ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON
DEFINICIÓN
Divertículos: bolsas ciegas (sacos) que sobresalen de la pared gastrointestinal y se comunican con la luz.
Divertículo verdadero: afecta a todas las capas de la pared intestinal.
Raras (excepto divertículo de Meckel)
Típicamente congénito
> frecuencia en ciego
< frecuencia en colon
Divertículo falso o pseudodivertículo: involucra solo mucosa y submucosa, no contiene muscular ni adventicia.
Tipo más común de divertículos gastrointestinales
Habitualmente, adquirido
Diverticulosis: presencia de múltiples divertículos colónicos sin evidencia de infección
Diverticulitis: inflamación o infección de divertículos colónicos.
LUZ
EPIDEMIOLOGÍA
Jóvenes: predomina en varones
Mayores: H=M
El riesgo de desarrollar enfermedad diverticular a los 60 años es del 50%.
Hasta el 20% de los pacientes con diverticulosis desarrollan diverticulitis, 
de los cuales 5% de los casos presentan como episodios complicados (perforación, peritonitis, obstrucción o sangrado).
Más común en países de altos ingresos debido a la mayor prevalencia de dieta con alto contenido de grasa y baja en fibra
Occidente
95% de px con diverticulosis: sigmoides
Diverticulitis > afecta colon izq
Sangrado: más común colon derecho (paredes más delgadas)
ETIOLOGÍA/F.RIESGO
Causado principalmente por factores ambientales y de estilo de vida
Dieta (baja en fibra/frutos secos, rica en grasas y carnes rojas)
Obesidad
Poca actividad física
Edad creciente
Fumar, AINES, corticoides, opiáceos (risk sangrar)
Otras causas: factores genéticos
Trastornos del tejido conectivo (ejm, sd de Marfan , Sd Ehler-Danlos)
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
FISIOPATOLOGÍA
Diverticulosis: la formación de divertículos se considera multifactorial.
Debilidad de la pared intestinal
Pérdida de elasticidad del tejido conectivo relacionada con la edad
Los espacios fisiológicos en la pared intestinal, que ocurren donde penetran los vasos sanguíneos, predisponen a la protrusión y hernia de la mucosa y submucosa intestinal.
Motilidad colónica anormal (o un estreñimiento crónico)  aumento de la presión intraluminal  protrusión
Localizado particularmente en el colon sigmoides
Sangrado diverticular
Se forma un divertículo en el sitio de ingreso de un vaso sanguíneo  vaso recorre la cúpula de la protrusión  pared vascular separada de lumen solo por mucosa  rozamiento  debilitamiento  ruptura  sangrado (gralmente sin diverticulitis)
FISIOPATOLOGÍA
Diverticulitis
Más comúnmente: inflamación crónica y aumento de la presión intraluminal → erosión (microperforaciones) de pared diverticular → inflamación y translocación bacteriana
Rara vez: las heces se alojan en divertículos → obstrucción de la luz intestinal → inflamación
Puede llevar a peritonitis secundaria
Colitis peridiverticular
Inflamación de la mucosa que circunda al divertículo (no compromete orificio diverticular)
Etiología multifactorial: prolapso mucoso, estasia fecal e isquemia localizada
Enfermedad diverticular no complicada
Dolor y constipación crónica sin evidencia de complicación
Por: alteración de motilidad colónica, hipersensibilidad visceral, alteración de microbiota intestinal
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Diverticulosis
Generalmente asintomático (70-85%)
Puede manifestarse con malestar o dolor abdominal, especialmente si está asociado con estreñimiento crónico
Sangrado diverticular
Diverticulitis
Fiebre bajo grado
Colon sigmoide más comúnmente afectado → dolor en el cuadrante inferior izquierdo (síntoma + característico)
Posiblemente masa sensible y palpable (inflamación pericolónica) (20%) 
Cambio en los hábitos intestinales (estreñimiento en ∼50% de los casos y diarrea en 30%)
Náuseas y vómitos (causados ​​por obstrucción intestinal o íleo) (50%)
Abdomen agudo : indica posible perforación y peritonitis.
