MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL

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MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL
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La infertilidad es la incapacidad de concebir y se diagnostica como la falta de embarazo luego de un año de actividad sexual sin método anticonceptivo. Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen dificultades para lograr la concepción o mantener un embarazo ya gestante. 
Encontramos que la infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. Primaria cuando la pareja nunca ha tenido evidencias de concepción entre sí (no importa si ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es cuando ha habido evidencia de al menos una concepción, aunque haya sido un aborto y es la que mejor pronóstico tiene.
Gráfica: Esta gráfica nos muestra la Incidencia de Infertilidad donde vemos que en los últimos años la tasa de infertilidad en la población ha aumentado, esto se debe principalmente por el intento de embarazo cada vez a edades más tardías. 
La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan: 
● Uniones conyugales más tardías (en EE. UU. el promedio de edad de matrimonio es a los 29 años). 
● Cambios en la conducta sexual. 
● Aumento de las enfermedades de transmisión sexual (principalmente Clamidia, que en mujeres puede ser asintomática) y liberación del aborto. 
● Incorporación de la mujer al mundo laboral y postergación de la maternidad. Esta es la principal causa en el mundo de infertilidad. Esto hace que, en ciudades como Santiago, la tasa de infertilidad se acerque más al 15%.
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Los principales factores fisiológicos que afectan las tasas de embarazo son: 
- Edad - Frecuencia del coito - Duración de la infertilidad 
Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovárica disminuida, es por esto si la mujer tiene deseos de embarazo, se debe acortar el tiempo de espera. Otra razón para iniciar el estudio de infertilidad antes de un año es el antecedente familiar de endometriosis severa y cuando existe un factor evidente de anovulación (ej.: SOP) que requiere estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio. Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja no ha podido tener hijos con otra mujer, sobre todo si ella pudo posteriormente tener hijos con otro hombre. Siempre debe hablarse de infertilidad conyugal, y no de infertilidad de la mujer. Esto debido a que los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos en ambos miembros de la pareja.
Existe algo llamado Reloj Biológico, ¿qué quiere decir esto? Que cada mujer debe ser estudiada en su propio contexto, considerando tanto su edad como sus antecedentes mórbidos. Pese a que los exámenes de laboratorio sean normales y no se presente ninguna enfermedad, no se le puede asegurar un embarazo a mujeres mayores de 40 años ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la óptima. A medida que aumenta la edad, también aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatías, y disminuye la tasa de embarazo (5% mensual con tratamiento).
En términos generales el 30% de la infertilidad es de causa masculina, el 30% de causa femenina, otro 30% de la pareja y un 10% de causa desconocida. Los factores específicos que afectan la fertilidad son mejor entendidos y evaluados con bases anatómicas refieren muchos autores. De esta manera la infertilidad puede ser atribuida porcentualmente así como lo vemos en la imagen: Factor masculino 30-40 % Fallas en la ovulación 10 - 20 % Factor tubo peritoneal 30-40 % Factor cervical 10 - 15 % Inmunológico 5 % Factores desconocidos. 
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Infertilidad y Pareja
La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. Se ha demostrado que en estas parejas existe un aumento de repercusiones psicológicas, independiente de si tienen o no antecedentes de psicopatología previa. 
La infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente cuando uno de los dos es el que tiene el problema (postergación de la maternidad, enfermedad de transmisión sexual, alteración del espermiograma, abortos provocados). 
Finalmente, nace un sentimiento de rabia frente a la familia y los amigos que les recuerdan que no tienen hijos y contra el médico que los enfrenta con su problema. 
Con la suma de todo esto, las parejas terminan aislándose socialmente. 
Los estados anímicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que preparar a la pareja tanto para resultados positivos como para resultados negativos. En este contexto hay que intentar ser flexibles con las parejas frente a las indicaciones, evitando que estas se conviertan en normas. 
Existen ciertos principios básicos en el estudio y tratamiento de las parejas infértiles. Entre ellos: 
● Crear empatía, afecto, comprensión y preocupación. Crear un vínculo con la pareja 
● Entregar información veraz. No crear falsas expectativas. Siempre informar de las probabilidades de éxito o de fracaso 
● Establecer una comunicación directa. Ser capaz de llamar directamente a los pacientes para dar las noticias. 
● Enfocar el problema de la pareja y no individualizar las responsabilidades.
