DIABETES MELLITUS

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 Glucogénesis y glucogenólisis: Aquí la G-6-P se sintetiza a glucógeno a nivel hepático o muscular. Esta
es estimulada por la insulina. Se necesita un cebador para iniciar el proceso dando unión a enlaces
glicosilicos de tipo α 1,4 entre moléculas de glucosa mediante la glucogenosintasa desprendiendo UDP.
El glucógeno puede restablecerse a G-6-P por medio de la glucogenólisis, que es estimulada por la
adrenalina y el glucagón, y antagonizada por la insulina.
 El corto circuito de La hexosa-monofosfato: Su importancia radica en la generación de pentosas para la
síntesis de ácidos nucleicos y la creación de NADPH necesario para procesos anabólicos (síntesis de
ácidos grasos y esteroides, así mismo, la integridad del eritrocito). Aquí interviene la Glucosa-6- fosfato-
deshidrogenasa.
 Reacciones mutuas entre el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.
o El catabolismo proteico aporta aminoácidos para la gluconeogénesis, favorecido por
corticoides e inhibido por insulina. La incorporación de aminoácidos se debe a la insulina y la
HC.
o La lipolisis forma ácidos grasos libres (que se incorporan al triglicérido para interactuar con la
enzima gluconeogenica) y glicerol que a falta de glicerocinasa va al hígado y entra a la vía
glucolítica o gluconeogenica. Algunos ácidos grasos libres son metabolizados vía acetil CoA (por
falta de glucosa) y también son sintetizados a partir de la vía acetil CoA. El acetil CoA en exceso
es convertido a cuerpos cetónicos que son utilizados por tejidos como fuente de energía.
o La lipolisis se favorece por insulina, adrenalina y glucocorticoides, antagonizada por la insulina
y glucosa. Las células cerebrales no almacenan glucógeno, por lo que dependen de glucosa del
torrente sanguíneo, aunque estas tienen la capacidad de sintetizar cuerpos cetónicos para
obtener así, su energía. Por tales motivos, la hipoglucemia conduce al coma, daño cerebral y
muerte.
 Mantenimiento de las concentraciones de glucemia.
o Los niveles de glicemia pueden ser incrementados por diversas hormonas, pero solo la insulina
tiene la capacidad de reducirla, por tal motivo el nivel de glucemia elevado en un tanto, es
conveniente para la función cerebral por consecuente la hiperglucemia no es relevante para
tal función. Debido a que no solo mantenemos niveles de glucosa gracias a la glucogenólisis o
glucolisis, sino también por la utilización de cuerpos cetónicos y FFA nos permiten ahorrar
glucosa.
o Desde el punto de vista hormonal, el sistema nervioso simpático desempeña un papel
importante en el control de secreción hormonal y transporte de depósitos grasos. La insulina,
glucagón y hormona del crecimiento determinan la regulación del metabolismo de la glucosa.
Otras hormonas como adrenalina y glucocorticoides se manifiestan en estados anormales
como hipoglucemia, ayuno prolongado y el estrés. Estás dependen de la concentración y
niveles de cada una de ellas, puesto que alguna puede ser antagonista de la otra.
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 Insulina
o Esta proteína se constituye por 51 aminoácidos (dos cadenas polipeptídicas unidas por puentes
de disulfuro). Es secretada por las células β de los islotes Langerhans del páncreas. Se encarga
de controlar el nivel de glucosa sanguínea, se encuentra en proporción directa con la cantidad
de glucosa, es decir que si la glucosa aumenta, esta también lo hará; algunos aminoácidos
promueven la secreción de insulina (arginina y leucina).
o Las sulfonilureas son usadas como tratamiento para estimular la secreción de insulina. La
adrenalina inhibe la secreción de insulina.
o La entrada de la glucosa a algunos tejidos está determinada por la acción de esta hormona, la
insulina favorece a la gluconeogénesis, inhibe la lipolisis y estimula la lipogénesis (es
anticetogenica y reduce las cifras de FFA).
