UROPATÍA OBSTRUCTIVA

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Uropatía
Obstructiva
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Trastorno del tracto urinario secundario al bloqueo del flujo urinario normal.
Cuando además la función renal se ve afectada.
nefropatía obstructiva
Dilatación de la pelvis renal.
HIDRONEFROSIS
Carmack, A. MD. Obstructive uropathy. British Medical Journal [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/643
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGÍA
Representa ~10% de todos los casos de insuficiencia renal.
UTO es más común en niños que en adultos por anomalías congénitas.
Más común en hombres que mujeres, mayor en edad > 60 años.
Hidronefrosis más prevalente en mujeres que varones, en edad 20-60 años.
Rishor-Olney CR, Hinson MR. Uropatía obstructiva. [Actualizado el 2 de diciembre de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 enero. [Consultada el 23 de febrero de 2021] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558921/
Partin, A., et al. Campbell-Walsh-Wein Urology, 12° Edition. 2021. [Consultada el 26 de febrero de 2021]. pg. 1000
CLASIFICACIÓN
CAUSA
CONGÉNITA
ADQUIRIDA
DURACIÓN
AGUDA
CRÓNICA
NIVEL
SUPERIORES
INFERIORES
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 170.
ETIOLOGÍA
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
Cálculos
Cálculos
CONGÉNITA
ADQUIRIDA
Estenosis uretral
HBP, cáncer de próstata
Tumor vesical
Elongación y torcimiento de uréter
Cálculo ureteral
Disfunción neurogénica
ETIOLOGÍA
Sitios comunes de estrechamiento: 
Meato externo (estenosis meatal) o solo dentro del meato urinario externo.
Válvulas uretrales posteriores
Uréteres ectópicos
Ureteroceles
Uniones ureterovesical y ureteropélvica
Espina bífida y mielomeningocele: Daño en raíces S2- S4
PRIMARIAS
SECUNDARIAS
Vías urinarias (VU)
Retroperitoneales
Metástasis de cáncer cuello uterino
Masa retroperitoneal
Embarazo
Estreñimiento considerable en niños
Pediátricos
Adultos
Adultos mayores
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 170.
		FISIOPATOLOGÍA
VÍAS INFERIORES (Ej. ESTENOSIS URETRAL)
PUEDE FORMARSE DIVERTÍCULO
LUEGO
ABCESO PERIURETRAL
+ Infección
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 170.
		FISIOPATOLOGÍA
VÍAS MEDIAS (Ej. HIPERPLASIA PROSTÁTICA)
1. ETAPA DE COMPENSACIÓN
TRABECULACIÓN DE LA PARED VESICAL
DIVERTÍCULO
MUCOSA
CELDILLA
2. ETAPA DE DESCOMPENSACIÓN
Hipertrofia y fibrosis.
Presión intravesical 2-4 veces mayor, al inicio de micción.
Celdilla atraviesa capa muscular.
Edema en infección
Obstrucción progresiva
Descompensación del detrusor
+/- Agravantes (infección)
Orina residual después de micción (> 500 ml)
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 171.
		 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS SUPERIORES: URÉTERES
ETAPA TEMPRANA
ELONGACIÓN Y DILATACIÓN DE URÉTER
ETAPA POSTERIOR
TORCEDURA DE URÉTER Y ADICIONAL POR BANDAS FIBROSAS
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 172-173.
 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS SUPERIORES: PELVIS RENAL (Presión dentro VN~0)
OBSTRUCCIÓN EN PELVIS INTRARRENAL
OBSTRUCCIÓN EN PELVIS EXTRARRENAL
TODA LA PRESIÓN EN PARÉNQUIMA
PARTE DE PRESIÓN EN PARÉNQUIMA
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 172-173.
		 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS SUPERIORES: COMPROMISO BILATERAL
PRIMERAS ETAPAS: CÁLICES
Extremo de cáliz normal: cóncavo
Patológico: Romo y redondeado 
 (palillo de tambor)
ATROFIA HIDRONEFRÓTICA
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 174-176.
		 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS SUPERIORES: COMPROMISO BILATERAL
Parénquima entre cálices:
Atrofia por compresión
Atrofia isquémica
ATROFIA PUNTEADA
ATROFIA HIDRONEFRÓTICA
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 174-176.
		 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS SUPERIORES: OBSTRUCCIÓN UNILATERAL
En obstrucción unilateral: Etapas avanzadas de atrofia hidronefrótica.
ATROFIA HIDRONEFRÓTICA
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 174-176.
		 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS SUPERIORES: OBSTRUCCIÓN UNILATERAL
Riñón: aspecto de saco de pared delgada lleno de líquido.
