Terapia Cognitivo Conductual

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Terapia Cognitivo Conductual 
La psicoterapia tiene por objetivo general restablecer el bienestar anímico de una persona.
La psicoterapia puede aplicarse en 3 diferentes áreas:
1. TRASTORNO MENTAL: Cuando una persona reúne los criterios diagnósticos para un padecimiento mental y requiere una intervención específica para la remisión de los síntomas y la prevención de recaídas.
2. CRISIS VITAL: Cuando una persona atraviesa una situación crítica en su vida pero esperable para la condición humana, y requiere una intervención generalmente acotada en el tiempo, tendiente a promover un adecuado afrontamiento y a prevenir el desarrollo de un trastorno mental por la vulnerabilidad que genera la situación estresante.
3. DESARROLLO PERSONAL: cuando una persona requiere una intervención tendiente a mejorar aspectos en ciertas áreas de su vida, como su desempeño o sus vínculos, ya que esto la ayudaría a sentirse más realizada o plena, aunque esto no implique la presencia de un malestar clínicamente significativo.
1- PSICOTERAPIA como tratamiento de los TRASTORNOS MENTALES
Comienza con una conceptualización que incluye la elaboración de una hipótesis DIAGNOSTICA, que responde a los criterios de manuales consensuados en la comunidad científica (DSM-5 – CIE – 10) *1
El tipo de tratamiento aplicado es específico, ya que está estructurado a partir de protocolos manualizados, es decir, que las intervenciones siguen un orden establecido respondiendo a estudios de eficacia, que demostraron que ese tratamiento sirve para esa patología en particular.
El objetivo de estos tratamientos es la remisión sintomática y la prevención de recaídas, es decir, que el paciente ya no presente esos síntomas al finalizar el tratamiento y contribuir a prevenir que reaparezcan en el futuro.
Estos tratamientos tienen una duración estimada y generalmente breve o acotada en el tiempo (20 sesiones aproximadamente). 
Pueden ser combinados con psicofármacos. 
Y los terapeutas deben estar entrenados en la teoría y la técnica específicas. Es decir, sus intervenciones deben basarse en la evidencia disponible a través de la investigación. Las características personales del terapeuta y su experiencia general, si bien influyen, no son tan importantes como su grado de entrenamiento o experiencia con ese tipo de problemas o patologías.
Esta aplicación se corresponde con el eje PATOLÓGICO-NO PATOLÓGICO
2. PSICOTERAPIA y abordaje de las CRISIS VITALES.
Las crisis vitales son ESPERABLES en tanto que son inseparables de la condición humana.
Existen dos tipos de crisis: las llamadas EVOLUTIVAS (adolescencia, nacimiento de un hijo, vejez, etc.) y VITALES o circunstanciales (mudanzas, casamiento, cambio de trabajo, etc.).
Durante el transcurso de estas crisis las personas presentan un mayor riesgo psíquico o un incremento de su VULNERABILIDAD psicológica, por ello es que el objetivo principal de la psicoterapia en este caso estará puesto en la prevención de trastornos mentales. A su vez, se trabaja con un enfoque de resolución de problemas, es decir, haciéndose foco en el afrontamiento de la situación estresante.
Son generalmente terapias de corta duración, acotadas en el tiempo (10 sesiones en promedio) ya que están focalizadas en la situación crítica y resolución de la misma. Las crisis por definición son relativamente breves o puntuales en el tiempo.
Durante las crisis el sistema de creencias de la persona se ve sometido a revisión, y entran en juego los propios valores e ideas sobre cómo son o cómo deberían ser las cosas. El bienestar de una persona depende no solo de la ausencia de enfermedad, sino también, de su relación con sus ideales y sistema de valores.
Se trabaja sobre el eje BIENESTAR-MALESTAR.
3. La PSICOTERAPIA como promoción del DESARROLLO PERSONAL.
Tiene sus inicios con la escuela humanística.
En este caso el tratamiento NO está manualizado, ya que requiere un abordaje específico en relación a cada consultante y su motivación de cambio.
La psicoterapia en esta aplicación se piensa como una alternativa más, entre otras, para promover el crecimiento personal pero no como la única opción. 
