VIRUS DE LA HEPATITIS C

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EPIDEMIOLOGÍA
OMS estimó que en 2015, aproximadamente 100 millones de personas en todo el mundo tenían evidencia serológica de exposición al VHC y 71 millones de personas tenían infección crónica por VHC (prevalencia del 1%)
El área con mayor prevalencia (> 2 %) fue:
Región del Mediterráneo Oriental
Se observaron tasas de prevalencia moderadas (1 a 2 %) en:
África
Región europea
Se observaron tasas de prevalencia bajas (<1 %) en:
Américas
Región del sudeste asiático
Región del Pacífico Occidental
Epidemiology and transmission of hepatitis C virus infection - Arthur Y Kim, MD, FIDSA - Jun, 2019 (UpToDate)
VHC
GENOMA VIRAL
Una molécula de ARN de sentido positivo de aproximadamente 9500 nucleótidos. 
Genotipos
Seis genotipos principales, con más de 50 subtipos descritos; los subtipos más comunes son 1a, 1b, 2a y 2b. 
El genotipo 1 es más común (60 - 75 %) en USA, América Latina y Europa; los genotipos 2 y 3 son menos comunes en estas áreas, mientras que los genotipos 4, 5 y 6 son raros.
El genotipo 3: en India, el Lejano Oriente y Australia.
El genotipo 4: es más común en África y Oriente Medio y parece estar surgiendo con más frecuencia en Europa.
El genotipo 5: en Sudáfrica.
El genotipo 6: en Hong Kong y Vietnam.
La diversidad genética del VHC puede permitirle escapar de la vigilancia inmunitaria del huésped, lo que da como resultado la persistencia del virus y una falta de inmunidad protectora.
Characteristics of the hepatitis C virus - Sanjiv Chopra, MD, MACP - Sep, 2019 (UpToDate)
TRANSMISIÓN
Uso de drogas intravenosas.
Transfusión de sangre.
Relaciones sexuales con un consumidor de drogas intravenosas.
Haber estado en la cárcel más de tres días.
Escarificación religiosa.
Haber sido golpeado o cortado con un objeto ensangrentado.
Orejas perforadas o partes del cuerpo.
Inyección de inmunoglobulina.
Epidemiology and transmission of hepatitis C virus infection - Arthur Y Kim, MD, FIDSA - Jun, 2019 (UpToDate)
infección aguda por VHC: primeros seis meses de infección después de una presunta exposición. 
la mayoría de los pacientes con VHC agudo pasan desapercibidos, pues suelen ser asintomáticos. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría son asintomáticos. 
Para los sintomáticos: los síntomas suelen aparecer de 2 a 26 semanas después de la exposición, con un inicio medio de 7 a 8 semanas
Los pacientes sintomáticos pueden experimentar
Ictericia
Náuseas
Orina oscura
Heces blancas
Dolor en el cuadrante superior derecho. 
Adicionales: fatiga, fiebre leve y escalofríos, pérdida de apetito, prurito, dolores musculares, alteraciones del estado de ánimo, dolor articular, dispepsia y confusión.
La insuficiencia hepática fulminante debida a una infección aguda por VHC es muy rara.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Hallazgos de laboratorio 
Aminotransferasas superan de 10 a 20 veces el límite superior de lo normal en pacientes con VHC agudo, pero pueden ser muy variables. (a diferencia de una crónica, que está aumentado pero es más estable)
En sintomáticos: las aminotransferasas comienzan a aumentar poco antes del inicio de los síntomas clínicos y, por lo general, antes de que sean detectables los anticuerpos anti-VHC. 
La normalización de las concentraciones séricas de aminotransferasas después de una infección aguda no significa necesariamente que la infección haya desaparecido.
Niveles elevados de bilirrubina total ( > 3 mg/dL).
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
DIAGNÓSTICO
Un ARN del VHC detectable por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el contexto de anticuerpos anti-VHC indetectables que posteriormente se vuelven detectables dentro de las 12 semanas generalmente se considera prueba definitiva de infección aguda por VHC. Alternativamente, el ARN del VHC recientemente detectado y los anticuerpos anti-VHC con documentación de pruebas negativas dentro de los seis meses anteriores también son diagnósticos de infección aguda por VHC. 
Método de diagnóstico  : se  debe sospechar una infección aguda por VHC en pacientes con manifestaciones clínicas de hepatitis aguda o con posible exposición reciente al VHC (p. Ej., Lesión por pinchazo de aguja, uso reciente de drogas inyectables). Estos pacientes deben someterse a pruebas para detectar la presencia de ARN del VHC y anticuerpos en el suero. El momento de realización de la prueba depende del momento en que el ARN del VHC y los anticuerpos se vuelven detectables en la sangre.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Pacientes con hepatitis aguda:  para un paciente que presenta por primera vez hepatitis aguda (Transaminasas marcadamente elevadas y / o ictericia), obtenemos inmediatamente ARN del VHC mediante PCR y pruebas de anticuerpos anti-VHC mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) 
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
infección aguda poco probable. Normalmente, el ARN del VHC es detectable cuando el paciente presenta síntomas.