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Factores endocrinos: Se ha establecido que estas alteraciones tienen una prevalencia del 2% al 5% entre los factores de infertilidad masculinos. Las alteraciones endocrinológicas y sistémicas que causan hipogonadismo hipogonadotrópico, se encuentran asociadas a cualquier patología hipotalámica o de la glándula pituitaria que pueden causar una deficiencia en la liberación de la
hormona generadora de gonadotropina.
Alteraciones en la espermatogénesis: del 65 al 80 por ciento es La causa más común de la infertilidad masculina se encuentra asociada a las alteraciones en la espermatogénesis. Además, se ha determinado que el hipogonadismo primario se encuentra asociado a una causa relevante de azoospermia u oligozoospermia.
Alteraciones en el transporte de espermatozoides: en un 5% El epidídimo es uno de los lugares anatómicos esenciales para la maduración y transporte de espermatozoides, por lo que las alteraciones asociadas a este pueden causar infertilidad y están directamente asociadas a las alteraciones en el transporte de los espermatozoides.
Alteraciones testiculares: La mayoría de las alteraciones testiculares pueden causar infertilidad, entre estas alteraciones están asociadas a varicocele, infecciones, medicamentos, exposición a radiación, factores ambientales entre otros.
Causas asociadas al factor femenino 
Alteraciones en la Ovulación: Los desórdenes en la ovulación están clasificados como ovulación infrecuente denominada oligo-ovulación, o ausencia de ovulación denominada anovulación. Las causas asociadas a estas alteraciones están relacionadas con alteraciones hipotalámicas o pituitarias, alteraciones endocrinas como hipotiroidismo, o hipertiroidismo, alteraciones asociadas al ejercicio, enfermedades sistémicas, falla ovárica prematura, consumo de medicamentos, entre otros.
Alteraciones uterinas y tubárica: Estas alteraciones están asociadas a la relación tubo-ovárica. La enfermedad inflamatoria pélvica EPI es la causa más común de infertilidad dentro de las alteraciones tubáricas, otras como la apendicitis, cirugía pélvica y con menos frecuencia la endometriosis, aparecen también como causas de oclusión tubárica distal, acompañado por dilatación y daños en la mucosa. 
	Disfunción hipotálamo-pituitaria primaria
	Inmadurez al inicio de la menarquia o declive perimenopáusico
	ejercicio intense
	Trastornos de la alimentación
	Estrés
	Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático
	Hiperprolactinemia
	Amenorrea de la lactancia
	Adenoma hipofisario u otros tumores hipofisarios
	síndrome de Kallman
	Tumores, traumatismos o radiación del área hipotalámica o pituitaria
	síndrome deSheehan
	Síndrome de la silla turca vacía
	Hipofisitis linfocítica (enfermedades autoinmunes)
	Otros trastornos
	Sindrome de Ovario poliquistico
	Hipertiroidismo o hipotiroidismo
	Tumores productores de hormonas (adrenales, ováricos)
	Enfermedad hepática o renal crónica
	enfermedad de Cushing
	Hiperplasia suprarrenal congénita
	Insuficiencia ovárica prematura, que puede ser autoinmune, genética, idiopática quirúrgica o relacionada con medicamentos o radiación
	Síndrome de Turner
	Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
	Medicamentos
	Anticonceptivos de estrógeno-progestágeno
	Progestágenos
	Fármacos antidepresivos y antipsicóticos
	Corticosteroids
	Agentes quimioterapéuticos
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ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL 
(Se lee el cuadro y luego…)
Tengamos en cuenta que generalmente es al ginecólogo-obstetra a quien primero consultan los pacientes preocupados por posible infertilidad. Debido a la ansiedad con la que cargan los pacientes es importante que el médico tenga los conocimientos apropiados y tener en cuenta que el estudio de la pareja infértil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada por eso encontramos 2 pasos importantes:
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PASO 1: Evaluación de Tamizaje 
El primer paso es obtener una historia clínica completa, con antecedentes médicos, reproductivos y sexuales completos, enfocándose en encontrar signos o síntomas asociados a infertilidad. 
Debemos tener en cuenta que Ambos cónyuges deben ser encuestados por separado, además de juntos, con el fin de buscar factores relevantes que uno de los cónyuges tal vez no le quiera dar a conocer a su pareja. De existir, se debe intentar obtener toda la información/documentos posibles respectivos estudios previos por infertilidad, y luego revisarlos en conjunto con la pareja.
(Leer los cuadros)
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Anamnesis de la pareja infértil 
● Edad de la mujer 
● Ocupación: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo, estar expuesto a tóxicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos (azafatas y pilotos) que cambian la producción espermática y ovulación, exposición a rayos X, ejercicio extremo (corredora de maratón, profesora de educación física) 
● Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria. 
