HIPOFUNCIÓN-HIPOTÁLAMICO

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HIPOFUNCIÓN HIPOTÁLAMICO-HIPOFISIARIA
HIPOPITUITARISMO 
Síndromes de deficiencia endocrina debidos a una pérdida parcial o completa de la función de la adenohipofisis (clásico) o neurohipósis o ambos (algunas bibliografías).
ETIOLOGÍA
Hacer bien la historia clínica. En sheehan (necrosis postparto) lo frecuente es que la paciente después del parto no haya dado de lactar y nunca le volviese la menstruación (preguntar a la hija menor, si le dio de lactar, por ejemplo).
Hipofisitis linfocitaria es más frecuente en mujeres que han tenido parto en los 6 meses anteriores. 
Los adenomas de la hipófisis o su tratamiento quirúrgico y / o radioterapia es la causa más frecuente de hipopituitarismo.
Los macroadenomas (≥ 1 cm) se asocian con el compromiso de uno o más ejes hormonales en 30% de los casos.
Mientras que los microadenomas (<1 cm) muy rara vez afectan la función hipofisaria por compresión.
Entre los tumores peripituitarios que ocasionan disfunción endocrina central, el craneofaringioma (hipotálamo) es el más frecuente. 
Pacientes que tenían un tumor cercano a hipófisis o lo sometieron a radioterapia o cirugía y nadie se preocupó de ver cómo quedó la hipófisis. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Van a depender de la forma de inicio y la causa. 
Las alteraciones que ocurren por compresión usualmente siguen el siguiente orden:
GH > FSH > LH > TSH > ACTH. La naturaleza es muy sabia. Dios se le presenta a Joel y le dice que tiene una buena noticia y una mala, la mala es que le va a dar un tumor en la hipófisis, la buena es que puede elegir cual. Elegiría el prolactinoma porque con medicación puede controlar, no es necesario operar. La segunda parte de la historia es que Dios le dice que va a quedar hipopituitario, pero le va a dejar un eje… ¿Cuál elegiría? Gonadal xD, no debería elegir el adrenal porque es el más importante para la vida y como la naturaleza es sabia, es el último en comprometerse. El eje tiroideo también es importante. En sheehan siempre hay que preguntar por la pérdida de la prolactina y el tiempo en el que se presenta es variable, puede ser meses o años. 
Las células corticotropas parecen ser particularmente resistentes a las noxas y usualmente son las últimas en perder la función.
La deficiencia de ADH es rara en la enfermedad hipofisaria primaria, pero es común en las lesiones del tallo y del hipotálamo. 
La función de las glándulas diana disminuirá cuando todas las hormonas sean deficitarias (panhipopituitarismo). 
Pueden presentar:
· Síntomas o signos de masa (cefaleas, defectos del campo visual) 
· Hiposecreción de una o más hormonas hipofisarias. 
· También se sospecha masa en hipófisis si la silla turca aumenta de tamaño, o si hay compresión del quiasma óptico (hemianopsia bilateral) -> macroadenoma. 
SÍNTOMAS Y SIGNOS
En el síndrome de Sheehan, que afecta mujeres, no desarrolla lactancia postparto como consecuencia de necrosis hipofisaria por la hipovolemia y el shock o te dice que la tuvieron que transfundir producidos en el período del periparto inmediato. 
Las deficiencias de hormonas hipofisarias (aisladas) selectivas se ve en niños o adolescentes que dejan de crecer o alcanzan la pubertad. 
APOPLEJÍA HIPOFISIARIA: emergencia endocrinológica.
La apoplejía hipofisaria es causado por infarto hemorrágico de la glándula hipofisaria normal o por tumor. Los síntomas agudos incluyen cefalea intensa, rigidez de nuca, fiebre y alteraciones visuales. Cefalea intensa + alteración visual. 
Aparezcan bruscamente grados variables de hipopituitarismo, y puede haber colapso vascular por deficiente secreción de ACTH y cortisol -> insuficiencia suprarrenal aguda.
LCR hemorrágico (si el sangrado no es muy importante puede ser normal) y RMN confirmará hemorragia (RMN siempre para hipófisis).
Rx de silla turca cuando se sospecha de macroadenoma, si piensas en microadenoma, no lo vas a ver en la radiografía o en el mejor de los casos te dicen que la silla turca tiene doble base. Siempre pedir RMN con contraste cuando se sospeche de patología de hipófisis.
DIAGNÓSTICO
Se buscara anomalías estructurales hipofisarias y deficiencias hormonales. 
Las radiografías de la silla turca y la exploración formal del campo visual pondrán de manifiesto los tumores. 
El procedimiento de imágenes de elección en adenomas hipofisarios es RMN con contraste.
Cuando se sospecha de un panhipopituitarismo, la evaluación inicial debe dirigirse a detectar deficiencias de TSH y ACTH, porque ambas patologías son potencialmente peligrosas para la vida. 
Evaluación de la función tiroidea
Cuando el problema es primario T4 baja, TSH sube. Si es central ambas están bajas. Se pide T4 libre porque tiene más vida media y es el 80% de la producción de la glándula.
Si ves T4 muy baja y TSH normal -> la relación entre T4 y TSH es geométrica, es decir, debe corresponder, si la T4 está muy baja la TSH debe ser muy elevada para que el problema sea de la glándula, pero si es central la T4 puede estar muy baja pero el nivel de aumento de la TSH no va a corresponder, por lo tanto hay una hipofunción de la hipófisis. 
Niveles de tiroxina libre (T4L), triyodotironina (T3) y TSH: Usualmente todos están bajos, ya que los niveles elevados de TSH indican daño primario de glándula tiroides. 
Administrar 200 a 500 mg de TRH sintética vía EV por 15 a 30 seg. Los niveles máximos de TSH en respuesta a la TRH se observan a los 30 min después de la inyección. 
En la persona normal le dan TRH hace un pico y luego baja.
En el hipotiroidismo primario de arranque tiene una TSH alta, cuando se da la TSH hace un pico y luego baja pero no al nivel normal.
Si es hipotalámico, va a ir aumentando la TSH al administrar la TRH.
Si el problema es en la hipófisis no va a haber respuesta por que no habrá celula que produzca TSH. 
Evaluación de la secreción de ACTH
Algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal presentan niveles basales de cortisol sérico dentro del intervalo normal, pero tienen una reserva hipofisaria disminuida, con respuestas menores de las normales a una o varias de las pruebas que estimulan el eje ACTH-suprarrenales.
Se administra insulina regular a una dosis de 0,1 U/kg de peso corporal por vía EV a lo largo de 15 a 30 seg y se obtienen muestras de sangre venosa para determinar GH, cortisol y glucosa en el tiempo cero (antes de la administración de insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min después. 
Esto se puede dar en estrés, lo que hacemos es darle insulina y generar hipoglucemia (primer mecanismo de defensa es frenar la producción basal de insulina y luego glucagón) y medir el cortisol. También podemos estudiar GH.
Evaluación de los niveles de GH
En los adultos no se recomienda la detección selectiva rutinaria de la deficiencia de la GH, porque no es costumbre someterles a tratamiento, aun cuando se detecte, a no ser en caso de baja estatura y cuando el cierre de las epífisis no haya tenido lugar. 
Los niveles normales de IGF-1 indican que no existe deficiencia de GH; por otra parte, los valores bajos no demuestran que exista deficiencia de GH. 
Evaluación de los niveles de prolactina
En la práctica no se pide. El punto de corte para adenoma productor de prolactina es 100. Más de 100 es prolactinoma, menos de 100 puede ser cualquier cosa. Si tienes un adenoma en tallo puede dispararse la prolactina por que la dopamina no llega a la hipófisis y no hay feedback negativo. 
Los niveles de prolactina no están descendidos en todos los pacientes con hipopituitarismo. De hecho, pueden existir niveles elevados en trastornos hipotalámicos, ya que se libera a las células lactotróficas de los efectos inhibidores de la dopamina. 
La hiperprolactinemia resultante suele generar hipogonadotropismo e hipogonadismo secundario. 
Evaluación de los niveles de LH y FSH
La determinación de estas hormonas en el estado basal es muy útil para la evaluación del hipopituitarismo en las mujeres posmenopáusicas que no toman estrógenos, en las cuales las concentraciones de gonadotropinas circulantes son normalmente altas (>30 mUI/ml). 
TRATAMIENTO
El tratamiento se orientaa la reposición de las hormonas de las glándulas diana hipofuncionantes.
El tratamiento de la deficiencia de GH en los adultos se debe considerar en algunos casos. 
Cuando el hipopituitarismo se debe a un tumor hipofisario, el tratamiento específico tiene que dirigirse al tumor además de al reemplazamiento hormonal.
En la apoplejía hipofisaria, el tratamiento quirúrgico inmediato está justificado si aparecen bruscamente alteraciones del campo visual o paresias oculomotoras o si la somnolencia evoluciona a coma por compresión del hipotálamo. Aunque el tratamiento médico con corticosteroides a dosis altas y el sostenimiento general pueden bastar en algunos casos, por regla general debe emprenderse inmediatamente la descompresión transesfenoidal del tumor, a menudo hemorrágico. 
En Perú es complicado conseguir hidrocortisona VO, por lo que usamos prednisona (5 mg en la mañana 2,5 mg en la noche),
DIABETES INSÍPIDA
El paciente llega con una botella en el agua, diabetes. Si llega con una botella de un litro -> diabetes insípida o potomanía (distinguir cual es). 
FUNCIONES FISIOLÓGICAS
Los estímulos más importantes para la secreción de AVP son:
· Incremento de la osmolaridad plasmática
· Disminución de la PA
· Reducción del llenado cardiaco.
DEFINICIÓN
Incapacidad para concentrar la orina por una alteración en la secreción o acción de la ADH y caracterizada por un patrón clínico de poliuria.
Hace mucho tiempo probaban la orina si es dulce era diabetes mellitus y la orina diluida era insípida. 
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL (más frecuente)
Adquiridas
· Trauma 
· Neoplasias: macroadenomas, craniofaringioma(mayor riesgo de hace diabetes insípida central.
· Granulomas: neurosarcoid
· Infecciosas: encefalitis
· Inflamatoria: neurohipofisitis
· Vascular: Sind. de Sheehan
· Embarazo: vasopresinasa
· Idiopática
Congénitas 
· (Wolfram), defecto genético gen neurofisina
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Adquirida: 
· drogas: litio-aminoglucósidos-rifampicina
· metabólica: hipokalemia-hipercalcemia-hipercalciuria
· obstrucción: uréter o uretra
· vascular: isquemia: necrosis tubular aguda
Congénita: recesiva -ligada -X(AVP receptor-2-gene; autosómica dominante y recesiva (gen aquaporina2)
Cuando uno se deshidrata la orina se vuelve de un color más naranja, al doctor le pasó en el SERUM u.u
La osmolaridad sérica normal es 280, la orina puede concentrarse hasta 1200, en diabetes insípida el paciente no concentra la orina, por lo que orina grandes volúmenes. El paciente con diabetes insípida puede orinar < 16 litros al día.
CUADRO CLÍNICO
Anamnesis: 
· Poliuria permanente, importante (6- 12 lts/día), enuresis/nicturia, orina de aspecto pálido como “agua”. El paciente sueña con agua y la sed lo despierta.
· Polidipsia acompaña siempre la poliuria: imperiosa-insaciable-ininterrumpida 
· Estado general poco comprometido: fatiga, somnolencia
Ex. Físico: ausencia de signos orientadores. Si está bien hidratado será normal.
Exs lab. Inespecíficos: ex de orina sin proteinuria ni glucosuria, densidad urinaria: 1001-1002
Exs. Específicos: Prueba de Restricción Hídrica
PRUEBA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA
Hacerlo con un médico al lado, se le dice que no ingiera nada. En el paciente con diabetes insípida va a orinar y orinar en el transcurso de las horas el volumen en constante y no concentra. Ir tomándole la FC, presión, hipotensión ortostática antes de pesarlo. Si tiene hipotensión ortostática termina el test o si pierde el 5% del peso ahí se le aplica HAD si concentra es central y si no concentra es nefrogénica.
El Na se concentra y la orina sigue siendo agua.
· Aumento de la Osm pl. sin aumento de la osm U
· Clearence de agua libre positivo a lo largo de la prueba
· El de osm U > a 50 % luego de la administración de dd-AVP indica DIC total
DIAGNÓSTICO
Laboratorio: 
· Prueba de restricción hídrica
· Medición de ADH.
Radiología: 
· TAC de hipotálamo-hipófisis
· RMN H-H: pérdida de señal hiperintensa T1,corte sagital
TRATAMIENTO
DI Central Total: análogos de ADH: dd-AVP: intranasal: 1- 3 puff cada 12 hrs (inhalador)
DI Central Parcial: drogas estimulantes de secreción residual de ADH: carbamazepina- clofibrato; drogas potenciadoras de ADH a nivel renal: clorpropamida
DI nefrogénicas: diuréticos tiazídicos: inducen depleción de volúmenaumento de la reabsorción de H2Oen túbulo proximalreducen oferta de H2O a nivel tubular distal.
TALLA CORTA
DEFINICIÓN
Talla/edad: Talla menor de -2 Desviaciones estándar (DE) ó menor al 3er percentil según la media para su edad y sexo de una población determinada.
Velocidad de crecimiento subnormal o lento: 
· Menor a 4 cm/año entre los 3 años de edad y el inicio del desarrollo puberal. 
· Menor a 7 cm/año en menores de 3 años o en edad puberal.
Tener ambas en consideración. 
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica Personal
· Datos de somatometría al nacimiento.
· Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento.
· Acontecimientos de interés.
· Encuesta dietética detallada.
· Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algún padecimiento crónico subyacente (síntomas digestivos, respiratorios, cardíacos, neurológicos, infecciones recurrentes).
· Anamnesis del entorno social, práctica de deportes de competición.
Familia: padres altos y el niño no crece y su nivel de GH es normal, resulta que los padres estaban separándose. 
Historia Clínica Familiar
· Existencia de patología crónica familiar.
· Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orientarán hacia un patrón de retraso constitucional de crecimiento).
· Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas, podemos calcular la “talla diana familiar”o talla genética.
ESTIMAR LA TALLA GENÉTICA
Exploración física
· Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla.
· Talla (se harán 3 medidas seguidas, y se dará por válida la media de éstas).
· El peso y la talla deberán ser evaluados en una gráfica de crecimiento.
· Examen físico por aparatos.
· Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad.
· Valorar existencia de anomalías fenotípicas asociadas.
Analítica general: hemograma, VSG y bioquímica completa (incluir chequeo de función renal y hepática).
Heces: parásitos, cultivo.
Orina: cultivo, sistemático y sedimento.
Tiroides: TSH, T4 libre.
Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es importante incluirlos en el estudio de todo niño con talla baja, ya que puede ser la única manifestación de una enfermedad celíaca), vitamina B12 y ácido fólico.
El déficit de GH es rara, hay que descartar todo lo demás. Para crecer tienes que comer bien, hacer ejercicios y dormir bien, además el entorno debe estar bien. d/c infección urinaria, parasitosis, déficit de ácido fólico o enfermedad celiaca entre otras. 
Estudio radiológico de edad ósea.
· Se estudia realizando una radiografía de la mano y de la muñeca izquierda en proyección PA en mayores de 2 años y se calcula por medio de las epífisis distales del cúbito y del radio, centros madurativos del carpo y las epífisis metacarpofalángicas. 
· En menores de 2 años se estudia mediante una radiografía lateral de pie y tobillo izquierdo.
El cartílago de crecimiento cuando desparece ya no hay manera de crecer.
EXÁMENES AUXILIARES PARA EVALUAR DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO
Pruebas de valoración directa de GH
El gold estándar es provocar hipoglicemia con insulina pero no se puede hacer en la práctica así que se usa clonidina. 
Indicaciones del test de estimulación de GH
· Talla por debajo de 3 DS en relación a la media del patrón para su edad y sexo.
· Velocidad de crecimiento anormal: < 5 – 10 percentil para la edad sin etiología clara.
· Talla de 2 a 3 DS debajo del promedio para su edad con una desaceleración del crecimiento (<25 percentil) que no puede ser explicado.
· Disfunción hipotálamo-hipofisiaria (tumores, irradiación) con desaceleración del crecimiento 
· Déficit de otras hormonas hipotálamo-hipofisiarias congénitas o adquiridas.
Posibles resultados: 
· NORMAL: respuesta de GH a dos estímulos diferentessuperior o igual a 10ng/ml.
· Déficit Clásico Total: < 5ng/ml
· Déficit Parcial: 5 a < 10 ng/ml.
DEFICIENCIA DE GH EN EL NIÑO
· Talla corta (< 2 DS T/E )
· Disminución de la velocidad de crecimiento
· Edad ósea Retardada
· Comienzo en la segunda infancia o en la pubertad
· Test de estimulación de GH patológicas (2)
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Etiología no definida, no hay déficit de GH-> test de estimulación normal.
Diagnóstico por exclusión.
Más frecuente en varones. 
Talla baja (-2DS para edad y sexo) 
Edad ósea retrasada. 
Exploración física normal, genitales infantiles pero no hipoplásicos. Vello pubiano suele ser normal para la edad (adrenarquia es normal).
Test de GH Normal
Niveles de testosterona, FSH y LH en rango prepuberal.
RCCD es un diagnóstico presuntivo que sólo se confirma con la aparición de la pubertad más adelante. Hay que seguirlo a estos pacientes. 
Generalmente, seguidos evolutivamente, se acaban desarrollando con normalidad y alcanzan su talla diana, por lo que no precisan tratamiento.
El tratamiento con GH es carísimo 2500 soles al mes, que use elevate shoes nomás xD. 
PUBERTAD TARDÍA
El concepto es estadístico: Retraso en el inicio de la maduración del eje gonadal evidenciado por volumen testicular < 3 cc a los 14 años y ausencia de brote mamario a los 12 años, edades en las que el 95% de los chicos y chicas respectivamente han iniciado la pubertad.
Pubertad cuando los testículos > 4 cc y en la mujer es por la glándula mamaria. Es importante preguntar a qué edad llegaron a la pubertad los padres.
Para que el desarrollo puberal transcurra en tiempo y ritmo normales se requiere:
· Integridad estructural y funcional de las neuronas hipotalámicas productoras de GnRH
· Secreción de GnRH organizada en pulsos de intensidad y amplitud apropiados.
· Integridad estructural y funcional de las celulas gonadotropas.
· Integridad estructural y funcional de las gónadas.
· Integridad funcional de los receptores de hormonas sexuales en sus órganos diana.
· Mínima función tiroidea y ausencia de inhibidores del eje gonadal (hiperprolactinemia e hipercortisolismo).
CONCLUSIONES
Los adenomas de la hipófisis, así como el tratamiento de los mismos son la causa más frecuente de hipopituitarismo. 
Cuando sospechemos de panhipopituitarismo, debemos iniciar con la evaluación del eje tiroideo y adrenal ya que son importantes para la vida del paciente. Del mismo modo al momento de reponer las hormonas debemos iniciar en estos casos con corticoides y posteriormente hormona tiroidea.