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Alteraciones del yo y del superyó
en estructuras limítrofes
Su influencia en el proceso
y en los resultados del tratamiento
* César Garza Guerrero (Monterrey)
I. Introducción
En "Análisis terminable e interminable", Freud (1937) explora la
influencia de tres factores decisivos para el éxito o fracaso de nues-
tros esfuerzos terapéuticos: la fuerza constitucional de los instintos,
el trauma infantil y las alteraciones del ego producidas por defensas.
Pero siguiendo su bien conocido abordaje de series complementarias,
Freud considera, ahí mismo, que las alteraciones yoicas podrían ser
tanto congénitas como adquiridas. Es decir, que podrían ser la conse-
cuencia final común, tanto de elementos patogénicos constitucionales
como ambientales. Si congruentes con esta apreciación, agregamos
que la relación entre instintos (un concepto biológico) e impulsos
(un concepto psicológico) podría ser representada por disposiciones
afectivas innatas (i.e., un componente instintivo entre otros), que se
integran como estados afectivos "buenos" o "malos", a relaciones
de objeto internalizadas (Kernberg, 1976). contribuyendo así a deter-
minar una organización jerárquica de sistemas impulsivos o motiva-
cionales (i.e., libido y agresión), podríamos concluir infiriendo que
* Dirección: Tintoretto 859 Col. Contry, Guadalupe, N. L., México.
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no hay una relación lineal, directa, entre "la fuerza de componentes
instintivos" y la naturaleza de la organización psicoestructural final,
normal, o patológicamente alterada. Ni hay una relación lineal, di-
recta, entre factores traumatogénicos ambientales y alteraciones es-
tructurales. La variable intermedia entre alteraciones estructurales
patológicas y elementos etiopatogénicos, constitucionales o adquiri-
dos, podría corresponder a subestructuras mentales en conexión a
relaciones de objeto patológicamente internalizadas.
Tratándose de la condición humana, toda combinación etiopatogé-
nica es mediada por estructuras mentales en cuya formación entraron
la internalización de relaciones objetales, que son las que le dan un
contenido significativo altamente individualizado (i.e., personalizado)
a los aspectos formales (i.e., impersonales) del funcionamiento men-
tal (Shevrin y Shectman, 1973). En esta concepción, sigo de cerca la
tesis central propuesta por Kernberg (1976, 1980, 1984), en el sen-
tido de que derivados estructurales de relaciones de objeto internali-
zadas constituyen un elemento crucial en la gradual diferenciación
e integración, epigenéticamente determinada y jerárquicamente orga-
nizada, de estructuras yoicas y superyoicas (Garza Guerrero, 1981a,
1981b, 1986). El desarrollo anormal de relaciones de objeto interna-
lizadas origina a su vez variados tipos de psicopatología (Kernberg,
1976). La implicación es, como Freud nos lo advierte, que lo heredado
y lo accidental se conjugan para formar tantas variaciones de altera-
ciones como individuos hay; de ahí la importancia hoy en día del
diagnóstico psicoestructural (Garza Guerrero, 1983).
Una serie de premisas que parten de esta tesis central normaron
el esquema de referencia conceptual de esta presentación clínica. Li-
mitaciones de espacio me obligan a resumir algunas de ellas, sin poder
elaborar sobre los elementos de su articulación subyacente. Seleccio-
naré aquellas de un orden controversial que, por lo mismo, frecuen-
temente desorientan y confunden.
!l. Revisión crítica de áreas controversiales
a. La interrelación entre modelos mentales
y teorías del desarrollo
Muchos de los aspectos controversiales sobre la etiopatogénesis y
tratamiento de estructuras limítrofes hoy en día tienen que ver con
la confusión entre consideraciones epigenéticas y lineales en los mode-
los de referencia. Si patología de estructuras limítrofes corresponde
Alteraciones del yo y del superyo en estructuras limítrofes 823
a una organización patológica, co-determinada por factores de fija-
ción y secuencias genéticas patológicas (i.e., en contraste a secuencias
de desarrollo), de ahí derivadas (Kernberg, 1975, 1980); esto implica
que su patogénesis no podría conceptualizarse sólo como el resultado
de la "falta" de ciertas estructuras mentales normales (de ahí lo
potencialmente desorientador del término "patología pre-estructural").
Las expresiones "alteración estructural" o "debilidad yoica" no impli-
can la ausencia de esa estructura. Dado que estructuras patológicas,
de un nivel más bajo de organización, remplazan a estructuras nor-
males; el tratamiento no puede consistir meramente en retomar en
el presente la continuación del puente linealmente interrumpido en el
pasado, en virtud de ofrecer una "matriz simbiótica correctora", en
ruta hacia la normalidad. Si psicoanálisis tiene algo que ofrecer
en forma específica -en contraste con el efecto inespecífico de apoyo
que la relación proporciona-, el tratamiento tiene que partir de la
necesidad de atender a la naturaleza irreductible de la organización
patológica en el presente (Saperstein y Gaines, 1968), incluyendo sus
defensas actuales y sus posibles significados; la manera en que altera-
ciones yoicas y superyoicas distorsionan relaciones actuales y en que
influyen en facilitar o en impedir los esfuerzos del analista; así como a
la elaboración de secuencias genéticas patológicas, hacia una reorgani-
zación psicoestructural de un nivel más diferenciado. Esta reorganiza-
ción terapéutica, en lo que concierne a estructuras limítrofes, aunque
epigenéticamente -e idealmente- agregará nuevas cualidades y fun-
ciones, parte de un sustrato psicoestructural alterado, que impone
sus propias limitaciones, distintas de las que uno observa en estruc-
turas neuróticas.
Pero decir que una estructura patológica remplaza a estructuras
normales no implica que la primera no incorpore las vicisitudes con-
flictivas a las que ordinariamente el desarrollo expone; por ejemplo,
orales y anales; además de aquellas de un orden edípico. Como Blum
(1977) y Kernberg (1980) han subrayado, aquí el planteamiento no
es en términos de "presencia" o de "ausencia" de conflictos edípicos,
sino en términos del grado en que alteraciones yoicas y superyoicas
tempranas distorsionaron la configuración edípica, y cual fue su con-
secuencia para la organización psicoestructural actual. Como un coro-
lario de lo anterior, la postulación de "alteraciones", "defectos",
"deficiencias" o "debilidades yoicas" y superyoicas en estructuras
limítrofes no excluye una teoría del conflicto, ni impone el abandono
de una postura analítica (Richards, 1978); pero sí requiere de una
concepción distinta del sustrato psicoestructural mediador de conflic-
tos y de las modificaciones técnicas correspondientes (Kernberg, 1975,
1980, 1984; Garza Guerrero, 1985, 1986).
824 César Garza Guerrero
b. La interrelación entre modelos mentales
y abordajes terapéuticos
Parte del actual debate (entre otros, Blum, 1980a) en relación al tra-
tamiento de estructuras limítrofes, entre abordajes que recomiendan
una actitud diatrófica -Le., aquella que "presta" y promueve la Ínter-
nalización de la relación terapéutica para formar "estructuras ausen-
tes", desenfatizando los aspectos específicos de interpretación, repe-
tición transferencial, elaboración y reconstrucción- y abordajes que
preservan una actitud más "clásica", tiene que ver también, a mi pare-
cer, con las dificultades para discernir entre influencias lineales y
epigenéticas. Desde una perspectiva epigenética, se asume la imposi-
bilidad de aplicar tempranamente, en el tratamiento, lineal y direc-
tamente, nuestros conocimientos sobre desarrollo temprano. No hay
una relación lineal y directa entre manifestaciones transferenciales
primitivas, en el "aquí y ahora", y relaciones de objeto tempranas,
en el "allá y entonces" (Kernberg, 1980, 1984). Para entender las
vicisitudes del vínculo genético entre ambos puntos de desarrollo
hay que proveer el espacio que permita analizar la naturaleza de
transformaciones psicoestructurales, epi genéticamente determinadas,normales y patológicas, incluyendo sus defensas actuales y sus posi-
bles significados. "Profundo no es sinónimo de temprano", nos alerta
Winnicott (1965). El riesgo, entre otros, de equiparar mecánicamente
transferencias primitivas y relaciones de objeto tempranas es la ten-
tación de alimentar explotativamente el narcisismo del terapeuta, con
"reconstrucciones" seudogenéticas. La proyección de precursores su-
peryoicos idealizantes, en el contexto de la ambivalencia primitiva
de estructuras limítrofes, hace que el efecto sugestivo-cuasi-hipnó-
tico de falacias genéticas culmine en mal-alianzas que obliteran la
posibilidad de madurar, a ambos, paciente y terapeuta (Garza Gue-
rrero, 1985, 1986).
