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Resumen examen Pediatria General 
 Líquidos (mantenimiento, rehidratación oral y endovenosa y choque, tipos de líquidos, 
 dosis, tiempos, edades) 
 Quien Desnutrido: Lento Neonato: Lento Comorbilidades: lento 
 Para Que? CHOQUE REHIDRATACIÓN MANTENIMIENTO 
 Cual? Lactato de Ringer 
 Solución Salina al 
 o.9% 
 Lactato de Ringer Solución: 80/20 
 60/30 
 80/30 
 Diarrea 
 Desnutrición 
 Cuanto 20 - 30 ml/kg/bolo 
 Desnutrido: 5 - 10 
 cc/kg/minutos 
 100 ml/kg repartidos: 
 -12 meses en: 
 1 hora 30 ml/kg 
 5 horas 70 ml/kg 
 +12 meses en: 
 30 min 30 ml/kg 
 2 ½ horas 70 ml/kg 
 0 -10 kg: 100 ml/kg 
 +10 - 20 kg: 100 ml +50 
 ml/kg 
 +20 kg: 1500 ml +20 
 ml/kg 
 Duración Rápido 
 Desnutrido: 30 
 minutos. 
 -12 meses: 6 hrs 
 +12 meses: 3 hrs 
 Lenta en: más 12 
 horas 
 - 1 mes de vida 
 - Desnutrido 
 - Alteración 
 electrolíticas 
 severa 
 - Cardiopatías 
 - Nefropatias 
 24 horas 
 Se reparten cada 6 
 horas 
 ● Pérdidas Proyectadas: Pretende compensar no solo las pérdidas Concomitantes 
 sino también el déficit de potasio por aumento diarrea junto a los liquidos de 
 mantenimiento y via oral normal. 
 Solución 80/30 
 100 - 150 cc/ kg/ día 
 ● Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral (2 mg en menores de 
 15 Kg, y 4 mg en aquellos entre 15 y 30 Kg de peso) o intravenosa (0,15 mg/Kg) en 
 los niños con vómito asociado a la EDA, que no tienen deshidratación pero tienen 
 alto riesgo de estarlo; y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la 
 terapia de rehidratación oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso de líquidos 
 endovenosos y las probabilidades de hospitalización. 
 Desnutrición: (tratamiento según la OMS con dosis y medicamentos y sustancias que se 
 usan) 
 10 pasos: 
 10 PASOS OMS DESNUTRICIÓN 
 PASO MANEJO 
 HIPOGLICEMIA Ideal medir glicemia si no se considera que todos hipoglucémicos: 
 Dar bolo 50 mL de glucosa al 10% 
 Evaluar glucemia a las 2 horas 
 Si sigue hipoglicémico repita bolo 
 Cuando glicemia normal empiece f75 (3-3,5mL/kg cada media hora 
 por 2 horas) 
 Inicie antibióticos: 
 Hipotermia Si axilar <35 mida rectal, si rectal <35,5 alimente o rehidrate, 
 caliente al niño, de antibióticos 
 Deshidratación Vía oral o SNG si no es posible VO. 
 Niño consciente: 
 · Se puede dar SRO 75 en desnutrición moderada pero en 
 Grave es necesario dar SRO 75 + 20 mEq/L de K+ (1 lt de sro 
 75 + 10mL de Katrol). 
 · Empezar 5mL/kg cada media hora durante 2 horas. 
 · Seguir con 5-10mL /kg /hora durante 4 a 10 horas. 
 · Evaluar gasto urinario, Fc, FR y estado de consciencia (para 
 saber cuándo está bien hidratado) para empezar f75 y lactancia. 
 · Reponer 50-100 mL por cada deposición líquida. 
 · Monitorear signos de sobre hidratación o deshidratación cada 
 15 minutos las primeras 2 horas luego cada hora. 
 Niño está letárgico o inconsciente: 
 · Suministrar O2, canalizar una vena, realizar glucometría. 
 · Dar 1 bolo IV de 15 ml/kg de lactato de ringer para 1 HORA. 
 · Administrar antibióticos (ampicilina 90 mg/kg y gentamicina 
 5mg/kg cada día). 
 · A estos niños se les debe vigilar Fc, FR y estado de 
 consciencia cada 10 minutos la primera hora. 
