29 Infertilidad conyugal

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INFERTILIDAD CONYUGAL 
 
• Incapacidad de concebir, diagnosticada como falta de embarazo luego de 1 año de actividad 
sexual sin MAC. 
• Aprox. 20% de parejas en edad reproductiva tienen dificultades para concebir o mantener 
embarazo gestante. 
• Puede ser: 
o Primaria: nunca han concebido entre sí. 
o Secundaria: ha habido al menos una concepción (aunque haya sido aborto). 
• Tasa ha aumentado (principalmente por intento de embarazo a edades mayores). 
 
GENERALIDADES 
 
Fecundabilidad 
• Capacidad de lograr un embarazo reconocido en un solo ciclo menstrual. 
• Determinado por estudios en múltiples poblaciones: 
o Ej. mujeres que rehúsan control de natalidad, mujeres que se someten a inseminación 
artificial, mujeres sanas que acuden a control ginecológico. 
o En base a estas se crean curvas, que determinan probabilidad de concepción. 
▪ Información sobre cuándo solicitar estudio completo o en qué casos una 
intervención resulta eficaz. 
• 20% de parejas intentando activamente la concepción tendrá éxito el primer mes de intento. 
o 60% a los 6 meses. 
o 75% a los 9 meses. 
o 80-90% a los 12 meses. 
• Infertilidad ha aumentado por distintas razones: 
o Uniones conyugales tardías. 
o Cambios en conducta sexual. 
o Aumento de ITS (principalmente Chlamydia) y liberación del aborto. 
o Incorporación de la mujer al mundo laboral y postergación de la maternidad. 
▪ Principal causa en el mundo. 
▪ En Santiago, la tasa de infertilidad se acerca al 15%. 
 
• Principales factores fisiológicos que afectan tasas de embarazo: 
o Edad. 
o Frecuencia del coito. 
o Duración de la infertilidad. 
• Edad reproductiva avanzada (> 35 años) tiene más riesgo de reserva ovárica disminuida. 
o Si mujer desea embarazo, debe acortar el tiempo de espera (6 meses en vez de 12). 
• Otra razón para iniciar estudio de infertilidad antes de un año es antecedente familiar de 
endometriosis severa y factor evidente de anovulación (ej. SOP). 
o También si el hombre no ha podido tener hijos con otra mujer, en especial si ella pudo 
tener hijos con otro hombre posteriormente. 
• Siempre se habla de infertilidad conyugal. 
o Factores asociados se encuentran con alta frecuencia 
compartidos por la pareja. 
 
Reloj biológico 
• Cada mujer debe estudiarse en su propio contexto. 
o Considerar edad y antecedentes mórbidos. 
• Aún con exámenes normales y sin enfermedad, no se puede garantizar embarazo a > 40 años, 
por disminución de calidad ovocitaria. 
o También aumenta el riesgo de aborto y cromosomopatía. 
o Tasa de embarazo 5% mensual con tratamiento. 
 
Infertilidad y pareja 
• Puede tener consecuencias devastadoras para la pareja. 
• Aumento de repercusiones psicológicas (independiente de psicopatología previa). 
• Crisis vital, los hace vivir consternados, inseguros, preocupados, con culpa. 
o Culpa es frecuente, especialmente si uno de ellos es el que tiene el problema (ej. 
postergación maternidad, ITS, alteración de espermiograma, abortos provocados). 
• Rabia frente a familia y amigos que les recuerdan que no tienen hijos y contra el médico que los 
enfrenta con su problema. 
o Se aíslan socialmente. 
• Reforzar que eviten aislamiento social y considerar barreras que debieron vencer para consultar 
• Estados anímicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, 
cambios en sexualidad), hay que preparar a la pareja para resultados positivos y negativos. 
• Intentar ser flexibles con las parejas frente a las indicaciones, evitando convertirlas en normas. 
• Pacientes puede seguir literalmente lo que les diga el médico, por lo que hay que adaptarse a la 
vida de los pacientes y no ser muy estricto (disminuye ansiedad). 
• Principios básicos en estudio y tratamiento de parejas infértiles: 
o Crear empatía, afecto, comprensión, preocupación, vínculo. 
o Entregar información veraz, no crear falsas expectativas, siempre informar posibilidad 
de éxito y fracaso. 
o Comunicación directa, ser capaz de llamar directamente a los pacientes para dar las 
noticias. 
o Enfocar el problema como pareja y no individualizar responsabilidades. 
 
ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL 
 
• Generalmente consultan a ginecólogo-obstetra. 
• Es importante que el médico conozca definición de fecundidad normal, cuándo se requiere 
estudio, y cuáles son las opciones de tratamiento disponibles. 
• Contar con equipo de especialistas competentes para derivar casos complejos. 
 
Paso 1: Evaluación de tamizaje 
• Historia clínica completa. 
o Antecedentes médicos, reproductivos y sexuales completos. 
o Enfocarse en signos o síntomas asociados a infertilidad. 
• Muchos clínicos consideran útil el material educacional preimpreso y cuestionarios. 
• Entrevistar a cónyuges por separado, para pesquisar factores relevantes que uno de ellos 
pudiese no desear dar a conocer a su pareja. 
• Intentar obtener información/documentos de estudios previos por infertilidad (si existen), y 
revisarlos con la pareja. 
 
Clínica 
 
• Anamnesis: 
• Edad de la mujer. 
• Ocupación: existen ocupaciones de riesgo. 
o Ej. tóxicos (industrias pesticidas), cambio en ritmo circadiano (azafata, piloto) (cambia 
producción espermática y ovulación), exposición a rayos X, ejercicio extremo. 
• Pasado reproductivo de la pareja (infertilidad primaria o secundaria). 
• Antecedente de aborto séptico y corioamnionitis en parto previo. 
o Mal pronóstico, pese a ser infertilidad secundaria. 
• Historia menstrual. 
• Antecedentes de ITS, DIU, cirugías que hayan comprometido endometrio o miometrio. 
• Estudios y tratamientos previos. 
o No repetir exámenes innecesarios y aumentar los costos. 
 
• Examen físico: 
• A ambos cónyuges, buscando: 
o Enfermedad sistémica. 
o Signos de anormalidad genética. 
o Disfunción androgénica. 
• General: 
o Peso, talla, piel y fanéreos. 
o Hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, alopecia, cutis oleoso). 
• Segmentario: 
o Tiroides (bocio, nódulos) (tanto hipo e hipertiroidismo). 
o Abdomen (cicatrices, tumores). 
 
• Examen físico femenino: 
• Estado nutricional: peso, talla IMC, PA (obesidad se asocia a hiperandrogenismo). 
• Piel: 
o Hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, seborrea, acantosis nigricans). 
o Vitíligo, otras lesiones hipopigmentadas (sugerentes de enfermedad autoinmune). 
• Mamas (galactorrea, nódulos anormales). 
• Pelvis: 
o Signos de hiperandrogenismo (ej. hipertrofia del clítoris). 
o Vaginitis e infección pélvica. 
o Anomalías congénitas (ej. ausencia de útero o vagina, presencia de septum vaginal 
longitudinal o transversal, anomalías del cérvix, etc.). 
o Palpación vaginal bimanual, buscando signos de PIP o endometriosis. 
▪ Engrosamiento de parametrios. 
▪ Nodularidad del ligamento uterosacro. 
▪ Alteración de movilidad uterina. 
• Examen físico masculino: 
• Obligatorio en caso de detectar alteración espermática. 
• Estigmas de hipogonadismo y desvirilización. 
o Ginecomastia, ausencia de caracteres sexuales 2°, testículos pequeños. 
• Localización e indemnidad del meato urinario. 
• Escroto: 
o Palpar contenido, consistencia, sensibilidad. 
o Posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele. 
o De pie, haciendo valsava (ayuda a evidenciar varicocele). 
• Testículos: 
o Medirlos, estirando piel escrotal sobre estos. 
o Definir contornos, independiente de la cabeza del epidídimo. 
o Estimar volumen con orquidómetro. 
▪ Lo normal es > 10 cc (4-5 cm longitudinal x 2 cm AP). 
• Epidídimo: 
o Sugieren causa inflamatoria/infecciosa: quistes, engrosamiento, sensibilidad a la 
palpación. 
Exámenes 
 
• Estudio hormonal: 
• FSH, LH, E2 (recientemente AMH). 
• TSH y PRL. 
• Si son pacientes con ciclos regulares, con moco normal, sin galactorrea, etc., se podrían obviar. 
• En general se piden para evaluar posible disminución de la reserva ovárica que no se haya 
manifestado clínicamente. 
o Implicaría estudio y tratamiento más presuroso. 
• Sí o sí en > 35 años.• Seguimiento folicular ecográfico: 
• Evaluación del grosor endometrial y función ovárico (identificando folículo dominante). 
• Condiciones de un seguimiento folicular: 
o Seriado desde el inicio del ciclo (ambos ovarios en reposo, endometrio fino). 
o Vigilancia ovárica y endometrial simultánea. 
o Última ecografía al constatarse ovulación. 
o Ciclo concluye con menstruación o embarazo. 
o Fase lútea: evaluar longitud y tiempo de duración. 
• Menstrual: 
o Endometrio tipo 0, ovario con múltiples folículos. 
• Preovulatorio: 
o Endometrio tipo I, gran folículo dominante. 
• Fase lútea: 
o Endometrio tipo III, cuerpo lúteo (puede verse colapsado o con aspecto quístico). 
• Pacientes son SOP tienen riesgo especial. 
o Uso de inductores de ovulación puede llegar a producir 8 o más folículos dominantes 
por ovario (riesgo de embarazo múltiple). 
o En caso de que se recluten > 2 folículos, se aconseja no tener relaciones sexuales y 
esperar al siguiente ciclo. 
 
• Espermiograma: 
• Siempre al inicio y a todos (aun cuando tengan hijos). 
• Condiciones estándar para toma del examen: 
o 3-7 días de abstinencia. 
o Muestra fresca (no > 1 hr posterior a la emisión). 
o Evitar frío externo al trasladar la muestra (repercute en motilidad, mas no en cantidad). 
o Evitar contaminar frasco o recipiente (semen es buen caldo de cultivo). 
▪ Sospecharla cuando no hay leucocitos (que sí estarán en caso de semen 
infectado en la emisión). 
• Si está alterado, debe repetirse en 2-3 meses. 
• Espermiograma normal no asegura fertilidad. 
• Definiciones: 
o Azoospermia: ausencia de 
espermatozoides. 
o Oligospermia: < 30 mill. de 
espermatozoides totales. 
o Astenospermia: < 32% de motilidad 
progresiva. 
o Teratospermia: < 4% normales. 
o Oligoastenoteratospermia 
(combinación de anteriores). 
 
• Test post coital: 
• Evaluación de interacción moco cervical-espermatozoide in vivo. 
• Muestra de moco del canal cervical 2-10 hrs post coito. 
• Resultados: 
o Test (+): muestra con > 10 espermatozoides móviles por campo. 
o Test (-): muestra con < 10 espermatozoides (se repite hasta ovulación). 
• Para interpretación, evaluar calidad del moco cervical. 
o Va mejorando a medida que avanza fase folicular hasta ovulación. 
• Interpretación de test negativo: 
o Test (-) con moco poco estrogenizado: sugiere factor cervical. 
o Test (-) con moco bien estrogenizado: sugiere factor masculino. 
 
• Histerosalpingografía: 
• En fase folicular precoz, para asegurar que no hay embarazo. 
• Muy incómodo para la paciente, genera espasmo uterino y cierto dolor (tipo regla). 
o Puede minimizarse con antiespasmódicos previo al examen. 
• Permite diagnosticar miomas, pólipos, malformaciones (confirmar con eco 3D o RM), 
obstrucciones, dilataciones tubarias. 
 
Procedimientos 
 
• Laparoscopía: 
• En fase lútea, durante los primeros 10 días post ovulación, o bajo AC (para mantener ovario en 
reposo) (predominio progestágeno). 
• Visualizar y tomar biopsias de genitales internos (método diagnóstico y terapéutico). 
• Única forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva. 
• Hidrosálpinx: 
o Dilatación de trompa, con líquido en su interior. 
o Generalmente no detectable en eco, puede verse cuando hay mucho líquido. 
o Trompa dilatada hacia distal, ocluida, no se reconocen fimbrias. 
o Se puede realizar plastía tubaria. 
o Si al abrir la trompa su endosálpinx y fimbrias son fibrosos o planos, no tiene sentido 
conservarla. 
o Si se usan técnicas de reproducción asistida (ej. FIV), una trompa así confiere alto riesgo 
de embarazo ectópico o fracaso de la técnica por toxicidad del fluido. 
• Ovario poliquístico: 
o Ovarios que se tocan en línea media, con escasas cicatrices (ovulan pocas veces). 
• Mioma subseroso: 
o Si se ubica en cuerno uterino, puede ocluir la trompa. 
o En otra ubicación no es necesario removerlo (disminuye fertilidad, aumenta riesgo de 
adherencias). 
• Endometriosis pélvica: 
o Lesiones de color negro, adherencias y/o zonas hipervascularizadas con vasos de 
neoformación que sangran fácilmente. 
o Lesiones iniciales son más agresivas para la fertilidad (más células inflamatorias). 
 
• Histeroscopía: 
• En fase folicular para descartar embarazo y permitir mejor visualización de eventuales defectos 
de la cavidad. 
• Requiere anestesia (salvo que sea diagnóstica con CO2) y personal entrenado. 
• Permite resecar pólipos, miomas, tabiques y sinequias. 
 
Parte 2: Investigación dirigida 
 
Pareja masculina con espermiograma alterado 
• Se necesita más de una muestra a analizar. 
• Si hay antecedente de fiebre o estrés mayor, ya sea físico o psicológico, en los 3 meses previos, 
de debe esperar un ciclo completo de espermatogénesis (72 días) para repetir el examen. 
• Aun con técnica correcta, el valor predictivo es limitado. 
o No existe aún un test confiable para analizar funcionalidad del esperma. 
• Mayoría de desórdenes andrológicos se tratan empíricamente. 
• Se dividen las causas según enfrentamiento terapéutico. 
• Causas genéticas: 
• 30% de infertilidad por factores masculinos es de causa genética. 
• Azoospermia u oligospermia, asociado a baja motilidad y predominancia de formas anormales. 
• Incluyen aneuploidías cromosómicas y mutaciones en genes de espermatogénesis. 
o Puede ser hereditario o mutaciones de novo. 
• Polisomía más frecuente en hombre infértil es Sd. Klinefelter (47, XXY). 
o En 1/700-1.000 RN. 
o El Klinefelter clásico se origina por no disyunción durante la meiosis del cromosoma X. 
o Presentan: testículos pequeños y firmes, testosterona baja, azoospermia. 
• Si gonadotropinas están elevadas y el conteo es constantemente < 10 mill/ml, solicitar cariotipo 
• Otras anormalidades genéticas asociadas: 
o Translocaciones, inversiones, deleciones del Y, mutación del gen receptor androgénico, 
gen de FQ (CFTR). 
 
• Deficiencia de gonadotropinas: 
• Hombres con disfunción hipotalámica o hipofisiaria frecuentemente tienen hipogonadismo. 
• Azoospermia u oligospermia, baja motilidad. 
• FSH, LH y testosterona bajas, testículos pequeños, de consistencia disminuida. 
• Evaluar anosmia en H. Hipogonadotropo desde la pubertad (Kallman). 
• Tratamiento con GnRH o terapia gonadotrófica puede ser exitoso luego de meses de terapia. 
• Si hay signos de hipogonadismo, hay que hacer estudio endocrinológico: 
o TSH (hipotiroidismo subclínico). 
o PRL (hiperprolactinemia oculta). 
o Testosterona libre y total. 
o Gonadotrofinas para evaluar eje HHG. 
 
• Defectos anatómicos: 
• FSH, LH y testosterona normales, testículos de volumen normal, alteración del semen. 
• Ausencia u obstrucción de conductos de eyaculación: 
o Se puede estudiar semen para evaluar ausencia de fructosa. 
o Ausencia bilateral o atrofia del deferente se encuentra en hombres con FQ y aquellos 
con anormalidad aislada del ducto de Wolffgan. 
▪ Hombres con azoospermia y esta última condición tienen 60% más mutaciones 
de CFTR. 
o Identificación de mutaciones puede ser relevante si se está considerando concepción 
mediante reproducción asistida. 
▪ FQ es desorden autosómico recesivo más común, con portadores de 1:20. 
• Eyaculación retrógrada: 
o Nervios simpáticos lumbares dañados por cirugía o enfermedad. 
o Búsqueda de esperma en orina, especialmente los diabéticos. 
o Para revertirlo, se han usado agonistas α, antocolinérgicos, Imipramina. 
o Cuando falla terapia médica, se pueden recuperar espermios para reproducción asistida 
(electro vibración o cirugía). 
• Criptorquidia: 
o 3-6% tiene testículo no descendido al nacimiento. 
o Preferible corregirla antes del año de vida, dada la degeneración y displasia de células 
germinales se inicia temprano en la infancia. 
o Sólo algunos de estos casos se encuentran en evaluación por infertilidad. 
• Varicocele: 
o Se cree que hipoxia, estasis, aumento de presión, catecolaminas y temperatura serían 
responsables. 
o Hallazgo más frecuenteen hombres con “subfertilidad”. 
o Frecuentemente no se encuentra en examen físico, puede requerir ecografía. 
o Varicocelecotmía es la cirugía más frecuente en hombres infértiles. 
▪ Controversia sobre su efectividad. 
▪ Actualmente, se recomienda para manejo sintomático en caso de dolor o 
inflamación escrotal, pero no para mejorar tasas de embarazo. 
 
• Infección: 
• Infecciones bacterianas sintomáticas o enfermedades venéreas del tracto genital deben 
tratarse para evitar obstrucción del deferente. 
• Se puede indicar estudio de semen por eyaculación con masaje prostático si análisis de semen 
sugiere infección. 
• Si tiene antecedentes de uretritis, se solicitan cultivos de muestra genital de ambos cónyuges. 
o Ambos deben ser tratados con ATB según los resultados. 
• Generalmente se evalúa de rutina Gonorrea, Chlamydia, mycoplasma y ureaplasma. 
o Algunos también hacen tamizaje de anaerobios (especialmente con leucocitos en 
esperma). 
• Infecciones asintomáticas tienen rol poco claro. 
o Hallazgo incidental de leucocitos en esperma tiene alta tasa de resolución espontánea. 
o Pocos estudios han mostrado la influencia de tratarlas con ATB en las tasas de embarazo 
▪ Los que lo han evaluado no muestran diferencias significativas. 
o Cultivos de rutina en asintomáticos debe ser cuestionado. 
 
• Infertilidad inmunológica: 
• Diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos antiespermáticos en fluido seminal y no se 
detecta otra causa de infertilidad. 
• Considerar pruebas inmunológicas para anticuerpos antiesperma cuando: 
o Hay evidencia en muestra de semen de motilidad pobre (< 40% total y < 32% progresiva) 
o Presencia de aglutinación. 
o Antecedente de trauma escrotal severo. 
o Vasectomizados con subsiguiente vasovasostomía (repermeabilización). 
• Concentración de IgG o IgA antiesperma > 50% se han asociado a marcada reducción de tasa de 
embarazo. 
o Concentración > 90% prácticamente excluyen probabilidad de embarazo espontáneo. 
• Inmunosupresores (ej. GC) tienen más efectos adversos que beneficios. 
• Deben derivarse a reproducción asistida. 
o FIV es altamente efectivo para estos pacientes. 
 
• Infertilidad idiopática: 
• Múltiples causas de base, se han probado diversos tratamientos empíricos: 
o GnRH, gonadotropinas, testosterona. 
o Bromocriptina, citrato de clomifeno, Vit. C y E. 
• Ninguno ha mostrado mejorar tasa de embarazo en hombres “subfértiles”. 
• Si análisis de semen es consistentemente anormal, se puede enfocar terapia en corrección de 
desorden de base mientras se completa evaluación de la mujer. 
• Si hay falla testicular franca (azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas), y la pareja 
aún quiere embarazo, plantear necesidad de inseminación artificial con donante de esperma. 
• Conteos insatisfactorios de esperma secundarios a hipogonadismo hipogonadotrófico pueden 
corregirse una vez que el desorden endocrino primario se ha tratado. 
• Tratamiento con inseminación intrauterina programada en un ciclo de ovulación inducida 
puede ofrecerse a muchas parejas con infertilidad de factor masculino. 
• También puede requerirse FIV. 
o Especialmente si cantitad de espermatozoides móviles es < 1 mill., o hay altos niveles de 
anticuerpos antiesperma. 
• Muchas de las concepciones resultan de micro-manipulación del ovocito, con inyección 
intracitoplasmática del espermio (FIV). 
 
 
Mujer con amenorrea 
• Una vez descartado el embarazo, se evalúa si es por hipogonadismo. 
o Puede descartarse inmediatamente si hay evidencia de producción de estrógeno 
endógeno en muestra citológica vaginal (> 15% de células superficiales con núcleo 
pequeño, picnótico, con gran citoplasma). 
o Es sugerente de hipogonadismo la predominancia de células parabasales (pequeñas, 
relación núcelo : citoplasma de 50:50). 
• Prueba de progesterona, TSH, PRL. 
• Prueba de progesterona (-) con gonadotropinas altas en 2 ocasiones: 
o Diagnóstico de falla ovárica. 
o En < 36 años, pedir cariotipo para descartar segmentos del cromosoma Y 
(translocaciones ocultas) o mosaicismo cromosómico sexual. 
▪ Mujeres con cromosoma Y tienen más riesgo de tumores gonadales y requieren 
gonadectomía. 
▪ Con mosaicismo cromosómico, sin Y, pueden tener anormalidades renales o 
cardíacas, o condiciones autoinmunes. 
▪ Estas mujeres son estériles, deben ser invitadas a considera tratamientos 
mediante donantes de ovocitos o embriones (si es legal). 
• Prueba de progesterona (-) con gonadotropinas normales: 
o Puede ser secundaria a alteración uterina (ej. Sd. Asherman). 
o Se da prueba de E+P, y se confirmará con histerosalpingografía o histeroscopía. 
• Gonadotropinas bajas pueden ser por: 
o Insuficiencia pituitaria, craneofaringioma oculto, hipotiroidismo severo, tumor pituitario 
expansivo. 
o Si PRL > 100, sin historia de estimulación mamaria o fármacos psicoactivos, hacer RM. 
o PRL baja podría indicar compresión o injuria del troncoencéfalo. 
• Evaluación endocrina antes de intentar inducción de ovulación. 
 
Mujeres con antecedentes de ovulación 
• Si hay historia de ciclos normales, y no hay alteraciones al examen físico, es razonable asumir 
que ha ovulado previamente. 
• Enfrentamiento dirigido a: 
o Documentación de ciclos ovulatorios, permeabilidad tubárica, receptividad endometrial 
y hospitalidad del mucus cervical. 
• Mayoría de procedimientos requieren hacerse en etapa específica del ciclo. 
• Es útil registrarlo en 3-4 meses para iniciar terapia de ser necesario. 
• Puede requerir derivación para los procedimientos. 
o Médico familiar sigue actuando de médico de cabecera. 
 
Mujeres con anovulación crónica, ovulación irregular o hiperandrogenismo 
• Si son clínicamente anovulatorias, medir PRL, TSH y test de embarazo. 
• Si examen físico sugiere hiperandrogenismo, medir testosterona e IAL. 
o Virilización aguda, rápida, requiere evaluación completa para descartar presencia de 
tumor secretor de andrógenos. 
o Si testosterona no está en rango de tumor (> 200), y se han descartado otras causas, se 
puede plantear SOP. 
• En pacientes seleccionadas se puede medir 17-OH progesterona para descartar HSC. 
o 1-5% de hirsutismos son por debut tardío de HSC. 
o Tamizaje en población de alto riesgo, pacientes con historia familiar de muerte neonatal 
no explicada, y aquellos con ambigüedad genital. 
o Consejería preconcepcional, ya que presentación homocigota es la causa más frecuente 
de genitales ambiguas y la primera causa endocrina de muerte neonatal. 
• Mayoría de las veces, el manejo es inducción de ovulación. 
o Tasas de éxito son mayores cuando disfunción ovulatoria es el único factor. 
 
TRATAMIENTO 
 
• La OMS define la infertilidad como una enfermedad. 
o Efectos en salud física, mental, emocional, psicológica, social y religiosa. 
o Causa importante de depresión. 
• En Chile, los tratamientos de baja complejidad son cubiertos por ISAPRES y FONASA. 
• Si se aplican criteriosamente los tratamientos, según los problemas de la pareja, la gran 
mayoría logra resultados satisfactorios. 
• La gran mayoría son candidatas a técnicas de baja complejidad. 
• Pequeño grupo necesita acceder a técnicas de FIV o ICSI (8-10%). 
 
