Hemorragia digestiva baja

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Hemorragia digestiva baja
Sangrados gastrointestinales ubicados distales al ángulo de Treitz o aquellas originadas distales a la válvula ileocecal. 
Es aguda aquella que tiene menos de 3 días de evolución y masiva a la cual requiere de transfusión de GR para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente en las primeras 24 horas de hospitalización. 
Etiologías:
· Enfermedad diverticular (17-40%): suele ser de colon derecho y presentarse como hematoquecia autolimitada con escaso dolor. Recurre en 20-40% de los casos. 
· Angiodisplasias (9-21%): suelen ser de colon derecho y ciego. Son lesiones planas y rojas, de tamaño variable, con vasos distribuidos centrífugamente desde un vaso central. Suelen presentar un sangrado menos abundante que la enfermedad diverticular y es indoloro. 
· Colitis (2-30%): de causas isquémicas, EII, infecciosa, alérgica y post-radiación. Se suele presentar con diarrea y dolor abdominal, asociado a fiebre. 
· Colitis isquémica: AM, con alto RCV, consultan por abdomen agudo asociado a HDB y disentería con eventual compromiso HDN. 
· Neoplasias/post-polipectomía: signos de alarma como baja de peso, cambios de hábito intestinal y masa palpable. 
· Patología anorrectal: suele ser rojo fresco tras la defecación. En menores de 50 años la causa más frecuente es la enfermedad hemorroidal (indoloro, escasa cuantía). 
· Hemorragias de intestino delgado (2-9%). 
· HDA (0-11%). 
· Otros: divertículo de Meckel, intususcepción, púrpura de Schöinlen-Henoch, vólvulo, deglución de sangre materna en RN, enfermedad de Hirschprung, fiebre tifoídea. 
Siempre se debe realizar tacto rectal para confirmar la presencia de hematoquecia o melena y evaluar una posible patología anorrectal. 
La hemorragia digestiva crónica se presenta como episodios ocasionales de melena o hematoquecia de pequeña cuantía, test de sangre oculta en deposiciones (+) o anemia ferropriva. 
Estudio:
· Laboratorio: hemograma, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo y Rh, función renal y electrolitos, pruebas hepáticas y ECG en > 50 años o factores de RCV. 
· Colonoscopía: rol diagnóstico y terapéutico. Requiere estabilidad hemodinámica del paciente para ser realizada y la necesidad de preparación colonica, sedación en pacientes de riesgo. Las complicaciones son perforación y RA a sedación, son infrecuentes. 
· EDA: se plantea en pacientes con compromiso HDN o aquellos con colonoscopía negativa que presentan hemorragia masiva o persistencia del sangrado. 
· Cápsula endoscópica: útil para el estudio del intestino delgado. Su principal complicación es la retención de la cápsula en 1-2%. 
· Enteroscopía asistida o profunda: potencial diagnóstico y terapéutico. 
· Enteroscopia de empuje: alcanza 50-120 cm del yeyuno. 
· Estudios radiológicos:
· angioTAC AP: para identificar lesiones requiere sangrado activo > 0,3-0,5 ml/min. 
· Angiografía: permite localizar sitios con sangrado activo > 1 ml/min. 
· Cintigrafía abdominal con Tc-99 o eritrocitos marcados: sitios de sangrado de 0,1 ml/min. 
Manejo:
· Evaluación HDN y clínica. 
· Pacientes con hematoquecia escasa o HD de origen oscuro sin repercusión HDN podrían ser estudiados de forma ambulatoria. 
· Iniciar manejo con medidas de reanimación, instalar 2 VVP gruesas para el aporte de cristaloides o hemoderivados. 
· Terapia endoscópica: primera línea. 
· En caso de hematoquecia severa asociada a iHDN se recomienda iniciar estudio con EDA y luego completar con colonoscopía. 
· En caso de hematoquecia sin compromiso HDN se sugiere estudio con colonoscopía antes de 24 hrs del ingreso (preparación con 4L de PEG). 
· Alternativas: inyectoterapia, coagulación térmica, endoclips, hemospray. 
· Otras:
· Imposibilidad de estudio endoscópico o resultados negativos ameritan evaluación quirúrgica o radiológica. 
· La cirugía es de elección en pacientes con neoplasias, hemorragias persistentes o recurrentes pese a tratamiento endoscópico o sangrado fulminante con iHDN. 
· La angiografía intervencional se reserva para pacientes con sangrado masivo e iHDN en quienes no se puede realizar una colonoscopía de urgencia o no se identifico la lesión. 
· En pacientes con aspirina como profilaxis primaria debe suspenderse frente a una historia de HDB; en cambio, si es por profilaxis secundaria no debe ser interrumpida. 
Factores de mal pronóstico: hematocrito inicial < 31%, SV anormales tras 1 hora de manejo médico y la presencia de abundante sangre al examen rectal. 
En un 80% son autolimitadas, aunque el resangrado a 2 años es de 1-25%.