FIMOSIS

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 
GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGIA DE LA FIMOSIS 
 
 
Se describe como fimosis la imposibilidad para la retracción de la piel prepucial sin que sea posible 
la exposición completa del glande. Como se expondrá más adelante la fimosis puede ser 
considerada la gran mayoría de veces en el lactante y en el preescolar como una condición 
fisiológica que no requiere manejo mientras que con muy baja frecuencia, sin importar el grupo 
etario puede corresponder a una condición patológica que podría ameritar manejo quirúrgico. El 
objetivo de este subcapítulo es brindarles el marco teórico y mostrarles los hallazgos al examen 
físico que les permitan hacer la diferencia. 
 
Historia natural de la piel prepucial 
 
Desde hace más de 60 años hay múltiples publicaciones en la literatura médica en las que se 
demuestra que la fimosis al momento del nacimiento la presentan más del 95% de los varones y 
en el seguimiento para la edad de 3-5 años sólo el 10% y en la adolescencia menos del 5% 
persisten con este hallazgo a la evaluación del pene(1). Queda claro entonces que la fimosis es 
esencialmente una condición fisiológica que el tiempo la mayoría de veces resuelve. Se cree que la 
resolución de la fimosis está basada en 2 mecanismos; el primero en relación al acúmulo de la 
descamación del epitelio de la piel prepucial y del glande (esmegma) que va haciendo que estos 2 
epitelios se separen de manera gradual y el segundo las erecciones que por un efecto mecánico 
van logrando el mismo objetivo. En algunas oportunidades el acúmulo de esmegma genera 
preocupación a los padres ya que tiene el aspecto de “masas” blanquecinas en el pene que son 
interpretadas por los médicos sin experiencia como tumores o cuando este material de aspecto 
blanquecino es expulsado al liberarse las adherencias se considera como proceso inflamatorio y se 
ordenan tratamientos antibióticos sin haber indicación. Estos quistes de esmegma no requieren 
ningún tratamiento ni se debe forzar la piel para lograr su liberación y hacen parte del proceso 
normal de liberación de las adherencias. Así mismo son fisiológicas las adherencias balano 
prepuciales que se hacen más evidentes en la medida que el paciente crece dado que la piel 
prepucial progresivamente va mejorando su retracción siendo evidente entonces que la limitante 
para la retracción no es la fimosis sino estas adherencias. (Ver Gráfica No 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 1. a y b. Adherencias balano prepuciales. c. Detalle del aspecto de quiste de esmegma 
por debajo de las adherencias balano prepuciales. d. Aspecto del quiste de esmegma al liberarse 
parcialmente las adherencias. e. Acúmulo de esmegma evidente al liberar las adherencias sin 
hallazgos de proceso inflamatorio local. 
 
Para la edad de 6-7 años el 60-70% de los varones tiene estas adherencias que se liberarán 
progresivamente estando presentes en menos del 5% de los mayores de 16 años(1). Cuando estas 
adherencias se liberan retrayendo la piel prepucial de manera forzada se pueden generar cambios 
inflamatorios y nuevas adherencias de más difícil liberación que las fisiológicas. 
 
Es una recomendación frecuente de médicos y algunos pediatras la retracción de la piel prepucial 
como parte del cuidado diario del pene. A nuestro juicio esta recomendación no tiene soporte en 
la literatura y lo que ocasiona con más frecuencia de lo deseado es la presentación de 
escoriaciones y dolor prepucial (Ver Gráfica No 2) y adicionalmente postitis (proceso inflamatorio 
de la piel prepucial) y en algunas oportunidades la presencia de parafimosis (atrapamiento de la 
base del glande por el anillo fimótico) que puede requerir reducción bajo anestesia, como se 
describirá más adelante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 2. En las 3 imágenes son evidentes cambios relacionados con la retracción forzada de la 
piel prepucial (fisuras, escoriaciones, eritema) 
 
Aspectos clínicos 
 
Como se ha mencionado previamente la fimosis fisiológica es el escenario clínico más frecuente. 
Se trata usualmente de pacientes asintomáticos menores de 4-5 años en quienes a pesar que la 
piel prepucial no retrae completamente es evidente que esta no presenta cambios inflamatorios y 
que luce de aspecto elástico. . 
 