● Antecedente de aborto séptico y corioamnionitis en parto previo es de alta importancia y es de mal pronóstico, pese a constituir una infertilidad secundaria. 
● Historia menstrual: alteración del ciclo de las menstruaciones 
● Antecedentes de ITS (infecciones de transmisión sexual), DIU (Dispositivo intrauterino) o cirugías que hubiesen comprometido el miometrio o endometrio. 
● Estudios y tratamientos previos: considerar todos los exámenes previos con el fin de no repetir exámenes que sean innecesarios y evitar así gastos extras en la pareja.
Examen Físico 
Se debe realizar en AMBOS cónyuges, y debe enfocarse en la búsqueda de: 
● Enfermedad sistémica 
● Signos de anormalidades genéticas 
● Disfunción androgénica 
En Ambos Cónyuges: 
● General: Peso, talla, piel y fanéreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acné, hirsutismo, alopecia y cutis oleoso. 
● Segmentario: Tiroides: bocio, nódulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir alteraciones. o Abdomen: cicatrices, tumores. 
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Examen Físico Femenino 
● Evaluación del estado nutricional: como el peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso androgénico) y medir la presión arterial. 
● Piel: Nos Puede revelar signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea, acné y acantosis nígricans) o Vitíligo u otras lesiones hipopigmentadas (sugerentes de enfermedad sistémica autoinmune). 
● Mamas: buscar galactorrea oculta o nódulos anormales.
● Pelvis: Buscar Signos de hiperandrogenismo (ej. hipertrofia del clítoris), de Vaginitis e infección pélvica, Anomalías congénitas; ej. agenesia de vagina o útero (sx de rockytanski), anomalías del cérvix y A la palpación vaginal bimanual se deben buscar signos de endometriosis, por ejemplo, nódulos o alguna Alteración de la movilidad uterina. 
Examen Físico Masculino 
(Debe realizarse de manera obligatoria en caso de que se detecte una alteración espermática)
● Estigmas de hipogonadismo asociados a Ginecomastia, ausencia de características sexuales secundarias, testículos pequeños. 
● Evaluar localización e indemnidad del meato urinario. 
● Escroto: debe palparse determinando su contenido, consistencia y sensibilidad: 
o Buscar posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele. 
O Evaluar al paciente de pie, y haciendo la maniobra de Valsalva ayuda a evidenciar varicocele (varicosidades escrotales) 
● Testículos: deben ser cuidadosamente medidos, estirando la piel escrotal sobre estos, definiendo sus contornos por palpación, independiente de la cabeza del epidídimo, y estimando su tamaño con un orquidómetro: el volumen testicular de un hombre adulto normal debe ser > a 10 cc (corresponde a un eje longitudinal palpable de 4-5 cm; y un eje anteroposterior de 2 cm). 
● Epidídimo: son sugerentes de causas inflamatorias/infecciosas la presencia de: quistes, engrosamiento y/o sensibilidad a la palpación.
Leer el cuadro… 
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Seguimiento Folicular Ecográfico
En esta técnica, se evalúa en forma simultánea el grosor endometrial producto de los esteroides sexuales (estrógeno principalmente) y la función ovárica gracias a la identificación del folículo dominante. 
Condiciones de un seguimiento folicular 
● Seguimiento seriado desde el inicio del ciclo: se observan ambos ovarios en reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado hay que sospechar embarazo). 
● Vigilancia ovárica y endometrial simultánea. 
● Realizar última ecografía al constatarse la ovulación. 
● El ciclo concluye con la menstruación o con un embarazo. 
● No olvidar la fase lútea: se evalúa su longitud y de acuerdo con el tiempo que dure se clasifica en normal o insuficiente. 
● Menstrual: endometrio tipo 0. Sólo se ve una línea blanca. Ovario con múltiples folículos. 
● Preovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folículo dominante 
● Fase lútea: endometrio hiperecogénico o tipo III y visualización del cuerpo lúteo (se puede ver colapsado o con aspecto quístico). 
Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico son un grupo de riesgo especial, pues con el uso de inductores de la ovulación pueden llegar a producir 8 o más folículos dominantes por ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo múltiple. Por lo tanto, en caso de que se recluten más de 2 folículos se debe aconsejar a la pareja a no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo. En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que respondió bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que la próxima vez se intentará con dosis menores de inductores de ovulación con el fin que responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.