Pero otro riesgo, igualmente relacionado con el debate inicialmente
planteado, es el de asumir que se podría entrar directamente, en el
nivel del supuesto punto de fijación-regresión del paciente, y desde
ahí ofrecerse de "objeto-real" que brinde un "acunamiento corrector
de carencias pasadas", sin ofrecer el espacio y encuadre analítico, que
simultáneamente analice los impedimentos defensivos -derivados de
secuencias genéticas patológicas, vía resistcncias- con los que el
paciente se opone a ser "terapéuticarnente adoptado". Apreciaciones
Alteraciones del yo y del superyá en estructuras limítrofes 825
globales tipo "todo buenas" o "todo malas", resultado de alteraciones
yoicas y superyoicas, hacen difícil, en pacientes limítrofes, distinguir
entre realidad e implicaciones transferenciales. La influencia de pre-
cursores primitivos idealizados del superyó no sólo impone exigencias
megalomaníacas insaciables en el analista, sino expectativas comple-
mentarias, igualmente grandiosas y omnipotentes, en el paciente tam-
bién. Además, a estas expectativas se agrega la activación de precur-
sores sádicos primitivos del superyó, agresivamente investidos, que
"persiguen internamente"; y que, cuando proyectados, complican los
esfuerzos del paciente por despreciar la ayuda brindada, resultado
de envidia e intensa rabia oral pregenital. En estas condiciones, los
esfuerzos del terapeuta por "prestar" un superyó que supla la supues-
ta "ausencia" del mismo, sin antes atender analíticamente al efecto
distorsionante de alteraciones psico-estructurales, sólo induce a incor-
poraciones "globales" e indiscriminadas, las que, injertándose tran-
sitoriamente como cuerpos extraños, bloquean todo proceso de in-
tegración y diferenciación y privan al paciente de toda autonomía
(Ticho, 1972).
A diferencia de pacientes con una estructura neurótica de la per-
sonalidad, con la capacidad para identificaciones más maduras y
selectivas, con los aspectos benevolente s de la situación de trata-
miento, las expectativas de su analista y la naturaleza de la tarea
-por ende, con la habilidad para beneficiarse de la influencia día-
trófica o inespecífica que la relación terapéutica ofrece, aun en el
contexto de la mezcla de técnicas expresivas y de apoyo-, las distor-
siones que resultan de alteraciones estructurales yoicas y superyoicas
en pacientes limítrofes interfieren con la potencialidad mutativa de
las intervenciones del terapeuta (Strachey, 1934), complican el esta-
blecimiento de una alianza de trabajo y hacen que las técnicas de
apoyo y las expresivas, mezcladas, se anulen unas a otras (Kernberg,
1980, 1984; Garza Guerrero, 1985, 1986). La llamada sobredependencia
de pacientes limítrofes corresponde en realidad a una inhabilidad
para depender (Kernberg, 1975, 1984). Mientras mayor sea la urgencia
de depender, mayores el odio y la envidia por tener que depender del
otro. Los pacientes nos odian en el presente por fallas pasadas, nos
recuerda Winnicott (1965, p. 258); desean no sólo que sus carencias
pasadas "sean reconocidas", sino, además, que "alguien pague por
ellas" (p. 207). La naturaleza de las alteraciones estructurales en
pacientes limítrofes seguido impone modificaciones de técnica clásica
y de encuadre, pero requiere de una psicoterapia expresiva que pre-
serve una perspectiva y una estrategia consistentemente psicoanalíti-
cas (Ticho, 1970).
Habiendo establecido el eje central de este trabajo en relación a
alteraciones estructurales, en seguida intentaré delinear en forma
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muy selectiva el tratamiento de una paciente con patología grave
del carácter. Enfatizaré en particular: a] la manifestación clínica de
alteraciones del yo y superyó y su influencia en el proceso y en los
resultados del tratamiento; b] los impedimentos y complicaciones
que derivan de precursores tempranos del superyó, en especial en
cuanto a aspectos de encuadre y táctica psicoanalíticos, y c] las limi-
taciones y vicisitudes del interjuego de aspectos específicos y diatró-
ficos del quehacer psicoanalítico en la tarea de promover crecimiento
emocional.
III. Caso clínico
a. Evaluación inicial
Hace siete años, cuando María vino a verme por primera vez, tenía
34 años y sentía que ya "nada valía la pena intentar". ¿Por qué
habría de hacerlo, argumentaba, si dos tratamientos anteriores sólo
habían logrado "lastimarme más"? Desesperada pedía ayuda y deman-
daba el apoyo solícito e incondicional de los demás. Sin embargo. la
cercanía con otros la intimidaba, pues conllevaba el riesgo de "de-
jarse conocer". Y, una vez ... "que realmente me conocen, doctor"
-me decía- "no tardan mucho en abusar de mí o en rechazarme".
Días antes a su primera visita, presa de una crisis de angustia --en
ocasiones llegaba a sentir que la muerte estaba próxima, "porque
no podía respirar"- y de la intromisión de afectos sumamente dis-
fóricos, que ella encontraba difícil describir, había llegado a la con-
clusión de que "lo mejor sería estar muerta, para ya no estorbarle
a nadie".
María era la mayor de una familia de tres hermanas y dos herma-
nos y provenía de un estrato socioeconómico alto. En la versión
inicial de su situación familiar, prevalecían la preocupación sobre un
padre industrial, adicto al juego de naipes, y una madre bioquímica,
dada al abuso de alcohol y tranquilizantes. Además, llamaba la aten-
ción su convicción de que tanto sus padres como sus hermanos "no
podían verla feliz": "si me ven bien, tienen que hacer algo para
echarlo a perder". Estaba convencida también de que su esposo,
ingeniero, cinco años mayor que ella, y sus dos hijos, de trece y
quince, "resentían el verla contenta". De estatura mediana y com-
plexión esbelta, María se aparecía siempre con un atuendo anticonven-
cional, bien fuera indigenista, o bien representativo de la última moda
anglosajona. Sus ojos cafés de mirada triste y enganchadoramente
Alteraciones del yo y del superyá en estructuras limítrofes 827
húmedos evocaban deseos de ayudar y fantasías de rescate en mí;
pero podían cambiar súbitamente y ser ojos hiperalertas y sobresal-
tados cuando yo comenzaba a hablar, como si felinarnente al acecho
de la incursión intrusa de un potencial enemigo, e intimidarme (temía
herirla y a la vez ser herido, si es que decía alguna estupidez que
no fuese lo que ella esperaba).
María frecuentemente aludía a sentirse "deprimida", pero sus "de-
presiones", exploradas de cerca, más bien correspondían a una multi-
plicidad de estados afectivos diversos, rápidamente cambiantes y
ligados a: la sensación de tedio y aburrimiento; la experiencia de
sentimientos intensos y "culpa persecutoria" ante la posibilidad de ha-
ber ofendido a alguien; la anticipación, o bien la "consumación"
de ser vilipendiada y rechazada; la inhabilidad para vivir a la altura de
metas e intereses en su vida; el miedo de que los demás se "hartasen"
de ella, etc. Un elemento hipocondríaco importante y somatizaciones,
un tanto bizarras, habían determinado una larga historia de hospi-
talizaciones intermitentes, evaluaciones médicas, diferentes abordajes
psicofarmacológicos y una histerectomía, a la edad de 28 años, de
dudosa indicación. Su miedo a espacios cerrados la llevaba ocasio-
nalmente a evitar los ascensores y el manejar su automóvil durante
"las horas pico", para obviar la posibilidadde ser "atrapada en un
embotellamiento". Además, la mirada de otros la asustaba en lugares
públicos y acentuaba su miedo a "ruborizarse", que desde la adoles-
cencia mucho la había molestado.