Suele resultar favorable que el terapeuta cuente con un mayor grado de experiencia en general (o en determinadas áreas según el motivo de consulta) y sus características personales, como la empatía, adquieren más relevancia en esta aplicación.
El objetivo del tratamiento no estará vinculado con disminuir un padecimiento mental sino más bien con clarificar los deseos y valores de la persona en relación con determinado aspecto de su vida (por ejemplo, alguien puede querer ser un mejor líder en su trabajo). Por lo cual su duración no será preestablecida, sino que podrá estimarse conforme a cómo se vayan persiguiendo y alcanzando los objetivos inicialmente planteados.
Si bien vimos que existen importantes diferencias en cuanto a las aplicaciones de la psicoterapia, resulta deseable que en todos los casos se clarifique y se acuerde con el paciente cuáles van a ser los objetivos hacia los cuales se va a dirigir la terapia, el tiempo estimado o la cantidad de sesiones, su frecuencia, la modalidad en que se llevará a cabo, la combinación con otras intervenciones, etc.
Esto último se vincula con el concepto de CONSENTIMIENTO INFORMADO.
De ahí, la importancia de conocer la MEJOR INVESTIGACIÓN DISPONIBLE, en particular para el abordaje de los trastornos mentales (dimensión ética de la psicoterapia).
ABORDAJE PARA LA FORMULACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de los factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de determinado trastorno mental.
Para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico.
Se necesita formación clínica para decidir cuándo la combinación de factores predisponentes, desencadenantes, mantenedores y protectores ha dado lugar a una patología. 
El objetivo final de la confección de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo.
Es importante diferenciar el diagnóstico de la formulación del caso. El diagnóstico consiste, fundamentalmente, en a través de preguntas y de recabar datos, identificar cuál es la patología que una persona tiene. Una formulación o conceptualización de caso, es un proceso bastante diferente donde, además de identificar el problema o trastorno que aqueja a una persona; es un intento de relacionar los síntomas de esos trastornos y los problemas que pueda tener un paciente, como efecto de su trastorno. Cómo se relacionan entre sí. Por ejemplo, una persona puede tener un trastorno obsesivo compulsivo, y como consecuencia de eso tener dificultades en su pareja. Una conceptualización de caso nos permite entender las relaciones entre esas dos cuestiones, en lugar de meramente emitir dos diagnósticos (trastorno obsesivo compulsivo y dificultades en las relaciones de pareja). 
A partir de las críticas al DSM, Hofmann propone un sistema de clasificación alternativo, de corte cognitivo conductual.
EL AUTOR PARTE DE LAS CRÍTICAS AL DSM-5:
· Patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios.
· Se basa en el juicio subjetivo del profesional para diagnosticar.
· Se centra excesivamente en los síntomas y no tiene en cuenta la etiología.
· Las categorías diagnósticas incluyen grupos heterogéneos de personas (un gran número de diferentes combinaciones de síntomas pueden definir el mismo diagnóstico).
· La cuestión de la comorbilidad (co-ocurrencia de dos o más trastornos) sigue sin resolverse.
· Uso excesivo del diagnóstico residual (“no especificado”); la mayoría de los pacientes no se incluyen perfectamente en las categorías diagnósticas.
SISTEMAS ALTERNATIVOS DE CLASIFICACIÓN QUE SURGIERON A PARTIR DE LAS CRÍTICASANTERIORMENTE MENCIONADAS:
· Criterios de Dominio para la Investigación, Research Domain Criteria (RDoC)
Iniciativa ofrecida por el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental, de Estados Unidos).
Clasificación de los trastornos mentales sobre la base dimensional del biocomportamiento.
Conceptualiza los trastornos mentales como trastornos cerebrales, se pueden tratar como trastornos de los circuitos neuronales. 
Perspectiva reduccionista, excesivo énfasis sobre los procesos biológicos.
Presenta una limitada utilidad clínica, está pensado principalmente para avanzar en investigaciones, pero no pretende ser una guía para la toma de decisiones clínicas. 
Intenta reducir los trastornos mentales, a fundamentalmente los circuitos biológicos, otorgándole un lugar muy secundario a lo social y lo psicológico. 
· Enfoque de Red Causal Compleja (Hofmann) 
Ofrece una alternativa menos restrictiva como fundamento teórico para el desarrollo de un sistema de clasificación con evidencia empírica, como lo es la teoría cognitivo-conductual. 
Un sistema de clasificación de los trastornos psiquiátricos es un ejemplo de sistema complejo, dado que cada trastorno está definido por una serie de síntomas interrelacionados entre sí y ningún síntoma es específico de ningún trastorno en particular. Supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades. 
La adopción de este enfoque allanaría el camino hacia una atención personalizada porque proporciona la oportunidad de estudiar toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de no estar limitado a la suposición de que los síntomas de un trastorno mental son causados por la misma enfermedad latente (como es el caso para el modelo reflexivo) o son simplemente etiquetas para un conjunto arbitrario de síntomas (como es el caso del modelo formativo). (Ver pág. 7)
Cada individuo muestra vulnerabilidades específicas y experiencias únicas, que conducen a problemas particulares, formando así redes individuales. Analizar estas redes individuales requiere metodologías para capturar las variables relevantes para reunir pensamientos, experiencias y comportamientos en situaciones con desencadenantes específicos de esa persona en particular. 
Intenta dar cuenta de los trastornos, no como manifestaciones de una causa subyacente, sino de relaciones entre síntomas que se organizan en un sistema. 
Los esquemas desadaptativos, lo cual lleva al desarrollo de un estilo emocional y cognitivo, combinado con factores desencadenantes y los procesos atencionales, dan lugar a procesos cognitivos desadaptativos y que a su vez dan lugar a síntomas de tipo cognitivo, experiencias subjetivas emocionales y respuestas conductuales. 
Las flechas de doble vía sugieren que esas relaciones son de doble camino: los cambios conductuales pueden dar lugar a cambios cognitivos y emocionales. 
Y el circuito cerrado de flechas intenta representar gráficamente cómo se mantiene un trastorno.
MODELO DE RED CAUSAL COMPLEJA – ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
· En este modelo, las creencias desadaptativas (esquemas) conducen a cogniciones desadaptativas específicas (y a menudo automáticas) cuando se focaliza la atención en ciertos aspectos de algún factor desencadenante, que puede ser una situación, un acontecimiento, una sensación, o incluso otro pensamiento. Estos procesos atencionales muestran un alto grado de automatismo. Una vez activados, los factores desencadenantes son evaluados e interpretados. Estos procesos de evaluación luego dan lugar a experiencias subjetivas específicas, síntomas psicológicos y respuestas en forma de comportamientos. 
· La terapia cognitivo-conductual proporciona el marco teórico para clasificar trastornos mentales utilizando el enfoque de red causal compleja.
· Es un enfoque que no sólo permite adaptar la clasificación a las diferencias individuales, sino que también brinda una guía concreta para la toma de decisiones del tratamiento. Tiene utilidad clínica.
· A diferencia del DSM que hace un diagnóstico a partir de un conjunto de síntomas, se propone relacionar los diferentes problemas y las cogniciones, emociones y conductas, a través de la red causal.
CUADRO COMPARATIVO ENTRE LOS TRES MODELOS
Modelo de diátesis estrés: considera que la psicopatología es el resultado de cierta diátesis o vulnerabilidad, por el resultado de una circunstancia estresante, relativamente específica. 
LA HISTORIA Y EL ESTADO ACTUAL DE LA TCC COMO UNA TERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
PROBLEMAS DEL MODELO BIOMÉDICO
· La promoción de la salud y la persona misma pueden perder el foco de atención mientras predomine el pensamiento centrado en el síntoma.
· La TCC no ha alcanzado un estado acabado; más bien, necesita seguir evolucionando con el tiempo.
· Algunos autores sostienen que los investigadores clínicos que desarrollan intervenciones basadas en la investigación en gran medida ignoran los factores comunes (a diferencia de las estrategias específicas de tratamiento), y que estos factores son los responsables principales del cambio terapéutico.
