DESARROLLO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA

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DESARROLLO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA 
Y SUS ALTERACIONES
DEVELOPMENT OF FEEDING BEHAVIOR IN CHILDHOOD 
AND ITS ALTERATIONS
Jessica Osorio E. (1,2), Gerardo Weisstaub N. (1), Carlos Castillo D.(1) 
(1) Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. 
(2) Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
ABSTRACT
Development of eating behavior and associated skills during infancy is a complex process which involves the physiological regulation of intake; growth; body weight; psychological aspects of the child, parents, and family as a whole, and social and cultural influences. Alterations of eating behavior are commonly observed, and may be associated with failure to thrive, food aversions and difficulties in family life. Management of these alterations must be based on a preventive education to the mother during the infant's first 2 years of life, in behavioral induction of changes in family environment, and as a last resort, with the use of orexigenic medications. 
Key words: appetite, eating behavior, infancy.
Este trabajo fué recibido el 1 de Octubre de 2002 y aceptado para ser publicado el 18 de Noviembre de 2002.
INTRODUCCION
La conducta alimentaria se define como el comportamiento normal relacionado con: los hábitos de alimentación, la selección de alimentos que se ingieren, las preparaciones culinarias y las cantidades ingeridas de ellos.
En los seres humanos los modos de alimentarse, preferencias y rechazos hacia determinados alimentos están fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los primeros 5 años de vida. En general, el niño incorpora la mayoría de los hábitos y prácticas alimentarias de una comunidad antes de esa edad. La madre tiene un rol fundamental en la educación y transmisión de pautas alimentarias al hijo, por lo que debe centrarse en ella la entrega de contenidos educativos preventivos, que permitan enfrentar precozmente las enfermedades relacionadas con conductas alimentarias alteradas (rechazos alimentarios, obesidad, diabetes, dislipidemias, anorexia nerviosa).
En esta actualización analizaremos el desarrollo normal de la conducta alimentaria en 4 componentes: fisiología del apetito y saciedad; aspectos socioculturales, aspectos familiares y alteraciones del apetito.
FISIOLOGÍA DEL APETITO Y DE LA ANSIEDAD
En términos prácticos entendemos por apetito al conjunto de señales internas y externas que guían a un individuo en la selección e ingestión de alimentos (1,2). Saciedad es la sensación fisiológica de plenitud que determina el término de la ingesta alimentaria.
Hay múltiples señales orgánicas que regulan el momento de iniciar una nueva ingestión de alimentos. Son señales principalmente digestivas de vaciamiento gástrico e intestinal (mecánicas u hormonales). A ellas se suman señales sensoriales visuales, olfatorias, gustativas, táctiles y también metabólicas, tales como el lactato, la glicemia y las concentraciones de mediadores en el suero y en el sistema nervioso central (aminoácidos como la tirosina). Estas señales son integradas básicamente a nivel de centros hipotalámicos con la participación de péptidos y neurotransmisores (3,4).
Dado que uno de los objetivos principales de la regulación de la ingesta alimentaria es el control del peso corporal, también hay señales que integran la regulación de la ingestión de alimentos, con señales provenientes de las reservas corporales, especialmente de energía (grasa y leptina), traduciéndose en la mantención del peso corporal, con fluctuaciones estrechas o con un aumento estable y controlado cuando se trata de un niño.
En la modulación del apetito y de la saciedad, el sentido del gusto tiene una participación significativa. Los gustos básicos en el ser humano son el dulce (asociado filogenéticamente a alimentos comestibles y placenteros) y el amargo (asociado a alimentos no comestibles).
Posteriormente se desarrollan los gustos ácido y salado, con la participación del contexto social (5). Los alimentos ingeridos en el primer año de vida son de preferencia dulces, con una presencia ocasional del sabor ácido. El niño va aprendiendo progresivamente a ingerir alimentos con mezclas de sabores, integrados con señales olfatorias o de otro tipo (6). En el transcurso del segundo año de vida entra en contacto con el sabor salado y en edades posteriores con el sabor amargo. Estas tendencias las estimula y exacerba la industria alimentaria, para favorecer la ingesta de sus productos. (7)
CONTEXTO SOCIOCULTURAL
Chile es un país en un proceso de desarrollo y cambios culturales acelerados (8). En este contexto los trastornos alimentarios y del estado nutricional no pueden ser entendidos en forma aislada del entorno sociocultural y tampoco enfrentarse de la misma forma en las distintas sociedades y culturas.