Manifestaciones de debilidades yoicas específicas e inespecíficas y
alteraciones superyoicas fueron inferibles de sus antecedentes clínicos
y ostensibles durante su evaluación psicoestructural inicial. Por ejem-
plo, su escasa tolerancia a la ansiedad se reflejaba en la tendencia a
desorganizarse ante el embate de "dosis extras" de tensión emocional.
Un inestable control de impulsos era responsable, en parte, de su
conducta ocasionalmente bastante errática y un tanto impredecible.
Su potencialidad sublimatoria la había explorado en diversas tareas
y actividades, pero nada lograba mantener su interés en forma sos-
tenida. El predominio de defensas escisivas sobre mecanismos repre-
sivos era causa de discontinuidades e incongruencias en su conducta,
que afectaban su experiencia subjetiva de realidad, pero con una
clara preservación de su criterio de realidad (Frosch, 1983). Mani-
festaciones escisivas se expresaban también en facetas muy contradic-
torias de su carácter, y por lo mismo, en su concepto no bien inte-
grado de sí misma, así como en sus dificultades para la percepción
plenamente diferenciada y consistente de los demás -Le., un claro
síndrome de identidad difusa. Por ejemplo, su marcada tendencia a
menospreciarse contrastaba con sus desplantes altaneros y sus expec-
tativas de ser tratada como "abeja reina". Mal funcionamiento su-
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peryoico y la influencia de precursores pregcnitales no integrados
se hacían evidentes en contradicciones de su sistema de valores; en
apreciaciones moralistas estrechas, tipo "todo o nada"; en la insti-
gación predominante de "culpa paranoide" sobre "culpa depresiva"
(Grinberg, 1963), Y en las fluctuaciones severas de su autoestima, que
iba desde sentimientos demoledores de inferioridad y vergüenza,
hasta una (no muy bien disfrazada) despótica y arrogante aura de
superioridad, con tintes exhibicionistas. La agresivizada imbricación
de motivaciones orales y genitales, por otro lado, infiltraba cruda-
mente defensas caracterológicas y era origen de desconcierto en sus
relaciones interpersonales y de conflictos que la hacían alternar, ca-
prichosamente, entre la demanda insaciable de cercanía y un defen-
sivo distanciamiento y rechazo de los demás. Finalmente, el reporte
de fabulaciones combinatorias y verbalizaciones peculiares, en test
proyectivos (i.e., Rorschach y TAT), hablaban de la proclividad para
la infiltración de proceso primario en situaciones inestructuradas.
Por ese entonces consideré que la presencia de alteraciones yoicas
y el mal funcionamiento superyoico, antes mencionados, contraindi-
caban, a mi juicio, un procedimiento psicoanalítico estándar (Ticho,
1970; Kernberg, 1980). Sin embargo, la naturaleza egodistónica de
síntomas neuróticos polimorfos y de algunos rasgos de carácter pato-
lógicos, aunada a su capacidad para sostener relaciones objetales,
así fuese en el contexto de interacciones altamente conflictivas; y la
preservación, e incluso reforzamiento de su criterio de realidad, en
respuesta a clarificaciones y la interpretación tentativa de defensas,
durante la evaluación inicial de seis sesiones, indicaban la posibilidad
de una psicoterapia psicoanalítica expresiva, con objetivos reintegra-
tivos, a largo plazo (i.e., si del todo factibles). Su fluctuación entre
la urgencia de una cercanía engolfante y una adecuada "distancia de
protección" sugería un suficiente grado de diferenciación self-objeto;
prerrequisito para la tolerancia de un mínimo de intimidad y separa-
ción, necesarias para una aproximación interpretativa temprana de
aspectos transferenciales (Horwitz, 1985). Factores superyoicos, pro-
nósticamente alentadores, pese a lo serio de su patología del carácter,
y que sugerían la disponibilidad (así fuese disociada) de precurso-
res y rudimentos del superyó, de un orden más diferenciado, no
conmensurable con el nivel de organización descrito, se reflejaban
en: a] su capacidad para empatizar con mis valores profesionales
y las demandas de mis procedimientos (un encuadre expresivo), que
contrastaban con sus dos tratamientos de apoyo anteriores; b] la
tolerancia de sentimientos incipientes de culpa depresiva, que refle-
jaban cierta preocupación auténtica por otros y por sí misma, sin
el efecto corrosivo de distorsiones paranoidcs malignas, y c] la conso-
lidación de un mínimo de nociones guiadoras y de principios, que
Alteraciones del yo y del superyó en estructuras limítrofes 829
parcialmente le detenían de la actuación psicopática "del derecho"
de manipular, explotar y maltratar a otros, por agravios pasados y
presentes (Garza Guerrero, 1986). Mi impresión diagnóstica, por
ese entonces, fue que se trataba de una estructura de carácter predo-
minantemente infantil, con componentes sadomasoquistas, en un nivel
organizacional de la personalidad tipo limítrofe, "borderline" (Mahler,
1971; Mahler y Kaplan, 1977; Kernberg, 1975; Garza Guerrero, 1983).
El tratamiento se inició con una frecuencia de cuatro sesiones a
la semana cara a cara y continuó así hasta su terminación *. El
uso de medicamentos lo rechazó ella misma desde el inicio debido
a los temores de "terminar" como su madre. Una evaluación médica
general, a manera de "línea de base", descartó patología orgánica; y
se clarificó también sobre la necesidad de dejar a su internista fami-
liar el manejo de "complicaciones médicas intercurrentes". El tra-
tamiento psicoterapéutico no se ha interrumpido más que por períodos
de vacaciones y nunca se recurrió a hospitalizaciones.
b. Naturaleza de alteraciones psicoestructurales y fase
de apertura: implicaciones de encuadre y táctica
La fase inicial del tratamiento se caracterizó por la activación inme-
diata de transferencias primitivas, que la hacían fluctuar entre la
exigencia de una intensa sobre-involucración emocional y una defen-
siva indiferencia; entre la demanda infantiloide de ser rescatada y
la negación de necesitar el tratamiento; entre la expresión de expec-
tativas sobrevaloradas de mi persona y el menosprecio de mis posi-
'" Esta decisión de nuevo toca la compleja y controversial relación entre psico-
terapia y psicoanálisis, que está más allá del foco de esta presentación. Sin
embargo, dado que uno aún escucha objeciones contra la necesidad de sesiones
cara a cara, quisiera solamente subrayar que encuentro más ventajosa la
interacción cara a cara con pacientes limítrofes, pero no por "el miedo a la re-
gresión del diván" (una de las más frecuentes, pero simplistas, absurdas y
sin sentido de las objeciones que se expresan), sino porque: a] permite la obser-
vación y el registro de la totalidad de la relación del paciente con la situación
psicoanaIítica; especialmente los sutiles, pero significativos, aspectos no verba-
les de la comunicación; esto es particularmente imperativo en pacientes con
problemas para asociar libremente e impedidos para poner en palabras predi-
camentos internos; b] ayuda a diagnosticar incongruencias entre contenidos
verbales y material actitudinal e interaccional, entre modos disociados de
relacionarse, hablados y silentes; c] facilita la tarea de explorar, en la dimen-
sión transferencia1-contratransferencial, los puntos de mayor disposición afec-
tiva -y dominancia afectiva (en ambos, paciente y analista)- independien-
temente si, manifiesta o disociada, guía a su vez, entre otros principios, la
actividad interpretativa e intervenciones del analista, y d] proporciona un
espacio más natural, y no artificial, para las funciones, emocional v cogniti-
vamente integrativas, de sostén y continente, que el analista provee ..
830 César Garza Guerrero
bilidades para ayudarla. La necesidad de protegerse del odio que
resultaba de necesidades orales pre-genitales no satisfechas, en el
contexto de un sometimiento a relaciones de objeto primitivamente
idealizadas, la hacíaoscilar entre el anhelo de "pegarse" a mí y
la necesidad de retirarse. Pero el retraimiento la protegía de la inten-
sidad de sentimientos contradictorios hacia mí, que la inmediatez
de la relación le despertaba, más que de dificultades en relación a
una indiferenciación self-objeto. Un suspirar ansioso y la explosión
súbita de llanto frecuentemente interrumpían su cansada comunica-
ción. Durante las sesiones, sus "flachazos" descriptivos sobre pro-
blemas maritales, familiares y actividades cotidianas se entremezcla-
ban con su preocupación ante la posibilidad de la recurrencia de
"síntomas físicos" y su "versión personal" de la última "explicación
médica" de todos sus malestares: e.g., hipoglicemia, disbalance hor-
monal, avitaminosis, anemia, etc ... Momentos de languidez e impo-
tencia, "siquiera para mantenerme a flote" -dramatizaba María-,
se intercalaban con breves episodios de sentirse "acelerada" y ansio-
samente hiperactiva.