· Abordar este tema como una dicotomía parece ser un error. 
· El impacto de los factores comunes varía de trastorno en trastorno, y aunque pueden ser importantes, por sí solos no son suficientes para producir los máximos efectos sobre los resultados del tratamiento
Modelo biomédico: no hablamos solamente del enfoque psiquiátrico biológico, sino que hablamos de cualquier modelo que sostenga que los síntomas son la manifestación visible de una causa subyacente, que no vemos pero que sí podemos intuir. 
· Gran parte de los datos sobre la alianza terapéutica son correlacionales y señalan características relativamente inmutables, como las variables del terapeuta. 
Aun aceptando que los resultados de la psicoterapia se deban en gran medida a la alianza terapéutica entre el paciente y el terapeuta; el problema es cómo definimos alianza terapéutica y cuáles son los factores por los cuales la alianza terapéutica presenta eficacia. 
· Este tipo de trabajo apenas está comenzando, y para llevarlo a cabo de la mejor manera, los terapeutas necesitan desarrollar teorías sobre la alianza terapéutica y cómo modificarla concretamente, precisamente el tipo de áreas donde la TCC y la terapia basada en la evidencia pueden ser útiles. 
· Resulta preciso aislar y comprender los procesos efectivos de cambio y cómo abordarlos mejor, con los factores de relación tratados como PROCESOS. Este enfoque permitirá que la investigación se centre en temas que ayuden a los pacientes a mejorar sus vidas y a que la psicología científica avance.
Tratar de entender cuáles son los procesos de cambio terapéutico en una psicoterapia, que son los responsables de que haya un cambio; una promoción del bienestar y de la salud. 
· El enfoque cognitivo-conductual más común se basa en un modelo de diátesis-estrés, que supone que los factores de vulnerabilidad de un individuo en conjunción con particulares factores ambientales o estresores pueden conducir al desarrollo del trastorno.
· Esta perspectiva hace una distinción fundamental entre factores iniciales (es decir, los factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (es decir, los factores que son responsables del mantenimiento del problema).
· La TCC generalmente se preocupa más por los factores de mantenimiento porque son los blancos de los tratamientos eficaces para los problemas presentes. Por lo tanto, desde la perspectiva de la TCC, la clasificación de los problemas basada en los factores de mantenimiento suele ser de mayor importancia que la clasificación de los problemas basada solamente en vulnerabilidades, como factores genéticos o circuitos cerebrales. 
No es que se piensa que los factores de inicio no sean importantes, sino que tienen la particularidad de ser remotos y por lo tanto, difícilmente modificables. Desde el punto de vista de la planificación de un tratamiento, es mucho más importante determinar cuáles son los factores de mantenimiento que cuáles son los factores de inicio.· Este énfasis está ampliamente en línea con el enfoque del desarrollo de la tradición conductual, que, si bien no acentúa las vulnerabilidades y los factores estresantes, reconoce que los factores históricos que llevaron a un problema pueden diferir de los factores ambientales que lo mantienen. El análisis funcional se centra en los factores mantenedores de los comportamientos actuales precisamente porque es lo que hay que cambiar para mejorar la salud mental de un individuo.
Enfoque transdiagnóstico: convicción creciente de que nuestro sistema de clasificación categorial separa la realidad de un modo un poco artificial, y deberíamos repensar la psicopatología más desde la lógica de cuáles son los procesos compartidos. 
De ese modo, si desarrollamos una intervención para un proceso, esa intervención puede ser útil para personas con trastornos diferentes.
· Los psicólogos han estado reconsiderando las dimensiones de la psicopatología. Por ejemplo, en el caso de los trastornos emocionales, numerosos autores han identificado la desregulación emocional como uno de los problemas transdiagnóstico de base. Esto es completamente consistente con la investigación contemporánea de la emoción.
· Hay muchas más dimensiones de la patología que atraviesan los trastornos definidos por el DSM, como el afecto negativo, el control de los impulsos, el control atencional, la rumiación y la preocupación, la flexibilidad cognitiva, por nombrar sólo algunas. 