 Glucagón
o Está constituido por 29 aminoácidos (cadena polipeptídica sencilla) sintetizada en células α de
los islotes Langerhans del páncreas. Esta se deprime por la hiperglucemia y por tanto
estimulada por hipoglucemia. Este estimula la glucogenólisis en el hígado y estimula la
gluconeogénesis, elevando la cifra de glucemia para estimular la secreción de insulina.
o La relación entre estas hormonas al momento de alimentarse, es que mientras la insulina
estimula la síntesis de proteína, e glucagón previene la hipoglucemia.
o Posterior a la alimentación la glucosa se absorbe a nivel del intestino, generando un pico
dentro de la primera hora y un descenso posterior a esta. En el ascenso los niveles de insulina
incrementan de 10 a 15 veces; en el descenso del glucagón desaparece casi por completo la
hormona del crecimiento en plasma. A medida que el ritmo de utilización excede al de
absorción que normalmente es menor a 6-7mmol/l (120mg/dl) al cabo de 2 horas.
o Cuando estos niveles no disminuyen al cabo de las dos horas puede deberse a diabetes
mellitus, exceso de hormona de crecimiento (acromegalia), exceso de corticoides (Cushing),
exceso de adrenalina (feocromocitoma). Posterior a 4 horas el nivel de insulina decrece y el
glucagón y GH aumenta.
 Glucosuria
Los niveles de glucosa superan los 10mmol/l (180mg/dl) o umbral renal para la glucosa (concentración
plasmática a la cual aparece inicialmente la glucosa en la orina en cantidades mayores de las mínimas
normales). La reabsorción de glucosa en los riñones es similar a la del intestino, la glucosa y sodio
ionizados se unen al trasportador de glucosa dependiente de sodio (SGLT2).
La reabsorción entonces ocurre en la porción inicial del túbulo proximal donde además aminoácidos y
bicarbonato se reabsorben junto con la glucosa la cual es extraída de la orina mediante transporte
activo secundario.
Normalmente la tasa de filtración es de 100mg/min y casi toda la glucosa es filtrada y solo unos
miligramos son excretados en la orina.
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 Cetosis
No se metaboliza de manera correcta la glucosa intracelular en ayuno (en estado avanzado hay
hipoglucemia, los niveles de glucemia serán normales pero habrán bajos niveles de insulina); diabetes
mellitus (la deficiencia insulina evita la captación de la glucosa); se utilizan los FFA como fuente
alternativa de energía por la superación del catabolismo de triglicéridos. El hígado los FFA (exceso) se
convierten en Acetil CoA que se oxida en el ciclo de Krebs y forma ácido acetoacetico, este es reducido
a β-hidroxibutirico que se descarboxila a acetona. Estas sustancias se utilizan para ahorrar glucosa y
obtener energía. Durante la cetosis esta se acumula en la sangre (acetonemia) y se expulsan en la orina
(acetonuria). En este proceso una sobreproducción de H+ conlleva a un diabético a una cetoacidosis.
 Acidosis láctica
Esta ocurre por falta de irrigación de los tejidos, ocurrido en insuficiencia circulatoria o shock, en
algunos casos de diabetes mellitus sin cetosis o en el tratamiento de la cetoacidosis hiperuricemica, en
leucemia aguda, septicemia, enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I, ingestión de etanol.
Otras causas pueden ser cetosis, insuficiencia renal, envenenamientos. No existe un buen pronóstico,
su corrección consiste en tratamiento endovenoso con bicarbonato.
3. DIABETES MELLITUS
Se debe a la poca o nula producción de insulina o la resistencia de los tejidos a ella. Sus causas son variadas
y con pronósticos distintos. Segun la clasificación dada por Medical and Scientific Section of the British
Diabetic Association:
A. Diabetes primaria, idiopática o esencial. Es la forma más corriente y hereditaria, la cual está
dividida en:
 Diabetes potencial (prediabetes): tolerancia normal a la glucosa, pero prevalencia familiar
 Diabetes latente(sospecha de diabetes): tolerancia normal a la glucosa, pero obtuvo la
prueba de tipo diabético bajo alguna condición
 Diabetes asintomática (diabetes latente o química): tolerancia a la glucosa anormal, pero
sin síntomas
 Diabetes clínica (diabetes manifiesta): prediabetes señala al período de la vida de un
diabético anterior al diagnóstico.
B. Diabetes secundaria
 Pancreática: deficienciaabsoluta de insulina por daño
 Presencia de antagonistas de la insulina: acromegalia, Cushing, tratamiento con
esteroides, embarazo
 Inhibición a la secreción de insulina: exceso de catecolaminas, depleción de potasio,
tratamiento con diuréticos.
