historial clinico

Vista previa del material en texto

Integrantes 
Castillo Izaguirre Cesia Carolina 
Loyola González Carlos Alberto 
Reyes Juárez Jaime Jesús 
Yáñez Cerda Jareth Francisco 
La bioética es la rama de la ética que provee los principios para la actuación correcta en los aspectos relacionados con la vida.
A grandes rasgos, la bioética pretende distinguir entre lo que debe ser o debe hacerse y lo que no debe ser o no debe hacerse, en los actos que afectan la vida (humana y no humana).
La bioética aplicada a los actos médicos se conoce también como ética médica.
La importancia de la ética médica radica en la necesidad de normar los actos médicos en un mundo en el que los descubrimientos científicos y los avances tecnológicos suceden rápidamente, abriendo nuevas posibilidades de acción. 
El que puedan hacerse muchas cosas, no significa que todas ellas deban hacerse. 
La ética médica juzga los actos médicos con base en cuatro principios fundamentales: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. 
Los actos de los médicos y otros profesionales de la salud deben guiarse por estos principios.
El principio de no maleficencia es considerado el más importante, y significa que cualquier acto médico debe pretender en primer lugar no hacer daño alguno, de manera directa o indirecta. Con frecuencia se hace referencia a este principio con su versión en latín, primum non nocere, que significa literalmente primero no dañar. 
El principio de beneficencia está cercanamente relacionado, y se refiere a que los actos médicos deben tener la intención de producir un beneficio para la persona en quien se realiza el acto. Estos dos principios pueden ejemplificarse con cualquier tratamiento médico, como un medicamento o una cirugía. Cuando un médico prescribe un tratamiento debe tener dos intenciones en mente: en primer lugar, no hacerle daño, y en segundo lugar, beneficiarlo. 
El principio de autonomía alude al derecho del paciente de decidir por sí mismo sobre los actos que se practicarán en su propio cuerpo y que afectarán de manera directa o indirecta su salud, su integridad y su vida. 
El ejemplo máximo del respeto a la autonomía del paciente es el consentimiento informado, que significa que es necesario que el paciente otorgue su permiso para que cualquier acto médico sea practicado en su persona
El principio de justicia obliga a tratar a cada paciente como le corresponde; esto es, sin más ni menos atributos que los que su condición amerita. Este principio se encuentra detrás del ideal de tener servicios de salud de óptima calidad accesibles para toda la población de manera equitativa. También debe considerarse el principio de justicia en los costos de la atención a la salud.
¿QUE ES UNA HISTORIA CLINICA?
En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un análisis relacionado con su salud o a solucionar un episodio patológico, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.
La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud de un paciente y los servicios prestados al mismo durante consultas e intervenciones médicas.
Se puede definir el historial clínico como un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
Profesionales de la salud que tienen acceso al historial médico de un paciente se encuentran:
Médicos
Enfermeros
Fisioterapeutas
Odontólogos
Psicólogos
Podólogos
Cirujanos
Oftalmólogos
Profesionales de cualquier otra especialidad médica.
Modelos de Historia Clínica
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:
Historia clínica cronológica: Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
Historia clínica por problemas de salud: Utilizada en los centros de atención primaria.
Historia clínica de seguimiento: Utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.
La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.
-Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad. 
Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.
-Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la complejidad individual de cada ser humano. 
Es privada y pertenece al paciente. Aquí se integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información. 
Confidencialidad. Existe un aspecto relevante y es el de la historia clínica como documento reservado no se puede difundir esta información pues eso va en contra de los derechos elementales de la persona.
Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer: 
A) al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga; 
B) a los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento; 
C) a los responsables del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces; 
D) a las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley; 
E) a los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.
Usos de la historia clinica.
USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
Hay otros usos de la historia clínica que se regulan por leyes, y que son los accesos a la historia clínica:
Con fines judiciales
Con fines epidemiológicos
Con fines de salud pública
Con fines de investigación
Con fines de docencia
El uso primordial de la historia clínica es recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
El motivo por el que el médico inicia la Elaboración de la historia clínica y la continúa a lo largo del tiempo es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. 
La historia clínica puede considerarse el instrumento básico del buen ejercicio sanitario porque sin ella es imposible que el médico pueda tener una visión completa y global del paciente para prestarle asistencia.
Qué datos debe incluir la historia clínica
Modelo de historia clínica
Datos del paciente que permitan su identificación
Anamnesis y exploración física
Informes de urgencia
Evolución clínica de forma cronológica.
Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
Hoja de interconsulta
Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamientoo intervenciones quirúrgicas.
El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
La aplicación terapéutica de enfermería
El gráfico de constantes del paciente
El informe clínico de alta
La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente.