ENSAYO ENCEFALITIS ANTI NMDA

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ENCEFALITIS ANTI-NMDA
INTRODUCCIÓN 
Inicialmente se define esta enfermedad como un Síndrome clínico caracterizado por psicosis progresiva, dos años después en el 2007, se logra relacionar este síndrome con los receptores NMDA, denominándose a partir de la fecha Encefalitis Anti-NMDAR.
RECEPTORES NMDA
Es el receptor postsinaptico ionotrópico de glutamato, se encuentra ligado a canales de alta permeabilidad para el calcio. El calcio que ingresa a través de este receptor puede producir tanto neuroprotección como neurotoxicidad. 
Propiedades específicas hacen NMDARs conceptualmente distintos a otros canales iónicos:
•1. Requiere 2 agonistas para abrirse
•2. NMDAR son bloqueados en presencia de magnesio voltaje dependiente
•3. Se necesita de la despolarización de la membrana de los receptores AMPA adyacentes para abrir NMDARs
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia de esta enfermedad se desconoce. No obstante, la información epidemiológica siguiere que esta «podría ser la causa más común de encefalitis autoinmune después de la encefalitis desmielinizante».​ Un estudio con 577 pacientes entre 1 y 85 años; 212 tenían menos de 18 años encontró una mayor afectación en mujeres 81% de los casos y que la frecuencia de hombres era mayor en grupos de edad menores a los 12 años y mayores a los 45. Por otro lado, el 38% de los individuos tenían una neoplasia predominaron ampliamente los teratomas ováricos (94%) y de ellos el 46% eran mujeres. Al cabo de 24 meses, 394 pacientes mostraron una recuperación favorable y 30 fallecieron.
FISIOPATOLOGÍA
En las caracterizaciones iniciales de la encefalitis anti-NMDAR, el paso crucial fue la identificación del antígeno
1. El bloqueo de NMDAR utilizando agentes como la fenciclidina conduce a la psicosis aguda, un fenotipo que coincide con el típico ANTI-NMDARE
2. La caída de NMDA en ratones conduce a la hipoventilación, la causa de muerte en muchos pacientes con ANTI-NMDARE 
3. La modulación NMDAR está vinculada al control de las discinesias, un aspecto que podría estar asociado con la disquinesia prominente en ANTI-NMDARE 
Por lo tanto, los estudios que identifican los NMDAR como el autoantígeno en este trastorno son consistentes con las características esperadas de los NMDAR disfuncionales. Bioquímicamente, el sitio de reconocimiento de epítopos para los anticuerpos de anti-NMDARE está en GluN1, la subunidad de unión a glicina. La expresión de GluN1 en sistemas heterólogos, como las células HEK, es necesaria y suficiente para la unión de los anticuerpos de los pacientes (PtAbs). La expresión de las subunidades GluN2 (como se realizó en los estudios iniciales) puede alterar el reconocimiento del epítope en GluN1.
El desarrollo de la inmunorreactividad a los PtAbs se bloquea mediante la tunicamicina, un agente que altera la glicosilación de proteínas, y la eliminación de un solo sitio de glicosilación (N368) elimina el epítope de GluN1,sin embargo, las mutaciones alternativas que eliminan la glicosilación pero no el N368 aún conservan la capacidad ser reconocido por PtAbs.
La encefalitis ANTI-NMDAR es una enfermedad de hipofunción NMDAR global que puede ser analoga de la esquizofrenia ,sin embargo, los datos publicados están en conflicto con esta hipótesis, incluidos los hallazgos de que los PtAbs pueden prolongar el tiempo abierto del canal NMDAR y parecen activar el receptor inicialmente antes de llevar a un estado de hipofunción NMDAR posterior. 
Estos datos apoyan la posibilidad de que los PtAbs actúen como agonistas de NMDAR en algunas situaciones y que el impacto del anticuerpo puede variar dependiendo de NMDAR conformación abierta y subtipo.
Este concepto sugiere que los PtAbs provocan un cambio de la señalización NMDAR sináptica a la extrasínáptica específicamente en los sitios de mayor actividad NMDAR.La aplicación de PtAbs conduce a una mayor apertura de los receptores sinápticos (relámpagos) (receptores GluN1 / 2A más comúnmente) seguidos de su movimiento a sitios extrasinápticos y / o internalización.
Los receptores extrasinápticos (más comúnmente GluN1 / 2B) se abren con menos frecuencia y no se ven afectados por PtAbs. Esto conduce a un desequilibrio entre los receptores extrasinápticos y sinápticos que podrían explicar las complejas características neurológicas de anti-NMDARE
Esta hipótesis puede explicar características clínicas inexplicables de la encefalitis anti-NMDAR: 
PRESENTACIÓN CLINICA:
Predominantemente psiquiátrica
· Problemas de memoria
· Convulsiones
· Hipoventilación
· 30-60% neoplasias
Solo 75% de los sujetos recuperan su funcionalidad basal y el 25% presenta déficits funcionales residuales
NUEVA VARIEDAD DE PRESENTACIÓN
· Movimientos de disquinesia unilateral en niños
· Estado epiléptico, epilepsia aislada
· Fiebre de origen desconocido
· insomnio irritable
· Debilidad del pie inducida por el ejercicio
· Autismo de inicio tardío
· Anorexia nerviosa
· Opsoclonus mioclonus
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la caracterización clínica del cuadro y la presencia altamente específica de anticuerpos antirreceptor de NMDA en suero o en líquido cefalorraquídeo. Los hallazgos sobre la afectación cerebral a través de imagen de resonancia magnética y electroencefalograma pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, en el 50% y hasta en el 70% de los casos la resonancia magnética es normal, y las regiones cerebrales en las que se detectan hiperintensidades (hipocampo, cerebelo y corteza cerebral, ganglios basales, bulbo raquídeo, regiones frontobasales e insulares) son variadas . Por otra parte, el electroencefalograma es especialmente útil para realizar el diagnóstico diferencial entre la enfermedad psiquiátrica primaria y la encefalitis anti-NMDA, pues en esta última se da una lentificación focal o generalizada en algunas fases de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Primera línea tratamiento
El tratamiento de la encefalitis anti-NMDAR se inicia sobre todo con modalidades de primera línea de la inmunoterapia por ejemplo:
· Corticosteroides
· Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) - reducir el nivel de síntesis de anticuerpos antis-NMDAR endógenos y del daño neuronal adicional de la detención
· Plasmapheresis o cantina del plasma - reducir el título del anticuerpo
El retiro del tumor debe ser hecho siempre que se determine un tumor, y la cirugía es posible. Puede también tentativa en casos exploración-negativos con síntomas refractarios, pues los teratomas ocultos se han encontrado para ser presente después del examen histologic de tal ovario, con la mejoría de características clínicas después de la cirugía.
Segundo-Línea tratamiento
En caso de falla de esta terapia de primera línea, la segundo-línea tratamiento consiste en:
· Rituximab
· Ciclofosfamida
Las perturbaciones psiquiátricas se manejan generalmente usando las drogas antipsicóticas, típicas y anormales. El haloperidol, incluso en las dosis inferiores, se asocia a menudo a síntomas extrapiramidales en tales pacientes, y esto se puede confundir desde síndrome malo neuroléptico. La administración del corticosteroide puede inducir psicosis, mientras que la clonidina y las benzodiacepinas son acertadas en inducir sueño. Los síntomas catatónicos se pueden tratar con el lorazepam.
Bibliografía
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