María frecuentemente iniciaba sus sesiones con la admisión de su
imposibilidad para hablar. La exploración de sus "impedimentos"
para hablar revelaba casi invariablemente su incertidumbre de ser
"aceptada". Temerosa de no ser bien acogida, trataba de editar caute-
losamente lo que debía decir. Además, estaba segura de que el enseñar
los puntos flacos de uno sólo servía para "darle ideas al enemigo":
"termina una por ponerse sola, como tonta, en el patíbulo", concluía
María. "¿y quién me asegura que ya no repetiría con usted lo que
me pasó con mis dos terapeutas anteriores?" -agregaba retadora-
mente, reiterando que con ambos sólo había sido "usada y maltrata-
da". En ocasiones hablaba con fluidez, pero encontraba difícil adherirse
a un tópico dado. La influencia de defensas escisivas irrumpía en su
relato creando discontinuidades, fragmentaciones y una dispersión
de emociones de variadas y cambiantes intensidades, que hacían di-
fícil el decidir qué aspectos serían los verdaderamente significativos.
Además, la alternación de estados yoicos con componentes afectivos
e ideacionales contradictorios, a través de la activación de transfe-
rencias primitivas, caprichosamente oscilantes, me impedía el dis-
cernir sobre qué roles correspondían a qué relaciones objetales
parciales activadas. Desconociendo la naturaleza de los componentes
afectivos e ideacionales de relaciones objetales movilizadas, carecía
del elemento guiador que me ayudase a clarificar sobre qué relación
objetal actuaba como impulso, y cuál como defensa, contra qué im-
pulso; dónde estaba lo "superficial" y dónde lo "profundo"; o a qué
sistema, o precursor estructural, correspondía la relación objetal
activada (Fcnichel, 1945; Reich, 1933; Kcrnbcrg, 1984).
Alteraciones del yo y del superyá en estructuras limítrofes 831
María demandaba pruebas fehacientes de mi interés personal "real"
en ella; en ocasiones exigía extender el tiempo de las sesiones, la
programación de sesiones extras, la "consulta médica de pasada",
etc. .. En estos momentos, mi invitación a tratar de entender la
naturaleza de sus presiones para que yo cediese a "concesiones espe-
ciales" -a sus invitaciones que implicaban una franca desviación del
encuadre terapéutico-, la encolerizaba. Con furia comparaba mi acti-
tud "fría y calculadora" con el "trato más humano y tierno" de sus
terapeutas anteriores. Pero, a juzgar por algunos aspectos de sus rela-
tos de tratamientos anteriores y mis observaciones con situaciones
clínicas similares (Garza Guerrero, 1985), era evidente que la natura-
leza de sus alteraciones psicoestructurales era tal, que el abandono
de la neutralidad y las desviaciones del marco terapéutico, para
ajustarse a sus exigencias, conllevaban varios riesgos (Kernberg, 1975,
1984; Garza Guerrero, 1986): 1] Las modificaciones del encuadre ana-
lítico para acomodar el rol del terapeuta como un objeto "más real",
María las vivía como la reconfirmación de precursores primitivos no
integrados del ideal del yo, que inflamaban la relación de demandas
inalcanzables y que, a su vez, animaban el deseo de exigir omnipo-
tentemente y de "cobrar" por privaciones "pasadas". Estas expec-
tativas se complicaban, por otro lado, con la activación de repre-
sentaciones de sí misma y de objeto, agresivamente investidas, al
servicio de despreciar la ayuda brindada, resultado de envidia e
intensa rabia oral pregenital. 2] Las desviaciones del encuadre ana-
lítico, por otro lado, favorecían la exo-actuación de transferencias
primitivas, en las sesiones mismas de tratamiento, complicándole la
diferenciación entre realidad e implicaciones de transferencia, entre
pasado y presente, y favoreciendo el remplazo de su vida misma por
las gratificaciones del tratamiento en sí. 3] Finalmente, el riesgo
mayor, a mi juicio, era la posibilidad de aceptar las demandas de
un control omnipotente del encuadre como una "regresión terapéu-
tica necesaria" -i.e., "correctora de carencias pasadas"-, cuando en
realidad correspondían a una exo-actuación continuada que meramen-
te acomodaba, defensivamente, la situación de tratamiento a las nece-
sidades de alteraciones yoicas y superyoicas, que, para comenzar, eran
precisamente las que la habían traído a tratamiento.
La estrategia y la táctica de estos primeros años de tratamiento,
en general, podrían describirse como proveedoras del espacio analí-
tico que permitiese la repetición y elaboración de transferencias di-
sociadas a relaciones mejor integradas. Pero la transformación de
transferencias primitivas parciales en relaciones objetales más dife-
renciadas era discontinua, errática y bastante caprichosa; cambios
súbitos en la naturaleza de desplazamientos transferenciales hicieron
difícil (por años) mi ubicación en el tiempo en cuanto a la plausi-
832 César Garza Guerrero
bilidad de reconstrucciones genéticas. Además, la distorsión fantástica
de la relación terapéutica, en el "aquí y ahora", resultado de defensas
escisivas (en sí una elaboración y "construcción actual"), complicaba
la tarea de reconstruir los aspectos reales y fantaseados del "allá y
entonces". Aquí el riesgo de equiparar linealmente pasado y presente
no sólo era el de seudoentender el presente en términos de los
mismos mitos que acerca de su pasado María tenía, sino además el
de colaborar coludidamente en la construcción de nuevos mitos al ser-
vicio de defensas que acomodaban la realidad a las demandas de
sus alteraciones yoicas y superyoicas (Kernberg, 1980). La recons-
trucción de eventos pasados tenía que esperar, aún, un largo período
integrativo, epigenéticamente transformador de transferencias primi-
tivas en relaciones mejor integradas, si del todo posible.
Con todo esto como antecedente, ahora intentaré presentar, en
forma más circunscrita, algunos "cortes transversales" del proceso
psicoterapéutico, con sus correspondientes enlaces longitudinales, par-
ticularmente aquellos relevantes a este trabajo.
c. Hacia una reorganización psicoestructural:
vicisitudes y limitaciones
Hacia principios de su cuarto año de tratamiento un conjunto de
disponibilidades transferenciales se habían gradualmente instalado.
En contraste con las transferencias primitivamente distorsionadas del
principio de tratamiento, estos paradigmas transferenciales eran de
naturaleza algo más diferenciada y de componentes afectivos más
modulados. Las implicaciones de roles correspondientes eran más dis-
cernibles y a veces su activación era codeterminada por -o, al menos,
"anclada" en- algún aspecto de mi persona o de mi vida en general,
aspecto que ella tergiversaba, defensivamente, para acomodar la rea-
lidad a las demandas de urgencias transferenciales. El "clima" de las
sesiones era menos "desrealizado" y más "humanizado", pero la se-
cuencia de transferencias seguía siendo tan errática y caprichosamente
cambiante como siempre, y sus determinantes genéticas aun bastante
inciertas.
Por ese entonces comenzó a preocuparse por mi estado de salud.
