLANTICO) datos de Celular e EMAIL del deudor solidario deben ser 
diferentes a los del solicitante.- 
ACEPTO 
CRUZ (08-ATLÅNTICO) 
Teléfono fijo o celular de la empresa dondc Dirección de residencia (deudor Teléfono celular deudor solidario= 
labora el deudor solidario:= 3024577331 solidario):=CL IO NRO 12 - 36 3024576331 
 Últimos estudios realizados por deudor Actividad económica deudor
 
Email (Deudor solidario)•.= 
solidario:= Tecnólogo Independiente EMIDIARODRdGUEZ8@GMAiL.COM 
Tipo de vivienda en la que vive el codeudor ¿Cuánto tiempo lleva viviendo allí el 
actualmente= Familiar deudor solidario?— Mas de un año 
Estrato socieconómico (deudor 
solidario):= 
¿Actualmente el codeudor encuentra Ingresos mensuales del deudor solidario:= 
trabaj SI 2500000 
Valor otros ingresos del deudor 
solidano:=Concepto de otros ingresos deudor Egresos mensuales del deudor solidario:= 
solidario= 1000000 
Pasivos del deudor solidario:= 1000000 Total patrimonio del deudor solidario 
(Activos Pasivos):= J 500000 
Activos dcl deudor solidario:= 2500000 
INFORMACÏ N DEUDOR SOLIDARIO: É -OPERÂC/ONE IN ERNACIONALES- 
I. ¿Es usted una persona públicamente ¿Realiza operaciones en moneda 2. ¿Tiene familiares que sean personas expuesta?— 
NO Extranjera?— NO públicamente expuestas?:— NO 
 en 
lista cumplimiento dc la exigencia legal de 
públ 
de ir 
de et 
conocimiento del cliente aplicable al 
ICETEX. 
procg contr 2. Adelantar las acciones de cobro y de 
 recuperación de cartera, en virtud de la 
exim naturaleza pública de los recursos 
oblig colocados, en procura de hacer sostenible el 
sistema de crédito educativo del ICETEX. 
actual 
medi 
cual 
meno 
Entid 
hayan 
aquí 
proc 
 
Declaro que los recursos que hacen parte 
de mi patrimonio provienen de 
actividades lícitas ligadas al desarrollo 
normal de mis actividades. por Io tanto, no 
provienen de actividades relacionadas con 
delitos fuentes de lavado dc activos y 
financiación del terrorismo, y en general 
de ninguna actividad ilícita contemplada 
en el Código Penal Colombiano. Para 
efectos de Io anterior, autorizo 
expresamentc al ICETEX para que realice 
las verificaciones en los listados, bases de 
datos o información pública, nacional o 
internacional o sistemas de información 
que considere pertinentes, y de encontrar 
algún reporte, el ICETEX procederá a 
adelantar las acciones contractuales y/o 
legales que correspondan a Ja 
Entidad de toda responsabilidad quc se 
derive de ello. Mc obligo para con el 
ICETEX a mantcner actualizada la 
información suministrada mediante el 
presente formulario, para lo cual me 
comprometo a reportar por Io menos en 
cada renovación o cuando la Entidad lo 
solicite, los cambios que se hayan 
generado respecto a la información aquí 
contenida, de acuerdo con los 
procedimientos que para tal efecto tenga 
dispuesto el ICETEX.= ACEPTO 
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO 
Primer 
DE DATOS PERSONALES: Esta ROPRIÇUEZ - vestir Comercro y sus al accesonos por menor (Incluyc de prendas articulos 
de de autonzactón faculta al ICETEX, a 
recolectar. transferir, almacenar, usar, piel) cn establecimientos especializados ctrcular, suprimir. compartir, actualizar y 
transmitir, de acuerdo con el procedtmtcnto para cl tratamiento de los dalos personales en procura de cumplir con las siguientes 
finaltdades: ( I ) Validar la información en cumplimento de la exigencta legal de conocimiento del cliente aplicable al ICETEX. 
(2) adelantar las acciones dc cobro y de recuperación de cartera, en vtrtud de la naturaleza pública de los recursos colocados 
cn procura de hacer sostenible el sistema dc crédito educativo del ICETEX, (3) para el tratamiento de los datos personales 
protegidos por nuestro ordenamiento jurídico, (4) para el tratamiento y protección de los datos de contacto (direcciones de 
correo fistco, electrónico, redes sociales y teléfono), (5) solicitar y recibir de las instituciones de educación superior y de las 
entidades de derecho público y/o empresas de carácter privado la información personal, académica, laboral y de seguridad 
social. 
que reposa en sus bases de datos. (6) 
Realizar transferencia de datos personales 
a entidades vigiladas por la 
Superintendencia Financiera. asi como 
cualquier Otra entidad con quienes 
ICETEX suscriba alianzas, convemos y/o 
contratos que tengan por objeto dc 
fortalecer la gestión administrativa y 
ampliar la oferta de productos y servicios. 
(7) Realizar transferencia Internacional de 
datos personales sobre créditos. becas en el 
exterior, convenios adnunistrattvos y/o 
para servicios de computación en la nube. 
(8) 
Apellido Código 
Transmitir información pcrsonal a terceras 
partes que hacen tratamiento aspecto necesario 
de datos para a la 
modo de Encargo, ejecución de las 
operaciones del ICETEX y poner en 
circulación en cl Mercado dc Valores la 
información personal relacionada con cl 
pagaré del crédito. (9) Enviar mensajes 
con contenidos institucionales, 
notificaciones, información del estado de 
cuenta, saldos. cuotas pendientes al 
portafolio de pago y de demás servicios 
Informaciónde la relativa entidad, a través 
de correo electrónico y/o mensajes de texto 
al teléfono móvil. A su vez autorizo, de 
manera previa, expresa, e informada a 
realizar el tratamiento de datos personales 
sensibles tales como el origen racial o 
étnico. dalos biométricos, aspeclos socio 
económico y situaciones de vulnerabilidad 
al tenor de lo dispuesto en cl artículo 6 de 
la Ley 1581 de 2012. Mis derechos como 
titular del dato son los previstos en la 
constitución y la ley, especialmente el 
derecho a conocer, actualizar, rectificar y 
suprimir mi información personal: así 
como el derecho a revocar el 
consentimiento otorgado para el 
tratamiento de datos personales. Estos los 
puedo ejercer por el ICEa través TEX de 
para los la canalesatención 
dispuestos 
 
LA INMACULADA 
Promedio Académuco del semestre 
antenor.= 3.4 
 
Tipo de Deudor Solidario= Otro - Persona Tipo de documento del deudor solidario:= Número de identificación del deudor 
Natural solidario:— 8536169 
 
Cuenta dg Ahorros.= NEQUI 
Referencia Bancaria (Para CATS, carga 
por favor un captura de pantalla de los 
datos del producto):= abigail.pdf 
Huella:Firma del Solicitante 
Declaro bajo gravedad de juramcnto que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la 
realidad so pcna de incurrir cn sanciones de carácter penal establecidas cn la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación 
del crédito. se llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX 
procederá a anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante 
con base en el 
Articulo 83 de la Constitución Política de Colombia. 
3008150665