 · Si no mejora se da otro bolo de 15 ml/kg en 1 hora, si no 
 mejora esta chocado. 
 · Cuando mejore se conserva la vía venosa y se inicia SRO 
 75+katrol 100 mg/kg para máximo 24 horas. Tras 8 horas de 
 hidratación iniciar f75 (11 ml/kg/toma cada 2 horas) 
 Cuidado con la hidratación y la f75 recuerde que junto con la 
 lactancia y la f75 está dando líquidos. 
 Electrolitos • Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día. 
 • Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día. 
 Estos dentro de la F75. 
 Infecciones Vacuna contra sarampión si es > de 6 meses y no esta vacunado 
 (no vacune si choque) 
 Se dá tratamiento antibiótico de amplio espectro: 
 Si hay complicaciones (choque, hipoglicemia, hipotermia, 
 dermatosis, escoriaciones, fisuras, infección respiratoria-urinaria, 
 letargia): 
 Gentamicina IV o IM (5 mg/kg/día) cada 24 horas por 7 días + 
 ampicilina IV o IM (200 mg/kg/día) cada 6 horas por 2 días seguida 
 de amoxicilina (90 mg/kg/día) cada 8 horas por 5 días. 
 Si el niño no mejora en las primeras 48 horas con este tratamiento 
 de ceftriaxona IV (100 mg/kg/día) cada 8 horas o IM cada 24 horas 
 por 7-10 días. 
 Micronutrientes Dar vitamina A= (200.000 UI a niños mayores de 12 meses; 100.000 UI a 
 niños de 6-12 meses, y 50.000 UI a niños de 0-5 meses, no si el mes 
 anterior ya se dio) dosis Única. 
 Durante todo el tratamiento: 
 Ac. Fólico 5 mg el primer día y 1 mg/día durante 1 mes. 
 Zinc: 2mg/kg/día durante 14 días 
 0,3 mg/kg de cobre al día. 
 El Fe se da 3mg/kg/día cuando ya no demos antibióticos y cuando 
 consideremos que no hay infección. 
 Alimentar F75: 75 kcal,0,9 gr proteína, 1,3 gr lactosa/100 ml. 
 Se inicia lactancia materna junto a F75 
 Régimen: Iniciar con 
 Días Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/día 
 1-2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml 
 3-5 Cada 3 horas 16 ml 130 ml 
 6-7+ Cada 4 horas 22 ml 130 ml 
 Recuerden que se da entre 100 - 130ml/días Kwashiorkor empezar 100 
 Según la guía Colombiana se da 3mg/kg/toma menos si el niño tiene 
 edema. 
 Si no edema y hay buen apetito se puede hacer cada etapa en 24 horas. 
 Recuperación Esperamos que sea >10 gr/kg/día. 
 Se calcula así: (peso hoy - peso ingreso en gramos)/peso hoy en 
 kilos/días que pasaron entre ambas tomas de peso. (Se aconseja 
 pesar semanalmente entonces aquí sería un 7). 
 Transición de F75 a F100: 
 • Sustituya el régimen inicial F-75 por la misma cantidad del régimen de 
 recuperación F-100 durante 48 horas (22mL de f100 cada 4 horas) 
 y después 
 • aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el niño 
 deje algo de la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 
 ml/kg/toma (200 ml/kg/día). 
 Parámetros normales de: signos vitales, hemoleucograma, citoquímico de orina, LCR, 
 gases arteriales 
 ● LCR 
 Creatinina: RN= 0,3-1 mg/dl 
 Lactantes= 0,2-0,4 mg/dl 
 Niños mayores= 0,3-0,7 mg/dl 
 Adolescentes= 0,5-1 mg/dl 
 Recuento Leucocitario 
 Enfermedades: Neumonía, bronquiolitis, CRUP, asma, sibilancias recurrentes, otitis, 
 candidiasis, fiebre de origen desconocido, fiebre sin foco aparente (Criterios de Rochester y 
 Yale), ITU alta, ITU baja, meningitis, sepsis (criterios también), diarrea, deshidratación, 
 artritis séptica (de lo anterior enfocarse en exámenes de laboratorio, diagnostico, 
 tratamiento con dosis y edades, microorganismos prevalentes) 
 ENFERMED 
 AD 
 EXÁMENES DIAGNÓSTIC 
 O 
 TRATAMIEN 
 TO 
 MICROORGANISM 
 OS P 
 Neumonía Rx de tórax, 
 puede 
 encontrarse 
 consolidaci 
 ones, 
 derrame, 
 neumatocel 
 es (cuando 
 es por 
 aureus) 
 Clínico y 
 Radiológico 
 ver foto Viral. Sincitial 
 Respiratorio, 
 parainfluenza, 
 Influenza A y B 
 Bacteriana: S. 
