Botulismo

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BOTULISMO
MEDICINA TROPICAL
Características del clostridium botulinum
Es un bacilo anaerobio estricto, grande, grampositivo, que forma una espora subterminal.
Se divide en cuatro grupos:
Las bacterias del grupo I son proteolíticas en cultivo y pueden producir toxinas de los tipos A, B y F.
Las del grupo II no son proteolíticas y pueden generar toxinas de los tipos B, E y F.
Las del grupo III producen toxinas de los tipos C y D.
El grupo IV produce las del tipo G.
Crecen de manera óptima entre 25 y 30 °C
Crecen de manera óptima entre 30 y 37 °C
Crecen de manera óptima entre 30 y 37 °C
Crecen de manera óptima entre 30 y 37 °C
Las esporas de C. botulinum se encuentran en todo el mundo en muestras del suelo y del sedimento marino.
Esporas de C. botulinum 
Toleran 100 °C a 1 atm durante varias horas; la ebullición hace las soluciones más anaerobias, por lo que puede favorecer el crecimiento de C. botulinum.
La preparación adecuada de alimentos cocinados en una olla a presión volverá inertes las esporas.
La toxina se ingiere con el alimento en el que se ha producido.
Se absorbe sobre todo en el duodeno y yeyuno y pasa a la corriente sanguínea
desde donde llega a las sinapsis colinérgicas periféricas (y a la unión neuromuscular).
Cadena polipetídica
PM 150 a 165 kDa
Se sintetiza
Metaloproteinasa
Tetanoespasmina
Toxinas botulínicas
PROTEASA BACTERIANA
Cadena polipetídica
PM 150 a 165 kDa
TOXINA DEL GRUPO A escindida 
(Es la más potente)
Impiden la liberación de Ach
MANIFESTACIONES CLINICAS
12 a 36 horas inicio
Nauseas,
Boca seca
Diarrea
Visión borrosa
Dilatación pupilar
Nistagmo
Parálisis simétrica (músculos oculares, laríngeos, respiratorios, tronco y extremidades)
Respiración lenta 
Estreñimiento
Párpados caídos o parcialmente cerrados
El bebé parece "flácido"
Ausencia del reflejo nauseoso en el bebé
Pérdida de control de la cabeza
Parálisis que se extiende hacia abajo
Alimentación deficiente y succión débil
Insuficiencia respiratoria
letargo
Llanto débil
ALIMENTARIO
INFANTIL
No fiebre
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO (ANAMNESIS)
Demostrar la toxina en el suero, secreciones gástricas, heces o muestras de alimentos. (Bioanálisis en ratón)
Cultivo de C. botulinum de heces, heridas o alimentos. 
TRATAMIENTO
Todo paciente en que se sospeche la enfermedad, debe ser internado inmediatamente, de manera preventiva y bajo estrecho control médico, con búsqueda activa de la signo-sintomatología específica de la intoxicación
La disminución progresiva de la mortalidad debido a los avances de los cuidados intensivos, especialmente de la ventilación, subraya la relevancia del tratamiento de soporte en el botulismo
1. Medidas generales
La decision de intubar debe basarse en: 
1) la exploracion fisica de la competencia de la via respiratoria
2) los cambios de la capacidad vital (en general, si esta bien medida, una capacidad vital <12 ml/kg suele ser una indicacion para intubar).
La terapia de soporte es el tratamiento básico e indiscutible, de allí la importancia de la internación precoz en Unidades de Cuidados Intensivos y que cuente con equipo de asistencia respiratoria mecánica disponibles
El éxito del tratamiento dependerá de una terapia de apoyo meticulosa, con máxima atención en el soporte nutricional y ventilatorio, evitando en lo posible la presencia de infecciones sobreagregadas.
