ERGE

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ERGE
DEFINICIÓN
Reflujo gastroesofágico: regurgitación del contenido del estómago hacia el esófago (c/s daño a mucosa)
Proceso fisiológico 30-70 v/día
Postprandial (alimentos grasos o vino) o al dormir (raro)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Una afección en la que el reflujo causa síntomas molestos (acidez o regurgitación) y/o complicaciones
Hallazgo endoscópico más común: esofagitis por reflujo.
ERNE (enfermedad por reflujo no erosiva): síntomas característicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en ausencia de lesión esofágica, como esofagitis por reflujo, en la endoscopia (50-70% de los pacientes con ERGE)
ERD (enfermedad por reflujo erosivo): reflujo gastroesofágico con evidencia de lesión esofágica, como esofagitis por reflujo, en la endoscopia (30-50% de los pacientes con ERGE) 
TONO/PRESIÓN
“ERGE”, cuando…
EPIDEMIOLOGÍA
Una de las enfermedades crónicas más frecuentes
Prevalencia: (Aumenta con la edad)
15-30% en occidente 
5% Asia
Sexo : ♀ = ♂
ETIOLOGÍA
Contacto frecuente y prolongado del contenido gastrodouodenal con mucosa esofágica
La ERGE se desarrolla cuando los factores que promueven el reflujo, como la corrosividad del jugo gástrico, superan los mecanismos de protección, como la unión gastroesofágica y el aclaramiento del ácido esofágico.
ETIOLOGÍA
Mecanismos
La disfunción de la unión gastroesofágica puede ocurrir debido a:
Mayor frecuencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (rtEEI) - En px con ERGE:
2/3 de rtEEI también se acompañan de reflujo del contenido gástrico (además de gases).
Frecuencia de rtEEI aumenta.
Desequilibrio entre las presiones intragástrica y del esfínter esofágico inferior (EEI)
presión intragástrica es más alta que la creada por el EEI .
El tono del EEI puede verse disminuido por sustancias como la cafeína y la nitroglicerina, así como por las condiciones que causan la denervación de la capa muscular, como la esclerodermia.
La presión intragástrica aumenta en el embarazo, retraso en el vaciamiento gástrico y obesidad , entre otras condiciones.
Anomalías anatómicas de la unión gastroesofágica (Ej., Hernia de hiato , tumores)
ETIOLOGÍA
Mecanismos
Deterioro del aclaramiento de ácido esofágico
Normalmente, el reflujo ácido se neutraliza con bicarbonato salival y se evacua a estómago mediante peristaltismo esofágico 
El aclaramiento se puede interrumpir por una salivación reducida (tabaquismo ) y/o una peristalsis disminuida (Debido a la inflamación).
FACTORES DE RIESGO
Fumar; consumo de cafeína y alcohol 
Estrés
Obesidad
El embarazo 
Ángulo de su agrandamiento (>60°)
Iatrogénico (Ej., Después de una gastrectomía)
Factores protectores esofágicos inadecuados (es decir, saliva, peristaltismo )
Malformaciones y tumores gastrointestinales : obstrucción de la salida gástrica, carcinoma cardíaco gástrico
Esclerodermia
Hernia hiatal deslizante: ≥ 90% de los pacientes con ERGE grave
Asma
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas típicos
Pirosis: ardor retroesternal (acidez de estómago) (+sensible)
Regurgitación: sensación de comida que sube por el pecho (+ específico)
Disfagia , odinofagia
Síntomas atípicos
Sensación de presión en el pecho/dolor torácico no cardíaco
Eructos , hinchazón
Dispepsia , dolor epigástrico
Náusea
Halitosis
Síntomas extraesofágicos (<rpta tto)
Tos crónica no productiva y tos nocturna
Ronquera 
Erosiones dentales
Factores agravantes
Acostarse poco después de las comidas 
Ciertos alimentos / bebidas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PATOLOGÍA
Hallazgos histopatológicos: (pueden variar según la gravedad del daño de la mucosa):
Necrosis coagulativa superficial en el epitelio escamoso no queratinizado
Engrosamiento de la capa de células basales
Elongación de las papilas en la lámina propia y dilatación de los canales vasculares en la punta de las papilas (que conduce a hiperemia)
Células inflamatorias (granulocitos, linfocitos , macrófagos)
La transformación del epitelio escamoso en columnar conduce a la metaplasia de Barrett
Esofagitis erosiva: presencia de erosiones lineales en el esófago secundario al daño mucoso, presente en el 20-30% de los px con síntomas de ERGE.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Aproximación Dx 
Los síntomas típicos en pacientes <60 años de edad: diagnóstico de ERGE Presume e iniciar una empírica IBP. 
Buena respuesta: se usa a menudo para confirmar el diagnóstico de ERGE 
Los síntomas persisten: EDA está indicado.
Edad ≥ 60 años, síntomas atípicos o características de alarma : considere la evaluación endoscópica
Inicie el tratamiento según los hallazgos de EDA .
Considere otros estudios si no son concluyentes (Ej., Monitorización ambulatoria del pH esofágico , ingestión de bario si hay disfagia ).