 Pneumoniae, H. 
 Influenzae, S. 
 Aureus 
 Bronquioliti 
 s 
 Diagnóstico 
 es clínico. 
 En caso de 
 que se haga 
 rx, se 
 encontrarán 
 signos de 
 atrapamient 
 o de aire. 
 Diagnóstico 
 es clínico: 
 rinorrea, tos, 
 sibilancias, 
 crépitos 
 bibasales,incr 
 emento del 
 esfuerzo 
 espiratorio, 
 signos de 
 dificultad 
 respiratoria 
 OXÍGENO!!! 
 Aislamiento 
 por gotas y 
 por 
 contacto, 
 lavado Nasal 
 con solución 
 salina, 
 nebulizacion 
 es con 
 solución 
 salina 
 hipertónica 
 (1 cc de 
 natrol y 3 cc 
 de agua 
 destilada) 
 Virus: VRS, 
 rinovirus, 
 adenovirus.... 
 CRUP Estridor, >3meses y 
 signos de 
 dificultad 
 respiratoria o 
 no 
 Dexametaso 
 na dosis 
 única: 0.6 
 mg/kg IM y 
 nebulizacion 
 es con 
 adrenalina 
 en casos 
 severo y 
 oxigeno 
 Sibilancias 
 Recurrentes 
 Sibilancias, >2 
 años y 
 síntomas 
 respiratorios o 
 no 
 otitis Timpano 
 eritematoso 
 abonbado y 
 supurante 
 Amoxicilina 
 cada 12 h 
 durante 10 
 días, 90 
 mg/kg/dia 
 candidiasis Clínico Nistatina: 
 cada 6 h 
 durante 7 
 dias: <3 Kg 1 
 ml; 4-6 Kg 2 
 ml 
 Meningitis Punción 
 lumbar: 
 citoquímico 
 , gram y 
 cultivo de 
 LCR. 
 Presuntivo: 
 Clínica, 
 depende de la 
 edad. Ver foto. 
 Recuerden 
 que signos 
 meníngeos 
 aparecen 
 después de 
 los 18 meses 
 Ver foto Depende de la 
 edad. Ver foto 
 ITU Alta Parcial de 
 Orina 
 Cultivo de 
 Orina y 
 gram 
 Ecografía 
 Renal: 
 Malformaci 
 ones 
 Cistouretro 
 grafía: 
 reflujo 
 vesicourete 
 ral 
 Sospecha 
 Clínica: Fiebre 
 Parcial Orina: 
 Nitritos + 
 Leucocitosis 
 Estearasa 
 leucocitaria 
 Confirmación 
 Diagnóstica: 
 cultivo + Ver 
 cuadro 
 interpretación 
 Opciones: 
 1.Amikacina 
 2. 