Ante la presencia de infecciones asociadas (neumonía, sepsis), deberán administrarse antibióticos según indicación, evitando en todo momento aquellos que actúan sobre la placa mioneural
GUÍA DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL BOTULISMO ALIMENTARIO,2016
2. Tratamiento específico
El tratamiento específico de botulismo es la administración de antitoxina botulínica, disponiéndose de dos tipos: la derivada de suero de caballo y la humana
La antitoxina es altamente beneficiosa cuando es administrada tan pronto como sea posible y mientras la toxina se encuentra en el plasma, antes que sea internalizada al terminal colinérgico presináptico
La antitoxina botulínica solamente neutraliza la toxina circulante, siendo inefectiva sobre la toxina fijada en las uniones sinápticas y la internalizada
la administración precoz de la antitoxina (dentro de las primeras horas de aparición de los síntomas), reduce el tiempo de internación y la letalidad
En marzo de 2010, los CDC anunciaron la disponibilidad de una nueva antitoxina botulinica heptavalente (ATBH). La ATBH contiene anticuerpos derivados del caballo frente a siete de los tipos conocidos de toxina botulinica (A-G)
Sustituyo al suero equino trivalente (tipos A, B y E), y es la única antitoxina disponible para el botulismo, que no sea del lactante, en Estados Unidos y fue aprobada por la FDA en 2013.
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DOSIFICACION
Aplicar 7.500 a 10.000 UI de antitoxina monvalente diluída en un volumen de solución isotónica de dextrosada al 5% o solución fisiológica de 250 ml, la que se pasará primero por goteo lento (1 ml por minuto)
Ante la ausencia de reacciones adversas en los primeros 15 minutos, se continuará pasando por goteo rápido, a terminar de pasar el total de la dosis en una hora y en una única vez
La antitoxina se debe administrar cuando el paciente ya se encuentra internado en una Unidad de Cuidados Intensivos
Posteriormente evaluar neurológicamente al paciente cada 4 horas, y si hay progresión de los signos o bien aparición de otros, repetir la misma dosis, de igual forma y por las misma vía. 
se podrá administrar corticoides y difenhidramina IV 20 minutos antes de iniciarse la infusión, para disminuir el riesgo de reacciones alérgicas de tipo inmediato, siendo la más temida, la reacción anafiláctica
La toxina botulínica SÓLO es neutralizada por la antitoxina específica, por lo tanto debe ser administrada sólo en aquellos casos que esté indicada y tomando todos los recaudos necesarios.
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Puesto que la antitoxina se produce por medio de la inmunización de animales, puede existir el riesgo de hipersensibilidad, de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero)
Las reacciones anafilactoides se relacionan con proteínas agregadas de la antitoxina, con inmunoglobulinas enteras sin tratamiento o con impurezas del mismo que activan la cascada del complemento y pueden producir un síndrome clínicamente similar al anafiláctico
A diferencia de las reacciones anafilácticas, dependen de la retrogradan al suspenderse la administración de la antitoxina.
REACCIONES ADVERSAS
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Debido al riesgo de reacciones adversas graves, así como el potencial de sensibilizacion de por vida a las proteínas equinas, la ATBH no ha sido aprobada para su administración en lactantes menores de 1 ano
La FDA aprobó la inmunoglobulina humana antibotulinica en 2003 para el tratamiento del botulismo del lactante
La BIG es una solución intravenosa de inmunoglobulina G humana purificada, con trazas de IgA e IgM, obtenida de plasma de dadores adultos previamente inmunizados con toxoide botulínico pentavalente
Su distribución y metabolismo es desconocido, pero su vida media ha mostrado ser aproximadamente de 28 días en los lactantes
Los títulos de anticuerpos contra la toxina A son al menos 15 UI/ml y contra la toxina B 4 UI/ml21; sus picos de concentración se alcanzan rápidamente en la circulación. 
La dosis recomendada es de 1 ml/kg peso (50 mg/kg) y debe ser administrada tan pronto como se sospeche
Los aminoglucósidos y las tetraciclinas, que pueden alterar la entrada de calcio en la neurona, agravan el botulismo del lactante ya que la destrucción de C. botulinum en el intestino por antibióticos puede aumentar la toxina libre en el botulismo del lactante
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE) Y EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)