diagnostico y tratamiento de los tumores orbitales

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Universidad Nacional de Colombia 
Oftalmología 
 
Tumores de la orbita 
 
Diagnostico y tratamiento 
 
Diagnostico 
Estudios de Laboratorio Los estudios de laboratorio deben ser dirigidos por el nivel de 
sospecha del clínico sobre la etiología presumida de la lesión. Por ejemplo, los tumores 
linfáticos requieren recuentos de células sanguíneas, estudios de imágenes y evaluación de 
la médula ósea. A menudo, el diagnóstico se realiza mediante biopsia orbital o después de 
la extirpación de la lesión. En estos escenarios, los estudios de laboratorio se basan en los 
hallazgos histopatológicos. 
Estudios de Imagen Las complejidades estructurales de la órbita y su contenido presentan 
un desafío para la obtención de imágenes. Los avances en las modalidades radiológicas han 
permitido al clínico obtener información detallada y logística sobre los tumores orbitales. 
Antes del advenimiento de las tomografías computarizadas (TC), la radiografía era la 
modalidad de imágenes más comúnmente utilizada para evaluar masas orbitales 
sospechosas. Sin embargo, dado que la radiografía permite solo una vista unidimensional y 
define pobremente las estructuras de tejidos blandos, la TC se ha convertido en el pilar de 
la imagenología orbital. 
La TC, utilizada por primera vez en la década de 1970, se basa en cálculos de densidad 
tisular. Los rayos X con diferentes vectores se emiten, penetrando a través de los tejidos 
objetivo con absorción de radiación resultante. Estas diferencias en la absorción de 
radiación se asignan a tonos grises específicos para crear la imagen bidimensional. La TC 
puede producir vistas axiales y coronales detalladas de los tejidos blandos y estructuras 
óseas. Ventanas de imagen de 1-3 mm de grosor permiten una evaluación detallada de las 
masas orbitales. Las imágenes con contraste pueden obtenerse y ayudar a identificar 
procesos inflamatorios, tumores vasculares y vasos sanguíneos dilatados. Las lesiones 
calcificadas son discernibles sin la adición de contraste. 
La resonancia magnética (RM) excita los protones aplicando una frecuencia de radio con un 
fuerte campo magnético. Los núcleos de hidrógeno emiten intensidades de señal que se 
asignan a tonos grises específicos para crear una reproducción anatómica. Se pueden 
obtener vistas tridimensionales directamente en cualquier plano anatómico, lo que ofrece 
una excelente resolución espacial de las masas orbitales y realce de tejidos blandos. La RM 
puede proporcionar una excelente resolución de tejidos blandos, pero la TC es superior para 
obtener detalles sobre las estructuras óseas orbitales. 
La ultrasonografía ocular se puede utilizar para visualizar lesiones orbitales anteriores e 
intermedias. Las ondas sonoras de 5-15 MHz atraviesan los tejidos orbitales y reflejan 
energía ecogénica capturada por un osciloscopio. La ultrasonografía A-scan permite una 
descripción unidimensional de los ecos, mientras que la B-scan proporciona una imagen 
bidimensional. La ultrasonografía C-scan ofrece vistas coronales y la ultrasonografía D-scan 
crea vistas orbitales tridimensionales. Con el advenimiento de la TC, la ultrasonografía C y 
D siguen siendo impopulares. La ultrasonografía Doppler puede usarse para evaluar la 
vasculatura y el flujo sanguíneo orbitales. 
Procedimientos Diagnósticos La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es una técnica 
utilizada para el diagnóstico de lesiones orbitales. Este procedimiento ambulatorio permite 
la obtención de una muestra citológica a través de una técnica quirúrgica bien controlada y 
mínimamente invasiva. En manos experimentadas, la BAAF puede diferenciar lesiones 
benignas de malignas con una precisión del 95%. La BAAF, junto con los hallazgos clínicos y 
radiológicos, puede conducir a un diagnóstico adecuado en el 80% de los casos. Las 
desventajas incluyen un pobre rendimiento celular, un diagnóstico citopatológico y no 
histológico, dificultades en la interpretación de la muestra y rendimientos celulares 
inadecuados que requieren otro procedimiento de biopsia. Las complicaciones potenciales 
incluyen hemorragia retrobulbar, perforación del globo ocular, ptosis, disfunción de la 
motilidad extraocular e ingreso inadvertido intracraneal. Los pacientes con lesiones 
quísticas no deben someterse a la BAAF. 
La biopsia abierta de un tumor orbital es el método común para obtener tejido de la lesión 
orbital. También puede ser necesario si la BAAF no puede obtener tejido adecuado para la 
evaluación patológica. Una ventaja de la biopsia abierta es el establecimiento de un 
diagnóstico histológico, ya que generalmente se obtiene suficiente tejido de la muestra. Las 
desventajas incluyen la morbilidad asociada y los costos relacionados con este 
procedimiento. 
Otros Exámenes El análisis genético de los tumores ha ayudado en la identificación de los 
mismos. 
Estadificación El TNM, propuesto por el American Joint Committee on Cancer (AJCC), se 
utiliza para la estadificación de los cánceres de la órbita. La "T" se relaciona con las 
características y el tamaño del tumor, la "N" denota el estado de los ganglios linfáticos en 
el área regional, y la "M" representa las metástasis. Estos componentes resultan en una 
"etapa" general que varía del 0 al IV. 
 
Tratamiento 
El tratamiento médico se adapta al diagnóstico obtenido mediante biopsia o extirpación. 
Ciertas situaciones no requieren una biopsia o extirpación para iniciar el tratamiento. 
Condiciones como la celulitis orbitaria a menudo se tratan médicamente con diversos 
agentes antimicrobianos. La intervención quirúrgica está justificada si no hay respuesta al 
tratamiento o si se observa un empeoramiento clínico en el examen. La enfermedad 
inflamatoria orbital (pseudotumor) generalmente se trata médicamente con esteroides 
sistémicos. Los hemangiomas capilares también pueden tratarse con modalidades no 
quirúrgicas, como inyecciones de esteroides. 
Terapia Quirúrgica Con poco espacio desperdiciado y un léxico de estructuras anatómicas 
ocupando la órbita, la intervención quirúrgica sigue siendo un desafío. La exposición 
quirúrgica máxima de la lesión con cuidado y la manipulación mínima de los contenidos 
orbitales deben estar bien coordinadas para lograr resultados quirúrgicos exitosos. Los 
avances en dispositivos de imágenes asistidas por computadora están facilitando la 
experiencia quirúrgica, pero su utilización generalizada es limitada. 
Se han descrito muchos enfoques cutáneos y óseos para la órbita. El enfoque quirúrgico 
utilizado depende de la ubicación y el tamaño del tumor, y la habilidad y experiencia del 
cirujano influyen en la elección de la entrada quirúrgica en la órbita. Esta discusión no 
pretende ser un tomo completo sobre cirugía orbital, sino simplemente una descripción 
general de orbitotomías comúnmente descritas. 
Se prefieren las posiciones que minimizan el aumento de la presión intraorbitaria (venosa) 
durante el procedimiento quirúrgico. Esto se puede lograr con la posición de Trendelenburg 
inversa y la anestesia hipotensiva en la medida en que se tolere médicamente. Las 
orbitotomías generalmente se describen por su ubicación anatómica o en relación con la 
anatomía que atraviesan. Los enfoques pueden ser desde la piel periocular o desde 
ubicaciones más remotas en otras partes de la cara y el cuero cabelludo. Los enfoques 
adicionales pueden emanar del plano conjuntival. También se pueden utilizar enfoques 
intracraneales. 
La ubicación de la lesión guía al cirujano hacia la selección del tipo y la ubicación más 
adecuados de la orbitotomía. Las preocupaciones sobre la facilidad de uso de un enfoque 
dado y, en última instancia, la apariencia cosmética postoperatoria son consideraciones que 
asumen una significancia variable en cualquier situación determinada. Indudablemente, si 
se pueden utilizar enfoques equivalentes, lo que produce un resultado cosmético más 
atractivo generalmente se prefiere. 