 Ciprofloxaci 
 na 
 No Séptico: 
 Acido 
 Nalidixico 
 Cefalexina 
 Trimetropim 
 Sulfa 
 Ciprofloxaci 
 na Oral 
 Gram Negativos: 
 E. Coli 80% 
 Menor 
 Proporción: 
 Klebsiella spp, 
 Proteus mirabilis, 
 otros bacilos 
 entéricos gram 
 negativos y 
 enterococos 
 Gamagrafía 
 : Descartar 
 cicatrices, 
 realizar 6 
 meses 
 ITU Baja Citoquimico 
 , 
 uroanálisis 
 y urocultivo 
 Ver cuadro de 
 interpretación 
 Amikacina E. coli 
 Diarrea Disentería: 
 Coprocultiv 
 o para 
 Salmonella 
 y Shigella 
 Coprológic 
 o directo 
 para 
 Giardia 
 Clínico, 
 etiología se 
 puede 
 presumir 
 también y solo 
 examenes 
 para esas 
 entidades 
 Sales de 
 Rehidratació 
 n oral de 75 
 mEq 
 Giardia, 
 Entamoeba: 
 Metronidazol 
 Disentería 
 No Séptico: 
 Acido 
 Nalidixico 
 Séptico: 
 Ceftriaxona 
 Ciprofloxaci 
 na 
 Desnutrido: 
 Cefazolina 
 Meningitis 
 Neumonía 
 ● Tratamiento 
 Fiebre sin foco aparente 
 ● Algoritmo 
 ● Criterios de ROCHESTER: Bajo riesgos de infección bacteriana grave en menores 
 de 3 meses 
 ● Criterios de YALE: Sirve tanto para los menores de 3 meses como los mayores 
 Criterios de Sepsis: 
 ITU 
 ● Interpretación Urocultivo 
 Órdenes Clínicas (como se hacen, pasos) 
 1. Generales: 
 ● Observación o hospitalización (UCI, UCE, salas) Necesidad de aislamiento o no. 
 ● Vía Oral: Se suspende Si o No incluida la alimentación por leche materna 
 RECUERDE los líquidos que debe administrar más adelante, según esto. 
 ● Control de signos Vitales (FC, FR, PA, SatO2, T) 
 Si el niño no está muy mal puede ser cada 6 horas. 
 Si esta mal cada 2 horas. 
 Si esta muy mal: Monitoreo continuo 
 Shock 
 Desnutrido Grave. 
 Otros: Diuresis: Si no esta con diarrea puede ser con el pañal ( pesar) 
 Con diarrea Sonda Vesical. (0,5 - 1 cc/kg/hora) 
 Control de ingresos y egresos: Diarrea 
 Control de Curva Térmica: Fiebre 
 Glicemia: monitorizar cada 30 minutos si está muy sintomático si no cada 6 h 
 Peso: Especialmente a los Desnutridos o con riesgo de pérdida de peso alta 
 Pesar a una misma hora en la mañana antes de la primer comida 
 ● Oxígeno: Depende de la saturación, ejemplo de la orden, DEBE ser completa 
 Forma de administración ( Cánula nasal) ,dosis ( 1 litro por hora) , duración (2 
 horas hasta volver a evaluar. 
 ● Posiciones especiales 
 2. Exámenes 
 3. Tratamiento 
 Medicamento, presentación, dosis, vía, frecuencia, duración 
 PONER: Dosis exactas según el peso 
 4. Interconsulta 
 Remisiones 
 Oxigenoterapia 
 Considere asegurar vía aérea en: 
 - Paciente con estado mental alterado (inconsciente) 
 - SaO2 <90 con FiO2 60% 
 - Ventilación espontánea no efectiva 
 - Acidosis respiratoria 
 - Signos de fatiga respiratoria 
 - Apnea o antecedente de paro cardiorrespiratorio 
 Objetivos de la oxigenoterapia: Tratar la hipoxemia y disminuir el trabajo respiratorio y 
 miocárdico. 
 El O2 administrado por diferentes vías es seco, por eso hay que humidificar. 
 La humidificación del aparato respiratorio no es suficiente y por eso hay irritación, 
 inflamación de las mucosas y resequedad de las secreciones, llevando a impactación del 
 moco, hipersecreción y obstrucción de vías aéreas. 
 Tipos de humidificadores: de burbuja y cascada (usados principalmente en respiradores 
 mecánicos) 
 El O2 humidificado a menudo es frío y puede causar hipotermia en pequeños, por eso usar 
 agua tibia en el o usar calentador. 
 Dosis 
 Deben ser claras y precisas (ejemplo: no decir O2 a necesidad o por periodos cortos y 
 descansar). Se debe consignar igual en la historia clínica la FiO2 y el modo de 
 administración. 