Me veía "abatido, flaco y ojeroso"; quizás estaba "bebiendo de
más", me decía, o acaso "¿le ocultaba alguna enfermedad?"En una
ocasión llegó a llamar a mi secretaria "para ver cómo seguía de
salud". Como mi secretaria, desconcertada, le había dicho que igno-
Alteraciones del yo y del superyó en estructuras limítrofes 833
raba que yo estuviese enfermo, María confirmó "lo que siempre
había sospechado": "Su secretaria es tan idiota que nunca sabe lo
que pasa a un metro de su nariz". Cuando la invito a reflexionar
sobre su resentimiento por no saber lo que pasaba conmigo, "a un
metro de su propia nariz", María estalla en furia. Confiesa que le
extraña "que no se me ve por ningún lado"; me recrimina por ser
"el único analista" de la comunidad que no asiste a las "reuniones
sociales, bodas o funerales de categoría". "El único que no vive en
Lomas Felices" (el sector de más alto status socio-económico de
nuestra ciudad), "ni es miembro del Country Club" local. Aunque
apreciaciones minusvaloradas de sí misma predominaban, frecuente-
mente era inevitable sentir que María me hablaba como si desde la
posición de "virreina", que condescendía, más por necesidad que por
gusto, a relatarme los secretos de su vida palaciega, a éste su bastar-
do, advenedizo y despreciable confesor. Desde otra disposición trans-
ferencial, sin embargo, María idealizaba mi "indiferencia" por la "vida
cortesana" de nuestro medio; y apreciaba mi "fortitud de carácter",
para alzarme "hasta una situación de prestigio profesional", desde
una supuesta posición de "considerable pobreza". Además, cuando
no muy bien librada de su última sesión de "esgrima social", se
sentía rechazada y despreciable ("como cucaracha en baile de galli-
nas, doctor", tristemente describía), me buscaba a mí como un po-
tencial aliado; alguien en quien reclinarse, para juntos despreciar y
protegernos de una élite, allá afuera, intimidante y, sin embargo,
irremediablemente atractiva. Pero su idealizada cercanía conmigo era
insostenible. Sólo la protegía de la posibilidad de ser atacada por mí.
Más tarde, regresaba convencida de que "algo me pasaba"; me veía
"inconforrne con la vida", "frágil y debilitado". "¿Acaso estaba depri-
mido ?", se preguntaba.
A veces, desde una postura de aparente empatía por mis predica-
mentos, brincaba a una de rechazo y franco repudio por mi persona:
aborrecía tener que "cargar" con mis "problemas". Por ejemplo, un
lunes por la mañana me dice que pensaba que yo "de plano no la
estaba haciendo"; aseguraba que había sido "el único analista ausen-
te" en una de las bodas más renombradas en "Lomas Felices". Me
consideraba un "relegado social", "un imbécil luchando desesperada-
mente por mantenerse a flote". Mi tímido esfuerzo, en ese entonces,
por señalarle cómo me hacía depositario de su propia inseguridad
social -i.e., cómo ponía su imagen de "cucaracha" en mí- fue ig-
norado. En cambio, se lamentaba el haber interrumpido su trata-
miento con el Dr. K, pensando que su decisión "quizá no había sido
muy juiciosa". Al día siguiente de esta sesión, llama muy temprano
-antes del horario de mi secretaria, por ende sabiendo que yo con-
testaría el teléfono- para preguntarme si estaba "enojado" con ella.
834 César Garza Guerrero
Más tarde, en sesion, al revisar este incidente, me confiesa, final-
mente, su preocupación de que yo me "pudiera suicidar". Después
de todo, argumentaba María: "Quizás su accidente automovilístico de
hace algunos años habla de una tendencia autodestructiva en usted".
Aquí María aludía a un accidente muy serio que en efecto yo había
tenido y del cual ella se había enterado. Pese a que no tengo una
historia de accidentes repetidos, María logró revivir dudas y cuestio-
namientos muy dolorosos dentro de mí, que yo mismo me había
hecho, seis años antes, después del accidente, respecto a la posibilidad
de una "tendencia suicida" en mí. Esta incertidumbre venía a acen-
tuar a la vez, y a hacer más persistentes, dudas neuróticas que el
proceso ocasionalmente despertaba en mí, en cuanto a mi capacidad
para realmente ayudarla.
Con este estado de cosas, llegamos a una sesión del verano de ese
mismo cuarto año de tratamiento. María la inicia expresando su
preocupación por su madre, quien la noche anterior había sido hospi-
talizada con un diagnóstico presuntivo de hepatitis. Pero su miedo
era que: "si le escarban, a lo mejor le encuentran un cáncer". En
seguida habla de diferentes aspectos de su acontecer cotidiano y la
manera como éstos se verían afectados por la enfermedad de su
madre. Después de un silencio, con una sonrisa nerviosa, dice: "Ahora
sí ... ya sé cuál es su coche ... Lo vi a usted bajarse de su automóvil
en el estacionamiento". Con un estudiado pero evidentemente arti-
ficial aire de "naturalidad", añade que se fijó en las placas de mi
automóvil: "Usted debe ser de la frontera del noreste del país" (i.e.,
de un estado de México que colinda con el sur de los Estados Unidos).
Después de un prolongado silencio, vacilante, amedrentada y con
muchos titubeos, declara que ahora su "cabeza ha puesto juntos" a
mí y a su madre "en algo" que nos liga y que tiene miedo de des-
cribir. Le señalo que habla como si su miedo fuese el que al
"escarbarle" a esto descubriésemos "un cáncer psicológico" que ter-
minase por lastimarnos, a ambos, mortalmente. Ahora estaba lista
para iniciar un aflictivo pero esclarecedor proceso de exploración,
que nos ocupó buena parte del resto de ese mismo año y que ense-
guida trataré de resumir.
Entre los dos y los seis años de edad, debido a las amenazas de
aborto de su madre y "depresiones" concomitantes con cada uno de sus
embarazos (María fue la primera de cuatro embarazos seguidos),
había vivido la mayor parte del tiempo con su abuela paterna, una
anciana "medio chiflada y rara", a quien María había "adorado", pese
a que siempre la amenazaba con toda clase de "demonios y fantas-
mas" para mantenerla "apaciguada". De un linaje español "puro y
santo", su abuela y sus tíos habían reprobado los antecedentes "po-
chos" (manera despectiva de señalar su origen mexicano-americano
Alteraciones del yo y del superyó en estructuras limítrofes 835
del sureste de los Estados Unidos) y "mestizos" (mezcla de español
e indígena) de la madre de María. Estos antecedentes, María pen-
saba, eran idénticos a los míos. La abuela aparentemente había llega-
do a "vociferar" abiertamente sobre "la mala leche" de aquella mu-
grosa "arrimada". Y realmente no estaba del todo segura de si en
efecto sucedió o si sólo lo pensó -o "¿acaso lo soñé?"-, pero ahora
venía a su mente la imagen de su abuela y una niña (presumible-
mente ella) como "rezando juntas", para que "Dios recogiese al cielo"
a su madre a través de "una muerte piadosa", para acabar así con
todos los problemas. Dos o tres años más tarde muere la abuela
(cuando la paciente tenía 8 años de edad), sin llegar a atestiguar
que la "acoplada pocha" había sido responsable, años más tarde, de
la introducción de un nuevo producto químico en el corporativo
industrial de la familia, que, a la postre, había reapuntalado la enton-
ces crítica situación económica de la familia. Limitaciones de espacio
me impiden ahondar en mayor detalle en cuanto a la trama conjun-
tiva, ideacional y emocional, detrás de todo este material. Suficiente
sea, a los propósitos de esta presentación, subrayar que la desem-
polvada de este "mosaico del pasado" ahora le daba significado y
coherencia a la multiplicidad de rasgos de carácter contradictorios
(i.e., defensas caracterológicas), que a través de resistencias trans-
ferenciales había estado observando, multiplicidad que derivaba de
estados yoicos opuestos, defensivamente disociados, y conectados a
las alteraciones psicoestructurales antes referidas en la evaluación
inicial, principalmente: la falta de integración de la identidad, la de
constancia objetal y la de integración superyoica, con las implicacio-
nes clínicas ya descritas.