En personas jóvenes la enfermedad es grave, pues se tiende a desarrollar cetosis o el coma. En personas
más adultas, la enfermedad suele asociarse con la obesidad o a trastornos metabólicos menos graves. La
diabetes se explica por la insuficiencia de insulina, la cual puede ser producida de manera normal durante
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el ayuno. En diabéticos es común encontrar glucosuria, pues la diuresis osmótica conduce a una depleción
de agua y electrolitos, síntomas de poliuria y polidipsia; un desgaste muscular por el catabolismo excesivo
de proteínas. Trastornos en el metabolismo lipídico, la lipolisis se estimula y los niveles de FFA aumentan;
los ácidos grasos libres son convertidos en Acetil CoA y cuerpos cetónicos. Aumentan las lipoproteínas-β
conduciendo a la acumulación de quilomicrones en la sangre. Pueden ocurrir también trastornos en vasos
de la retina y el riñón (glomerulosclerois renal o enfermedad de kimmelstiel-wilson).
1.1 Diagnóstico de la Diabetes Mellitus
Se comprueba siendo hiperglucemia o disminución a la sobrecarga hidrocarbonada.
1. Glucosuria: es una prueba urinaria que mide la excreción de glucosa. El umbral para esta es de
180mg/dl, por consiguiente, este examen e un indicativo de hiperglucemia.
o Es importante el tiempo de colección. Se utiliza en general la de la mañana debido a su
concentración. Será positiva sólo si la glicemia supera 180mg/dl en un tiempo posterior al
ayuno.
o Con enfermedad renal (filtrado glomerular reducido), se pueden excretar cantidades de
glucosa superiores a 180mg/dl. Común en personas con edad avanzada y diabetes no
diagnosticada con afección renal. Este tipo de pacientes son asintomáticos.
2. Glucemia: está determinado por los valores superiores de glucemia. Se recomienda hacer una
estimación de glucosa basal.
3. Glucemia basal: se realiza posterior a un ayuno nocturno, un valor superior a 120mg/dl puede ser
asertivo a diabetes, pero uno superior a 130mg/dl es casi un diagnóstico. Existen diabéticos que
en ayuno poseen niveles normales de glucosa, por lo que se deben realizar otras pruebas
4. Glucemia a las dos horas de ingerir glucosa: normalmente posterior a las dos horas de la
alimentación los niveles de glucosa regresan a su normalidad. Por lo que se estimula al paciente
con 50g de glucosa y se cuantifica el nivel posterior a estas dos horas.
5. Prueba de tolerancia a la glucosa: se realiza por la detección de una diabetes ligera (detección de
glucemia basal normal) y para establecer umbral renal para la glucosa.
Existen diversos factores que influyen en el resultado, como la dosis de glucosa (50g); el peso
(1,75g/kg), por lo que se usó una dosis estándar de 100g (América). Sus efectos secundarios a dosis
superiores son náuseas y vaciamiento gástrico variable; sangre capilar o venosa, pues la sangre capilar
tiende a dar resultados superiores a los de la venosa; la edad, pues la tolerancia aumenta con la edad;
la dieta previa con por lo menos 3-4 días previos a la realización el examen; hora del día, debe ser
realizada en ayunas.
La CG depende de la secreción hormonal (insulina y otras) y de la rapidez de absorción de la glucosa
y de otros mecanismos:
Una curva diabética no muestra disminución al cabo de las dos horas, y su pico es superior al normal;
cuando existe almacenamiento retardado el pico está fuera de lo normal, pero al cabo de las dos horas
es normal o por debajo, la hipoglucemia puede estar medida por una gran secreción de insulina debido
a: hipoglucemia reactiva, gastrectomía, hepatopatías; curva plana, indica malabsorción o enfermedad
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de Addison a falta de glucocorticoides; glucosuria renal, se sigue el esquema normal pero se haya
glucosa en la orina
1.2 Etiología de la diabetes mellitus primaria
Los efectos metabólicos están coordinados por la deficiencia de insulina, pero existe controversia a la
explicación. Se han formulado diversas teorías, como por ejemplo, “la lesión básica puede radiar en las
células β de los islotes pancreáticos debido a que la respuesta de insulina es precoz. En la mayoría de
diabéticos se hace presente cuando este tipo de células padece un stress debido a la obesidad, exceso
de cortisol u hormona del crecimiento.