La orbitotomía anterior se realiza más comúnmente de forma transcutánea o 
transconjuntival.A menudo, el enfoque transconjuntival denota una incisión en la 
proximidad del área foruncular inferior del párpado inferior con o sin una cantotomía y/o 
cantólisis. Sin embargo, en el sentido más amplio, esto abarca los enfoques conjuntivales 
transcarunculares y transbulbares con o sin la liberación de los músculos rectos. Un ejemplo 
de tal enfoque es la orbitotomía medial a través de la conjuntiva bulbar medial con 
liberación y luego reanexión del recto medial. Para las lesiones ubicadas en la región nasal 
orbital, este enfoque es posible. También se puede acceder al nervio óptico desde este 
enfoque. 
Aquellas lesiones ubicadas en la región superior también están delimitadas por su 
localización medial a lateral y anterior a posterior. Con mayor frecuencia, una lesión 
supratemporal proviene de la glándula lagrimal y un enfoque orbitotómico lateral o una de 
sus modificaciones es un enfoque aceptable. Aquellas lesiones más centralmente ubicadas 
y aquellas con una orientación superonasal se pueden abordar desde una incisión tipo 
Lynch. Alternativamente, se puede utilizar una disección coronal. En lesiones superiores 
más situadas posteriormente, puede ser necesario un enfoque intracraneal. En ciertos 
casos, se pueden combinar enfoques medial y lateral para acceder a esta área. 
Inferiormente, la lesión orbital es accesible desde un enfoque transconjuntival o 
transcutáneo. En cualquier situación, puede ser necesario realizar una cantotomía y 
cantólisis para lograr una exposición adecuada. Si el seno maxilar contiguo está involucrado, 
también se puede utilizar un enfoque de Caldwell-Luc. 
Las lesiones ubicadas lateralmente se abordan desde una orbitotomía lateral, como el 
enfoque de Berke, Reese, Stallard o Wright. 
Los enfoques endoscópicos transnasales, transantrales y transetmoidales se utilizan con 
mayor frecuencia para acceder a lesiones orbitales. 
 
Enfoques Transcraneales se pueden utilizar para tumores que involucran las regiones 
órbito-craneales. Los tumores basados en el cráneo también pueden ser abordados 
transorbitariamente. 
Un enfoque interesante denominado "alrededor del reloj" sobrepone un reloj en la órbita 
centrado en el nervio óptico. Desde esta perspectiva, se utilizan diferentes enfoques para 
ciertas horas del reloj. Como ejemplo, para la órbita medial derecha que involucra las horas 
del reloj de 1 a 6, un enfoque medial transconjuntival es útil. Alternativamente, un enfoque 
endonasal endoscópico puede dar acceso a la órbita en el ápice, así como a la órbita media 
y posterior para las horas del reloj de 1 a 7. 
La biopsia con aguja central (CNB) de los tumores orbitales se ha utilizado con y sin guía de 
ultrasonido, así como con guía de TC. 
La imagen tridimensional (3D) también se puede utilizar para determinar el enfoque hacia 
el tumor. 
Detalles Preoperatorios Una revisión sistemática y documentación del estado médico del 
paciente es esencial. 
Una explicación detallada del procedimiento y los riesgos, beneficios y alternativas deben 
explicarse y documentarse claramente. El paciente debe estar consciente del 
procedimiento exacto y si se realizará una biopsia de la masa o si se intentará una 
extirpación total. Es imperativo que el paciente sea informado de la posibilidad de 
enucleación o exenteración si es necesario. 
Se requiere una documentación preoperatoria de la agudeza visual, el grado de ptosis, el 
lagoftalmos, la proptosis, la función pupilar y de los músculos extraoculares y la cantidad de 
diplopía en todos los campos de visión. Se sugieren fuertemente fotos externas para 
documentación y revisión posterior. 
Una revisión meticulosa de las imágenes con un neurorradiólogo, si es necesario, es esencial 
para planificar el enfoque quirúrgico e identificar la masa y el impacto en las estructuras 
orbitales circundantes. 
