EMPIEMA PLEURAL

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Empiema Pleural 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 
Empiema Pleural en Niños 
 
 
 
Definición: 
Ocurre cuando hay derrame y posterior infección del espacio pleural. 
Etiología: 
La gran mayoría de los casos corresponden a empiemas originados en derrames 
paraneumónicos. Los derrames de esta etiología, complican a 1 de cada 150 niños con 
neumonía. Mucho menos frecuentemente son consecuencia de hemotórax no drenados 
completamente, perforaciones esofágicas (con mediastinitis drenada a la pleura) y 
complicaciones postoperatorias de cirugía cardiaca o torácica. En alcance de esta guía 
se limita a los empiemas de origen paraneumónico, en pacientes sin inmunodeficiencias, 
cáncer ni enfermedades del colágeno. 
 
Diagnóstico: 
Clínico: 
Puede ocurrir en cualquier grupo de edad, pero son más frecuentes en lactantes y 
preescolares. El paciente consulta por tos, rinorrea o fiebre y en algunas ocasiones, 
dolor pleurítico. Es importante tratar de precisar el tiempo de inicio de los síntomas 
pues tiene implicaciones en el manejo. Con menor frecuencia la causa de consulta es 
dolor abdominal (pues los niños no localizan bien el sitio del dolor). Al examen físico 
hay polipnea o algún otro signo de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido, tirajes), 
puede haber fiebre. A la auscultación pulmonar se encuentra alguna zona de 
disminución del murmullo vesicular, sin pectoriloquia ni soplo tubárico asociado. En los 
niños pequeños o ante derrames pequeños, la auscultación puede ser normal. 
Paraclínico: 
El cuadro hemático generalmente tiene leucocitosis y neutrofilia, pues la etiología de los 
empiemas pleurales en niños es bacteriana en casi su totalidad. Si hay signos de 
dificultad respiratoria moderada a severa debe además solicitarse examen de gases 
arteriales. Una vez se compruebe el diagnóstico de empiema, se toman hemocultivos 
antes de iniciar el tratamiento antibiótico. 
Radiografía de tórax: Requiere las dos proyecciones: lateral y Posteroanterior 
(anteroposterior en lactantes), idealmente debe tomarse con el niño de pie. En ella se 
observa la neumonía y una línea paralela a la caja torácica que corresponde a la 
acumulación de líquido en el espacio pleural. En los derrames pequeños puede 
observarse sólo un menisco en el ángulo costofrénico. A veces el derrame hace “silueta” 
con el diafragma y se observa como una “elevación del mismo”. También en la 
radiografía puede observarse la desviación de la tráquea al lado contralateral y si fue 
tomada de pie, medir la distancia interpleural (distancia entre la línea del pulmón y el 
borde interno de las costillas). Sólo si hay duda sobre la presencia de derrame se solicita 
una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal o una ECO torácica. Cuando un 
derrame no está paralelo a la caja torácica (aparece formando una convexidad sobre el 
pulmón, signo de la “mujer embarazada”) significa que está tabicado o que hay una 
masa subyacente. En ocasiones se observa velamiento completo de un hemitórax, en 
este caso no es posible precisar con la radiografía si corresponde a neumonía, 
atelectasia, masa, derrame o una combinación de los mismos y se requieren imágenes 
adicionales. 
 
 
 
 
Juan Valero 
Empiema Pleural 
 
 
Ecografía del espacio pleural: Sirve para conocer si un derrame pleural tiene tabiques en 
su interior. En los casos de velamiento completo del hemitórax en la radiografía, ayuda 
a aclarar la etiología. Es inferior a la radiografía para cuantificar el derrame, sin 
embargo, puede precisar si hay más de 1cm de distancia interpleural. 
TAC de tórax con medio de contraste endovenoso: Es el examen más sensible y 
específico para ver la pleura engrosada, aclarar las características del espacio pleural y 
para establecer el compromiso pulmonar subyacente. Está indicado además cuando se 
sospeche fístula broncopleural, masa o lesión congénita pulmonar de base. Hay que 
tratar de establecer si el compromiso parenquimatoso es multilobar pues tiene 
implicaciones en el manejo postoperatorio. No evidencia tabiques en el derrame a 
menos que sean muy gruesos. 
 