Otra muestra que la anomalía puede ser extrapancreática y la resistencia o antagonismo de la insulina
puede conllevar al agotamiento de las células β. Se supone también que el exceso de FFA es antagónico
de la insulina. Ninguna teoría puede explicar la patología vascular en los diabéticos.
1.3 Principios del tratamiento de la diabetes mellitus
La edad es una variante, los jóvenes necesitan cantidades de insulina variables dependiendo de la
circunstancia. Los tardíos se controlan mediante dietas y se pueden utilizar sulfonilureas como
tolbutamida para estimular la secreción de insulina; las biguadinas son usadas para disminuir la
glucemia.
Durante el embarazo existe resistencia a la insulina, también en traumatismos e infecciones que
obligan a incrementar la dosis. Un insulinorresistente necesita más de 200U/día y los que están entre
60 y 200 U son no sensibles a la insulina.
1.4 Diabetes secundaria
En síndrome de Cushing o acromegalia tienen alteraciones de glicemia. La enfermedad es moderada y
la cetosis y complicaciones vasculares son raras. Se puede presentar posterior a una pancreotomía, o
destrucción patológica del páncreas.
Valores límites superiores de una prueba normal de tolerancia a la glucosa
(mmol/litos, con mg/dl entre paréntesis)
BASAL 1 hora 1hora y media dos horas
1. British
diabetic
association:
Sangre total(capilar) 10 (180*)
Sangre total (venosa) 8,9 (160*)
Plasma o suero 10,3 (185)
2. Fajans-Conn
Sangre total (venosa) 5,6 (100) 8,9 (160) 7,8 (140) 6,7 (120)
Plasma o suero 6,4 (116) 10,3 (185) 9 (162) 7,8 (140)
Notas
1. El nivel * es el límite superior en cualquier comento de la prueba. El nivel más elevado se halla a menudo en 1 hora
2. No es necesario que el nivel a las 2 horas alcance al que tenía el paciente en ayunas
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1.5 Complicaciones de la diabetes
o Cetoacidosis diabética: Generalmente se da debido a infecciones o trastornos intestinales con
vómitos. La insulina puede ser rechazada por el paciente y, a consecuencia glicosuria y cetosis.
Cuando los valores exceden los límites de glucemia a más del doble de lo normal se deriva una
glicosuria, que posteriormente resulta una diuresis osmótica que ocasiona una pérdida de
electrolitos y de agua. La pérdida de volumen celular, flujo plasmático renal, y filtrado glomerular
provoca una resorción de glucosa. La urea y el hematocrito se elevan junto con las proteínas
plasmáticas. La lipolisis se ve aumentada, produciendo FFA que se metabolizan y se convierten en
el hígado en cuerpos cetónicos o incorporados en triglicéridos; se producen hidrogeniones con
cuerpos cetónicos con el descenso de bicarbonato plasmático que se excretan por la orina
provocando el descenso del pH urinario, pues la secreción de hidrogeniones supera la capacidad
de filtración del riñón desencadenando acidosis metabólica. Hay un descenso de PCO2 que ayuda
a mantener el pH sanguíneo. Son signos de Cetoacidosis diabética los bajos niveles de bicarbonato
plasmático y de respiración profunda. Predomina el déficit orgánico total, evidencia de calcio a
causa del ingreso del potasio. En acidosis diabética se pueden perder de 6 a 7 litros de agua y de
300-500mmol/l de sodio y potasio. Los hallazgos clínicos son la hiperventilación (acidosis),
deshidratación (diuresis), hiperglucemia, acetonemia, acidosis con un total de CO2 bajo,
hipercalcemia, hemoconcentración, glicosuria, acetonuria, pH bajo. Existe una concentración de
amilasa elevada en plasma y orina que no debe interpretarse como pancreatitis aguda.
o Comahiperosmolal no cetónico: Debido a la hiperglucemia (superior a 900mg/dl) se produce un
grado de hiperosmolalidad, pero no existe una acetonemia ni acidosis. La glucosuria produce
diuresis osmótica, deshidratación y por tanto depleción de electrolitos grave; se halla
hipernatremia y uremia, por la pérdida de agua que empeora la hiperosmolalidad extracelular. El
coma puede darse debido a la deshidratación de las células cerebrales y conducir a una
hiperventilación que desencadena alcalosis respiratoria y descenso en la concentración de
bicarbonato que no debe confundirse con acidosis metabólica.