Consideraciones generales 
• Objetivo: modificar curva de fecundidad de la pareja hacia la de población normal para su 
grupo etario. 
• Elección depende de eficacia, costo, facilidad de uso, efectos secundarios. 
• No hay límite de edad explícito para la reproducción asistida. 
o Se explica a la pareja los riesgos a mayores edades. 
o Se considera como límite ético la edad fisiológica de la menopausia (50 años). 
• Hasta 28% de parejas que buscan asistencia reproductiva tendrán evaluación normal. 
o Ha aumentado este porcentaje en los últimos años. 
o Plantea un problema, al no poder ofrecer terapia dirigida, y pocas parejas quedan 
contentas con sólo observar. 
▪ Se hacen necesarias terapias empíricas. 
o Con solo observación, tienen tasaacumulada de embarazo de 60-70% a 3 años. 
▪ Algunas variaciones según edad y duración de la infertilidad. 
o Pocos estudios sobre eficacia de tratamientos para este grupo, pero se estima: 
▪ Tasa de embarazo de 5% por coito calendarizado. 
▪ 10% para superovulación con inseminación intrauterina. 
▪ 15-25% para terapias de reproducción asistida. 
• Incluso si se tratan todos los problemas, la tasa de embarazo no será mayor que la de una 
mujer normal. 
• La técnica elegida depende de: 
o Respeto anatómico (evaluar permeabilidad tubaria). 
o Reserva ovárica (adecuada o no). 
o Disponibilidad de espermatozoides (separación espermática). 
• Si todos los factores son favorables, se puede partir sólo con actividad sexual dirigida. 
• Según las alteraciones identificadas, se van ajustando las técnicas. 
Inducción de ovulación + coito programado 
• De elección para: 
o Parejas con < 5 años de exposición a embarazo, reserva ovárica conservada (< 35 años), 
sin factor masculino ni cervical, y con factor ovulatorio típico. 
• Se evalúa con ecografía al día 3 del ciclo, y se inicia inductores de ovulación. 
o Orales (clomifeno, tamoxifeno, o letrozol) o inyectables (gonadotropinas). 
• Ecografía al día 10 para evaluar respuesta ovárica y endometrial. 
• Una vez que condiciones son óptimas, se indica hCG para que ovule. 
• Si se quiere hacer inseminación intrauterina, se programa la hCG 36 hrs antes de la hora 
deseada de ovulación. 
• Se mide LH en orina previo a administrar hCG, para detectar peak endógenos de LH que 
pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de ovulación. 
• Se puede prescribir ACO el ciclo anterior para que mujer menstrúe en fecha acordada por el 
médico. 
• Programación es crucial para éxito de la técnica (disponibilidad de gametos en periodo 
periovulatorio). 
• Acción de hCG, que imita el peak de LH, tarda 36-40 hrs en manifestarse. 
o Mejor momento para el coito. 
• Coito 2-3/sem generará cantidad de espermatozoides suficiente para fertilización del óvulo en 
el momento de su liberación. 
• Se mide LH urinaria, y si sale positiva, se sabe que paciente ovulará dentro de 24 hrs. 
o Por lo tanto, aún cuando se aplique hCG, la ovulación será antes de las 36 hrs. 
Inseminación intrauterina 
• Colocación de muestra de espermatozoides seleccionados en la cavidad uterina. 
• Indicado en: 
o Infertilidad de causa desconocida. 
o Factor masculino leve-moderado. 
o Factor cervical. 
o Factor coital. 
o Endometriosis con respeto anatómico. 
o Ausencia de embarazo con coito dirigido (4-6 ciclos inducidos). 
o Pareja con > 5 años de exposición a embarazo. 
• En la UC, la tasa de embarazo es 18% por ciclo. 
o 25% en ≤ 28 años, 12% en > 40 años. 
o Aborto en > 40 puede llegar hasta 50%. 
• Si no logra embarazo luego de 4 intentos, habría indicación de tratamiento de alta complejidad. 
 
Fertilización in vitro (FIV) 
• Alta complejidad, se realiza hiperestimulación ovárica mediante gonadotropinas exógenas 
inyectables y se puncionan ovarios bajo ecografía. 
• Los ovocitos en metafase II se incuban con espermatozoides, y cuando se ven 2 pronúncleos, 
significa fecundación. 
• En 2-3 días, se transfieren hasta dos embriones (blastómeros) a la cavidad uterina. 
o Permanecen ahí hasta la ventana de implantación. 
• Puede evaluarse el blastómero para ver si hay alteraciones genéticas (diagnóstico genético 
pregestacional) (PGD). 
o Permite seleccionar embriones más aptos para la transferencia, en casos de edad 
materna avanzada o antecedentes de alteraciones cromosómicas en los progenitores. 
o No es legal en Chile. 
• Se realiza seguimiento ecográfico al ciclo hiperestimulado, para detectar quistes anexiales, 
evaluar desarrollo endometrial, evaluar respuesta a la inducción de ovulación, y confirmar el 
número de folículos potencialmente capaces de ovular (se puncionan previo a la ovulación). 
• Casi 90% consigue embarazo. 
 
ICSI 
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides. 
• Fecundación de ovocito por inyección de espermatozoide con micropipeta. 
• Requiere obtención y preparación de gametos, de forma similar a FIV. 
• Se prescinde de la reacción acrosómica. 
• Más frecuente que FIV, por mejores resultados. 
 
GIFT 
• Transferencia intrafalopiana de gametos. 
• Transferencia de óvulos y espermatozoides a la trompa mediante laparoscopía. 
• Requiere recolección de ovocitos y espermatozoides. 
• Si fracasa, no se puede saber si no se fecundó o no se implantó. 
• Se desechó por ser menos efectiva que FIV o ICSI.