La transición desde una alimentación láctea en el primer año de vida, al esquema de alimentación propio del hogar, es un reflejo de la amplitud de alimentos de consumo humano y de sus modos de preparación. De una alimentación láctea semejante entre todas las culturas durante el primer año de vida se pasa a una variedad de dietas determinadas de acuerdo a la cultura a la que pertenece el grupo familiar. De esta forma en cualquier cultura el grueso de los alimentos y modos de consumirlos de un adulto ya han sido incorporados a la edad preescolar (8).
Basado en lo anteriormente expuesto, los trastornos de la conducta alimentaria se establecen habitualmente en etapas muy precoces de la infancia, sin que sean percibidos como tales por los padres o por el equipo de salud; generalmente comienzan a considerarlo como un trastorno, cuando se asocian a un retraso del crecimiento.
El niño aprende a comer principalmente de su madre, quien a su vez ha adquirido en forma oral categorías y conceptos de alimentación infantil principalmente de su madre (abuela del niño), lo que determina una transmisión cultural por vía femenina. A este tronco de transmisión se suma en décadas recientes la influencia de la educación por el equipo de salud. Ejemplo de esta intervención de salud es el aumento de la duración de la lactancia materna observado en Chile en las últimas dos décadas (9).
La madre alimenta al hijo de acuerdo a sus valores, creencias, costumbres, símbolos, representaciones sobre los alimentos y las preparaciones alimentarias. Por ejemplo las representaciones que tiene ella sobre el cuerpo ideal del hijo pueden corresponder a la de un niño obeso y por lo tanto su perfil de alimentación ideal irá acorde con tal percepción, las porciones de alimentos tenderán a ser mayores que las recomendables y exigirá al hijo que deje el plato vacío (8).
En nuestro medio hay puntos críticos en la alimentación infantil (10) en los cuales se pueden hacer evidentes los trastornos de conducta alimentaria (Tabla 1). Entre ellos aparecen como aspectos de importancia la introducción de fórmulas lácteas y de alimentos sólidos.
	TABLA 1
Puntos críticos de la alimentación infantil que pueden evidenciar alteraciones 
del desarrollo de la conducta alimentaria
	�
	Establecimiento de la lactancia materna
	�
	Cambio de alimentación materna exclusiva a artificial o materna más artificial
	�
	Introducción de la primera alimentación sólida
	�
	Autoalimentación con la mano-cuchara
	�
	Suspensión de la tercera mamadera
	�
	Cambio de consistencia de la papilla
	�
	Incorporación a la comida del hogar y a la mesa
	�
	Percepción materna de normalidad de la alimentación infantil
Sullivan y colaboradores (11) en un estudio longitudinal realizado en niños de 4 a 6 meses mostraron que aunque todos ellos aceptaban la alimentación con vegetales luego de hasta diez veces de ofrecérselos, aquellos alimentados previamente con leche materna tenían una ingesta mayor que los alimentados con fórmulas lácteas. Lo anteriormente descrito probablemente ocurra porque el niño que toma pecho se expone previamente a los diferentes sabores que encuentra en la leche de su madre y al reconocerlosen la nueva alimentación ofrecida no los rechaza.
Otro componente importante de incorporación de nuevas prácticas alimentarias es la industria de alimentos. A través de la publicidad han ido participando en forma creciente en el establecimiento de formas de alimentación infantiles, las que persistirán a través de toda la vida (7).
En todos los factores mencionados, participa en forma significativa el estrato socioeconómico al que pertenece el niño. De acuerdo con los estudios antropológicos de Aguirre (12) en poblaciones de diversos estratos socioeconómicos de Buenos Aires, cada estrato establece modos de alimentarse claramente identificatorios del grupo al que pertenece, aunque con múltiples interacciones entre estratos. Por ejemplo al niño proveniente de un estrato pobre se le inculca desde pequeño la ingestión de alimentos baratos y saciadores, tales como el pan y las pastas; en los estratos con mayores ingresos se incorpora crecientemente la necesidad que los alimentos ingeridos sean sanos y favorezcan una figura corporal más estilizada. Es así como en ambientes socioeconómicos más pobres aún se percibe como saludable un niño con tendencia a la obesidad; la madre es valorada positivamente en la medida que cría un hijo con sobrepeso. Esto implica que las madres perciban como adecuado que las porciones y tipos de alimentos deben ser abundantes, que el plato debe ser vaciado antes de completar el horario de alimentación, o que las mamaderas deben ir adicionadas de componentes «llenadores», tales como cereales y bastante azúcar.
CONTEXTO FAMILIAR
Las experiencias tempranas del niño con la comida, y en especial las prácticas alimentarias de los padres tiene fundamental importancia en los hábitos de alimentación desarrollados por los individuos (7,13-14).
La madre es la responsable de incorporar al niño a las prácticas alimentarias y al contexto social de la familia. Este rol lo ejerce con la participación de un entorno familiar variable. Por ejemplo en ambientes pobres, es frecuente que la familia sea de tipo extendida, donde la madre vive de allegada en el hogar de los abuelos, junto a su(s) hijo(s) y al padre de su(s) hijo(s). En esta situación la crianza del niño, incluyendo su alimentación, es compartida con la abuela o asumida directamente por ésta. En ambientes socioeconómicos medios o altos aumenta la frecuencia de trabajo de la madre fuera del hogar en una familia de tipo nuclear, por lo que el desarrollo de la conducta alimentaria pasa a ser compartida con una asesora del hogar o con un jardín infantil (15).
Los niños desde muy temprano están capacitados para establecer una íntima relación recíproca con la figura primaria que lo cuida y que es habitualmente la madre; esta relación de apego establecida en el primer semestre de la vida, es determinante en la adquisición de su conducta alimentaria y de su adecuado desarrollo posterior (16). Un estudio caso control longitudinal realizado por Lobo et al, demostró que los niños con fracaso del desarrollo tenían contactos menos frecuentes y menos positivos con sus madres (17). Dado que estas alteraciones pueden ser causadas por un manejo inadecuado de la madre, en la evaluación del rol materno es necesario estudiar si hay trastornos serios de su personalidad (depresiones, problemas de conducta alimentaria, personalidades caóticas) o familiares (violencia intrafamiliar, dificultades conyugales) (17-18).
En este contexto, recientes resultados de un estudio realizado en madres con trastornos alimentarios (anorexia o bulimia) demostraron que los conflictos alimentarios de sus hijos eran menores en aquellas madres capaces de reconocer las manifestaciones de sus hijos y poner de lado sus propias preocupaciones alimentarias; los conflictos alimentarios de los niños aparecían porque la psicopatología alimentaria de la madre interfería con su respuesta frente a sus hijos (19).
Budd y colaboradores (20) encontraron que existen diferencias en los aspectos psicosociales según los tipos de trastornos alimentarios de preescolares. Encontraron que aquellos niños con trastornos alimentarios con falla del crecimiento de causa orgánica (disfunciones orgánicas), presentaban padres con un mayor grado de angustia emocional y estatus social, en comparación con los niños con trastornos alimentarios con falla del crecimiento no orgánica (condiciones deprivadas en el hogar o inconsistentes lazos parentales) .
Debido a la necesidad de considerar todos los factores orgánicos, psicológicos y sociales relevantes, se ha comenzado a reducir el énfasis en la dicotomía clásica entre trastornos orgánicos y no orgánicos, y mirar el fracaso en el crecimiento y la alimentación desde un punto de vista integral del desarrollo (16-19).
En la valoración del niño sano, Barnard y Eyres han propuesto un modelo ecológico de evaluación. Este modelo asume que el medio ambiente, los padres y los niños están en interacción recíproca y que la alteración de una de las partes afecta inevitablemente a las otras, explicando así la adquisición de trastornos en el desarrollo (21) (Figura 1).
	FIGURA 1
Factores determinantes de la conducta alimentaria de un niño sano
	
Con estas evidencias se hace necesario que el equipo de salud diagnostique adecuadamente el tipo de trastorno alimentario y desarrolle estrategias de tratamiento específicas dependiendo de la naturaleza de los desórdenes de la alimentación. Las estrategias de educación alimentaria nutricional destinadas a promover formas de vida saludables, deben considerar la cultura alimentaria, así como los aspectos del desarrollo social y económico, educación al equipo de salud, difusión a través de medios de comunicación y publicidad alimentaria, para lograr un mejor impacto (7).
ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA 
CONDUCTA ALIMENTARIA
Es posible que el niño tenga un retraso de talla (talla bajo el percentilo 3 o < -2 D.E.) y/o disminución de la velocidad de crecimiento no asociadas a alteraciones de la conducta alimentaria. Si bien son muchos los trastornos que pueden ocasionarla, es importante tener en cuenta que son frecuentes dos variedades normales de retraso del crecimiento, la talla baja familiar y el retraso constitucional. En estos casos es fundamental profundizar la anamnesis (antecedentes del embarazo y perinatales, curva de crecimiento, talla de padres, edad de los eventos puberales de los padres). En la talla baja familiar hay antecedentes genéticos de talla baja; la disminución de la velocidad de crecimiento suele ocurrir entre los 12 y 36 meses (por el cambio desde el canal de crecimiento intrauterino al canal de crecimiento infantil). Este tipo de niños estabiliza su crecimiento durante la niñez, manteniéndose en un percentil bajo, con velocidad de crecimiento normal y una maduración ósea compatible con su edad cronológica. A diferencia del tipo familiar, en el retraso constitucional puede haber una disminución de la velocidad de crecimiento, que se acentúa en la adolescencia, con una historia familiar de retraso del desarrollo puberal en otros familiares (22).
