PERICARDITIS

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
MEDICINA TROPICAL
El PERICARDIO NORMAL es un saco de doble capa; la CAPA VISCERAL es una membrana serosa separada por una pequeña cantidad de líquido (15 a 50 mL) de ultrafiltrado plasmático, producido por el PERICARDIO PARIETAL FIBROSO.
Más frecuente que afecta el pericardio
La pericarditis	es la inflamación del
pericardio, sea de la etiología que sea, y tenga asociado o no aumento del líquido pericárdico (DERRAME PERICÁRDICO).
(TAPONAMIENTO)
Enfermedades autoinmunes o inflamatorias
La incidencia de la pericarditis se desconoce. Algunos estudios señalan que corresponde al 0,1% de los pacientes hospitalizados, y al 5% de los pacientes con dolor torácico de causa no coronaria
Los varones de 16-65 años presentan mayor riesgo de pericarditis https://www.fisterra.com/guias-clinicas/pericarditis-aguda/
El 14% de los casos son de origen infeccioso, ya sea viral o bacteriano, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Parvovirus B19 y el virus de Epstein-Barr como los agentes más frecuentes.
Harrison Principios de medicina interna Harrison. and Jameson, Larry J...
2018. México D. F., [etc.]: McGraw-Hill.
La tuberculosis es la causa más frecuente de enfermedad pericárdica en los países en desarrollo; se asocia a menudo con el (VIH)
(5-7%):
La pericarditis epistenocárdica ocurre en los primeros días tras el infarto, observándose en el 5- 10% de los casos
(<10%):
FISIOPATOLOGÍA
Exudados: serosos, purulentos, hemorrágico o linfático
Diseminación: hematógena, linfática, contigua por una infección pulmonar, pleural o cardiaca, y por inoculación directa
Grossman, S., & Porth, C. M. (2014). Port Fisiopatología: Alteraciones de la salud. Conceptos básicos / Sheila Grossman y Carol Mattson Porth 9a. ed.
Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades infecciosas: Principios y practica (8ª ed.)
Pericarditis tuberculosa
Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades infecciosas: Principios y practica (8ª ed.)
4 estadios anatomopatologicos:
primer estadio: hay un deposito difuso de fibrina y granulomas con micobacterias viables. Es un exudado fibrinoso con leucocitosis a predominio polimorfonuclear
segundo estadio: Luego se desarrolla un derrame pericárdico seroso o serosanguinolento, habitualmente muy despacio y a menudo sin síntomas. Los linfocitos, los monocitos y las células plasmáticas reemplazan a los leucocitos polimorfonucleares presentes
tercer estadio: se reabsorbe el derrame, se engrosa el pericardio, proliferan los granulomas y se deposita una gruesa capa de fibrina en el pericardio parietal.
cuarto estadio: asociado a constricción, el espacio pericárdico se oblitera por adherencias densas, el pericardio parietal se engrosa notablemente y el tejido fibroso reemplaza a los granulomas.
CLÍNICA
Sociedad Europea de Cardiología
Diagnóstico de PERICARDITIS AGUDA
Al menos 2
de 4 criterios
Dolor torácico
Roce pericárdico
Cambios en el EKG
Derrame pericárdico nuevo o empeoramiento
Súbito, punzante, pleurítico, mejora con inclinación hacia adelante, empeora al acostarse, toser, inspirar, irradiado a zona de trapecios
Borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante.
↑ Fricción de capas inflamadas
Inflamación del Epicardio y Miocardio
Elevación del ST difusa y concavidad superior
Depresión PR
Ecocardiografía transtorácica
Puede conducir a taponamiento cardíaco.
Presente en 50% a 65%
<10mm, 10-20mm,
21-25mm, >25mm
T° > 38 °C + curso subagudo + gran derrame o taponamiento + fracaso del tto con AINE (>1semana)
Ingreso hospitalario
↑ Reactantes de fase aguda
Massimo Imazio. Evaluación y tratamiento de la pericarditis -
Una revisión sistemática. JAMA. doi:10.1001/jama.2015.12763
Nelson Eduardo Murillo (2020). Manejo actual de la Pericarditis aguda y recurrente. Sociedad Colombiana de Cardiología & Cirugía Cardiovascular
Definición:
Pericarditis con afectación miocárdica concomitante conocida o clínicamente sospechada
Etiología:
Las afecciones virales se encuentran entre las causas más comunes en los países desarrollados, mientras que otras causas infecciosas son más comunes en los países en desarrollo (especialmente la tuberculosis). Los virus cardiotrópicos pueden causar inflamación del pericardio y del miocardio a través de efectos citolíticos o citotóxicos directos y / o mecanismos inmunomediados posteriores.