↑ Urgencia y frecuencia urinaria (en ∼ 15% de los casos)
Rara vez: hematoquecia
En pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos, los síntomas clínicos pueden ser solo leves
DX. DIVERTICULOSIS
Diverticulosis asintomática
Por lo general, hallazgo incidental 
No se requiere trabajo
Diverticulosis sintomática
Colonoscopia: de elección en caso de sospecha
Indicaciones
Sangrado gastrointestinal inferior
Dolor abdominal recurrente y / o diarrea.
Preocupación por la malignidad subyacente
Hallazgos: abultamiento bien definido de la pared colónica
Evitar si se sospecha diverticulitis aguda .
Se pueden realizar biopsias y análisis histológicos, si es necesario
DX. DIVERTICULOSIS
Enema de bario de doble contraste : prueba de alta sensibilidad para detectar diverticulosis, pero no se realiza con frecuencia
Considere en la evaluación de lo siguiente:
Dolor en CII recurrente sin signos de inflamación aguda 
Hábitos intestinales alterados 
Hemorragia digestiva baja en un paciente hemodinámicamente estable si no se puede realizar una colonoscopia
Contraindicaciones: sospecha de diverticulitis o divertículo perforado
Hallazgos: abultamiento de la pared colónica de tamaño variable
Ecografía abdominal
Indicaciones: se puede realizar como parte del diagnóstico para el dolor en CII inespecífico
Recomendaciones: saliendo de la pared del colon
La colonoscopia es la modalidad diagnóstica de elección para la diverticulosis sintomática
DX. DIVERTICULITIS
Se sospecha diverticulitis aguda en pacientes adultos que presentan dolor en CII, fiebre y leucocitosis.
El diagnóstico se confirma con imágenes, preferiblemente con una tomografía computarizada con contraste intravenoso . Una vez resuelta la fase aguda, se debe realizar una colonoscopia para descartar malignidad . La colonoscopia está contraindicada en la fase aguda debido al riesgo de perforación.
Estudios de laboratorio
Pruebas de rutina
CBC: leucocitosis leve, posible anemia 
BMP : anomalías electrolíticas, ↑ BUN , ↑ creatinina 
PCR: ↑
Sangre oculta en heces: + en px con hemorragia diverticular
Amilasa: Elevada si hay perforación intestinal y peritonitis
DX. DIVERTICULITIS
Imágenes
TC de abdomen y pelvis con contraste IV
Indicaciones
Modalidad de imagen inicial preferida para la diverticulitis sospechada
Estadificación de la gravedad de la diverticulitis
Hallazgos de apoyo
Exfoliación colónica
Signos de inflamación. 
Engrosamiento de la pared colónica > 4 mm
> densidad de grasa mesentérica peridiverticular
También se pueden identificar complicaciones
Absceso peridiverticular : colecciones hipodensas con realce periférico de contraste
Perforación diverticular: neumoperitoneo
Obstrucción intestinal : asas intestinales dilatadas con múltiples niveles hidroaéreos
DX. DIVERTICULITIS
RMN abdomen y pelvis (con y sin contraste IV)
Indicaciones: sospecha de diverticulitis en pacientes con contraindicaciones para la TC.
Hallazgos: similares a los de la tomografía computarizada
Abdomen por ultrasonido
Indicaciones: una alternativa a la RM en pacientes con contraindicaciones para la TC
Hallazgos de apoyo: divertículos con inflamación circundante, formación de abscesos (líquido detectable), engrosamiento de la pared intestinal
DX. DIVERTICULITIS
Radiografía de abdomen
No es útil para diagnosticar diverticulitis no complicada.
Indicaciones
Sospecha de perforación u obstrucción intestinal
Puede realizarse como parte del examen de rutina para el dolor abdominal agudo.
Los hallazgos que pueden observarse en la diverticulitis complicada incluyen
Perforación intestinal : neumoperitoneo
Obstrucción intestinal : asas intestinales dilatadas y múltiples niveles hidroaéreos
Colonoscopia de detección
Recomendado 6 a 8 semanas después de la resolución del episodio agudo para evaluar la extensión de la diverticulitis y descartar malignidad.