Para establecer la evolución clínica de la fimosis hay reportadas en la literatura clasificaciones de 
su severidad. Nosotros utilizamos una clasificación sencilla en la que el Grado 1 corresponde a una 
fimosis que permite la retracción del prepucio dejando expuesto el glande pero generándose un 
anillo constrictivo leve en la base del glande, Grado 2 en la que con la retracción se expone 
parcialmente el glande y el meato uretral externo, Grado 3 en la que solo es visible el meato 
uretral externo y Grado 4 en la que la retracción de la piel prepucial no permite la visualización del 
glande ni del meato uretral externo(2). (Ver Gráfica No 3) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 3. Clasificación de la severidad de la fimosis. a. Grado 1 b. Grado 2 c. Grado 3 d. Grado 
 
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Cuando la fimosis es importante (Grado 4) puede haber abombamiento del prepucio durante la 
micción pero esto no constituye un fenómeno obstructivo y usualmente es transitorio. Vale la 
pena anotar que la fimosis, inclusive Grado 3 y Grado 4, es una causa inusual de obstrucción 
urinaria baja y que cuando un paciente presenta síntomas como pujo miccional, chorro disminuido 
de calibre e intermitencia del chorro urinario requiere evaluación de su tracto urinario para 
establecer la etiología desencadenante de esta sintomatología, debiéndose descartar la presencia 
de la causa más frecuente de obstrucción urinaria baja en la infancia, las válvulas de la uretra 
posterior. 
 
La fimosis patológica corresponde a un escenario clínico completamente diferente. Aunque es más 
frecuente en mayores de 5 años, la edad del paciente no excluye el diagnóstico. El aspecto clínico 
es típico con un anillo fimótico fibrótico y blanquecino, con evidencia de cambios inflamatorios. 
Puede explicar la presencia de fimosis adquirida, circunstancia en la que a un paciente al que 
previamente la piel prepucial le retrae, presenta procesos inflamatorios de la piel prepucial, siendo 
imposible después de dichos procesos la retracción del prepucio. En la literatura urológica se ha 
descrito esta condición como Balanitis Xerótica Obliterante (BXO), pero desde el punto de vista 
dermatológico corresponde a una entidad específica que es el líquen escleroso y en algunas 
ocasiones atrófico de la piel prepucial. En general en los casos que está presente el líquen 
escleroso consideramos que el manejo es quirúrgico requiriendo seguimiento por el dermatólogo 
pediátrico posterior a la cirugía porque en algunas oportunidades hay compromiso del glande y 
del meato ureteral externo que requiere tratamiento tópico complementario. Los hallazgos 
histológicos típicos del liquen en la piel prepucial dependen de la fase de la enfermedad al 
momento de la circuncisión y los más frecuentes son: hiperqueratosis o atrofia del epitelio, 
degeneración hidrópica de la capa basal, con colágeno esclerótico sub epitelial e infiltrado 
linfocitario en la dermis. Aunque se cree que el líquen escleroso es una patología de los púberes 
los hallazgos clínicos descritos deben hacer sospechar la entidad ya que hay reportes en la 
literatura de evidencia de líquen hasta en el 15% de los pacientes llevados a circuncisión sin 
sospecha clínica de esta entidad(3). (Ver Gráfica No 4) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 4. a y b. Aspecto usual de la fimosis fisiológica. c, d y e. Aspecto clínico de la fimosis 
patológica (anillo fimótico blanquecino y fibrótico con cambios inflamatorios) 
 