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Espermiograma: 
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS, aun cuando tengan hijos. Condiciones estándares para la toma del examen (condiciones universales): 
● 3-7 días de abstinencia 
● Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisión) 
● Evitar frío extremo al trasladar la muestra (el frío repercute en la motilidad espermática, pero no en la cantidad) 
● Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y permite el rápido crecimiento de bacterias, por lo que debe sospecharse contaminación de no existir leucocitos en la muestra, los cuales están presentes en caso de semen infectado en la emisión) Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 meses. 
Un espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja. Parámetros Espermáticos Normales (OMS 2010) 
● Volumen: > 1.5 ml 
● Concentración: >15 millones/ml 
● Cantidad total: >30 millones 
● Motilidad total: >40 % de los espermatozoides del eyaculado 
● Motilidad progresiva: > 32 % de los espermatozoides del eyaculado 
● Vitalidad: > 58 %de los espermatozoides del eyaculado 
● Morfología: > 4 % normal de los espermatozoides del eyaculado 
● pH: 7,2 ● Aglutinación espermática: ausente 
● Células redondas: 1 millones/mil
Definiciones de alteraciones espermáticas: 
● Azoospermia: ausencia de espermatozoides. 
● Oligospermia: menos de 30 millones de espermatozoides totales. 
● Astenospermia: menos de 32% de motilidad progresiva. 
● Teratospermia: menos de 4% de formas normales (según Krüger). 
● Oligoastenoteratospermia: combinaciones de alteraciones 
Test Post Coital 
Permite hacer una evaluación de la interacción moco cervical – espermatozoide in vivo (abierto a posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 horas posteriores al coito. 
Para su interpretación se debe evaluar la calidad del moco cervical, la cual va mejorando a medida que avanza la fase folicular hasta la ovulación por el aumento de estrógenos.
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Histerosalpingografía 
Debe realizarse en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no esté embarazada. Se inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un examen muy incómodo en el que la paciente está en posición ginecológica, con un espéculo y se le inyecta el medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser minimizado indicando antiespasmódicos previos al examen. Permite visualizar radiológicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 – 3 mm), permitiendo diagnosticar miomas, pólipos, malformaciones (sospecha, se debe confirmar con ecografía 3D o RM), obstrucciones y dilataciones tubarias.
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Laparoscopía
Debe realizarse en fase Lútea, durante los primeros 10 días posteriores a la ovulación, o bajo efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de acción de los progestágenos). Se requiere de anestesia, material quirúrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (método diagnóstico y terapéutico), siendo la única forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva. 
Hallazgos Frecuentes en la laparoscopía 
● Hidrosálpinx: Dilatación de la trompa de Falopio, con aumento de líquido en su interior. Generalmente no es detectable por ecografía, aunque puede visualizarse cuando existe mucho líquido en su interior. La trompa se ve dilatada en su extremo distal, ocluida y no se reconocen las fimbrias. En estos casos se puede realizar una plastia tubaria. Si al abrir la trompa su endosálpinx y fimbrias son fibrosos o planos, no tiene ningún sentido conservarla. El mayor problema que conlleva el hidrosálpinx es que con técnicas de reproducción asistida, como fertilización in vitro, una trompa en estas condiciones confiere un alto riesgo de embarazo ectópico o de fracaso de la técnica por la toxicidad del fluido. 
● Ovario Poliquístico: Ovarios que se tocan en la línea media, con escasas cicatrices porque ovulan pocas veces. 
● Mioma Subseroso: Si se ubica en el cuerno uterino podría tener una repercusión importante al ocluir la trompa. No es necesario removerlo si se encuentra en otra ubicación (ejemplo en ilustración) pues disminuye la fertilidad y aumenta el riesgo de adherencias.
● Endometriosis pélvica: Pueden ser hallazgos de lesiones de color negro, adherencias y/o zonas hipervascularizadas con vasos de neoformación que sangran fácilmente. Las lesiones iniciales son mucho más agresivas para la fertilidad (mayor número de células inflamatorias).
(Se lee el cuadro de exámenes)
Histeroscopía 
Procedimiento clínico que permite la inspección de la cavidad uterina por medio de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer esté embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnóstica con CO2) y personal entrenado. Permite resecar pólipos, miomas, tabiques y sinequias en el mismo acto. Es posible que después de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas, derrotadas o que la relación entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante el trabajo en equipo.
