Trasplante y donación de órganos

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TIPOS
 
DE
 
TRASPLANTES
) DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS ABDOMINALES
· Riñón para pacientes con IR crónica terminal
· Intestino
· Corazón
· Pulmón
· Hígado
· Cara
· Tejidos (Ej. Córnea)
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TRASPLANTE
 
DE
 
ÓRGANOS
 
ABDOMINALES
 
(
 
RIÑÓN,
 
HÍGADO,
 
PANCREAS,
 
INTESTINO,
 
MULTIVISCERALES)
)
· Un solo donante puede salvar hasta 8 vidas (corazón, páncreas, 2 pulmones, 2 riñones, hígado e intestino) y más de 100 vidas por donación de tejidos (piel, córneas, otros).
Historia:
· En 1964 se hizo el primer trasplante de órgano abdominal (riñón)
· 1963 primer intento de trasplante de hígado, 1967 exitoso.
· Al introducir la ciclosporina A, como agente inmunosupresor (1978) mejoró el procedimiento.
· 1985 primer trasplante hepático exitoso en Chile, Dr Juan Hepp.
Lista de espera:
· Es única nacional, todos en el mismo pool de espera.
· > 2.500 pacientes en espera.
· Espera 1° Riñón (1186 px), 2° Hígado, 3° Pulmón, 4° Corazón.
· De riñón ha crecido en el tiempo, gran déficit de donantes.
· Cantidad de donantes de órganos en Chile ha sido estable 120-200 donantes al año, no es suficiente.
· Evolución de tasa de donantes efectivos: 6-10 por millón de habitantes. Comparación con el resto de los países es muy baja, España tiene tasa muy alta (46).
 (
GENERALIDADES:
)
· Trasplantes órganos sólidos : 350 al año, para aumentarlo
· En Chile la mayoría se hace en establecimientos privados (52,1 % vs 47,9%)
· 80% de los pacientes de trasplante hepático en la UC son FONASA.
· En el año 2019 Récord Nacional  99 Trasplantes (UC)
· 57 de hígado
· 32 de riñón
· 9 de corazón
· 1 páncreas
· Resultados clínicos en Chile:
· Equivalentes a los internacionales y grandes centros
· Trasplante hepático nacional
· Mortalidad 5 años <30%
· Sobrevida a 5 años 70%
· Al hacer trasplantes de donante vivo, corre la lista y se benefician los que están a la espera y el receptor.
· Programa donante vivo hepático:
· Se saca hasta 70% de donante vivo (sano), puede ser la pareja del receptor hasta familiar de 4°.
· Se saca hígado completo del receptor y se trasplanta el nuevo órgano.
· En ambos pacientes se regenera el tejido hepático.
· En Latinoamérica, la UC fue la que más trasplantes de donante vivo hizo durante el 2019.
· Tasa de negativa a la donación es de 50% aprox.
CLASIFICACIÓN DE TRASPLANTES
Según compatibilidad genética:
· Auto trasplantes (en mismo sujeto): ejemplo, renal en casos excepcionales donde hay problemas de circulación.
· Isogénicos (entre gemelos univitelinos): no requieren inmunosupresión
· Alogénicos (misma especia, genéticamente diferentes)
· Xeno trasplantes (entre especies diferentes) Según sitio anatómico:
· Heterotópicos: sitio anatómico diferente (no es necesaria la remoción de órgano nativo para trasplantar otro, se implanta en zona diferente al nativo).
· Riñón se puede poner en fosa iliaca derecha.
· Páncreas se implanta
· Ortotópico: mismo sitio del órgano afectado, se remueve el órgano nativo.
· Hígado, pulmón, pulmón
TRASPLANTES 
· Cadena de procesos:
· Inicia en el donante que generalmente es fallecido, se extraen los órganos.
· Almacenamiento  transporte  preservación de órganos
· Cirugía de Banco: Preparación del injerto para trasplantarlo
· Cirugía del receptor: trasplante.
· Pool de donantes para trasplantes de órganos y tejidos
· Fallecido o “cadavérico”:
· Muerte por criterios neurológicos: muerte encefálica (aprobado en Chile)
· Muerte por criterios cardiorespiratorios: px con pronóstico muy malo, sin tener muerte encefálica, la familia decide hacer limitación del esfuerzo terapéutico y si
se muere dentro de los primeros 30 minutos desde la limitación, se lleva a pabellón y dentro de los siguientes 5 minutos se extraen los órganos. (no se hace en latinoamerica).
· En occidente: mayor fuente de donantes son px cuya muerte es certificada por criterios neurológicos  muerte encefálica (diferente a coma, estado vegetativo).
· Muerte encefálica: evento final de toda muerte, es el cese total e irreversible de todas las funciones encefálicas, sea por:
· Detención cardio-circulatoria (muerte clínica habitual)
· Decapitación (corazón sigue latiendo)
· Hipertensión intracraneana con detención circulatoria cerebral
· Hipoglicemia profunda y severa
