Quemaduras

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QUEMADURAS
· Lesión por agente físico, químico o eléctrico.
· Profundidad y extensión determina su clasificación y gravedad.
· Afecta principalmente a la piel, aunque puede ser de otras zonas (ej. vía aérea).
· Piel tiene dos plexos arteriovenosos.
· Uno superficial, cerca de la epidermis, y uno profundo, cerca de la hipodermis.
· Piel recibe 30% del volumen sanguíneo.
FISIOPATOLOGÍA
· Quemadura no es igual en toda su extensión.
· Se divide en distintas zonas:
· Zona de coagulación: donde hay necrosis tisular.
· Zona de estasis.
· Zona de hiperemia.
· Las zonas de estasis e hiperemia son potencialmente recuperables.
· Ocurrencia de SIRS depende de grado y extensión.
· Si > 50% SCT en 1°.
· Si > 20% SCT en 2°.
· Si > 10% SCT en 3°.
· Cuando ocurre quemadura, queratinocito dañado libera actina.
· Esta atrae plaquetas, que liberan TxA y PDGF.
· Estos atraen PMN, que aumentan la permeabilidad capilar (trastornos hídricos y electrolíticos).
· Macrófagos producen fosfolipasas que, a través de cadena de ácido araquidónico, junto a serotonina e histamina, mantienen inflamación.
· Material necrótico perpetuará activación de sistema monocito-macrófago.
EVALUACIÓN
· Cuatro puntos a evaluar:
· Profundidad.
· Extensión (medida en área de SCT).
· Localización.
· Tipo (agente).
Profundidad
· Depende de temperatura del agente, tiempo de exposición y grosor de la piel.
· Se usa clasificación de Converse-Smith.
· Flictenas: ampollas.
Extensión
· Regla de la palma de la mano:
· La palma, incluyendo los dedos, corresponde a 1% de la superficie corporal total (SCT).
· Regla de los 9:
· Para quemaduras más extensas.
· Para personas de 15 años o más.
Localización
· Hay zonas especiales:
· Cara.
· Manos.
· Pies.
· Genitales.
· Periné.
· Articulaciones.
· Son especiales porque pueden producir daño funcional importante.
Tipo de agente
· Escaldadura (por agua hirviendo).
· Fuego.
· Contacto.
· Químicas.
· Eléctricas.
· Radiación.
Evaluación de gravedad
· El índice más usado es el de Garcés.
· Se calcula usando extensión, profundidad y edad.
· En mayores de 20 años:
· Edad + (SCQ 1º + SCQ 2º x 2 + SCQ 3º x 3).
· SCQ = superficie corporal quemada.
· En menores de 20 años, en vez de usar la edad se usa: 40 – edad.
· Otros factores que afectan el pronóstico son:
· Agente.
· Lesión inhalatoria.
· Patología asociada.
Criterios de traslado
· Quemadura de 2º grado que sean:
· > 10% de SCT en < 10 o > 50 años.
· > 20% de SCT en cualquier edad.
· Zonas especiales.
· Quemaduras de 3° > 5% de SCT.
· Siempre derivar:
· Eléctricas.
· Químicas con compromiso funcional.
· Lesión inhalatoria.
· Circunferenciales de 2º grado.
· Trauma asociado (una vez estabilizado).
· Niño quemado en hospital no calificado.
MANEJO
Manejo agudo
Evaluación en el lugar
Evaluación primaria:
· Seguridad del personal (guantes, mascarilla, etc.).
· ABCDE (buscar lesiones asociadas).
· Iniciar hidratación, VV gruesas.
· Intubar según corresponda.
Evaluación secundaria:
· Neurológica.
· Presencia de hemorragias.
· Protección de heridas.
· Valoración de pies a cabeza (dar vuelta al paciente).
· Retirar ropas.
· Opiáceos.
Hidratación
· Paciente quemado tiene estabilidad capilar 24-48 hrs.
· Hidratar con Ringer lactato (suero isotónico) por VV gruesas.
· No usar hipertónicos o coloides, ya que aumentan tercer espacio.
· No sobrehidratar, ya que edema altera cicatrización.
· Fórmula de Parkland:
· Para calcular volumen a administrar.
· En las primeras 24 hrs:
· 2-4 mL de RL/Kg x SCT (%, número absoluto).
· 50% en las primeras 8 hrs, 50% restante en las siguientes 16 hrs.
· Ajustar según diuresis (debería ser 50-100 ml/hr en adultos, 1 ml/kg/hr en niños).
