Obesidad mórbida

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OBESIDAD
 
MÓRBIDA
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· Enfermedad caracterizada por aumento de la grasa corporal.
· Para estratificar se usa IMC.
· No evalúa adiposidad ni su distribución.
· Mala relación con riesgo CV.
· Produce enfermedades asociadas (metabólicas y mecánicas).
· Disminuyen calidad y expectativa de vida.
· Frecuente, afecta a 1/3 de adultos.
· > 2% de obesidad mórbida.
· Altos costos asociados.
· Aumenta mortalidad por daño de órganos blanco (CV y endocrino).
· También aumenta riesgo de cáncer.
· Tratamiento no quirúrgico es el estándar.
Indicaciones de cirugía
· Baja efectividad de tratamiento no quirúrgico.
· Especialmente en pacientes con obesidad de mayor grado.
· Alta efectividad de tratamiento quirúrgico.
· Pérdida de peso.
· Resolución de comorbilidad, disminución de daño a órganos blanco.
· Disminución de mortalidad.
· Al largo plazo, el tratamiento quirúrgico es superior.
· Indicaciones:
· IMC > 40.
· IMC 35-40 con comorbilidades.
· IMC 30-35 en pacientes diabéticos con mal control metabólico.
· Consideraciones:
· La mayoría de pacientes deberían haber intentado manejo médico.
· Importante evaluación y seguimiento por equipo multidisciplinario.
Evaluación preoperatoria
· Evaluación y seguimiento por equipo multidisciplinario podría disminuir complicaciones perioperatorias y disminuir la reganancia de peso a largo plazo.
· No hay evidencia dura al respecto.
· Equipo debería incluir:
· Nutriólogo, nutricionista, psicólogo/psiquiatra, kinesiólogo, enfermera especialista, etc.
· Factores de riesgo para complicaciones postoperatorias:
· Sexo masculino.
· Mayor peso.
· Experiencia del equipo quirúrgico.
· Pérdida de peso preoperatoria reduciría complicaciones, y complicaciones graves.
· Estudio completo.
· Adaptación a cambios de hábitos (dieta, actividad física).
Técnicas quirúrgicas
· Endoscópicas.
· Quirúrgicas (laparoscópica y abierta).
· Según mecanismo:
· Restrictivos.
· Malabsortivos.
· Mixtas.
· Hay modificación de señales endocrinas y enzimáticas digestivas.
Balón intragástrico
· Procedimiento endoscópico, actualmente hay alternativa de cápsula ingerible.
· Procedimiento restrictivo (ocupa 500 ml) y produce mal vaciamiento gástrico.
· Es transitorio (4 meses (ingerible), 6-12 meses) y de bajo riesgo.
· Puede desinflarse espontáneamente, migrando e impactándose en el intestino.
· 3% solicita retiro precoz por dolor, también produce reflujo.
· Baja de peso discreta (8-12 Kg).
· Dependerá del exceso de peso y adherencia a cambios de estilo de vida.
· Buena alternativa para complementar tratamiento médico.
· Cuando cirugía no está indicada o paciente no quiere operarse.
· Principal problema es reganancia de peso.
Gastrectomía en manga
· Resección completa del fondo, parte del cuerpo y a veces parte del antro izquierdo.
· Técnica restrictiva con componente metabólico.
· Vaciamiento gástrico acelerado produce cambios en señales hormonales.
· Efectiva en pérdida de peso y enfermedad metabólica (DM2).
· Principal problema a largo plazo:
· Desarrollo o empeoramiento de RGE patológico.
· Reganancia de peso (mayor que bypass gástrico).
· Aumento de:
· Síntomas de reflujo (de 22 a 76%).
· Esofagitis erosiva (de 10 a 41%).
· Uso de IBP (de 22 a 52%).
· Esófago de Barret en 18,8%.
Bypass gástrico
· Se crea Y de Roux, conectando yeyuno a bolsa gástrica (15-20 cc).
· Asa alimentaria (150 cm).
· Asa biliopancreática, unida por yeyuno-yeyuno anastomosis.
· Considerado como gold standard por mucho tiempo.
· Cirugía mixta (restrictivo y malabsortivo).
· Se considera que es principalmente restrictivo.
· Muy efectivo para pérdida de peso, y con pérdida más rápida.
· Muy efectivo para DM2 y dislipidemia (especialmente TG).
· Único tratamiento que puede lograr remisión completa de la DM.
· problema a corto plazo:
· Filtración de anastomosis.
· Principal problema a largo plazo:
· Anemia (mujeres en edad fértil sobre todo).
· Torsión intestinal (por hernias internas) (2%)
· Menos reganancia de peso.
· Algunos estudios muestran reganancia similar a gastrectomía en manga.
· Mecanismo de acción:
· Exclusión de nutrientes del estómago distal y duodeno.
· Aumento de exposición a nutrientes del intestino distal (produce cambios de señalización, ej. aumento de GLP1).
· Aumento de señales biliopancreáticas del segmento excluido.
· Ausencia de señales biliopancreáticas en asa alimentaria.
· Aumento de señales biliopancreáticas al intestino delgado.
Complicaciones
Precoces-tardías
· Precoces:
· Filtración de línea de corchetes.
· Hemorragia.
· TVP y trombosis mesentérica/portal (más frecuente en gastrectomía en manga).
· Tardía:
· RGE (más frecuente en gastrectomía en manga).
· Obstrucción intestinal y hernia interna (en bypass gástrico).
· Deficiencias nutricionales (B12, folato, fierro, calcio) (en ambos, más frecuente en BG).
Síntomas
· Taquicardia:
· Muy sensible, pero poco específica.
· Siempre refleja algo.
· Sospechar TEP.
· Hemorragia intraluminal/intraabdominal.
· Fiebre:
· Puede ser tardía.
· Inespecífica.
· Primeras 24 hrs: atelectasias, reacción a drogas.
· Al tercer día: flebitis.
· Dolor abdominal:
· Localizado o difuso, de la herida o visceral.
· Ej. A 10-15 días de gastrectomía en manga: sospechar trombosis mesentérica.
· Vómitos:
· Depende de cuantía, circunstancias.
· Ej. A 45 días de bypass: sospechar estenosis gastroyeyunal.
Prevención
· Importante experiencia del equipo quirúrgico, pérdida de peso preoperatoria y estudio completo del paciente.
· Diagnóstico y tratamiento oportuno facilita el manejo y disminuye mortalidad.
· Costos de diagnóstico y tratamiento pueden ser elevados.
· Costo/efectividad y pronóstico mejoran si el estudio y manejo los hace un especialista.