Patogenia:
Dichos mecanismos están especialmente implicados en casos asociados con enfermedades del tejido conectivo,
enfermedades	inflamatorias	del	intestino	y	afectación
miopericárdica inducida por radiación, inducida por fármacos o
asociada a vacunas.
Clínica:
Muchos casos de miopericarditis son subclínicos. En otros pacientes,	los	síntomas	y	signos	cardíacos	están
enmascarados por manifestaciones sistémicas pronunciadas de	infección	o	inflamación.	En	muchos	casos,	las
manifestaciones de miopericarditis están precedidas o en ocasiones son concomitantes con una enfermedad respiratoria aguda (especialmente amigdalitis aguda, neumonía) o gastroenteritis.
Dolor torácico asociado con otros signos de pericarditis (frotamientos pericárdicos, elevación del segmento ST y derrame pericárdico) más la elevación de marcadores de daño miocárdico puede establecerse clínicamente si los pacientes con criterios definidos de pericarditis aguda muestran biomarcadores elevados de lesión miocárdica (troponina I o T, fracción CK-MB) sin deterioro focal o difuso, de reciente, aparición de la función ventricular izquierda en ecocardiografía o RMC. La confirmación definitiva de la presencia de miocarditis requerirá una biopsia endomiocárdica. Sin embargo, el pronóstico es benigno si el paciente no presenta disfunción ventricular izquierda leve o síntomas de insuficiencia cardíaca por tanto no requiere
biopsia.
Tratamiento:
Primera línea, terapias antiinflamatorias empíricas (p. Ej., Aspirina 1500-3000 mg / día) o AINE (ibuprofeno 1200 a 2400 mg / día o indometacina 75-150 mg / día). Segunda línea, corticosteroides en casos de contraindicación, intolerancia o fracaso de la aspirina / AINE.
Reposo absoluto. Se han notificado casos de muerte súbita cardíaca después de un esfuerzo intenso y también en atletas masculinos sin síntomas prodrómicos. La presencia o sospecha de afectación miocárdica conduce a la contraindicación del ejercicio físico durante al menos 6 meses desde el inicio de la enfermedad.
Etiología:
En el contexto de la pericarditis con derrame pericárdico, la prevalencia de etiologías malignas o infecciosas varía del 15 al 50% según las series publicadas.
Síntomas:
Varía según la velocidad de acumulación de líquido
Disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea, dolor de pecho y / o plenitud. Los síntomas ocasionales adicionales debidos a la compresión local pueden incluir náuseas, disfagia, ronquera e hipo. Los síntomas inespecíficos incluyen tos, debilidad, fatiga, anorexia y palpitaciones, y reflejan el efecto compresivo del líquido pericárdico sobre estructuras anatómicas contiguas o presión arterial reducida y taquicardia sinusal secundaria. La fiebre es un signo inespecífico que puede estar asociado con la pericarditis, ya sea infecciosa o inmunomediada.
Diagnóstico:
Generalmente se realiza mediante ecocardiografía, la TC y la RMC permite la detección de derrame pericárdico loculado y engrosamiento y masas pericárdicas, así como anomalías en el pecho asociadas.
Tratamiento:
Primero evaluar el tamaño, importancia hemodinámica y posibles enfermedades asociadas
Si existen signos inflamatorios, el tratamiento clínico debe ser el de la pericarditis.
Surge como complicación de una efusión pericárdica
Signos:
Taquicardia, hipotensión, pulso paradójico, presión venosa yugular elevada, ruidos cardíacos amortiguados, voltaje electrocardiográfico disminuido con alternancia eléctrica y silueta cardíaca agrandada en la radiografía de tórax con derrames de acumulaciónlenta.
Tratamiento:
El tratamiento del taponamiento cardíaco implica el drenaje del líquido pericárdico, preferiblemente mediante pericardiocentesis con aguja, con el uso de guía ecocardiográfica o fluoroscópica, y debe realizarse sin demora en pacientes inestables. Alternativamente, el drenaje se realiza por vía quirúrgica.