Por ejemplo, y entre otros aspectos, ahora nos era posible entender
mejor sus dilemas sociales y su eterna duda sobre si realmente
debería pertenecer al grupo social donde se movía. Ahora María y
yo también entendíamosmejor cómo, a través de una identificación
parcial con una imagen devaluada de su madre, María asumía el rol
de un sujeto despreciable de "segunda clase", "la extraña y rara de la
casa", que "harta" a todos y que quizá "debería desaparecer para
no estorbarle a nadie". Todo esto, reminiscente de la deseada "muerte
piadosa" de su madre, en la infancia. Escenificando esta identifica-
ción, María se sentía "la hija de mala leche"; "la que todo lo que
toca destruye"; asediada por objetos persecutorios que la rechazaban
(vía identificaciones proyectivas), a quienes había que mantener con-
trolados y de quienes había que eternamente desconfiar. Por el
contrario, actuando, alternadamente, desde la posición de una iden-
tificación parcial, patológicamente sobrevalorada, con el objeto mismo
rechazan te (i.e., su abuela), María se conducía despóticamente hacia
su "descastado" y "mestizo" psicoanalista. Entonces, me identificaba
836 César Garza Guerrero
a mí con los aspectos despreciables de sí misma, a través de la pro-
yección de una representación devaluada de sí misma. Desde ahí, su
control omnipotente y casi mágico de mi persona incluía, además, la
activación de su miedo = deseo de mi muerte. Por ejemplo, preocu-
pada por mi "estado de salud" y "potencialidad suicida", por ese
entonces aprendí que seguido regresaba a buscar mi automóvil en el
estacionamiento de mi oficina, para ver "si había regresado" o "es-
taba trabajando". Ahora comprendía también aquel aspecto de mi
contratransferencia complementaria (Racker, 1968; Grinberg, 1979;
Kernberg, 1984), que resultó de una identificación con su potencia-
lidad suicida y que había propiciado la reactivación de mi propia
incertidumbre sobre el control de mi vida y dudas sobre mis recursos
para ayudarla. También ahora se aclaraban para María y para mí
otras díadas de imágenes de self y objeto activadas, de ahí mismo
derivadas, aunque un tanto distintas. Entre otras, aquellas que la
representaban como una niña desvalida y hambrienta, y de quien,
sin embargo, mucho se esperaba: como el tener que "llevar en sus
espaldas" a su madre-analista, frágil, deprimida y enferma; o bien,
tener que ser el bastón de una abuela decrépita, necia y, peor aun,
"cada vez más loca" y que, sin embargo, exigía un absoluto y aniqui-
lante sometimiento e incuestionable fidelidad.
Mientras que derivados agresivos orales y anal-sadistas predomi-
naban en transferencias recien descritas, su imbricación a motiva-
ciones edípicas, libidinalmente determinadas, era a su vez ostensible
en transferencias indiferenciadas de papá y mamá (Klein, 1945; Hei-
mann, 1955). Por ejemplo, a veces María me ponía en el rol de una
"madre-masculinizada", la que, con su poder fálico-intelectual y co-
nocimientos, la iba a rescatar, para juntos procrear la manera de
luchar y sobreponernos a un mundo adverso. En otros momentos
me veía como un "padre-feminizado", receptivo y pasivamente abierto
a ella, lleno de cosas con que nutrirla; alguien a quien ella podría
unirse para sentirse "plena y completa" y, sobre todo, "más mujer".
Pero la infiltración de rabia oral pregenital (i.e., la proyección de
envidia y de su propia voracidad), aunada a la movilización de se-
vera culpa inconsciente, hacía prohibitiva toda idea sexualizada de
que juntos pudiéramos producir, crear o cambiar algo.
Quiero remarcar en este momento que la activación oscilante y
evanescente de todo este conglomerado de representaciones de self
y objeto, con sus derivados impulsivos (clínicamente representados
por afectos) e ideacionales correspondientes, defensivamente diso-
ciadas (i.e., a través de defensas predominantemente escisivas y sub-
sidiarias como: identificaciones proyectivas y formas primitivas de
devaluar, de idealizar y de negar, así como el control omnipotente y
casi mágico de objetos), le daban al proceso una apariencia de caos
Alteraciones del yo y del superyo en estructuras limítrofes 837
e inestabilidad (Klein, 1946). Defensas escisivas "desensamblaban" la
atadura emocional de sistemas diádicos de internalización, afectiva y
cognitivamente contradictorios. Sin embargo, observados como un
todo y desde una perspectiva de su vida en general, todo este con-
junto de paradigmas transferenciales parciales, con su intercambio
de roles concomitante (Racker, 1968; Kernberg, 1975, 1984), parecía
corresponder a un mismo sustrato psicoestructural que, paradóji-
camente, le daba continuidad a lo discontinuo y estabilidad a lo ines-
table. Es decir, esta aparente desorganización tenía subyacente una
organización psicoestructural y dinámica, si bien patológicamente
alterada. A esta estructura patológica, sin un self bien diferenciado,
y que el tratamiento había desarmado, contribuían indentificaciones
patológicas "aternporales" con su madre y abuela, de donde deriva-
ban apreciaciones despreciables y grandiosas de sí misma y de otros,
que oscilaban caprichosamente pero en las que, en lo manifiesto,
predominaban los aspectos desvalorados de sí misma. Estos deriva-
dos estructurales escindidos eran animados por motivaciones tanto
libidinales como agresivas, que condensaban patológicamente urgen-
cias orales y genitales (Kernberg, 1975), Y de donde, a su vez, se
originaba una gama diversa de psicodinamismos infantiloides y
sadomasoquistas.
La ardua tarea de integración de sistemas identificatorios escindi-
dos, en el contexto transferencial-contratransferencial ya mencionado,
fue el punto de partida de un proceso gradual de integración y con-
solidación psicoestructural, que comenzó a darle un sentido más
integrado de continuidad y mismidad a su concepto de sí misma y a
su percepción y evaluación de otros. Este esfuerzo de integración
contribuyó también a ampliar gradualmente el espectro de sus dispo-
nibilidades afectivas y cognitivas, dándoles una mayor profundidad
y diferenciación a sus relaciones objetales. Algunos cambios actitu-
dinales matizaban ahora los mismos rasgos de carácter, pero mejor
modulados. Por ejemplo, hacia la Navidad de ese mismo cuarto año
de tratamiento y como parte de su acostumbrada "evaluación de
fin de año", me acusaba de ser responsable de un "balance nega-
tivo". "Las penas son las mismas de siempre", y no anticipaba que
"Santa Claus" hiciera la diferencia para el año que se aproximaba,
sentenciaba con chispa y malicia. Minimizaba el hecho de que había
logrado recientemente reinstalarse como profesora de secundaria, su
"profesión-hobby" de antaño. El contenido verbal de sus reclamacio-
nes, sin embargo, no correspondía al aspecto actitudinal de su
interacción conmigo. Hablaba en un tono tan insolente como jocoso,
a la vez dulce y picosa, retadoramente engarzante, y hasta coqueta
y cálidamente seductora. Manifestaciones de un cierto sentido del
humor ahora limaban con cierta ternura las aristas de expresiones
838 César Garza Guerrero
que en el pasado reflejaban un clivage -o "todo bueno" o "todo
malo"- de las cosas. Esa Navidad pudo despedirse sin la acusación
de que yo la abandonaba como en el pasado y sin tener que recurrir
a la negación primitiva de dependencia hacia mí. Sentimientos de
gratitud, tímidamente balbuceados, anunciaban, no obstante, al final
de ese año (ahora pienso retrospectivamente), la tormenta que se
aproximaba.
Hacia el comienzo del siguiente año de tratamiento (i.e., el quinto),
un elemento de nostalgia comenzó a nublar las sesiones. Sentimien-
tos auténticos de tristeza ahora acompañaban su preocupación sobre
la posibilidad de haber sido, o de ser, una paciente ingrata conmigo.