Una vez descartadas estas causas, es necesario avanzar en el descarte de causas orgánicas, teniendo especialmente en cuenta algunas de relativa mayor ferecuencia como el reflujo gastroesofágico, la enfermedad celíaca, enfermedades metabólicas entre muchas otras.
Hay deficiencias de micronutrientes que podrían tener asociación con alteraciones de la conducta alimentaria. Doosa y colaboradores (23) demostraron en un estudio doble ciego y randomizado realizado en 154 niños (18 a 30 meses de edad) con retraso del crecimiento (T/E <- 2 DE), con anemia (hemoglobina <11g/L) y asignados a 4 grupos, la falta de efectividad de la suplementación durante 6 semanas con suplementos multivitamínicos y minerales (11 vitaminas y 10 minerales), con y sin hierro, en la estimulación del apetito.
Topaloglu y colaboradores (24) han examinado el comportamiento de la leptina antes y después de 15 semanas de la suplementación con hierro en 24 niños (19 ± 7,7 meses de edad) con deficiencia de hierro.Después del tratamiento realizado se observó, además de un mejoramiento en los indicadores del metabolismo del hierro, un mejoramiento en la ingesta y en los test de evaluación del apetito. Sin embargo los niveles de leptina, ajustados por índice de masa corporal no cambiaron, lo que sugiere que no están involucradas en el mecanismo de regulación del apetito de estos niños.
En relación con el zinc hay diversos estudios que han observado una disminución de la ingesta alimentaria asociada a una deficiencia nutricional de zinc y una recuperación de ella con la suplementación; no parece tener mayor efecto la suplementación en condiciones de estado nutricional normal de zinc (25).
Los niños con falla del crecimiento (failure to thrive) merecen un comentario aparte en relación con los trastornos del apetito. Es sabido que este trastorno es reconocido por un compromiso nutricional leve y que muchos de los niños mejoran con intervenciones dietarias. Wright y colaboradores (26), observaron en niños menores de dos años con diagnóstico de falla del crecimiento, que los niños consumían menos y menor variedad de alimentos, tenían patrones mas inmaduros de alimentación, habían sido destetados mas tardíamente y tenían menos interés en los alimentos .
Estudios efectuados recientemente por nuestro grupo muestran que los niños chilenos de estratos socioeconómicos bajos y medios, cuando tienen problemas de conducta alimentaria, los iniciaban antes del año de edad; tenían como antecedentes un peso de nacimiento alrededor de 300 g menos que los controles (3,4 vs 3,1 Kg) y una historia de problemas de alimentación en sus madres en sus primeros años de vida (27).
Existen productos farmacéuticos con efectos orexígenos. Entre ellos está la carnitina de la cual no existen evidencias de un efecto favorable sobre el aumento de la ingesta alimentaria. La ciproheptadina puede tener una acción favorable sobre la ingesta alimentaria, aunque su efecto no es uniforme (28). Se ha demostrado en niños desnutridos que el dihexazin tiene un efecto favorable sobre el apetito y el peso, aunque faltarían estudios mejor controlados y de doble ciego relacionados con sus posibles efectos adversos a largo plazo (29).
Las evidencias indican que un manejo educativo constituye la principal medida a utilizar en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en niños, los fármacos orerxígenos se podrán usar si estas otras medidas resultan insuficientes, o bien para enfermedades específicas.
RESUMEN
El desarrollo de la conducta alimentaria es un proceso complejo en el que participan componentes fisiológicos de regulación de la ingesta alimentaria, del crecimiento y peso corporal; componentes psicológicos del niño, de los padres y de la familia y además componentes culturales y sociales. Son frecuentes sus alteraciones en los primeros años de vida, las que se pueden traducir en un retraso del crecimiento, aversiones alimentarias y dificultades secundarias en la convivencia familiar. El manejo de estas alteraciones debiera estar basado principalmente en una educación preventiva en los primeros dos años de vida a la madre, en la modificación conductual del ambiente familiar (madre, hijo, otros miembros de ella) y sólo secundariamente considerar el manejo con fármacos.
Palabras claves : Apetito, hábitos alimentarios; infancia; alteraciones de conducta alimentaria.
Dirigir correspondencia a: 
Carlos Castillo D. 
INTA, Universidad de Chile 
El Líbano 5521, Macul 
Santiago, Chile 
E-mail: ccastd@uec.inta.uchile.cl
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