Síntomas extraesofágicos: primero descarte otros diagnósticos
Si el síntoma de presentación es dolor en el pecho, primero deben descartarse otros diagnósticos.
DX es CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (EDA) 
Indicaciones
Signos de alarma 
Factores de riesgo para el esófago de Barrett
Sin mejoría sintomática después del ensayo con IBP
Edad ≥ 50 años 
Hallazgos de apoyo (generalmente en el tercio más bajo del esófago)
Eritema, edema, friabilidad
Erosiones, roturas de mucosas, ulceraciones.
Estenosis y anillos pépticos
Mucosa rosa salmón (sugerente de esófago de Barrett)
Migración proximal de la unión gastroesofágica (línea Z), Ej., En el esófago de Barrett o en una hernia hiatal
DIAGNÓSTICO
MONITOREO DEL PH ESOFÁGICO (PHMETRÍA EN 24 HORAS)
ESTÁNDAR DE ORO, se puede utilizar para identificar objetivamente el reflujo anormal del contenido gástrico hacia el esófago. No es una prueba de rutina.
Indicaciones
Síntomas refractarios de ERGE a pesar de la terapia con IBP
Confirmación de sospecha de ERNE 
Procedimiento
Medición del pH esofágico durante 24 a 48 horas mediante una cápsula de telemetría o un catéter transnasal (TEST POSITIVO: >4.5% del tiempo)
Documentación de eventos relevantes por parte del paciente 
Hallazgo de apoyo: caídas en el pH esofágico a 4 o menos que se correlacionan con síntomas de reflujo ácido y actividades precipitantes
DATO: pH Estómago: <4
DIAGNÓSTICO (MÁS ESTUDIOS)
No se indican de forma rutinaria, desempeñan un papel limitado en el diagnóstico de ERGE; útil si la endoscopia no es concluyente.
Ingestión de bario esofágico
Considere si el síntoma principal es disfagia o si hay sospecha de anomalías estructurales (p. Ej., Anillos o membranas esofágicas) o trastornos de la motilidad.(ej., acalasia, espasmo esofágico distal )
Manometría esofágica: 
Si se sospecha acalasia o trastornos de hipermotilidad esofágica
DIAGNÓSTICO (MÁS ESTUDIOS)
DX DIFERENCIAL
Diagnósticos diferenciales de dispepsia
Otras causas de esofagitis
Esofagitis infecciosa (típicamente en px inmunodeprimidos)
Candidiasis esofágica: La endoscopia muestra placas adherentes blancas o amarillas (pseudomembranas). 
Esofagitis por herpes (principalmente HSV-1): úlceras en sacabocados en la parte superior o mediados esófago en ausencia de placas.
Esofagitis por CMV: La endoscopia muestra erosiones de la mucosa distal, úlceras lineales y cuerpos de inclusión viral en los núcleos celulares en la biopsia .
Esofagitis inducida por medicamentos: algunos medicamentos pueden causar irritación de la mucosa esofágica, lo que lleva a erosiones y úlceras. (tetraciclinas, clindamicina, bifosfonatos)
Esofagitis eosinofílica 
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial: 
Cambios en el estilo de vida + 
Iniciar terapia de supresión de ácido (IBP) 
Terapia quirúrgica no está indicada de manera rutinaria y solo debe considerarse en casos seleccionados, 
Ej.: pacientes c/complicaciones a pesar de terapia médica óptima.
TRATAMIENTO GENERAL
Cambios en el estilo de vida
Existe evidencia contradictoria.
Las siguientes recomendaciones pueden ofrecer alivio solo para algunos pacientes.
Recomendaciones dietéticas
Porciones pequeñas
Evite comer al menos 3 horas antes de acostarse.
Evite alimentos/bebidas que parezcan desencadenar síntomas. 
Recomendaciones físicas
Pérdida de peso en pacientescon obesidad
Eleve la cabecera de la cama (10-20 cm) para px c/síntomas nocturnos.
Reducir o evitar sustancias desencadenantes
Nicotina, alcohol, cafeína si el Px experimenta correlación con los síntomas.
Medicamentos que pueden empeorar los síntomas (Ej., Bloqueadores canales de Ca , diazepam)
TRATAMIENTO MÉDICO
Terapia farmacológica (médico)
IBP: dosis estándar x ≥8 semanas 
Indicaciones
Ensayo empírico con IBP en pacientes con síntomas típicos
Después de EDA: ERD o presunto NERD 
Manejo continuo (según respuesta clínica después de 8 semanas)
Buena respuesta y sin complicaciones: suspender los IBP .
Buena respuesta en px con complicaciones: Continúe con IBP a la dosis de mantenimiento .
Respuesta parcial: aumente la dosis (a 2 veces/día), ajuste el tiempo o cambie a un IBP diferente.
Sin respuesta: evaluación diagnóstica adicional
Antagonistas del receptor H2: considérelos como terapia de mantenimiento alternativa (ranitidina)
Si hay sensación de regurgitación:
TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se puede considerar la cirugía antirreflujo para pacientes seleccionados después de una evaluación cuidadosa.