ATROFIA HIDRONEFRÓTICA
Presión intrapélvica cercana a PFG (6-12 mmHg)  < secreción de orina
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 174-177.
HALLAZGOS CLÍNICOS: SÍNTOMAS
VÍAS INFERIORES Y MEDIAS (URETRA Y VEJIGA)
PRINCIPALES
VÍAS SUPERIORES (URÉTER Y RIÑÓN)
Hematuria
Parcial
Inicial o terminal
Total
Disuria
Orina turbia
Retención urinaria aguda
OBSTRUCCIÓN  Escalofríos, fiebre, ardor al orinar, orina turbia
UREMIA Náuseas, vómito, pérdida de peso y fuerza, y palidez
PRINCIPALES
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 178.
Dolor en flanco que irradia
Hematuria total macroscópica
Síntomas gastrointestinales
Dificultad para la micción
Menor fuerza y tamaño del flujo
Goteo terminal
HALLAZGOS CLÍNICOS: SIGNOS
VÍAS INFERIORES Y MEDIAS (URETRA Y VEJIGA)
Induración cerca de estenosis
Atonía de esfínter anal
Hipertrofia de próstata
Distensión vesical
FLUJO DE ORINA
NORMAL 
VARONES: 20-25 ml/s 
MUJERES: 25-30 ml/s 
SOSPECHOSO 
<15 ml/s 
OBSTRUCCIÓN O FUNCIÓN DÉBIL DE DETRUSOR 
<10 ml/s 
VEJ. NEUROGÉNICA ATÓNICA/ EST. URETRAL U O. PROSTÁTICA
3-5 ml/s 
VÍAS SUPERIORES (URÉTER Y RIÑÓN)
Palpación/ percusión de riñón hipertrófico
Dolor en infección
Observación de invasión local y/o metástasis de cáncer de cuello uterino.
Masa pélvica grande
Ascitis
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 178.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 178.
Anemia
Infección crónica
Uremia
Leucocitosis
Etapa aguda
Urea y Creatinina elevadas
Hidronefrosis bilateral significativa
Hematuria microscópica
Infección
Tumor
Cálculo
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN
SON NECESARIAS
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 178.
HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: ECOGRAFÍA
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: RADIOGRAFÍA
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: TOMOGRAFÍA
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: RENOGRAFÍA NUCLEAR
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: CISTOGRAFÍA
McAninch, J; Lue, T. Smith y Tanagho. Urologia general. 18° edición. Mc Graw Hill. 2013. pg. 170.
HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: UROGRAFÍA EXCRETORA
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
Rubio, I. MD., et al. Patología del sistema pielocalicial: hallazgos en TC multidetector. SERAM [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.10.1594/seram2014/S-0533
HALLAZGOS DE HIDRONEFROSIS
HALLAZGOS DE IMAGENOLOGÍA: TOMOGRAFÍA
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
HIDRONEFROSIS TERMINAL
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
HIDRONEFROSIS TERMINAL
Zeidel, M. MD., et al. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 22 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis?search=obstructive%20uropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COMPLICACIONES
Si una infección no responde a terapia médica o si recurre, lo indicado es el estudio completo de las vías urinarias.
Infección
Formación de cálculos con mayor facilidad
Insuficiencia renal
Pionefrosis
TRATAMIENTO
ALIVIO DE LA OBSTRUCCIÓN
Tratamiento de las causas principales de obstrucción.
Reflujo significativo y no cede después de obstrucción más hidronefrosis considerable  Reparación quirúrgica
Drenado preliminar de la vejiga
Si persiste después de meses el reflujo  Reparación quirúrgica
VÍAS INFERIORES VEJIGA)
VÍAS SUPERIORES (URÉTER Y RIÑÓN)
Uréteres tortuosos, dilatados o atónicos  Drenado vesical no protege riñones de daño adicional
Nefrostomía o uterostomía  Riñones pueden recuperar parte de su función
Si material radiopaco pasa con facilidad a vejiga  Puede retirar catéter
Daño irreversible  Nefrectomía
ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN
VÁLVULAS URETRALES POSTERIORES
Causa más común OTU 1:4000 a 8000 embarazos
Causa más común ERC debido a OTU en niños.
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
PRENATAL: oligohidramnios, ascitis urinaria
POSTNATAL: RN hipoplasia pulmonar, lactantes RC, urosepsis, gruñidos al orinar
NIÑOS MAYORES: ITU, disfunción miccional (incontinencia urinaria, esfuerzo para orinar).