La colonoscopia está contraindicada durante un episodio agudo debido al mayor riesgo de perforación. 
No es necesario si se ha realizado una evaluación reciente del colon.
¡Evite la colonoscopia durante la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación!
DX. DIVERTICULITIS
Clasificación de diverticulitis
Para elegir el mejor enfoque de tratamiento y determinar elpronóstico, se recomienda identificar el estadio de la diverticulitis aguda.
Diverticulitis no complicada : inflamación localizada de un divertículo colónico sin evidencia de complicaciones.
Diverticulitis complicada : inflamación de un divertículo colónico asociado con complicaciones como perforación, absceso, peritonitis fecal, obstrucción intestinal o formación de fístulas.
La clasificación de Hinchey modificada se basa en los hallazgos de la TC y es la clasificación más utilizada.
DX. DIVERTICULITIS
DIFERENCIALES
Diagnóstico diferencial de diverticulitis aguda no complicada
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
Cáncer colorrectal
Isquemia intestinal (colitis isquémica)
Apendicitis aguda
Íleo, obstrucción colónica
Embarazo ectópico
Torsión ovárica
Cáncer de ovarios
Hernia inguinal
Cólico renal
Infección del tracto urinario
Diagnóstico diferencial de diverticulitis perforada.
TRATAMIENTO. DIVERTICULOSIS
Diverticulosis asintomática 
Ningún tratamiento puede revertir el crecimiento de divertículos existentes.
El objetivo es la prevención de la progresión (consulte "Prevención de la recurrencia y la progresión de la enfermedad" a continuación).
Diverticulosis Sintomática: véase “Tratamiento” en el sangrado gastrointestinal
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS
Cierre primario
TRATAMIENTO. DIVERTICULITIS
Aproximación
Diverticulitis no complicada
Tratamiento conservador 
Considere antibióticos orales de amplio espectro (p. Ej., Ciprofloxacina + metronidazol) en grupos selectos de pacientes.
Diverticulitis complicada
Se recomienda el manejo hospitalario con antibióticos IV de amplio espectro .
Drenaje percutáneo guiado por TC para abscesos > 4 cm
Colectomía de urgencia en pacientes con peritonitis generalizada
TRATAMIENTO. DIVERTICULITIS
MANEJO AGUDO
Diverticulitis no complicada
Terapia con antibióticos : no se recomienda de forma rutinaria
Indicaciones [16] [21] [22]
Signos de infección generalizada (p. Ej., Fiebre )
El embarazo
Inmunosupresión 
Comorbilidades 
Considere uno de los siguientes antibióticos orales de amplio espectro de uso común
Metronidazol
+ uno de los siguientes
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Trimetoprim-sulfametoxazol
Amoxicilina-clavulanato
Moxifloxacino
Ver también terapia antibiótica empírica para infecciones intraabdominales
Duración de la terapia con antibióticos : 4-7 días
TRATAMIENTO. DIVERTICULITIS
Cuidados de apoyo
Reposo intestinal relativo: dieta de líquidos claros hasta la mejoría de los síntomas.
Analgésicos según sea necesario (ver manejo del dolor agudo )
Antieméticos según sea necesario
Consideraciones adicionales
Tratamiento ambulatorio
Seguimiento en 2-3 días para evaluar la progresión (antes si los síntomas empeoran)
Sin mejoría: considere el manejo hospitalario; Repita las imágenes para evaluar las complicaciones.
Colonoscopia de detección una vez que los síntomas hayan desaparecido.
Considere la colectomía electiva para la diverticulitis no complicada recurrente .
Consulta gastrointestinal para pacientes con episodios frecuentes y recurrentes o síntomas crónicos [21]
TRATAMIENTO. DIVERTICULITIS
Diverticulitis complicada
Terapia con antibióticos : se recomiendan de forma rutinaria antibióticos intravenosos de amplio espectro (ver terapia antibiótica empírica para infecciones intraabdominales )
Cuidados de apoyo
Reposo intestinal completo (NPO)
Líquidos intravenosos (ver terapia de líquidos intravenosos )
Analgésicos según sea necesario (ver manejo del dolor agudo )
Antieméticos según sea necesario (ver antieméticos )
TRATAMIENTO. DIVERTICULITIS
Manejo de complicaciones
Absceso
Tamaño ≥ 4 cm
Drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC
Considere el drenaje quirúrgico laparoscópico o abierto si el drenaje percutáneo no es factible.