Hay 3 entidades de las que hay que hacer referencia específica, a saber: postitis, balanopostitis y 
parafimosis(4).Las dos primeros están relacionadas; el término postitis hace referencia al proceso 
inflamatorio de la piel prepucial y el de balanopostitis al proceso inflamatorio que involucra tanto 
la piel prepucial como el glande. Esta descrito que estos procesos inflamatorios pueden tener 
relación con infección bacteriana, irritación mecánica, dermatitis de contacto o dermatitis alérgica. 
Usualmente encontraremos el prepucio y en ocasiones la piel peneana con evidentes signos 
inflamatorios; eritema, edema, calor local y dolor. Frecuentemente se acompaña de síntomas 
como dolor y ardor para la micción que no son correctamente interpretados en el contexto clínico 
asumiéndose se trata de una infección urinaria por la presencia de parciales de orina anormales. 
Es claro que en estos casos los síntomas tiene origen en el proceso inflamatorio del pene y que las 
muestra de orina anormales corresponden a la contaminación de la muestra de orina por el 
proceso inflamatorio local. Estos procesos inflamatorios los vemos en nuestra práctica clínica con 
mucha frecuencia relacionados con la retracción forzada de la piel prepucial que lleva a fisuras que 
permiten el inicio de un evento infeccioso de la piel local, razón por la cual insistimos en la 
inconveniencia de este tipo de retracciones. Generalmente hay buena respuesta al manejo médico 
consistente en baño en tina, analgesia y si hay sospecha de un proceso bacteriano está descrito el 
uso de antibióticos tópicos y/o orales como cefalosporinas orales de primera generación 
(cefalexina). Es inusual la presencia de procesos inflamatorios severos tipo celulitis que pudiesen 
requerir manejo antibiótico parenteral. (Ver Gráfica No 5) 
 
La parafimosis es un evento clínico en el que el prepucio queda retraído proximal a la base del 
glande, usualmente en pacientes con fimosis grado 1 ó grado 2, generándose un fenómeno 
constrictivo con congestión venosa y linfática con edema progresivo y dolor que hacen que haya 
imposibilidad para que la piel prepucial pueda volver a su posición normal dándole cobertura al 
glande. No se debe olvidar nunca que cuando veamos un paciente con edema del pene y con el 
glande expuesto, casi sin excepción presenta un cuadro de parafimosis y no una postitis o 
balanopostitis en las que normalmente el glande no está expuesto. (Ver Gráfica No 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 5. a y b. Hallazgos clínicos de postitis (Glande no expuesto). c, d y e. Aspecto clínico de 
la parafimosis (glande expuesto) siendo evidente el anillo fimótico que genera el edema. 
Usualmente cuando el paciente ingresa al servicio de Urgencias, no permite la manipulación del 
pene por dolor, por lo cual la mayoría de veces se hace necesario interconsultar con el urólogo o el 
cirujano pediátrico. Está descrito en la literatura que si el paciente es colaborador se puede 
intentar una compresión gentil pero sostenida del prepucio inflamado al menos por 5-10 minutos 
para luego intentar la reducción de la parafimosis. Si el paciente no lo permite o esta maniobra no 
da resultado será necesario que el especialista lo lleve bajo anestesia general o sedación 
controlada por el anestesiólogo a la reducción de la parafimosis. La gran mayoría de veces se logra 
la reducción con compresión y tracción mecánica , pero en ocasiones es necesario recurrir a la 
realización de una incisión dorsal en el anillo fimótico para aumentar su diámetro y lograr el 
objetivo. Posterior a un evento de parafimosis queda a discreción del especialista la indicación de 
la circuncisión. Como en los casos de postitis y balanopostitis es muy frecuente en las parafimosis 
el antecedente de retracción forzada de la piel prepucial por los padres, el paciente o en algunos 
casos el médico durante la evaluación de la piel prepucial en el examen físico . 
 
Alternativas de manejo 
 
Para el manejo de la fimosis existen varias alternativas incluyendo: el manejo con corticoides 
tópicos, la prepucioplastia y la circuncisión. Lo más importante es intentar definir quienes son los 
pacientes que requieren algún tipo de manejo de su fimosis para después hacer algunos 
comentarios sobre las alternativas terapéuticas. 
 
Con la información presentada hasta el momento es evidente que la fimosis es en principio una 
condición fisiológica en los primeros años de vida por lo cual no requiere manejo. El aseo externo 
sin la retracción forzada de la piel prepucial es el único cuidado que requiere el pene no 
circuncidado. También es claro que hay algunas ocasiones en que los hallazgos clínicos sin 
importar la edad nos hacen sospechar una fimosis patológica en relación a la presencia de liquen 
escleroso de la piel prepucial, circunstancia en la que hay indicación de manejo quirúrgico con 
circuncisión completa sin preservación de la piel prepucial para evitar la presencia de nuevos 
episodios inflamatorios de la piel prepucial residual. Conociendo la historia natural de la piel 
prepucial mencionada al inicio del subcapítulo es evidente que antes de los 5 años no habría 
indicación médica de ofrecer ningún tipo de manejo para la fimosis. 
 
