FASCITIS NECROTIZANTE

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FASCITIS NECROTIZANTE
Es una infección de los tejidos blandos profundos que resulta en la destrucción progresiva de la fascia que recubre el músculo y la grasa subcutánea.
Epidemiología
En Estados Unidos, con una tasa anual de 0.4 casos por 100,000 habitantes
La mortalidad sigue siendo elevada 25%-35%
Dennis L. Stevens, MD, PhDLarry M Baddour Necrotizing soft tissue infections - UpToDate [Internet]. [citado 19 de febrero de 2020]. uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections?csi=1ac88ab6-7424-4351-85e4-ea1ba8cabba7&source=contentShare#H3846414689
ETIOLOGÍA
al menos una especie anaeróbica se aísla en combinación con Enterobacteriaceae y uno o más estreptococos anaerobios facultativos.
es	causada	por	SGA	u	otros	estreptococos beta-hemolíticos.
La infección necrotizante causada por cepas de GAS con proteina M tipos 1 y 3 se asocia con el síndrome de shock tóxico estreptocócico
infección polimicrobiana (tipo I)
infección monomicrobiana (tipo II)
La	gangrena	de	Fournier	es	causada	por organismos facultativos junto con anaerobios (.
Dennis L. Stevens, MD, PhDLarry M Baddour Necrotizing soft tissue infections - UpToDate [Internet]. [citado 19 de febrero de 2020]. uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections?csi=1ac88ab6-7424-4351-85e4-ea1ba8cabba7&source=contentShare#H3846414689
FISIOPATOLOGIA
Bueno Barreras Bueno Rodríguez PM, Mariño Fonseca J, Bueno Rodríguez JC, Martínez Paradela CR, Bueno Barreras E. Fascitis necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatologia 1999;13(1-2):47-53
infección polimicrobiana (tipo I)
infección monomicrobiana (tipo II)
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. Longo DL, editor. N Engl J Med. 7 de diciembre de 2017;377(23):2253-65.
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. Longo DL, editor. N Engl J Med. 7 de diciembre de 2017;377(23):2253-65.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS Y/O SÍNTOMAS
Eritema (sin márgenes afilados; 72 por ciento)
Edema que se extiende más allá del eritema visible (75 por ciento)
Dolor severo (fuera de proporción con los resultados de los exámenes en algunos casos; 72 por ciento)
Fiebre (60 por ciento)
Crepitación (50 por ciento)
Bullas de piel, necrosis o equimosis (38 por ciento)
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. Longo DL, editor. N Engl J Med. 7 de diciembre de 2017;377(23):2253-65.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Las elevaciones en las concentraciones séricas de CK o AST sugieren una infección profunda que involucra músculo o fascia (en oposición a la celulitis)
Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC), sensibilidad limitada; no debe usarse para descartar infecciones necrotizantes de tejidos blandos.
Los hemocultivos son positivos en aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes con fascitis necrotizante monomicrobiana (tipo II).
Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Kyeremanteng K, Seely AJE, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58-65.
Carbonetti F, Carusi V, Guidi M, David V. [Necrotizing Fasciitis: A comprehensive review]. Clin Ter. 2015;166(2):e132-139.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección necrotizante se establece mediante la exploración quirúrgica de los tejidos blandos en el quirófano.
Se requiere exploración quirúrgica para establecer la presencia de infección necrotizante, evaluar el alcance de la participación y desbridar el tejido desvitalizado.
La exploración quirúrgica no debe retrasarse cuando hay sospecha clínica de una infección necrotizante mientras se esperan resultados de imágenes radiográficas, resultados de cultivo u otra información de diagnóstico.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 15 de julio de 2014;59(2):e10-52.
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft- Tissue Infections. Longo DL, editor. N Engl J Med. 7 de diciembre de 2017;377(23):2253-65.
Una tomografía axial computarizada a través de la pelvis inferior (A) en un paciente con enfermedad de Crohn y un reemplazo de cadera derecha (punta de flecha) muestra un tracto fistuloso (flecha) desde el recto hasta los tejidos blandos de la cadera derecha. La imagen B muestra burbujas de gas en los músculos isquiotibiales hinchados (flechas) y edema circunferencial del muslo (asteriscos) en comparación con el muslo izquierdo de tamaño normal. La imagen C es una reconstrucción coronal de los muslos y ejemplifica la diferencia de tamaño causada por el edema inflamatorio (asterisco). La imagen D es una reconstrucción sagital y muestra burbujas de gas en toda la musculatura de los isquiotibiales (flechas).
1. CT fascitis necrotizante - UpToDate [Internet]. [citado 19 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F97786&topicKey=ID%2F7662&search=fascitis%20necrotizante&rank=1~135&source=see_link
TRATAMIENTO
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Desbridamiento agresivo de todo el tejido necrótico hasta alcanzar un tejido sano y viable (sangrado).
Deben continuarse cada uno o dos días hasta que el tejido necrótico ya no esté presente.
Para la infección necrotizante severa que involucra las extremidades, puede ser necesaria la amputación para controlar la infección.
1. Scheid C, Dudda M, Jäger M. Nekrotisierende Fasziitis – eine klinische Diagnose. Orthopäde. diciembre de 2016;45(12):1072-9.
Terapia con antibióticos
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 15 de julio de 2014;59(2):147-59.
PREVENCIÓN
El papel de la profilaxis posterior a la exposición no se ha estudiado en ensayos prospectivos y aleatorizados, y el enfoque óptimo es incierto.
Para individuos altamente susceptibles (como individuos inmunocomprometidos o pacientes con cirugía reciente) que son contactos cercanos en el hogar de un paciente con infección necrotizante debido al estreptococo del grupo A , la administración de profilaxis con penicilina (250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 10 días) es razonable.
1. MRSA parenteral antibiotics for skin soft tissue infection - UpToDate [Internet]. [citado 19 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F110072&topicKey=ID%2F7662&search=fascitis%20necrotizante&source=outline_link&selectedTitle=1~135