· Algunos procesos comunes, son muchos menos los procesos comunes que el número de trastornos. Por ejemplo, la desregulación emocional es un blanco terapéutico que se da en una gran cantidad de trastornos; por lo tanto, si desarrollamos una estrategia que funcione bien para la desregulación emocional, eso es útil para una gran cantidad de trastornos. 
Consentimiento informado
El consentimiento informado es el acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.
¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO?
Cuando un paciente consulta por un tema relativo a salud mental (específicamente por un trastorno mental) debe ser informado de:
· Diagnóstico: nombre del trastorno, y signos y síntomas que llevaron al profesional a dicha conclusión (hipótesis) diagnóstica.
· Severidad del cuadro y curso probable del trastorno, con y sin tratamiento.
· Tratamiento ofrecido, con sus ventajas (pros) y riesgos (contras).
· Alternativas terapéuticas disponibles (incluyendo los tratamientos farmacológicos si existieran), con sus ventajas y riesgos.
· ACLARACIONES IMPORTANTES
· Nunca debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaña a todo conocimiento científico.
· Los tratamientos informados siempre deben ser de acuerdo al estado del arte, que hayan demostrado eficacia en estudios empíricos controlados
· La única excepción al uso del consentimiento informado son las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros. 
· En los casos donde la persona no esté capacitada para tomar decisiones, el consentimiento deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente
Pero entonces… ¿qué debemos hacer ante la consulta de una persona que presenta un intenso malestar y disfuncionalidad en distintas áreas de su vida? ¿Se deben o no utilizar los manuales diagnósticos?
La respuesta es clara y sencilla: SÍ, deben utilizarse, por los beneficios que ya expusimos. 
Pero deben ser empleados sin olvidar las limitaciones que presentan. Para superarlas será necesario complementar el diagnóstico con otra información que nos hable del paciente, y no solamente de sus signos y síntomas. 
Para ello, en la terapia cognitiva-conductual se debe realizar una conceptualización del caso antes de comenzar el tratamiento (y que se irá actualizando a lo largo de éste hasta su finalización). 
Si expusimos que lo más importante del diagnóstico tiene que ser la utilidad clínica (es decir, que le sirva al clínico a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento), necesitamos entonces personalizar esa categoría diagnóstica. Se deberán conocer los factores que predispusieron a la persona a desarrollar determinado trastorno mental, los que participaron en la precipitación del mismo y, sobre todo, los que mantienen el problema. 
No sólo es importante conocer el trastorno, sino más importante es conocer a la persona que lo padece.
¿QUÉ ES LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO?
“Una serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes problemas que afligen a un paciente determinado, postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas”.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO?
1. Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente.
2. Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
3. Diseñar objetivos y metas de tratamiento.
Al modo de un enfoque de red causal compleja, la conceptualización del caso permite relacionar los factores (componentes de la red) que influyen en el trastorno mental que padece la persona: problemas y quejas que presenta la persona, antecedentes familiares y ambientales, eventos desencadenantes, patrones de interpretación, pensamientos y comportamientos que perpetúan el trastorno a lo largo del tiempo, fortalezas personales. Al considerar esta información en su conjunto, el profesional tendrá una idea más completa y clara sobre la planificación del tratamiento.
¿QUÉ INCLUYE LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL CASO?
1. Lista de los problemas actuales. 
2. Diagnóstico.
3. Aspectos cognitivos relevantes (creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automáticos).
4. Factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores.
5. Antecedentes y consecuencias.
6. Hipótesis de trabajo acerca de la relación entre los problemas presentes.
7. Fortalezas y ventajas.
8. Plan de tratamiento (objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de intervenciones a ser utilizada, la necesidad de terapias adicionales).
9. Obstáculos previsibles para el tratamiento.
Entonces, el diagnóstico es condición necesaria pero no suficiente para planificar un tratamiento. Se requieren todos los otros factores que se incluyen en la conceptualización para diseñar un plan de tratamiento ajustado a una persona en particular.