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PASO 2: La Investigación Dirigida 
Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Análisis del Semen 
Se considera necesario para una toma de muestra óptima de semen un periodo de abstinencia sexual de 2 a 4 días, aunque esto ha sido objeto de discusión. Para determinar fidedignamente que el conteo es anormal, se requiere de más de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o estrés mayor, ya sea este físico o psicológico en los 3 meses previos, se debe esperar a completar un ciclo completo de espermatogénesis (aproximadamente 72 días) antes de poder permitir la repetición del examen. 
Basados en el enfrentamiento terapéutico, las causas de infertilidad por factor masculino pueden ser divididas en 6 categorías: 
1) Genéticas: encontramos el síndrome de Klinefelter 
2) Deficiencia de Gonadotropinas: Los hombres con disfunción hipotalámica o hipofisaria son frecuentemente Hipogonádicos y tienen azoospermia u oligospermia, con baja motilidad.
3) Defectos anatómicos: obstrucción en el conducto de la eyaculación, eyaculación retrógrada (Ocurre cuando los nervios simpáticos lumbares se han dañado mediante un procedimiento quirúrgico o por alguna enfermedad) o exista criptorquidia, por ejemplo. 
4) Infecciones: El paciente masculino tradicionalmente ha sido sometido a tamizaje para Gonorrea, Clamidia, Mycoplasma y Ureaplasma.
5) Inmunológicas: Esta condición es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos antiespermáticos en el fluido seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad, Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%.
6) Idiopáticas: es la infertilidad masculina no explicada que probablemente tiene múltiples causas de base.
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Mujer con Amenorrea 
Una vez que se ha descartado un embarazo, la evaluación de la mujer con amenorrea está dirigida a determinar si esta se debe a hipogonadismo. El hipogonadismo puede descartarse inmediatamente y sin grandes gastos, si es que existe evidencia clínica de producción de estrógeno endógeno en una muestra citológica vaginal (más del 15% de las células superficiales con núcleo pequeño, picnótico con gran cantidad de citoplasma). 
La respuesta a una prueba de Progesterona también es indicativa de una adecuada producción de estrógenos endógenos. Si existen niveles suficientes de estrógenos circulantes como para estimular la proliferación endometrial, la exposición a progesterona inducirá la maduración secretora del endometrio induciendo el sangrado menstrual. 
Al mismo tiempo, se deben medir los niveles de TSH y prolactina para evaluar posibles desórdenes sistémicos que pueden afectar adversamente la función ovulatoria. En mujeres menores de 36 años en quienes se detecta falla ovárica, se debe solicitar un Cariotipo para descartar la presencia de segmentos de cromosoma Y u otras anomalías. 
Tengamos en cuenta que una mujer con hipogonadismo (bajos niveles de gonadotropinas) puede padecer una insuficiencia pituitaria, hipotiroidismo severo, o un tumor pituitario expansivo. Si los niveles de prolactina en ayuno están elevados por sobre los 100 ng/ml, y la paciente no da historia de estimulación mamaria excesiva o uso de medicación psicoactiva, se debe hacer estudio hipofisiario con imagen: RNM o TAC. Por el contrario, no se debe ignorar el hallazgo de bajos niveles de prolactina, ya que pueden ser indicadores de compresión o injuria del tronco encefálico (incluye tracto tuberohipofisiario). 
Aquellas Mujeres con Antecedentes de Ovulación que tienen una historia de ciclos menstruales normales, y en las que no se encuentran anormalidades al examen físico, es razonable deducir que ya ha ovulado previamente. En estos casos, el enfrentamiento debe ser dirigido a la documentación de los ciclos ovulatorios, de la permeabilidad tubaria, lareceptividad endometrial y la hospitalidad del mucus cervical. Para eso se recomienda tener en cuenta la Etapa del ciclo menstrual en que se deben realizar los exámenes: (se lee la tabla)
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Tratamiento de la infertilidad conyugal 
Leer el cuadro… 
¿De qué depende la técnica elegida? 
● Respeto anatómico (evaluar permeabilidad tubaria) 
● Reserva ovárica (adecuada o no) 
● Disponibilidad de espermatozoides (separación espermática) Si todos los factores son favorables se puede partir sólo con actividad sexual dirigida, y según las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las técnicas de trabajo. 
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Inducción de ovulación + coito programado
Método de elección para parejas con < 5 años de exposición a embarazo, reserva ovárica conservada (< 35 años), sin factor masculino ni factor cervical y con factor ovulatorio típico. 