 Tasa de 
 flujo 
 Niño de 5 Kg Niño de 10 Kg 
 De 
 oxigeno 
 Cánula 
 nasofarínge 
 a 
 Cánula 
 nasal 
 Cánula 
 nasofarínge 
 a 
 Cánula 
 nasal 
 0.5 L/min 45% 30% 35% 27% 
 1.0 L/min 55% 33% 45% 30% 
 1.5 L/min 60% 34% 50% 32% 
 2.0 L/min 64% 36% 55% 33% 
 Sistemas de administración del O2 
 1. Sistemas de bajo flujo 
 el flujo de gas es insuficiente para suplir las demandas inspiratorias del paciente, por eso 
 toma aire del ambiente. No se refiere a las concentraciones de O2. Se puede administrar 
 FiO2 desde 0.21 a 1 y las concentraciones van a depender de la capacidad de reserva del 
 sistema y del patrón ventilatorio del paciente. 
 - Cánula nasal (gafas): no se debe administrar en SDR (síndrome de dificultad respiratoria) 
 severo, ni flujos de O2 > de 2 a 3 litros/minuto, porque produce resequedad e intolerancia y 
 no aumenta la FiO2. La FiO2 depende del patrón ventilatorio (ver tabla) 
 - Cánula nasofaríngea: se usa una sonda nasogástrica o un tubo de plástico de calibre 6 u 8 
 Fr. Se introduce la mitad de la medida entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja, 
 porque cuando se introduce mucho puede causar distensión o ruptura gástrica. 
 No dar flujos mayores de 2 a 3 litros/minuto (ver tabla). 
 Es muy útil en lactantes, pero hay que tener mucho cuidado con causar una hemorragia 
 (hipertrofia de adenoides). No tiene ventajas sobre la cánula nasal. 
 - Máscara simple: Tiene una conexión directa entre la fuente de O2 y la máscara. Tiene 
 orificios pequeños en las caras laterales. Se deben administrar flujos por encima de 5 L/min 
 para impedir la reinhalación de O2. 
 Logra una FiO2 entre 20-50%, ya que aumentan el reservorio natural o anatómico en unos 
 50CC. 
 Desventajas: impide las actividades cotidianas y tiene FiO2 inestable y variable. 
 - Máscara con bolsa de reserva: el flujo de O2 ingresa primero a la bolsa de reserva; hay 
 dos tipos y requieren flujos de 10-12 L/min 
 - Máscara de reinhalacion parcial : No tiene válvulas entre la bolsa y la máscara, ni en los 
 orificios laterales de la misma, que impidan la reinhalacion del gas reservorio. 
 Durante la exhalación el primer tercio de los gases exhalados ingresa a la bolsa y se 
 combina con el O2 fresco.Logra FiO2 entre en 55-65% 
 Mascara de no reinhalacion. : Tiene válvulas unidireccionales en la máscara y en el 
 reservorio para evitar la reinhalacion de CO2. 
 Es el sistema de selección en politraumatizados, pacientes “chocados” y recién extubados 
 .Logra una FiO2 del 95% 
 2. Sistemas de alto flujo 
 Satisface todas las demandas inspiratorias y no necesariamente indican una FiO2 alta; 
 utilizan sistemas venturi para brindar una FiO2 específica y flujos adecuados. 
 El sistema venturi está basado en el principio de Bernoulli, el cual afirma que un gas que vaa una velocidad rápida que sale de un orificio restringido, creará presiones laterales 
 subatmosféricas arrastrando aire del ambiente hacía la corriente principal (FiO2 alta= cierro 
 “ventanita”- FiO2 baja= abro”ventanita”). 
 -Máscara con venturi: Tiene agujeros amplios en caras laterales, haciendo que el CO2 
 salga con mas facilidad. Tienen venturi tubular. 
 Se le puede graduar la FiO2 entre el 24-50% 
 Tiene un flujo entre 3 a 6 Lt/min 
 - Máscara cefálica: se usa más que todo en menores de un año y es un casco con un 
 sistema en T, con abertura para el cuello del paciente con un orificio posterior para la 
 entrada de O2 y 2 superiores para la salida del CO2. Tiene una FiO2 con max. del 98% 
 Monitoreo de la oxigenación 
 Clínico: aunque no es el más exacto, es útil para evaluar la respuesta y se evidencia por: 
 - Disminución de los signos de dificultad respiratoria: frecuencia, tiraje y aleteo nasal. 
 - Desaparición de la cianosis 
 - Mejoría del estado de conciencia. 
 - En los casos crónicos se evidencia por el desarrollo pondo-estatural. 