Investigación:
Eficacia Es la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambio psicológico en la dirección esperada 
Efectividad cuánto cambio terapéutico pueden generar los tratamientos en los contextos naturales y típicos. Es decir, si pueden extenderse las conclusiones de los estudios de eficacia, en el contexto de la investigación, a los pacientes reales. Decimos que un tratamiento es efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en el contexto de la investigación a las situaciones clínicas reales. Ahí hablamos de validez externa. 
Eficiencia Relación entre los resultados alcanzados por una intervención y los recursos necesarios para alcanzar esos resultados. Cuando nos referimos a la eficiencia de un tratamiento, estamos evaluando la relación costo beneficio. Si dos tratamientos son similares en eficacia y efectividad, se va a decidir por aquel tratamiento que produzca el cambio esperado en menos tiempo, o el más sencillo de brindar. Cuando hablamos de eficiencia hacemos referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor costo posible (dinero, tiempo de terapeuta o sufrimiento del paciente). 
Tratamientos transdiagnósticos
Se orientan a mecanismos comunes a distintos trastornos. Más allá del diagnóstico específico (Ej: rumiación, perfeccionismo, afecto negativo).
Pueden ser adaptados al paciente individual, manteniendo un equilibrio entre fidelidady flexibilidad en la adaptación (ya que podría ponerse en peligro la efectividad).
Útil en casos de comorbilidad.
Mayor facilidad para población heterogénea y para entrenar profesionales (transportabilidad).
Se focalizan en los procesos compartidos, los mecanismos que tienen en común los diferentes diagnósticos, más que en las diferencias; separándose así de los sistemas categoriales (DSM y CIE), que se centran más en las diferencias entre los trastornos. 
Fases del tratamiento y objetivos terapéuticos 
Eutimia: estado de ánimo “normal” 
El paciente desarrolla síntomas y en un punto tiene suficientes síntomas para decir que hablamos de un trastorno. 
Fase aguda: el paciente está plenamente sintomático. 
Respuesta al tratamiento: vemos que está mejor, al menos un 50% mejor, aunque todavía no se fue toda la sintomatología. 
Después de por lo menos 12 meses de que está en remisión, hablamos de recuperación. 
Las recurrencias son segundos episodios, no son recaídas del mismo episodio.
Tesis central de la Terapia Cognitiva Conductual
Los trastornos mentales derivan de un procesamiento cognitivo disfuncional.
Tres proposiciones centrales son compartidas por todos los tratamientos TCC (Dobson & Dozois, 2001):
1) Los procesos cognitivos afectan la conducta primacía cognitiva: la cognición impacta sobre la conducta y sobre las emociones. 
2) La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada
3) Los cambios en las cogniciones de las personas (pensamientos, interpretaciones y creencias centrales) pueden conducir al cambio de la conducta disfuncional.
La premisa central de la TCC es entonces, que la cognición, la emoción y la conducta son sistemas interdependientes. Por lo tanto, la modificación de cualquier sistema, conducirá a cambios en los otros dos.
Interdependencia o causación recíproca de los sistemas. Si bien se habla de la primacía cognitiva en este modelo, lo cierto es que así como la cognición tiene un impacto sobre la conducta, nuestra conducta tiene un impacto sobre la cognición y la emoción. Y si nuestro ánimo y nuestras emociones se modifican, también se modificaran la cognición y el comportamiento. 
Esas proposiciones centrales de la TCC fueron actualizadas por Beck & Dozois (2010), planteadas bajo tres hipótesis:
· Hipótesis de acceso: con entrenamiento, motivación y atención apropiados, una persona puede llegar a ser consciente de los contenidos y el proceso de su pensamiento. 
Si se entrena a los pacientes pueden mejorar su capacidad de acceso a la cognición. La mayor parte de nuestro proceso cognitivo ocurre sin que tengamos consciencia de él. No tiene que ver con el consciente e inconsciente sino con poner el foco atencional en procesos automáticos que no son atendidos. 
· Hipótesis de mediación: la forma en que los individuos piensan, interpretan y construyen eventos influencia sus respuestas emocionales y de comportamiento.
· Hipótesis de cambio: los individuos pueden llegar a ser más funcionales y adaptativos modificando intencionalmente sus respuestas cognitivas y de comportamiento a las circunstancias que enfrentan. 