Al inicio del ciclo se evalúa a la mujer con una ecografía (día 3) y se inicia la administración de inductores de ovulación que pueden ser drogas orales (Clomifeno, Tamoxifeno o Letrozol) o inyectables (gonadotropinas). Se realiza una ecografía el día 10 para evaluar la respuesta ovárica y endometrial. Una vez que las condiciones son óptimas se indica hCG para que ovule. 
Si se quiere hacer inseminación intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la hora deseada de ovulación. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la administración de hCG, con el fin de detectar peaks endógenos de LH que pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de la ovulación. 
En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la mujer menstrúe en una fecha acordada por el médico (ej.: si se desea que la estimulación parta un lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros estén disponibles). La programación es crucial para el éxito de la técnica (disponibilidad de gametos en el período periovulatorio). 
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por acción de la progesterona. Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipófisis secreta una mayor cantidad de LH que estimula al folículo dominante para liberar el óvulo contenido en su interior. 
El tratamiento para inducir la ovulación imita este proceso natural mediante la inyección de gonadotrofina coriónica humana (hCG). Esta preparación se administra cuando el ovario contiene uno o más folículos maduros. La acción de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razón, si se administra en la mañana, la ovulación puede esperarse durante la tarde o la noche del día siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generará una cantidad de espermatozoides suficiente para la fertilización del óvulo en el momento de su liberación. Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se sabe que la paciente ovulará dentro de 24 horas más; por lo tanto, aun cuando se aplique hCG en estos casos la ovulación será antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria negativa la administración de hCG hará ovular a la paciente en 36-40 horas. 
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Inseminación Intrauterina (IIU) 
Técnica que consiste en la colocación directa de una muestra de espermatozoides seleccionados en la cavidad uterina. Está indicado en: 
• Infertilidad de causa desconocida 
• Factor masculino leve o moderado 
• Factor cervical 
• Factor coital 
• Endometriosis con respeto anatómico 
• Ausencia de embarazo con coito dirigido (con 4-6 ciclos inducidos) 
• Pareja con > 5 años de exposición a embarazo 
Si se aplican criteriosamente los tratamientos según los problemas que tiene una pareja, la gran mayoría logra resultados satisfactorios. La gran mayoría de las parejas van a ser candidatas a técnicas de baja complejidad, pero existe un grupo pequeño que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a técnicas de fertilización in vitro (IVF) o a inyección del espermatozoide en el óvulo (ICSI). Este último grupo corresponde al 8-10% del total de parejas infértiles.
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Fertilización In Vitro (IVF)
Técnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulación ovárica mediante gonadotropinas exógenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo visión ecográfica. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 pronúcleos significa que el óvulo está fecundado (cigoto). Luego de 2 a 3 días de vida (blastómeros) se transfieren hasta 2 embriones a la cavidad uterina mediante una cánula especial. Estos blastómeros permanecen por más días en la cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto día) mientras esperan la apertura de la ventana de implantación. El blastómero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genéticas mediante técnicas de biología molecular. Esto se conoce como diagnóstico genético pregestacional (PGD). El PGD permite seleccionar los embriones más aptos para la transferencia en casos de edad materna avanzada o antecedente de alteraciones cromosómicas en alguno de los progenitores. El PGD es una técnica muy utilizada en países desarrollados, pero la legislación vigente en Chile no permite su realización.
Para realizar IVF se realiza seguimiento ecográfico al ciclo hiperestimulado con el fin de detectar quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la respuesta a la inducción de ovulación y confirmar el número de folículos potencialmente capaces de ovular (los cuales se puncionan previo a la ovulación). Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo, aterrizando y abriendo el espectro a otras opciones. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un tiempo invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparación para ser mejores padres, teniendo en cuenta que en ningún caso es un castigo.
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ICSI
 La inyección intracitoplasmática de espermatozoides o ICSI (del inglés intracytoplasmic sperm injection) es una técnica de reproducción asistida que consiste en la fecundación de los ovocitos por inyección de un espermatozoide en su citoplasma mediante una micropipeta. Requiere la obtención y preparación de los gametos de modo similar a IVF. Con esta técnica se prescinde de la reacción acrosómica. Hoy en día, la técnica de ICSI se usa con mayor frecuencia que IVF, dados sus mejores resultados. 
GIFT 
Transferencia Intrafalopiana de Gametos. Transferencia de óvulos y espermatozoides a la trompa mediante laparoscopía, remedando lo que ocurre en la naturaleza. Requiere de la recolección de ovocitos y espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue porque no fecundó o porque no se implantó. Es una técnica de alta complejidad, con menor éxito que IVF o ICSI de modo que se desechó.