· Daño isquémico-hipóxico encefálico
· Intoxicación por monóxido de carbono
· Donante vivo relacionado: extraer órgano a paciente sano. (aprobado en Chile)
· Vivo no relacionado
· Con vínculo
· Sin vínculo (anónimo)
· Donación: Extrema generosidad en el dolor.
· No pienses en la donación de órganos como ofrecer una parte de ti para que un desconocido pueda vivir, es en realidad un desconocido quien ofrece todo su cuerpo para que una parte de ti pueda seguir viviendo.
· Familias de Donantes:
· Beneficio tiene que ser principalmente para ellos.
· Se le da oportunidad de despedirlo con tiempo (se mantiene con ventilador).
· Marcar diferencia en el mundo, es el legado de la persona.
· Seguimiento a las familias.
MUERTE ENCEFÁLICA
· Criterios:
· Examen debe realizarse por dos médicos independientes, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, ninguno de ellos puede estar vinculado al equipo de trasplante.
· Paciente debe presentar las siguientes 4 condiciones:
· Coma irreversible
· Descartar otros diagnósticos diferenciales de la muerte encefálica
· Ausencia de todos los reflejos del tronco encefálico y test de apnea (+).
· Idealmente tener una causa conocida que pueda provocar muerte encefálica.
· Exámenes auxiliares: (cuando no se pueden aplicar los criterios clínicos)
· Medición de flujo venoso cerebral:
· Exografía Dopplet transcraneal
· Angiografía cerebral por RNM
· Angiografía cerebral por TAC
· Cintigrafía nuclear (HMPAO-SPECT) o PET-CT
· Actividad eléctrica cerebral:
· Electroencefalografía
· Potenciales evocados
LOGÍSTICA
· Potencial donante  activación de cadena de comunicación con coordinación central
· Coordinador local:
· Evaluación médica general
· Screening enfermedades transmisibles y serologías
· Confirmación ABO
· Laboratorio HLA
· Manejo crítico del donante
DONACIÓN
Calidad del donante:
· Criterio extendido:
· Riñón: HTN, >60 años, AVE
· Hígado: >60 años, IMC>35 años, AST/ALT >500, Bili>2, Na >170, Hígado graso, Isquemia
>12 horas.
· Cáncer
· Infecciones
· Hay que tener experiencia y tener un criterio muy fino para elegir el donante Principios de la donación:
· Preservación de la función de los órganos (preservar perfusión hasta el clampeo)
· Delicadeza quirúrgica
· Cooling rápido: hielo y perfusión Se usa técnica hipotérmica que permite mantener los órganos en cooler por horas (depende del órgano).
· Exsanguinamiento
· Solución de preservación
· Preservar longitud de vasos
Solución de preservación en trasplantes de órganos sólicdos
· Mantiene viabilidad de órganos durante la fase sin circulación
· Es pre-requisito clave de todos los alotrasplantes
· Desde 1960, la hipotermia es el 1er pilar de la preservación de los órganos sólidos, al disminuir el metabolismo de los tejidos-
· Disminuye metabolismo 10-12 veces a 4°C.
· Idealmente se realizar los trasplantes hepáticos dentro de las primeras 6 horas desde fase sin circulación, incluso pueden ser 12 horas sin problemas.
· Trasplantes de corazón y pulmón son sensibles al tiempo, máximo 6 horas, idealmente 3 horas.
Postoperatorio inmediato
· Velar por la mantención de la perfusión Evaluación del injerto (hígado):
· En pabellón:
· Producción de bilis
· Edema, coagulación
· Estab hemodinámica
· Débito urinario
· Temperatura
· Glucosa, K+, lactato
COMPLICACIONES
· Sangrado:
· Se manifiesta con:
· compromiso hemodinámico
· oliguria
· aumento RP y TTP, disminución de plaquetas
· Débito drenajes
· Manejo: Transfusión, ideal NO dar vasoactivos: pabellón (idealmente reponer volumen)
· Vasculares:
· Si hay trombosis de la arteria hepática, hay que volver a trasplantarlos.
· Trombosis portal, de arteria renal, vena renal  se reoperar
· Muchas veces frente a estas complicaciones, hay que retrasplantar.
· Inmunológicas:
· Mayoría de los rechazos se pueden tratar con medicamentos,si es muy grave se debe retrasplantar.
· Rechazo hiperagudo: Anticuerpos preformados
· Rechazo celular agudo
¿CÓMO COMBATIR EL DÉFICIT DE ÓRGANOS?
1. Prevención primaria/mejores tratamientos en enfermedad hepática
2. Maximizar donación cadavérica
a. ECD (extended criterio donor): donantes de edad mayor, hígado graso, serologías positivas (HCV, HBV, HIV)
b. DCD (donation after cardiac death)
c. Split liver, domino livers
d. Perfusión hepática normotérmica ex-vivo: poner un órgano marginal en una máquina de perfusión para ver cómo funciona.
3. Trasplante hepático donante vivo