Indicaciones
Interrupción de la terapia médica (Ej., Debido a la no adherencia o efectos secundarios)
Síntomas refractarios a la terapia médica.
Complicaciones a pesar del tratamiento médico óptimo, 
Ej., Esofagitis grave, estenosis, aspiración recurrente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FUNDUPLICATURA
Definición: procedimiento antirreflujo en el que el fondo gástrico se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago y se asegura con puntos de sutura para formar un manguito; resulta en un estrechamiento del esófago distal y la unión gastroesofágica (GEJ), previniendo el reflujo.
Abordaje: es posible la funduplicatura laparoscópica y abierta .
Técnicas
Funduplicatura parcial (menos complicaciones)
180 ° ( funduplicatura Dor)
270 ° ( funduplicatura de Toupet )
Funduplicatura completa (funduplicatura de Nissen): 360 °
Complicaciones
Síndrome de hinchazón por gas: incapacidad para eructar, lo que provoca hinchazón y aumento de la flatulencia.
Disfagia 
Recurrencia de esofagitis por reflujo
Consideraciones para pacientes con comorbilidades
Pacientes con obesidad y reflujo sometidos a cirugía bariátrica: considere Roux-en-Y . 
Hernias de hiato: combine la funduplicatura con hiatoplastia y, en algunos casos, gastropexia
ESÓFAGO
Escamoso estratificado no queratinizado
INTESTINAL
Cilíndrico c/cél caliciformes
COMPLICACIONES
Esófago de Barrett
Definición: metaplasia intestinal de la mucosa esofágica inducida por reflujo crónico.
El examen histopatológico de la mucosa muestra un epitelio columnar en lugar del epitelio escamoso normal .
Un cambio premaligno que requiere una estrecha vigilancia.
Incidencia: hasta el 15% de los pacientes con ERGE
Factores de riesgo para el esófago de Barrett
Sexo masculino
descendencia europea
Edad ≥ 50 años
Obesidad
Síntomas ≥ 5 años
COMPLICACIONES
Esófago de Barrett
Fisiopatología
Esofagitis por reflujo → el ácido del estómago daña la mucosa del esófago distal → el epitelio escamoso estratificado no queratinizado se reemplaza por epitelio columnar no ciliado y células caliciformes ( metaplasia intestinal , metaplasia de Barrett ) 
La zona de transformación fisiológica (línea Z) entre el epitelio escamoso y columnar se desplaza hacia arriba.
Patología
Segmento corto ( <3 cm de epitelio columnar entre la línea Z y GEJ )
Segmento largo ( > 3 cm de epitelio columnar entre la línea Z y GEJ ): mayor riesgo de cáncer
Complicaciones: adenocarcinoma de esófago
Manejo y vigilancia
Terapia con IBP
Considere si es asintomático.
Continúe la terapia de mantenimiento a largo plazo si presenta síntomas.
Endoscopia con biopsias de cuatro cuadrantes en cada 2 cm del área sospechosa ( mucosa de color salmón )
Si no hay displasia : Repita la endoscopia cada 3-5 años .
Si es indefinido para la displasia : repita la endoscopia con biopsias después de 3 a 6 meses de tratamiento optimizado con IBP .
Si displasia de bajo grado :
Terapia endoscópica de irregularidades de la mucosa. 
Alternativamente: vigilancia cada 6-12 meses con biopsias cada 1 cm
Si hay displasia de alto grado : tratamiento endoscópico de las irregularidades de la mucosa , p. Ej., Ablación por radiofrecuencia
Considere la cirugía antirreflujo o la resección del segmento según la evaluación de un especialista
OTRAS COMPLICACIONES
Esofagitis por reflujo (erosiva): complicación más común de la ERGE
Anemia por deficiencia de hierro: erosiones y ulceraciones mucosas → hemorragia crónica → anemia
Estenosis esofágica
Etiología: secuela más común de esofagitis por reflujo o ingestión de sustancias cáusticas
Manifestaciones clínicas: disfagia por alimentos sólidos
Diagnósticos
Esofagrama con bario (mejor prueba inicial): estrechamiento del esófago en la unión gastroesofágica
Endoscopia con biopsias : para descartar malignidad y esofagitis eosinofílica
Tratamiento
Tratamiento de primera línea : dilatación con dilatador bougie/dilatador con balón e IBP en pacientes con reflujo
En casos refractarios (recurrencias múltiples): inyección de esteroides antes de la dilatación; incisión electroquirúrgica endoscópica
La recurrencia ocurre en la mayoría de los pacientes; A menudo son necesarios múltiples intentos de tratamiento.
OTRAS COMPLICACIONES
Anillo esofágico
Anillos de Schatzki: estrechamiento del esófago 
Se observa con mayor frecuencia en la unión escamoso-cilíndrica.
Generalmente causado por reflujo ácido crónico
Puede provocar disfagia
Complicaciones por aspiración de contenido gástrico
Neumonía por aspiración
Bronquitis crónica
Asma (exacerbación)
Reflujo laringitis: ronquera (debido al reflujo laringofaríngeo)