En algunas oportunidades encuentro pacientes con fimosis de aspecto fisiológico pero 
sintomáticos, con dolor en el pene y antecedente de procesos inflamatorios locales, a los que en la 
mayoría de los casos les están siendo realizando sus padres o sus cuidadores la retracción forzada 
de la piel prepucial. Usualmente estos síntomas desaparecen al suspender la retracción de la piel. 
 
Al respecto del manejo tópico con corticoides vale la pena mencionar que hay numerosas 
publicaciones en la literatura que demuestran buenos resultados con el uso de medicamentos 
tópicos como la betametasona, el propionato de clobetasol, el furoato de mometasona y la 
hidrocortisona entre otros (4). Se describe que el resultado se logra por el efecto anti inflamatorio e 
inmunosupresor de los corticoides y por el adelgazamiento leve de la piel prepucial producido 
por la aplicación de los mismos. Desde este punto de vista creo que esta alternativa terapéutica 
podría ser considerada como una opción en aquel paciente que requiere manejo quirúrgico para 
intentar evitar la cirugía y por lo tanto el manejo con corticoides no debería ser suministrado por 
el médico general sino idealmente por el especialista que establece la evolución y evalúa la 
respuesta para definir el manejo a seguir. 
 
Desde el punto de vista quirúrgico se denomina circuncisión al procedimiento quirúrgico que tiene 
como objetivo la resección de la piel prepucial para permitir la adecuada exposición del glande. 
Esta cirugía puede ser realizada con preservación parcial de piel prepucial en la que el pene luce 
como un pene normal con piel que cubre parcialmente el glande y retrae con facilidad para 
exponer la totalidad del glande o puede ser completa en la que el glande queda completamente 
expuesto sin preservar piel prepucial. Esté último tipo de circuncisión es el que se realiza cuando 
hay presencia de fimosis patológica por líquen escleroso del prepucio. 
 
Al respecto de la circuncisión hay que decir que la gran mayoría de circuncisiones en el mundo se 
hacen no por indicación médica sino por razones religiosas básicamente en judíos y musulmanes y 
por razones socioculturales como en Norteamérica (circuncisión no terapéutica). En un cálculo que 
hace la Organización Mundial de la Salud en el 2007, se establece que aproximadamente el 30% de 
los varones mayores de 15 años en el mundo son circuncidados, correspondiendo el 69% de ellos a 
musulmanes, el 0.8% a judíos y un 13% a hombres no judíos ni musulmanes que viven en los 
EEUU(5). 
 
Es evidente que hay en la literatura muchas publicaciones acerca de las ventajas de la circuncisión 
sin que el nivel de evidencia sea adecuado en todos los escenarios que describiré brevemente: 
 
-. Prevención de la infección urinaria: Es evidente que es másalta la tasa de infección urinaria en 
los no circuncidados que en los circuncidados en los primeros 6 meses de la vida, pero también es 
claro que la tasa de infección acumulada de los varones en la infancia es muy baja por lo cual el si 
se considera la circuncisión como un factor protector, el número necesario a tratar en este 
escenario sería excesivamente alto(6). Se puede realizar la circuncisión en lactantes menores de 6 
meses cuando tienen patologías serias de su tracto urinario como reflujo vésico ureteral severo y 
válvulas de la uretra posterior entre otras intentando disminuir el riesgo de infección urinaria 
febril. 
 
-. Prevención de enfermedades de transmisión sexual: La literatura disponible no es 
definitivamente consistente para demostrar el factor protector de la circuncisión. Evidencia 
reciente demuestra la disminución del riesgo de infección por virus del papiloma humano (HPV) en 
los individuos circuncidados por lo cual se podría considerar la circuncisión como una medida 
preventiva para reducir la enfermedad por HPV tanto en hombres como en mujeres, sobre todo 
en aquellos países donde la vacunación contra el HPV y la tamización cervical no estén 
disponibles(7). 
 
-. Prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia human(VIH): A juicio de la 
Organización Mundial de la Salud hay suficiente evidencia que demuestra que la circuncisión 
disminuye hasta en un 60% el riesgo de infección por VIH adquirida heterosexualmente aclarando 
que la protección es parcial y que se debe considerar la circuncisión como uno de los elementos de 
prevención sin dejar de lado otras medidas como el uso de preservativo, la promoción de prácticas 
sexuales seguras, la realización de evaluación serológica a la población en riesgo, etc.(8). Esta 
definitivamente es una medida válida en los países o regiones que tengan un comportamiento 
epidémico del VIH en la población heterosexual, pero en nuestro medio no hace parte aún de las 
políticas de salud pública. 
 