Niveles cognitivos
Los esquemas son estas estructuras básicas de interpretación de la realidad, cuyas manifestaciones cognitivas pueden ser las creencias centrales; es decir, las creencias muy básicas que se tienen acerca de uno mismo (por ej, soy una persona competente o soy una persona no competente), o también puede ser una creencia sobre los otros (si pienso que los otros son hostiles y están buscando lastimarme, voy a experimentar mucha ansiedad).
Las creencias intermedias están formuladas por proposiciones consecutivas, tienen una estructura típica “dado que” “entonces” o “si tal cosa es cierta, entonces” (por ej, dado que soy incompetente, debo evitar las responsabilidades entonces tengo que tener a alguien que resuelta todo por mí). 
Y por último están los pensamientos automáticos, porque no son producto del pensamiento deliberado sino que se aparecen automáticamente en la mente del paciente. No es que se sienta a pensar eso sino que directamente aparece en su mente.
El contenido de los esquemas tiene tres niveles de pensamiento: 
· Creencias centrales/nucleares: a partir de su infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo. Las creencias centrales son ideas tan fundamentales que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. 
Son consideradas verdades absolutas. Constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso. 
Son aquellas que constituyen el self de la persona, son difíciles de cambiar, dan el sentido de identidad y son idiosincrásicas. Ej: soy incapaz. 
Son verdades con mucho peso emocional. En pacientes con una patología muy severa, estas creencias son más rígidas. 
Depende del contexto qué esquemas van a ser más predominantes. Podemos tener varios esquemas que sean predominantes en un contexto u otro. 
· Creencias intermedias: Las creencias nucleares inciden en el desarrollo de las creencias intermedias, que consisten en actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Estas creencias influyen en la forma de ver la situación y esa visión a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta. 
Ej: Regla: “Debería ser buena en todo lo que hago en mi vida”
Actitud: “Equivocarse es algo terrible” Ser precavido.
Presunción (formato condicional): “Si me va mal… es porque soy un desastre”. 
Van a determinar los comportamientos sobretodo. Si yo no cumplo con la regla, entonces la creencia de que soy incapaz es cierta.
¿Cómo se originan las creencias nucleares y las intermedias? 
Desde las primeras etapas de su desarrollo, las personas tratan de comprender su entorno. Necesitan organizar sus experiencias de una manera coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los demás las llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y funcionalidad. 
El curso habitual de tratamiento en la TCC implica que en los inicios se ponga más énfasis en los PA, que son conocimientos más cercanos a la percepción consciente. 
Los PA sí son situacionales. Es un pensamiento automático sobre lo que me está pasando a mí ahora. 
· Pensamientos automáticos: son un modo constante y característico de atribuir significado a los acontecimientos que experimentamos. 
Se presentan en la mente de modo automático.
No son producto de una reflexión. 
Tienen forma breve y telegráfica.
Provocan la percepción en el sujeto de creer que el mundo es así. 
Pueden ser verbales pero también pueden ser imágenes.
Ej: “Soy un tonto”.
Instruimos a los pacientes a identificar los pensamientos que preceden y acompañan la vivencia emocional. ¿Qué pensaste en ese mismo instante? 
Esquemas: vulnerabilidad específica
Modelo de Diátesis – Stress
Experiencias tempranas van modelando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. 
Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo. 
Hay una vulnerabilidad, diátesis, que va a ser activada por un stress, tiene que haber un estresor. 
Vulnerabilidad autonómica: son personas que van a valorar más los logros, la autonomía, perseguir metas. Probablemente fueron educados en un contexto en el que eso era valorizado. Si una persona así tiene por ej un fracaso académico, va a estar más propensa a que esto sea un estresor que active un esquema. 
Vulnerabilidad sociotrópica: tiene que ver más con lo social. El estresor puede ser un rechazo, por ejemplo. 
 Errores lógicos
Los sesgos van a estar en relación con los esquemas. 
A veces puede ser que el contenido sea cierto en ciertos pensamientos automáticos. Y ahí vamos a trabajar otras cosas como por ej dejar ir, aceptar, etc o también vamos a cuestionar la utilidad de ese pensamiento.