Continúe la terapia con antibióticos por vía intravenosa .
Envíe aspirado o pus para cultivos y adapte el tratamiento con antibióticos en consecuencia.
Perforación con peritonitis generalizada: cirugía de emergencia
Pacientes hemodinámicamente estables: colectomía laparoscópica o abierta y anastomosis primaria con / sin estoma de derivación temporal 
Pacientes críticamente enfermos: procedimiento de Hartmann
Obstrucción intestinal
Consideraciones adicionales
Tratamiento hospitalario con cirugía y / o consulta de RI
Colonoscopia de detección una vez que los síntomas se hayan resuelto
Considere la colectomía electiva si no se realiza durante el ingreso.
TRATAMIENTO. DIVERTICULITIS
Manejo posterior
Colectomía electiva
Indicaciones
Se recomienda de forma rutinaria 6 a 8 semanas después de la resolución de la diverticulitis complicada
Seleccione grupos de pacientes después de la resolución de la diverticulitis no complicada , que incluyen:
Pacientes con alto riesgo de recurrencia con complicaciones  [14]
Pacientes con síntomas abdominales persistentes después de la resolución de un episodio agudo.
Complicaciones crónicas de la diverticulitis (p. Ej., Fístula , estenosis de colon )
Procedimiento : colectomía laparoscópica o abierta
TRATAMIENTO Gral. DIVERTICULITIS
Prevención de recurrencia y progresión de la enfermedad
Dieta rica en fibra 20-30g diarios
Hidratación fluida 
Reducción de peso
Actividad física vigorosa
Cese del tabaquismo
Evite el uso de AINE sin aspirina , si es posible
COMPLICACIONES
Sangrado diverticular
Epidemiología
La diverticulosis es la causa más común de hemorragia digestiva baja en adultos.
Ocurre en ∼ 5% de las personas con diverticulosis
Etiología: erosiones alrededor del borde de divertículos.
Hallazgos clínicos
Hematoquecia indolora
Sangrado severo o continuo: descenso significativo de la hemoglobina → inestabilidad hemodinámica ( hipotensión , taquicardia , mareos , disminución del nivel de conciencia )
En 70 a 80% de los casos, el sangrado cesa espontáneamente.
Diagnóstico diferencial: otras causas de hemorragia digestiva baja (p. Ej., Hemorragia hemorroidal)
Tratamiento
Hemostasia endoscópica durante la colonoscopia (p. Ej., Inyección de epinefrina , coagulación térmica, ligadura)
Angiografía con embolización de vasos
COMPLICACIONES
Fístulas
Colovesical (más común)
Síntomas
Neumaturia y fecaluria
Puede causar infecciones recurrentes del tracto urinario, incluida la urosepsis
Diagnóstico: TC con contraste oral.
Engrosamiento localizado del colon y la vejiga.
Aire o material de contraste en la vejiga
Tratamiento
Resección y anastomosis primaria
Antibióticos si la cirugía no es posible
Otras formas: colovaginal, coloentérica, colocutánea
Inflamación (diverticulitis)
Absceso 
Localización peridiverticular
Provoca síntomas similares a los de la diverticulitis aguda.
Sospechar un absceso en pacientes con fiebre persistente y dolor abdominal a pesar del tratamiento antibiótico .
COMPLICACIONES
Perforación 
Síntomas de abdomen agudo causado por
Rotura de un divertículo inflamado →comunicación libre con el peritoneo → peritonitis fecal generalizada
Rotura de un absceso diverticular → peritonitis purulenta generalizada
Obstrucción intestinal (Estenosis) 
Causas
Estrechamiento debido a hinchazón inflamatoria
Compresión por abscesos
Íleo causado por irritación localizada
Síntomas
Abdominal dolor y distensión
Estreñimiento
Náuseas vómitos
Abdomen agudo