Tratamiento: 
Médico: 
El paciente requiere suplementos adicionales de O2. 
Si hay dificultad respiratoria moderada a severa hay que suspender la vía oral e iniciar 
líquidos endovenosos. 
Todos los niños requieren de terapia respiratoria (su frecuencia depende del estado del 
paciente) y si es pertinente, incentivo inspiratorio. 
Los niños que tienen dificultad respiratoria severa o están en estado séptico, requieren 
manejo en la unidad de cuidado intensivo. 
Hay que utilizar algún antipirético para controlar la fiebre (puede ser acetaminofén a 10-
15 mg /Kg/dosis oral cada 6 horas, paracetamol 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas o dipirona 
EV a 10mg/Kg/dosis, estos dos últimos cuando está contraindicada la vía oral). 
Los principales gérmenes (implicados en más del 90% de los empiemas 
paraneumónicos en pacientes inmunocompetentes) son S.pneumonie (neumococo), 
S.aureus y en países del hemisferio norte el streptococo del grupo A. El neumococo, 
aunque cuenta con vacuna disponible (de modo que hay que averiguar el estado de 
vacunación del niño) es responsable de más de la mitad de los casos. La combinación 
antibiótica que se escoja debe cubrir los 3 gérmenes. 
Como hay muchas cepas de neumococo y Streptococo del grupo A resistentes a la 
ampicilina, este antibiótico no se usa ante la presencia de derrames paraneumónicos. 
El tratamiento antibiótico debe realizarse de forma endovenosa al menos durante 10 
días, pero según el germen encontrado y la evolución clínica, se continúa hasta 21 días. 
Aunque la flora bacteriana varía de un hospital a otro, en general, la combinación 
antibiótica de primera línea es oxacilina (200mg/Kg/día) + ceftriaxona (100mg/Kg/día). 
En caso de no contar con estos antibióticos (y según la sensibilidad de la flora del 
hospital) la oxacilina puede reemplazarse con vancomicina (40mg/Kg) o clindamicina 
(30-40mg/kg). La ceftriaxona puede ser reemplazada por otras cefalosporinas de 3ª 
generación o por antibióticos del tipo carbapenems. En caso de resistencia a estos 
esquemas, el tratamiento antibiótico se hará basado en los resultados de los cultivos. 
Quirúrgico: 
Los empiemas pleurales se clasifican en 3 fases y de acuerdo éstas, se realiza el manejo 
quirúrgico (el manejo médico es similar en todas las fases). Las fases representan la 
evolución natural de la enfermedad cuando no es manejada adecuadamente, o cuando el 
germen causal es muy agresivo. 
Fase I o Exudativa: Los síntomas tienen menos de 7 días de evolución. En las imágenes 
no hay signos que indiquen que el derrame está tabicado. El líquido obtenido es un 
exudado, no hay pus. 
 
 
 