 Oximetría de pulso: lo ideal es mantener saturaciones entre 95-97%, cuando son patologías 
 agudas, pero cuando son crónicas lo ideal es mantenerlo entre 90-92%, NO EL 100%, 
 porque si no, el sistema del paciente entiende que está saturando bien e hipoventila. La 
 pulsioximetria es el 5º signo vital! 
 Gases arteriales: es útil en casos agudos para determinar la hipoxemia y FiO2 de inicio. 
 FiO2 ideal= FiO2 paciente * PaO2 ideal/ PaO2 paciente- 
 Los gases arteriales además de todo, sirven como seguimiento del tratamiento y en casos 
 crónicos para determinar la necesidad de O2 (PaO2 >55 mmHg ó PaO2 < 55mmHg) 
 Complicaciones de la terapia con O2: dependen de la FiO2, el tiempo y método de 
 administración. 
 Hipoventilación: en el paciente con PaO2 >50 mm Hg. Por disminuir el estímulo de los 
 quimiorreceptores periféricos. 
 Atelectasias por absorción: FiO2 al 100% disminuyen la presión parcial de nitrógeno, 
 causando colapso alveolar. Si se llega a una fibrosis pulmonar, el único tratamiento del 
 paciente es un trasplante, así que mucho cuidado con llevar la FiO2 al 100%. 
 Retinopatía del prematuro: incrementos en la PaO2 > del 100% causan vasoconstricción en 
 la retina. 
 Toxicidad pulmonar crónica: Resultados de PaO2 altas y FiO2 altas. Productos bioquímicos 
 derivados de la reducción del O2 causan cambios estructurales y metabólicos en las células 
 tisulares. 
 La OMS indica dar O2 a un niño con infección respiratoria aguda, cuando hay alguno de los 
 siguientes signos: 
 - Cianosis central. 
 - Imposibilidad para beber causada por la infección. 
 - Inquietud que mejora con la administración del O2. 
 - Tiraje subcostal intenso 
 - Quejido en menores de 2 meses de edad. 
 - Taquipnea mayor a 70 min, de 2 meses a 4 años 
 Tratamientos de otras situaciones (anemia, zinc, vitamina A, antiparasitarios, 
 micronutrientes) 
 Anemia: Tratamiento: Sulfato ferroso 250 mg/5 ml 
 -3mg/kg/dia durante 3 meses 
 Preventivo: 
 -2mg/Kg/dia durante un mes cada seis meses 
 Zinc: Tratamiento de diarrea - Desnutrición o en riesgo 
 -Menor de 6 meses: 10 mg/dia - 5 mg/día 
 Albendazol: Dosis única cada 6 meses, presentación: suspensión 400mg/20ml o tabletas 
 de 200 mg 
 -Menor de 2 años: 200mg o 10 ml o 1 tableta 
 -Mayor de 2 años y gestantes: 400 mg o 20 ml o 2 tabletas 
 Vitamina A: Presentación: Perla de 50000 U 
 -Ver micronutrientes en tabla de desnutrición 
 Radiografía de tórax (neumonía, atelectasia, derrame pleural, masas, infiltrados, mejor 
 dicho todo lo de la clase con la profe Juliana). 
 Atelectasia: Recordar que es una radiopacidad que va desde la línea media hacia la línea 
 externa del campo pulmonar, muy fácil de distinguir cuando es lobar pues se observa 
 radiopacidad de todo el lóbulo pulmonar (recordar anatómicamente como vienen los 
 lóbulos). 
 Neumonía: 
 SOAP del Sanvi 
 Subjetivo 
 Nombre del paciente, edad 
 Fecha de Ingreso 
 Diagnósticos enumerados 
 Tratamientos con dosis: Hacer énfasis especial en antibióticos y esteroides 
 síntomas nuevos y evolución (evolución hacerla con énfasis en alimentación, animo, sueño, 
 preocupaciones de la madre) 
 Objetivo 
 Signos vitales y examen físico 
 Análisis de resultados 
 Exámenes realizados al paciente con su valor e interpretación 
 Plan de intervención 
 Lo que le vas a mandar al paciente: Interconsulta, nuevo tratamiento, mantener la 
 hospitalización o dar el alta justificada, exámenes nuevos que le mande, remisión, etc.