Apreciaciones benevolentes ocasionales, sobre diferentes aspectos del
tratamiento y la relación conmigo, y con un tinte depresivo-repara-
torio, se insinuaban entre la gama acostumbrada de temas en las
sesiones. Amor y odio comenzaban ahora a ser contenibles en una
sola relación, en contraste al desbordamiento de disociaciones múl-
tiples de años anteriores. En breve, de la tensión dinámica entre un
concepto más integrado de sí misma y un concepto mejor integrado,
y por ende, más realista de lo demás,una capacidad depresiva para
apesadumbrarse, en forma más madura por sí misma y por los de-
más, se había movilizado (Winnicott, 1954; Garza Guerrero, 1981b;
Kernberg, 1984). Simultáneamente a este desarrollo, y a través de
los siguientes meses, manifestaciones de un orden distinto de ideali-
zaciones emergieron. A diferencia de idealizaciones defensivas en el
pasado, que meramente protegían de representaciones de self y objeto
agresivamente investidas, este otro tipo de idealizaciones incorpo-
raban un elemento depresivo-restaurador. Parecían corresponder a
derivados no integrados de precursores idealizan tes de superyó (i.e.,
self ideal y objeto ideal), que en esta fase del tratamiento compen-
saban por, o buscaban recrear, situaciones "todo buenas" pasadas,
ahora depresivamente añoradas (i.e., tenían una connotación "regre-
siva"). Pero sus idealizaciones incorporaban también su deseo de
"moldearse" conforme a lo que ella consideraba que eran mis expec-
tativas del tratamiento y valores sobre la vida en general, incluyendo
lo que, según suponía, era mi "imagen de mujer ideal". En pocas
palabras, los "deseos del otro" (reales o proyectados) guiaban inter-
namente sus idealizaciones, particularmente en el plano sexual (en
este sentido sus idealizaciones tenían una connotación no sólo regre-
siva sino "progresiva" también). Con todo este estado de efervescen-
cia y movimiento en el proceso psicoterapéutico, desconcertante me
fue observar, por ese entonces, la instalación, relativamente repen-
tina, de un período de improductividad y "como si" de "apaga-
miento", sumado a una sensación de futilidad en las sesiones, lo
que, por acercarse el receso de Semana Santa (típico período de
Alteraciones del yo y del superyo en estructuras limítrofes 839
vacaciones en México), yo erróneamente atribuí a "complicaciones
dc separación".
A su regreso de Semana Santa continuó el "estancamiento". María.
se quejaba de que no quedaba de qué hablar. Se cuestionaba vaci-
lantemente si no sería tiempo de interrumpir el tratamiento, e insistía
en terminar, pese a que la impresión a la que ambos llegábamos
siempre era la de estar pasando por una "moratoria emocional" y
la de tener aún "una maraña de cabos sueltos pendientes". La expe-
riencia del proceso comenzaba a ser de nuevo tediosa y pesada. El
"apagamiento" de las sesiones perduró hasta el otoño de ese mismo
año de tratamiento, cuando el proceso se "recalienta" con una sesión
en la que, intempestivamente, María me recrimina furiosamente por
"haberla traicionado". Me acusaba de ser un "truhán carente de
profesionalismo" y de no tener ningún interés serio en ella. La acu-
sación aparentemente había sido instigada por varios aspectos de
"realidad", que se habían conjugado para "hacerla pensar" que la
hermana de su esposo había iniciado tratamiento conmigo, cuando
en realidad había tan sólo comenzado una evaluación con mi colega
vecino de consultorio. El dinamismo subyacente que le dio intensi-
dad a la distorsión, sin embargo, era una identificación proyectiva,
que, cuando fue explorada, clarificó el verdadero problema: era
ella quien me había estado "traicionando" durante los últimos meses,
al serme "infiel" con el Dr. K, su terapeuta anterior. El incidente
permitió explorar y entender varios aspectos bien significativos. Por
ejemplo, ahora me daba cuenta de que María había estado visitando
al Dr. K, de quien se sentía "quizás un tanto enamorada" y con
quien había en ocasiones intercambiado libros sobre educación y
pedagogía. El Dr. K le recordaba "un poquito" a su padre: "tran-
quilo y mansurrón". María ya no sentía que el Dr. K había abusado
de ella en el pasado. También se sentía menos culpable de haberle
"robado un beso" al Dr. K estando todavía en tratamiento; razón
por la que siempre se había "azotado mucho" y por la que no
había podido ser "más abierta y honesta" conmigo, al hablar de esta
relación, al inicio del tratamiento. Su reciente idealización e inversión
emocional en el Dr. K era distinta, también, de un período concer-
niente a su sexualidad, durante la adolescencia, que siempre la había
problematizado: su sometimiento masoquista y servil ante una amiga
"puritana" y asceta, de los 15 a los 17, primitivamente idealizada, en
quien oral y pregenitalmente se había reclinado y que le había per-
mitido escapar de una madre prohibitiva (i.e., de su sexualidad),
investida de agresión oral, pero a expensas de renunciar a su hete-
rosexualidad. Aunque fantasías homosexualoides nunca habían sido
actuadas, este episodio había inevitablemente dejado dudas serias
sobre si "sería lesbiana". La activación de estos mismos remanentes
840 César Garza Guerrero
de precursores prohibitivos y sádicos del superyó, ahora proyectados
en mí, parecía haber sido responsable (en parte) de la deflexión
escindida de derivados edípicos, transferencialmente activados; pero
ahora, heterosexualmente orientados, si bien actuados fuera de la
relación terapéutica (Boesky, 1982). La exploración de todo este inci-
dente recanalizó a su vez a la situación de tratamiento sus nece-
sidades edípicas, iniciándose así una intensa erotización de la trans-
ferencia, que a la postre fue el punto de partida de frustraciones que
la hicieron comenzar a visualizar la necesidad de renunciar a sus
deseos hacia mí, y en última instancia la necesidad de comenzar
a contemplar una terminación.
Recapitulando sobre el proceso psicoterapéutico hasta aquí deli-
neado: 1] la gradual integración de representaciones de self y de
objeto parciales, vía transferencias primitivas, había propiciado la
consolidación de un concepto de sí misma y de otros más diferencia-
dos; 2] la interacción dinámica entre este self más realista y la per-
cepción más realista de los demás (i.e., la tensión dinámica entre
self-real y objeto-real) había facilitado, a su vez, la tolerancia de
formas más maduras de apesadumbrarse por el objeto (i.e., "the ca-
pacity for concern", en términos de Winnicott, 1963); 3] además,
la discrepancia (o "disonancia" afectiva y cognitiva) entre self-real
(representaciones "totales" o mejor integradas) y representaciones
parciales "todo buenas", pasadas, había activado idealizaciones tam-
bién, que por un lado: a] compensaban por estados yoicos disocia-
dos "todo buenos", ahora perdidos, y por ende depresivarnente
añorados (Jacobson, 1964) y por el otro, b] impelían a identifica-
ciones más selectivas y diferenciadas con "los deseos del otro", o de
aquellos "rasgos deseables" aprobados por el objeto, incluyendo las
expectativas (reales o proyectadas) correspondientes al área sexual
(i.e., imágenes idealizadas de self y objeto, precursoras del ideal del
yo); 4] la animación de derivados edípicos, de un nivel más alto
de diferenciación, en el contexto de precursores superyoicos prege-
nitales no integrados (tanto precursores sádicos, investidos de agre-
sión oral pregenital, como representaciones de self y objeto, ideales,
libidinalmente determinadas) , complicó e hizo intolerables vicisitudes
y prohibiciones proyectadas, resultantes de conflictos edípicos (Ja-
cobson, 1964; Garza Guerrero, 1981b; Kernberg, 1976, 1984), determi-
nando así la re-escisión y deflexión de la transferencia; y, finalmente,
5] el proceso de tratamiento había abierto la posibilidad de un
segundo esfuerzo de reintegración psicoestructural -éste en el área
del superyó: la integración entre precursores superyoicos sádicos e
idealizados del superyó, por un lado (precursores pre-genitales), y la
integración de ambos, a su vez, a los impedimentos, constricciones
y prohibiciones parentales más realistas y diferenciados del período
Alteraciones del yo y del superyo en estructuras limítrofes S41
edípico, por el otro- hacia un superyó más despersonificado y abs-
tracto (Jacobson, 1964; Kernberg, 1976; Garza Guerrero, 1981a y b).