 
Juan Valero 
Empiema Pleural 
 
 
Fase II o Fibrinopurulenta: Los síntomas tienen entre 5 y 14 días de evolución. En las 
imágenes hay signos de tabicación o el líquido obtenido es pus. 
Fase III u Organizativa: Los síntomas tienen más de 2 semanas de evolución. En las 
imágenes se observa engrosamiento pleural. Generalmente ya no hay liquido libre en la 
cavidad pleural. Se observan lesiones ya establecidas en el parénquima pulmonar 
(necrosis de un lóbulo o fístulas broncopleurales p.ej). 
Los empiemas en Fase I pequeños (en la radiografía de tórax o ECO hay menos de 1cm 
de separación entre la caja torácica y el parénquima pulmonar) requieren sólo manejo 
médico. Requieren control radiológico a las 48 horas para ver la respuesta (o antes si 
hay deterioro clínico). Con un manejo médico adecuado, el 27% de los niños no 
requieren ningún manejo quirúrgico adicional. 
Independiente de la fase, cada vez que se realice el drenaje de un empiema, se deben 
enviar muestras para cultivo. 
Los empiemas en Fase I de mayor tamaño (>1cm distancia interpleural), requieren 
toracostomía a drenaje cerrado. El calibre del tubo varía con la edad (debe colocarse un 
tubo de un calibre que pueda acomodarse fácilmente en el 5 espacio intercostal). El 
procedimiento requiere anestesiageneral (excepto en adolescentes). Al momento de 
colocar el tubo hay que tomar muestra para cultivo y drenar todo el líquido pleural que 
se pueda, pues en niños pequeños el tubo, por su menor calibre, puede taparse incluso el 
primer día postoperatorio. El tubo de tórax debe conectarse a un sistema de drenaje 
cerrado y con succión del espacio pleural entre 10 y 15 cm de agua mediante los 
equipos diseñados para tal fin. Requiere control radiológico posterior al procedimiento. 
Es muy importante la analgesia para evitar atelectasias segmentarias por el dolor que 
ocasiona el tubo de tórax (Dipirona a dosis de 30-40mg/Kg/dosis cada 6 horas, tramadol 
1- 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas o Paracetamol 10mg/kg/dosis cada 6 horas). 
Los empiemas Fase II requieren limpieza y drenaje del espacio pleural. El abordaje 
quirúrgico es ideal mediante toracoscopia. Si no se dispone de la misma, puede 
realizarse mediante toracotomía lateral limitada. Antes del procedimiento se requiere 
tomar pruebas de coagulación y reserva de glóbulos rojos empacados pues el paciente 
puede requerir transfusión. Después del procedimiento requiere drenaje del espacio 
pleural con tubo de tórax (siguiendo los lineamientos descritos anteriormente). 
El drenaje utilizando fibrinolíticos (uroquinasa, activador tisular del plasminógeno) a 
través de un tubo de tórax es el preferido en países desarrollados, está asociado 
ocasionalmente a reacciones alérgicas y en nuestro medio, es más costoso (además, no 
está avalado por el INVIMA). 
Cuando el compromiso parenquimatoso es multilobar o el niño está séptico, debe 
manejarse en la unidad de cuidado intensivo. 
Estos procedimientos también están indicados cuando falla el manejo con tubo de tórax 
del empiema fase I. 
Los empiemas Fase III requieren decorticación pleural (resecar las pleuras engrosadas, 
tanto la visceral (adherida al pulmón) como la parietal (cubre la pared interna del tórax)) 
y en ocasiones, resección pulmonar del tejido necrótico. El abordaje quirúrgico se 
realiza mediante toracotomía posterolateral. Debe contarse con reserva de glóbulos 
rojos pues hay alta probabilidad de requerir transfusión y unidad de cuidados intensivos 
disponible, pues hay una alta probabilidad de requerirla en el postoperatorio. 
Retiro del tubo de tórax: Se realiza cuando el tubo de tórax no produce aire, la 
producción de líquido es serosa escasa y en la Rx de tórax de control, no se observa 
derrame residual. Como los niños pequeños no están en capacidad de hacer una apnea 
luego de inspiración máxima, el tubo de tórax se retira en ellos durante el periodo de 
 
 
 
 
Juan Valero 
Empiema Pleural 
 
 
espiración forzada (durante el llanto fuerte) para evitar la entrada de aire al espacio 
pleural. 
Complicaciones: 
Infección de la herida (ISO superficial): Ocurre en menos del 5% de los pacientes. Se 
maneja con curaciones. Debe vigilarse que no se extienda a los planos musculares pues 
se podría abrir la sutura de la caja torácica. 
Sangrado que requiera transfusión: Cuando es necesario realizar cirugía torácica. 
Avance del empiema a la fase siguiente: Es una mezcla de falla del tratamiento tanto 
médico como quirúrgico y la presencia de un germen agresivo. Generalmente requiere 
manejo en cuidado intensivo para su tratamiento integral. 
Neumotórax post retiro del tubo: su ocurrencia es rara pues la pleura engrosada no deja 
colapsar el pulmón. En caso de presentarse debe evaluarse con control clínico y 
radiológico para decidir si requiere nueva toracostomía a drenaje cerrado. Si es 
pequeño, no hay dolor pleurítico ni dificultad respiratoria, se puede manejar con O2 
suplementario e incentivo inspiratorio. 
 
Control posterior: 
Una vez retirado el tubo de tórax sin complicaciones, el paciente debe continuar con el 
manejo médico instaurado desde el preoperatorio y completar el tratamiento antibiótico 
intrahospitalario. En este lapso de tiempo se retiran los puntos y se vigila la aparición de 
complicaciones. Luego continúa el manejo médico y los controles médicos por parte del 
servicio de pediatría 
 
Bibliografía (pendiente) 
 
Juan Javier Valero H. 
Cirujano Pediatra 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juan Valero