Holmes, N. MD., et al. Management of posterior urethral valves. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 24 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/management-of-posterior-urethral-valves?search=posterior%20urethral%20valves&source=search_result&selectedTitle=2~41&usage_type=default&display_rank=2
CIRUGÍA considerarse solo fetos que tienen un alto riesgo de muerte perinatal por oligohidramnios severo en II TM, cariotipo normal y evidencia de buena función renal.
Ablación primaria durante la cistoscopia es el tratamiento quirúrgico inicial preferido.
TRATAMIENTO
OTROS PROCEDIMIENTOS:
Vesicostomía
Desvíos superiores
Tratamiento médico: corrección de las anomalías electrolíticas, dificultad respiratoria y la urosepsis. 
Drenaje temporal del tracto urinario: catéter en vejiga.
POSTNATAL: 
PRENATAL: 
Holmes, N. MD., et al. Management of posterior urethral valves. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 24 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/management-of-posterior-urethral-valves?search=posterior%20urethral%20valves&source=search_result&selectedTitle=2~41&usage_type=default&display_rank=2
OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA
Causa anatómica más común de hidronefrosis prenatal.
Frecuencia: Niños > Niñas
Bilateral ~ 10%
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
ESTRECHAMIENTO INTRÍNSECO
COMPRESIÓN EXTRÍNSECA
FETAL Y NEONATAL
Diámetro pélvico renal (DPR)
Punto de corte:
16-27 SG: 4 mm
28 a más SD: 7 mm
II TM: 4 mm
Dilatación leve: 4-10 mm
Mayor riesgo CAKUT: >10 mm
Dilatación del tracto urinario (UTD)
Baskin, L. MD., et al. Congenital ureteropelvic junction obstruction. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 24 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/congenital-ureteropelvic-junction-obstruction?search=obstructive%20uropathy&topicRef=7174&source=see_link
CLÍNICA
NIÑOS MAYORES
Dolor intermitente en el costado o dolor abdominal (crisis de Dietl)
Síntomas gastrointestinales
Lesión renal (Hematuria, cálculos, HTA)
TRATAMIENTO
Baskin, L. MD., et al. Congenital ureteropelvic junction obstruction. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 24 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/congenital-ureteropelvic-junction-obstruction?search=obstructive%20uropathy&topicRef=7174&source=see_link
CIRUGÍA: 
●Los síntomas incluyen dolor, infección y cálculos renales.
●Aumento del grado de hidronefrosis y disminución de la función del riñón afectado, < que el umbral del 40% de función renal dividida, o hay una pérdida en serie >10%.
●Hidronefrosis masiva con RPD> 50 mm
Baskin, L. MD., et al. Congenital ureteropelvic junction obstruction. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 24 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/congenital-ureteropelvic-junction-obstruction?search=obstructive%20uropathy&topicRef=7174&source=see_link
MEGAURÉTER PRIMARIO
Segunda causa más común de hidronefrosis en el recién nacido
Frecuencia: Niños > Niñas
Unilateral: > Izquierdo
Bilateral ~ 30-40%
EPIDEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN
Uréter >7 mm de Dm se considera un megauréter según las mediciones en fetos >30 SG y niños <12 años.
PRESENTACIÓN CLÍNICA 
RN: asintomáticos generalmente.
Después: ITU, hematuria, dolor abdominal, masa, uremia, incidental. Síntomas  uréter obstruido.
Cistouretrografía miccional (CUGM): reflujo
Renografía diurética: obstrucción
Ecografía prenatal. 
DIAGNÓSTICO
Baskin, L. MD., et al. Primary megaureter in infants and children. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 25 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/primary-megaureter-in-infants-and-children?search=obstructive%20uropathy&topicRef=7174&source=see_link
Manejo prenatal de rutina expectante.
POSTNATAL: 
PRENATAL: 
TRATAMIENTO
Debido a la corta edad de paciente (3 meses) y la complejidad de la reconstrucción ureteral definitiva, el uréter restante se llevó temporalmente a la piel como una ureterostomía cutáneapara permitir que el calibre del uréter disminuya a un tamaño más normal con el tiempo. 
Se prevé que el paciente se someterá a un reimplante del uréter entre 9 meses y 1 año después.
Pacientes sintomáticos:  corrección quirúrgica si: infección recurrente del tracto urinario, pielonefritis, dolor persistente en el costado, cálculos o hematuria. 
Seguimiento continuo y la profilaxis antibiótica
Baskin, L. MD., et al. Primary megaureter in infants and children. Uptodate [Internet]. 2021. [Consultada el 25 de febrero de 2021]. Disponible desde: https://www.uptodate.com/contents/primary-megaureter-in-infants-and-children?search=obstructive%20uropathy&topicRef=7174&source=see_link
HandBrake 1.3.3 2020061300
HandBrake 1.2.2 2019022300