El resultado de este intento de reorganización psicoestructural en
el área del superyó resultó más limitado y resistente que aquel seña-
lado en el área de la identidad del yo. La proclividad para re-primitivizaciones regresivas en este sector continúa siendo parte del
funcionamiento mental que tipificaba el nivel organizacional de perso-
nalidad de María. Pero una mejor modulación de la activación de
componentes superyoicos, aunada a la fortificación psicoestructural
en el área del yo y una incrementada inclinación psicológica, fueron
punto de partida hacia una reconceptualización más benevolente de
su perspectiva pasada. Por ejemplo, hacia el final, su madre le con-
firmó sobre las separaciones de la infancia. Pero contrario a su
versión, su madre, aunque legítimamente preocupada ante la posibili-
dad de abortos durante sus embarazos, nunca había estado patoló-
gicamente deprimida; por lo menos, no en grado tal de llegar a
"pensar en suicidarse", como María lo había distorsionado y activado
en la transferencia. Además, "pese a las rarezas", y lo "snob" y
"racista" de la abuela paterna, durante los últimos años, la madre
de María siempre había "guardado una adecuada distancia" para con
ella. El deterioro rápido del funcionamiento mental de la abuela,
durante sus últimos años, sin embargo -secundario a una enferme-
dad cerebrovascular, progresiva-, hace difícil, retrospectivamente,
separar verdad histórica de verdad narrativa, durante este período
crítico de su desarrollo, que María pasó con ella (entre los dos a
los seis). Con toda probabilidad, su transferencia, aunque partía de
algunos aspectos de realidad, debía haberse originado, en gran parte,
en la distorsión de relaciones tempranas, resultado de defensas pri-
mitivas al servicio de derivados que condensaban conflictos orales y
genitales, bajo el impacto de intensa rabia oral (Klein, 1952). e.g., la
proyección en su abuela de sus propios deseos de muerte hacia su
rival edípica y objeto abandonador.
Pero independientemente de si fueron reales o fantaseadas, el hecho
es que vicisitudes patológicas de relaciones de objeto internalizadas,
que como ca-determinantes de alteraciones estructurales habían con-
tribuido a distorsionar aspectos de realidad, eran ahora re-experien-
ciadas y reconceptualizadas en forma menos maligna. Esto a su vez
permitió explorar formas menos dramáticas y menos fantásticas que
las inicialmente postuladas, sobre la manera como sus padres le
"habían fallado" -e.g., el alcoholismo de la madre y la pasividad
e indiferencia del padre-, acercándose así a una reapreciación más
realista y empática de los mismos (Kernberg, 1984). Una reconcep-
ción más benigna de su pasado permitió a su vez anticipar una pers-
pectiva de su futuro menos intimidante, pese al temor de que "lo
842 César Garza Guerrero
bueno no dura", como advertía aún María. Pero el hecho de que
por primera vez en su vida hubiese logrado trabajar por dos años
consecutivos, aunado a Ia sensación de sentirse más en control de
diferentes aspectos de su mundo interno y de su vida en general,
nos llevó en el otoño de 1986 a fijar, de común acuerdo, fecha
para la terminación de su tratamiento en abril de 1987, coinciden-
te, para ese entonces, con el cumplimiento de siete años de tra-
tamiento.
IV. Consideraciones finales
Hasta ahora he venido usando el término alteración estructural para
referirme a la manera como el ego se acomoda a vicisitudes patoló-
gicas (Freud, 1896, p. 185; 1937, p. 238). Pero Freud también emplea
la expresión "alteración estructural" en otro sentido: para referirse
a las alteraciones que el ego experimenta para acomodarse a una
reorganización terapéutica (Freud, 1916-1917, p. 455; 1940, p. 179). Es
desde aquí que nace el debate sobre la naturaleza de la acción tera-
péutica del psicoanálisis, que continúa invigorando un inmenso es-
fuerzo de exploración teórico-clínica en nuestra disciplina (e.g., Loe-
wald, 1960; Kernberg et al., 1972; Blum, 1980a; Wallerstein, 1986a
y b; Modell, 1986; Weinshel, 1986; Boesky, 1986; Strupp, 1986).
Tratándose del nivel de organización limítrofe de la personalidad,
aunque se tiende a establecer un consenso en cuanto a la importancia
de intentar una psicoterapia psicoanalítica expresiva -en contraste
con un procedimiento psicoanalítico estándar, sin parámetros; o en
contraste con un abordaje de apoyo, sugestivo-manipulador, y en aque-
llos pacientes cuyas características psicoestructurales así lo indiquen-,
aún existen considerables divergencias en cuanto a diferentes aspectos,
tales como: el timing, el contenido y las cualidades de la actividad
interpretativa; el manejo expresivo temprano de la transferencia ne-
gativa; los límites y condiciones del encuadre terapéutico; el rol de la
"alianza de trabajo" y la relación per se como un agente de cambio,
etc. Es posible que diferentes manifestaciones clínicas y problemas
especiales, correspondientes a variaciones psicoestructurales, dentro
del mismo nivel de organización limítrofe, requieran, a su vez, de
variaciones particulares de estrategia y táctica cuya naturaleza espera
aún su dilucidación a través de la investigación clínica (Horwitz,
1985).
A este respecto, y en relación con aquel subgrupo de pacientes que
comparten las características psicoestructurales delineadas en este
caso clínico, quisiera concluir esta presentación sugiriendo que, para
Alteraciones del yo y del superyó en estructuras limítrofes 843
que un proceso de mutua maduración ocurra, es necesario que se con-
junten: un marco de referencia conceptual teórico-clínico, que integre
el entendimiento de alteraciones estructurales por un lado, con la estra-
tegia y técnica de un abordaje terapéutico, por el otro, congruente
con las implicaciones de mal-funcionamiento, 'que parte de estas alte-
raciones. Entre los ingredientes de este abordaje, una creativa conjun-
ción, integradora de aspectos inespecífico s y diatróficos de la relación;
en el contexto de una adecuada preservación del encuadre analítico
y la atención al carácter silente, pero específico y ubicuo, de defensas
-en ambos, terapeuta y paciente- que interfieren con la tarea de
integrar aspectos disociados de la personalidad, reviste una crucial
importancia. El análisis de defensas disminuye la compulsián a repe-
tir y libera [unciones integrativas, que llevan a la reorganizacián de la
personalidad a planos más diferenciados del [uncionamiento mental
(Blum, 1980b).
Es mi impresión que el efecto mutativo de transferencias no inte-
gradas a relaciones de objeto más diferenciadas se inicia en, y resulta
de, la exploración y la resolución, en el presente, del significado de
disociaciones primitivas. La función de integración afectiva e idea-
cional que la relación terapéutica sirve (vía interpretación) -en el
sentido de hacerse depositaria de aquellos sentimientos e ideas que
el paciente no puede tolerar y que por ende proyecta- provee de un
sostén ["holding"] emocionalmente empático (Winnicott, 1971), Y
continente ideacional (Bion, 1967), que hace posible la labor analítica
y abre la puerta a la potencialidad para un proceso de maduración
emocional ("aspecto diatrófico" de la relación). Pero esta condición,
aunque absolutamente necesaria, es insuficiente por sí misma. Consi-
dero que el punto de partida para crecimiento emocional propiamente
dicho, en el paciente, deriva especiiicamente del efecto de integracián
psicoestructural interna, que resulta de sobreponerse analiticamente
a defensas que se oponen a esta misma integración -no de la inter-
nalizacion, directa, per se, de la relación. La implicación es que un
prolongado y crítico período integrativo inicial es prerrequisito para
identificaciones selectivas más maduras y crecimiento emocional, en
contraste con la internalización de limitaciones sobrepuestas (Ekstein
y Wallerstein, 1956; Garza Guerrero, 1981a y b, 1986).
v. Resumen
La variable intermedia entre alteraciones estructurales patológicas y
factores etiopatogénicos, constitucionales o adquiridos, podría co-
rresponder a subestructuras mentales derivadas de relaciones de
844 César Garza Guerrero
objeto, defensivamente alteradas y patológicamente internalizadas.
Algunos postulados básicos, conectados a estatesis central, normaron
un breve análisis crítico de dos áreas controversiales en cuanto al
tratamiento de estructuras limítrofes: a] la relación entre modelos
mentales y teorías del desarrollo, por un lado, y b] la relación entre
modelos mentales y abordajes terapéuticos, por el otro. Habiendo
establecido el eje central de este trabajo en las limitaciones deter-
minadas por alteraciones estructurales, posteriormente relaté algunos
aspectos del tratamiento de una paciente con patología severa del
carácter. Enfaticé, particularmente, los siguientes elementos: a] las
manifestaciones clínicas de las alteraciones del yo y del superyó y
su influencia en el proceso y en los resultados del tratamiento; b]
los impedimentos y complicaciones que derivan de precursores tem-
pranos del superyó; en especial en lo concerniente a consideraciones
de encuadre y técnica psicoanalíticos; y, finalmente, c] las limita-
ciones y vicisitudes del interjuego de aspectos específicos y diatróficos
(i.e., inespecíficos) del quehacer psicoanalítico en la tarea de pro-
mover crecimiento emocional.
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