Detalles Intraoperatorios Durante la intervención quirúrgica, es prudente realizar 
evaluaciones periódicas de la función pupilar. Es valioso evaluar el tamaño de la pupila antes 
de la anestesia general, después de inducir la anestesia general y después de cualquier 
inyección periorbitaria que contenga epinefrina (antes de manipular el globo ocular). Los 
narcóticos pueden causar constricción pupilar (miosis) y la epinefrina puede causar 
dilatación pupilar (midriasis). 
La manipulación intraoperatoria del globo ocular debe ser adecuada para permitir una 
exposición suficiente del sitio operatorio, pero la manipulación debe ser lo suficientemente 
suave para no ejercer presión excesiva sobre el globo ocular y comprometer el flujo 
vascular. 
La manipulación de los músculos extraoculares puede desencadenar el reflejo 
oculocardíaco, con bradicardia resultante. El personal de anestesia debe estar al tanto de 
cualquier manipulación de los músculos extraoculares, para que se pueda evaluar la 
frecuencia cardíaca del paciente. 
Se prefiere el cauterio bipolar para evitar la canalización de la corriente y la lesión del nervio 
óptico. 
Detalles Postoperatorios Después de la cirugía, el paciente debe ser evaluado en cuanto a 
la visión, el sangrado y el dolor. 
El insulto visual podría ocurrir durante el período intraoperatorio y debe evaluarse 
postoperatoriamente en intervalos de 15 minutos durante la primera hora después de la 
cirugía y cada 30 minutos durante la segunda hora. Además, la función pupilar y de los 
músculos extraoculares debe evaluarse en el período postoperatorio. 
El sangrado puede ocurrir en la órbita y potencialmente puede ser cegador; debe ser 
examinado minuciosamente. 
El dolor puede ser variable, pero si se produce náuseas y vómitos como resultado de los 
medicamentos para el dolor o la cirugía, se debe administrar tratamiento para evitar esto y 
disminuir la presión venosa. El aumento de la presión venosa puede causar congestión 
orbital y llevar a la compresión del nervio óptico. 
Seguimiento El paciente es examinado al día siguiente de la cirugía. Se evalúa la visión, la 
movilidad extraocular y la función pupilar, y se realizan cambios en el vendaje si es 
necesario. En pacientes con visión, los autores no tapan el ojo por temor a que un sangrado 
quede sin detectar y resulte en un aumento de la presión orbital, con la consiguiente 
afectación de una estructura intraorbital esencial. 
Complicaciones La complicación más temida en la cirugía de tumores orbitales es la pérdida 
de la visión. Esto puede deberse a una presión excesiva sobre el globo con retracción. La 
compresión de la arteria central de la retina puede provocar ceguera irreversible. 
El sangrado puede ocurrir durante la cirugía y postoperatoriamente, con compresión 
resultante del nervio óptico y oclusión de la arteria central de la retina. El sangrado también 
puede ocurrir por la laceración de las arterias etmoidales anterior o posterior. 
Se debe usar el cauterio monopolar con moderación en la órbita porque la corriente puede 
canalizarse a través del nervio óptico y provocar pérdida de la visión. 
Debido a la cercana proximidad a la fosa craneal anterior, puede producirse una lesión 
intracraneal inadvertida. 
Es posible la perforación directa del globo ocular, especialmente si no se utiliza una 
protección adecuada, como un escudo corneoescleral. 
La diplopía u otras alteraciones de los músculos extraoculares pueden ser el resultado de 
una lesión neurológica o muscular directa. 
La parestesia es una complicación potencial si hay lesión de los nervios infraorbitario, 
supraorbitario o supratroclear. 
Resultado y Pronóstico El resultado y el pronóstico dependen en última instancia del 
diagnóstico patológico. 
Futuro y Controversias Las modalidades de diagnóstico mejoradas mejorarán la capacidad 
de diagnosticar tumores orbitales. La imagen guida por computadora estereotáctica puede 
ayudar a localizar lesiones posteriores. La tomografía por emisión de positrones (PET) se 
está investigando para identificar la actividad metabólica de los tumores orbitales. La 
terapia génica está mostrando promesa en una multitud de cánceresy esta "medicina de 
precisión" se está investigando para el tratamiento de cánceres orbitales como el linfoma.