-. Disminución de la incidencia de cáncer de pene: Se ha relacionado el cáncer de pene con el 
proceso inflamatorio crónico relacionado con las pobres condiciones de aseo del pene, agravado 
en aquellos pacientes que persisten con fimosis después de la pubertad. Dado que la incidencia de 
cáncer de pene es muy baja en los países desarrollados (menor de 1:100.000) y la carencia de 
evidencia sólida, no tiene soporte realizar la circuncisión con el objetivo de minimizar el riesgo de 
cáncer de pene(4). 
 
En definitiva en nuestra práctica procuramos hacer las circuncisiones que tienen una indicación 
médica y no en las que la preferencia parental está presente sin ninguna indicación terapéutica. 
Con poca frecuencia realizamos la circuncisión en menores de 5 años con las excepciones 
mencionadas de la presencia de fimosis patológica o en aquellos pacientes con anomalías 
importantes de su tracto urinario para minimizar el riesgo de infección urinaria. Es claro también 
que un paciente no debe llegar fimótico a la pubertad para evitar problemas con el aseo del pene 
y presencia de erecciones dolorosas por lo cual así el paciente esté asintomático si persiste 
fimótico hacia la edad de 10-11 años debería ser circuncidado. La decisión de cirugía entre los 5 y 
los 10 años dependerá de la severidad de la fimosis y de la presencia o no de síntomas asociados. 
 
Hay contraindicación de realizar la circuncisión cuando hay patologías concomitantes del pene 
porque limitan el manejo quirúrgico del problema subyacente basado en el uso de la piel prepucial 
para la reconstrucción (p.e. hipospadias, epispadias, curvatura ventral sin hipospadias, 
megaprepucio) o por el riesgo de dejar un mal resultado estético como en el caso del pene 
parcialmente oculto en la grasa prepúbica frecuente en los lactantes en quienes la circuncisión 
puede dejar un pene completamente sepultado y no visible. 
 
La incidencia de complicaciones de la circuncisión es variable pero puede oscilar entre el 0 y el 
16% dependiendo sobre todo de la experiencia y la formación de quien la realiza, encontrando las 
tasa más altas en países del África subsahariana donde el procedimiento es algunas veces 
realizado en pobres condiciones de higiene y por personal no médico. Cuando se realiza en las 
condiciones adecuadas la tasa de complicaciones no supera el 2%(9). En general la circuncisión es 
un procedimiento seguro, que en nuestro medio se realiza bajo anestesia general en la población 
pediátrica. No realizamos de rutina la circuncisión neonatal, que en los EEUU se lleva a cabo en el 
consultorio médico y con anestesia local. Las complicaciones más frecuentemente descritas son el 
sangrado o la presencia de hematoma que pueden requerir reintervención, infección que en 
ocasiones puede ocasionar compromiso sistémico, meatitis y estrechez del meato uretral externo, 
mal resultado estético, formación de puentes de piel, quistes de inclusión epidérmica y la 
presencia de fimosis post circuncisión. (Ver Gráfica No 6). 
 
Gráfica No 6. a. Mal resultado estético b. Quiste de inclusión epidérmica c. Estenosis del meato 
uretral externo. d. Puentes de piel. e. Celulitis severa f. Pene completamente oculto 
 
Con poca frecuencia suceden pero están descritas en la literatura la gangrena de Fournier, la 
pérdida isquémica parcial o total del pene, a amputación del glande y la presencia de fístulas 
uretrocutáneas. Como alternativa quirúrgica a la circuncisión está descrita la prepucioplastia en la 
que se realiza un corte dorsal al anillo fimótico, el que es cerrado transversalmente para permitir 
que aumente su diámetro permitiendo la retracción de la piel prepucial. 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
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3. Murphy R. Lichen Sclerosus. Dermatologic Clinics. Octubre, 2010 , vol. 28, no. 4, p. 707-715 
 
 
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The Sicentific World Journal. Febrero, 2011, vol. 11, p. 289-301 
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