· En siguientes 24 hrs aportar según diuresis o el 50% de las primeras 24 hrs.
Lesión inhalatoria
· Compromiso de vía aérea alta y baja por:
· Inhalación de CO.
· Daño térmico directo de vía aérea alta.
· Inhalación de productos de la combustión (cetonas, aldehídos, ácidos orgánicos).
· Sospechar según:
· Tipo de quemadura (por fuego, en lugar cerrado).
· Polipnea, tos, disnea, desaturación.
· Disfonía.
· Hollín en boca, lengua, paladar.
· Vibrisas quemadas.
· Esputo carbonáceo.
· Si se sospecha, hay que intubar y ventilar con O2 al 100%.
· Si no, puede progresar edema de vía aérea que haría imposible intubación posterior.
· Síntomas de inhalación de CO:
· Cefalea, náuseas.
· Letargia, somnolencia.
· Confusión, agitación.
· Coma, depresión respiratoria.
· Muerte.
Síndrome compartimental
· Es una emergencia.
· Restricción de perfusión por compresión extrínseca, debido a rigidez de las escaras.
· Segmentos habitualmente comprometidos son extremidades, cuello y tórax.
· Ocurre más frecuentemente en:
· Quemaduras eléctricas, de alto voltaje.
· Quemaduras de 3°, habitualmente circunferenciales.
· Se sospecha si hay:
· Cianosis distal.
· Parestesia.
· Disminución de pulso.
· Llene capilar lento.
· Frialdad.
· Manejo es fasciotomía.
MANEJO ESPECÍFICO
Quemadura 1° (o tipo A)
· Analgesia e hidratación oral.
· Se puede usar crema humectante local.
Quemadura 2° (o tipo AB)
Superficial (o tipo AB-A):
· Curación con suero fisiológico.
· Abrir y destechar las flictenas.
· Antiséptico tópico (sulfadiazina de plata).
· Cobertura (sin compresión, que no se adhiera).
· Evaluar cada 48-72 hrs.
· Importante algún grado de reposo (ej. cabestrillo en caso de mano).
· Elevar la extremidad quemada para reducir el edema.
· En general:
· No usar ATB profilácticos.
· Reposo absoluto de EEII.
· Elevación de miembro en EESS.
· En quemadura facial: ungüento o gel oftálmico (con ATB).
· Curación estéril, confortable, absorbente, aislante, no compresiva.
Profunda (o tipo AB-B):
· Escarectomía tangencial precoz:
· Reduce masa de tejido necrótico y la inflamación que esta produce.
· Preservación de dermis profunda viable.
· Requiere cobertura.
· Se ve más pálida, la superficial más roja.
Quemadura 3° (o tipo B)
· Escarectomía hasta fascia, para sacar todo el tejido desvitalizado.
· Muchas veces implica que queden expuestas estructuras tendíneas u óseas.
· Requiere cobertura.
QUEMADURAS ESPECIALES
Quemaduras químicas
· Por irritación directa, corrosión y/o calor de agentes químicas.
· Más común en hombres, en edad laboral.
· Generalmente comprometen < 5% de SCT, en zonas expuestas (ej. manos).
· Gravedad variable según concentración del agente, tipo de reacción, volumen, duración del contacto.
· Manejo:
· Eliminar rápidamente el agente causante.
· No intentar neutralizar el agente.
· Irrigación abundante con suero, debridar flictenas.
· Derivar a centro de quemados.
Quemaduras eléctricas
· Daño térmico mayor en tejidos de mayor resistencia al paso de la corriente.
· Queman más que solo la piel.
· Puede comprometer hueso, músculo, coagular vasos profundos.
· Tipos:
· Fogonazo:
· Lesión térmica por chispazo de aparato eléctrico.
· Bajo voltaje, lesiones superficiales.
· Arco voltaico:
· Paso de corriente eléctrica, pero puede saltar de una localización a otra.
· Eléctrica:
· Paso de corriente a través del organismo.
· Alto o bajo voltaje.
· Daño dependerá de:
· Resistencia de los tejidos.
· Tipo de corriente.
· Voltaje.
· Tiempo y lugar de contacto.
· Trayecto de la corriente.
· Daño cutáneo se limita a puntos de entrada y salida.
· Siempre sospechar daño interno.
· Puede producir rabdomiólisis, llevando a IRA.
· Importante causa de amputaciones.
· Puede generar trastornos cardíacos.