Puede ocurrir después de prácticamente cualquier proceso patológico pericárdico, pero solo raras veces sigue a una
pericarditis recurrente. El riesgo de progresión está especialmente relacionado con la etiología: bajo (<1%) en pericarditis
viral e idiopática, intermedio (2-5%) en pericarditis inmunomediada y enfermedades pericárdicas neoplásicas y alto (20- 30%) en pericarditis bacteriana , especialmente pericarditis purulenta.
Clínica:
Se caracteriza por una alteración del llenado diastólico de los ventrículos. El cuadro clínico clásico, signos y síntomas de
insuficiencia cardíaca derecha con función ventricular derecha e izquierda preservada en ausencia de enfermedad miocárdica previa o concomitante o formas avanzadas.
Fatiga, edema periférico, dificultad para respirar e hinchazón abdominal.
El retraso entre la inflamación pericárdica inicial y el inicio de la constricción es variable y posiblemente sea una evolución directa de pericarditis subaguda / crónica a pericarditis constrictiva.
Pueden producirse congestión venosa, hepatomegalia, derrames pleurales y ascitis. Además, la alteración hemodinámica del
paciente puede verse agravada por una disfunción sistólica debida a fibrosis o atrofia miocárdica en casos más avanzados
Diagnóstico:
Se basa en la asociación de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha y llenado diastólico alterado confirmado por métodos de imagen, que incluyen ecocardiografía, TC 95, RMC y cateterismo cardíaco.
Tratamiento:
Casos permanentes crónicos, cirugía.
La terapia médica puede tener un papel en al menos tres afecciones. Primero, el tratamiento médico de etiologías específicas
(pericarditis tuberculosa) puede ser útil para prevenir la progresión a la constricción. En segundo lugar, la terapia médica
(generalmente basada en AINEs) puede resolver la constricción transitoria . La detección de PCR elevada y evidencia de imagen
de inflamación pericárdica mediante realce con contraste en CT y / o CMR puede ser útil para identificar pacientes con formas
potencialmente reversibles de constricción donde se debe considerar la terapia antiinflamatoria empírica y puede prevenir la
necesidad de pericardiectomía. En tercer lugar, la terapia médica es de apoyo y tiene como objetivo controlar los síntomas de congestión en casos avanzados y cuando la cirugía está contraindicada o es de alto riesgo
Historia clínica y examen físico iniciales: malignidad previa, trastornos autoinmunitarios, uremia, IMA reciente y cirugía cardíaca previa. El examen debe prestar especial atención a la auscultación por un roce pericárdico y los signos asociados con el taponamiento cardíaco.
Pruebas iniciales en todos los casos sospechosos :
•EKG.
•Radiografía de tórax.
•Hemograma completo, nivel de troponina, VSG y nivel de proteína C reactiva en suero.
•Ecocardiografía, con ecocardiografía urgente si se sospecha taponamiento cardíaco.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
>200 ml
>25 a 50 ml
Acute pericarditis: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical- presentation-diagnostic-evaluation-and-diagnosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
Echocardiographic evaluation of the pericardium. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/echocardiographic-evaluation-of-the- pericardium?search=pericarditis&topicRef=4940&source=see_link#H5
Acute pericarditis: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical- presentation-diagnostic-evaluation-and-diagnosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
Hemocultivos si T >38ºC, signos de sepsis o infección bacteriana concomitante documentada (p. Ej. Neumonía).
Título de (ANA) en casos seleccionados
Prueba cutánea de tuberculina
Pruebas adicionales seleccionadas:
Presencia de al menos dos de los siguientes criterios:
Dolor de pecho típico (agudo y pleurítico, mejorado al sentarse e inclinarse hacia adelante).
Frote de fricción pericárdica (un sonido superficial chirriante o chirriante que se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio sobre el borde esternal izquierdo)
Cambios sugerentes en el ECG (típicamente elevación generalizada del segmento ST).
Derrame pericárdico nuevo o que empeora.
Miopericarditis:
Diagnóstico definitivo de pericarditis aguda, MÁS
Síntomas sugestivos (disnea, palpitaciones o dolor torácico) y anomalías del ECG no documentadas previamente (anomalías
ST/T, TSV o V o ectopia frecuente, BAV), O función del VI deprimida focal o difusa por estudio de imagen
Ausencia de pruebas de cualquier otra causa
1 de: evidencia de enzimas cardíacas elevadas (CKMB, o troponina I o T), O nueva aparición de disfunción del VI focal- difusa (estudio de imágenes), O imágenes compatibles con miocarditis (MRI con gadolinio, exploración con galio-67, Ac anti-miosina)
Las definiciones de caso de miopericarditis incluyen:
Sospecha: Criterios 1, 2 y 3
Probable: Criterios 1, 2, 3 y 4
Confirmada: evidencia histopatológica de miocarditis por biopsia endomiocárdica o en autopsia
DIAGNÓSTICO
Acute pericarditis: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-
presentation-diagnostic-evaluation-and-diagnosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
TRATAMIENTO
ENFOQUE GENERAL
Objetivos:
Alivio del dolor
Resolución de la inflamación (y, si está presente, el derrame pericárdico)
Prevención de la recurrencia.
RESTRICCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA INTENSA
Los atletas no competitivos deben restringir la actividad hasta la resolución de los síntomas y la normalización de los biomarcadores.
Los atletas competitivos no deben participar en deportes competitivos durante al menos 3 meses después de la resolución de los síntomas y la normalización de los biomarcadores, y un médico debe volver a evaluarlos antes de reanudar el entrenamiento y la competencia.
En casos de miopericarditis, recomendamos retirarse de los deportes competitivos durante 6 meses y volver a jugar solo después de la normalización de los datos de laboratorio.
Massimo Imazio, MD, FESC. Acute pericarditis: Treatment and prognosis. Uptodate. Feb 21, 2020.
Url: http://uptodate.searchbox.science/contents/acute-pericarditis-treatment-and- prognosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
TERAPIAS MÉDICAS  Trata como pericarditis viral o idiopática (+Fr)
Se recomienda AINE (en combinación con colchicina) como tratamiento inicial
Se asocia con más efectos secundarios y, por lo general, se considera para las recurrencias.
 Recurrencia subsiguiente
Factores relacionados con el paciente
Historia de úlcera péptica.
>65 años
Uso prolongado de aspirina, corticosteroides o anticoagulantes
TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON AINEs
Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol)
debido a su eficacia y perfil de seguridad favorable
Massimo Imazio, MD, FESC. Acute pericarditis: Treatment and prognosis. Uptodate. Feb 21, 2020.
Url: http://uptodate.searchbox.science/contents/acute-pericarditis-treatment-and-prognosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL
COLCHICINA
 Síntomas,  Pericarditis recurrente y, se tolera bien
Dosis: 0,5 mg de colchicina [No disponibles]  Utilizan empíricamente comprimidos de 0,6 mg
Dosis de carga : 0,5 a 1 mg (o de 0,6 a 1,2 mg) dos veces al día, dependiendodel peso corporal del paciente.
Dosis diaria de mantenimiento de colchicina se basa en el peso:
≥70 kg: 0,5 a 0,6 mg dos veces al día.
<70 kg: 0,5 a 0,6 mg una vez al día.
Administrarse durante un total de tres meses en pacientes con un episodio inicial de pericarditis aguda.
Se puede administrar con o sin una dosis de carga.
GLUCOCORTICOIDES
Indicaciones
Pacientes con síntomas refractarios a la terapia estándar Pericarditis aguda por enfermedad del tejido conectivo Pericarditis urémica
 Pericarditis recurrente Usarse a la dosis efectiva más baja
Las guías de la ESC de 2015 recomiendan:
Dosis bajas a moderadas de glucocorticoides ( Prednisona 0,2 a 0,5 mg / kg / día)
Reducción gradual rápida para reducir el riesgo de efectos secundarios sistémicos.
Derrame pericárdico coexistente:
- Esteroides intrapericárdicos es una opción que limita la toxicidad sistémica.
Massimo Imazio, MD, FESC. Acute pericarditis: Treatment and prognosis. Uptodate. Feb 21, 2020.
Url: http://uptodate.searchbox.science/contents/acute-pericarditis-treatment-and-prognosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Derrame pericárdico de moderado a grande
Sospecha de una etiología neoplásica o bacteriana
Recurrencias frecuentes y muy sintomáticas de pericarditis aguda con derrame pericárdico
Evidencia de pericarditis constrictiva
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
DRENAJE PERICÁRDICO
Si el drenaje significativo continúa durante más de tres a cuatro días
PERICARDIOTOMÍA VENTANA PERICÁRDICA PERICARDIECTOMÍA
Massimo Imazio, MD, FESC. Acute pericarditis: Treatment and prognosis. Uptodate. Feb 21, 2020.
Url: http://uptodate.searchbox.science/contents/acute-pericarditis-treatment-and-prognosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2