A veces existe evidencia circunstancial sugerente de una nueva infección, como antecedentes de una exposición reciente de alto riesgo.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Los niveles fluctuantes y / o bajos de ARN del VHC sugieren una infección aguda por el VHC. (Niveles bajos de ARN del VHC (<10 5 unidades internacionales / ml)) 
Los niveles de aminotransferasas fluctúan más ampliamente en la infección aguda por el VHC que en la crónica. No existe un umbral claramente definido, exploramos la posibilidad de infección aguda por VHC en pacientes con niveles de ALT superiores a 300 unidades/L sin otra explicación.
La evidencia de fibrosis hepática puede sugerir una infección crónica más que aguda.
La evaluación de los pacientes que presentan hepatitis aguda incluye pruebas para otras causas (p. Ej., Infección por el virus de la hepatitis B, hepatitis autoinmune, hepatotoxicidad).
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Pacientes con exposición discreta al VHC: después de una exposición conocida y discreta al VHC (p. Ej., Lesión por pinchazo de aguja, uso reciente de drogas inyectables), primero obtenemos pruebas de ARN del VHC, Ab del VHC y aminotransferasas séricas para establecer la línea base Estado del VHC. 
Dentro de uno a dos días después de una exposición, un paciente sin infección previa debe tener ARN del VHC negativo, Ab VHC negativo y aminotransferasas normales, todo esto como un basal documentado para luego asumir una seroconversión posterior, o establecer una infección crónica no diagnosticada previamente.
No se recomienda el tratamiento profiláctico antes o después de la exposición.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
HCV RNA sincronización y patrones  -  ARN del VHC primero detectable en suero por PCR dentro de días a ocho semanas después de la exposición, dependiendo, en parte, en el tamaño del inóculo. 
Para los pacientes con una exposición discreta, normalmente analizamos el ARN del VHC al inicio del estudio, en la semana 4, en las semanas 12 a 16 y a los 6 meses.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Diagnóstico diferencial
Otras causas infecciosas, 
Lesión hepática mediadapor toxinas, 
Trastornos metabólicos
Otras enfermedades sistémicas. 
Importancia de una HC completa para identificar los factores de riesgo y los síntomas de los diversos trastornos, así como pruebas de laboratorio.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Se sugiere los mismos regímenes de Antivirales de Acción Directa AAD (con la misma duración) que se recomiendan para la infección crónica sin tratamiento previo. 
Si se desea un tratamiento inmediato en el momento de la primera detección de la viremia, es preferible un régimen pangenotípico:
Sofosbuvir-velpatasvir durante 12 semanas o 
Glecaprevir-pibrentasvir durante ocho semanas.
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults - Jordan J Feld, MD, MPH - Aug, 2020 (UpToDate)
Tratamiento VHC AGUDO
VHC - Crónico
El 85% de las hepatitis agudas “C” cronifican. 
La viremia persiste positiva 
 transaminasas fluctúan
casos a mantenerse en niveles normales
Casi siempre el curso de la VHC-C es asintomático, aunque se han referido sintomas:
como astenia 
dolor sordo en hipocondrio derecho o 
Manifestaciones extrahepáticas
aparecen en el 20% de los casos y son la primera manifestación de la enfermedad
La hepatitis C crónica progresa a cirrosis en el 20 al 30% de los pacientes
La cirrosis inducida por VHC puede producir un carcinoma hepatocelular
TRATAMIENTO
Combinación de dosis fija de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por V.O 1 vez al día durante 8 a 12 semanas, dependiendo del tratamiento previo, la carga viral pretratamiento, y el grado de fibrosis hepática
Combinación de dosis fija de elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por V.O 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg por V.O 2 veces al día durante 12 a 16 semanas, dependiendo del tratamiento previo, el grado de fibrosis hepática, y, en los pacientes con genotipo 1a, 
Combinación en dosis fijas de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 16 semanas
tratamientos de primera línea para el genotipo 1 del VHC incluyen
Genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 del HCV
Para el genotipo 2, se recomienda una de las siguientes combinaciones:
Combinación en dosis fijas de sofosbubir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 12 semanas
Sofosbuvir 400 mg por V.O 1 vez al día más daclatasvir 60 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 a 24 semanas
Régimen alternativo para el Genotipo 2 consiste
Para el genotipo 3, los tratamientos de primera línea incluyen
Combinación en dosis fijas de sofosbubir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 16 semanas
 Régimen alternativo para el genotipo 3 consiste:
Sofosbuvir 400 mg por V.O 1 vez al día más daclatasvir 60 mg por V.O 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg 2 veces al día por V.O durante 12 a 24 semanas
Para el genotipo 4, los tratamientos de primera línea
Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por V.OP 1 vez al día durante 12 semanas
Elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por V.O 1 vez al día durante 12 semanas
Velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 12 semana
Paritenavir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg 1 vez al día más ribavirina 500 a 600 mg por V.O 2 veces al día durante 12 a 16 semanas
Régimen alternativo para el genotipo 4 consiste en:
Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por V.O 1 vez al día durante 12 semanas
Velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 12 semanas
Los tratamientos de primera línea para los genotipos 5 y 6 incluyen