Un diabético presenta coma a causa de las complicaciones metabólicas de esta, por accidentes
cerebrovasculares, o alguna otra causa. Para la evaluación de estos, se realizan paraclínicos que
investigaran las causales.
Para el tratamiento, en la Cetoacidosis se debe realizar la restauración electrolítica, utilizando
solución salina, si hay hipernatremia se reemplaza por solución salina hipotónica. En acidosis se
aplica bicarbonato. Se aplica potasio cuando sus valores plasmáticos comienzan a disminuir. Se
debe aplicar insulina vía endovenosa y subcutánea que depende de los niveles de glucosa. Se
investigan los factores de precipitación del coma.
En pacientes de coma hiperosmolal, se trata similar a la Cetoacidosis. Se administran dosis bajas de
insulina debido a la sensibilidad de estos, así se disminuye lentamente los niveles de glicemia.
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o Hipoglucemia
o Hipoglucemia por exceso de tratamiento: Es conocida como cantidad de glucosa en sangre
por debajo de lo normal (2,2mmol/l o 40mg/dl) y plasmática (2,5mmol/l o 45mg/dl). El
cerebro es altamente dependiente de glucosa, cuando esta disminuye la sintomatología es
similar a la de anoxia cerebral. Toda la sintomatología puede conducir al coma, sin
tratamiento la muerte o lesiones cerebrales irreversibles.
Las causas pueden ser variadas, puede ser inducida por insulina u otros fármacos
(generalmente ocurre en diabéticos por sobredosis accidental o a causas de las
sulfonilureas), hipoglucemia en ayunas (depende de los depósitos de glucógeno en ayunas
y de la captación de glucosa por el musculo) e hipoglucemia reactiva (hipoglucemia
funcional, hipersensibilidad a la leucina, galactosemia, intolerancia hereditaria a la
fructosa, hipoglucemia inducida por el alcohol que aparece de 2 a 10 horas posterior a la
ingesta).
o Insulinoma: Es un tumor neuroendocrino de los islotes del páncreas, generalmente es
benigno y genera afección sobre las células beta, generando una sobreproducción de
insulina. Los cuadros hipoglucémicos se presentan en general, en las noches y antes de
desayunar, como síntomas se presentan los cambios en la personalidad que requieren
ayuda psiquiátrica. Su diagnóstico se manifiesta por las elevadas concentraciones de
insulina posterior al ayuno que tardan de 12 a 14 horas; para el diagnóstico se realizan
pruebas de: glucagón intravenoso, se estimula la producción de insulina y de glucosa que
cuando vuelve a los niveles normales se detiene la secreción de insulina; prueba de L-
leucina, cuando se administra se produce hipoglucemia por elevación insulinica; prueba
con tolbutamida intravenoso, esta origina hipoglucemia y excesiva producción de insulina,
esta es menos especifica que la anterior.
o Hipoglucemia en niños
Es una condición poco frecuente, pero de alta preocupación el daño cerebral. Durante el
período neonatal, en niños prematuros se pueden hallar niveles inferiores a los normales
sin manifestaciones de hipoglucemia, aquí los síntomas son las convulsiones, temblores,
apnea y cianosis. La condición se presenta en hijos de madres diabéticas, niños malnutridos
intrauterinamente (hijos de madres toxémicas o el más pequeño de los gemelos). Durante
la primera infancia, durante su primera alimentación la hipoglucemia puede deberse a
enfermedades por almacenamiento de glucógeno, galactosemia, intolerancia hereditaria
a la fructosa. En la infancia, donde su sintomatología aparece después de la comida o
enfermedad febril, incidencia de afectación cerebral; la insensibilidad a la leucina que se
manifiesta durante los primeros seis meses, hipoglucemia con cetosis, observada al
segundo año de vida pues la cetonuria procede a la hipoglucemia.
Existen pacientes a los que se ha sometido a prueba con la finalidad de un diferencial para
su hipoglucemia que no existe, debería existir una restricción al uso de glucosa en
pacientes con sospecha de hipoglucemia donde se realicen paraclínicos que determinen
su concentración de glucosa e insulina en sangre. Los principales puntos radican en la dieta