Guias para ingreso Dengue con IH

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Criterios para Ingreso por Dengue
 (2 de septiembre de 2010)
Introducción
En estos momentos, nuestro país enfrenta diferentes situaciones epidemiológicas en municipios (Santiago de Cuba y Guantánamo) y áreas de salud (Camaguey y C. Habana) con transmisión confirmada, y el resto del territorio en riesgo de introducción del dengue por la presencia del vector. 
Frente a esta contingencia, y siguiendo las orientaciones de nuestro viceministerio, se creó una comisión para analizar y presentar una propuesta para el ingreso de los pacientes con el doble objetivo clínico y epidemiológico bajo un criterio de racionalidad.
La comisión analizó dos aspectos de importancia e interrelacionados, por una parte la situación epidemiológica y por otra la clasificación clínica de los casos, esta ultima basada en las guías cubanas (aprobadas en 2006 y actualizadas y adaptadas en 2010 para Santiago de Cuba)* para el manejo clínico de casos de dengue.
En la tabla 1, se resumen las posibles situaciones epidemiológicas (no transmisión, inicio de la transmisión o elevado riesgo de transmisión y transmisión establecida). En los gráficos 1-5 se presenta la clasificación clínica de los casos desde el grupo 0 (febril agudo de etiología no precisada y sin focalización alguna), 1 (caso sospechoso de dengue), 2 (caso sospechoso de dengue con sangrado de piel y/o prueba del lazo positiva), 3 (caso sospechoso de dengue con signos de alarma), 4 (dengue grave con o sin choque).
Teniendo en cuenta la situación epidemiológica y la clasificación clínica de los casos proponemos los siguientes criterios de ingreso:
Situación epidemiológica (1): No transmisión (presencia del vector)
1. Fortalecimiento de la pesquisa activa de casos febriles inespecíficos (grupo 0) y de casos sospechosos de dengue (grupo 1) así como búsqueda de casos importados (viajeros procedentes de áreas endémicas y de las provincias con transmisión).
2. Establecimiento de la vigilancia clínica en el hogar, con excepción de los febriles con nexo epidemiológico (procedentes de áreas endémicas o de provincias con transmisión) los cuales deben ser hospitalizados en áreas libres del vector. 
3. Reporte del caso a las autoridades del área, estudio serológico para su confirmación, análisis de la situación vectorial, etc. siguiendo las pautas de la vigilancia epidemiológica.
4. Cuando se identifique un caso clínico de los grupos 2 al 4 estos serán hospitalizados
Situación epidemiológica (2): Inicio de una transmisión o elevado riesgo de transmisión.
1. Los casos de los grupos 0 y 1 con nexo epidemiológico (asociación en tiempo y espacio con casos confirmados o altamente sospechosos de dengue) deben ser hospitalizados en áreas libres del vector para un manejo clínico integral cuyo principal objetivo será evitar complicaciones y el aislamiento del caso para disminuir en sus inicios la fuente de transmisión. 
2. Intensificación de la pesquisa activa de casos febriles (grupo 0) y casos sospechosos de dengue (grupo 1), notificación e implementación urgente de medidas de control del vector para limitar la transmisión inicial
3. Cuando se identifique un caso de los grupos 2 al 4 estos serán hospitalizados
En el caso de los niños, el médico de familia o el pediatra debe evaluar clínicamente cada caso del grupo 0 (febril inespecífico) y decidir su mejor ubicación: ingreso en el hogar u hospitalización. En los casos que se decida hospitalización, una vez focalicen podrán ser egresados a criterio del médico de asistencia. 
Situación epidemiológica (3): Transmisión establecida
1. Intensificación de la pesquisa activa de febriles (grupo 0) y sospechosos (grupo 1).
2. Establecimiento del ingreso en el hogar de los casos de los grupos 0 y 1, si se cumplen las siguientes condiciones:
· El paciente no tiene co-morbilidad u otras condiciones asociadas (embarazo, edades extremas de la vida, otras)
· El paciente tiene condiciones mínimas en su hogar para cumplir con el ingreso (estado de la vivienda, higiene, personas a cargo) 
· Acceso a la atención médica urgente (lejanía u otros factores)
· Capacidad en el área de salud para garantizar la atención médica diaria en el hogar.
3. Los casos de los grupos 0 y 1 ingresados en el hogar deben ser evaluados por un médico para evolución clínica diaria debido a la dinámica de la enfermedad en que un paciente puede pasar en horas de los grupos 0 y 1 a otro grupo de mayor severidad (ejemplo el grupo 3).
4. Los casos de los grupos 2 al 4 se hospitalizarán.
En el caso de los niños, el médico de familia o el pediatra debe evaluar clínicamente cada caso del grupo 0 (febril inespecífico) y decidir su mejor ubicación: ingreso en el hogar u hospitalización. 
En los casos del grupo 0 que se decida hospitalización, una vez focalicen podrán ser egresados a criterio del médico de asistencia. 
Tabla 1. Situaciones epidemiológicas
	Situación epidemiológica (1)
	No transmisión (presencia vector)
	No se reportan casos confirmados de Dengue o los que se notifican son viajeros procedentes de países afectados.Hay presencia del vector.
	Situación epidemiológica (2)
	Inicio de una transmisión o elevado riesgo de transmisión
	Se confirman casos de Dengue con nexo establecido con viajeros procedentes de países endémicos o de áreas del territorio nacional donde se reporta transmisión. Los casos están limitados a una localidad o institución del territorio nacional. .
	Situación epidemiológica (3)
	Transmisión sostenida y/o diseminada
	Se detectan y confirman casos de Dengue en las que no se establece nexo con viajeros, aparecen en diferentes localidades del territorio nacional y ocurren de manera sostenida.
Gráfico 1. CLASIFICACIÓN OPERACIONAL DE CASOS
GRUPO 0
CASO CON FIEBRE INDETERMINADA
TODO CASO CON FIEBRE DE MENOS DE 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN QUE NO SE ACOMPAÑA DE OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGERENTES DE DENGUE U OTRA CAUSA ESPECÍFICA QUE LA JUSTIFIQUE
GRUPO 1
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE
TODO CASO CON FIEBRE QUE SE ACOMPAÑE DE DOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS Y/O SIGNOS: 
· CEFALEA O DOLOR A LOS MOVIMIENTOS OCULARES
· DOLORES OSTEOMIOARTICULARES
· EXANTEMA
· MANIFESTACIONES DIGESTIVAS (DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS Y/O DIARREAS)
· LEUCOPENIA
Debe diferenciarse de: 
· INFLUENZA
· LEPTOSPIROSIS
· MENINGITIS 
· SHIGELOSIS 
· OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS 
· SEPSIS 
· MALARIA (si procede de área endémica)
GRUPO 2
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE CON SANGRADO DE PIEL TODO CASO SOSPECHOSO DE DENGUE QUE PRESENTE PETEQUIAS O PRUEBA DE LAZO POSITIVA
Tener en cuenta que:
· La disminución de las plaquetas no significa necesariamente que el enfermo va a tener sangramientos mayores ni es criterio para la transfusión de plaquetas. 
· La elevación progresiva del hematocrito expresa extravasación de plasma y significa que el paciente necesita aporte de líquidos (soluciones cristaloides) por vía intravenosa.
Debe diferenciarse de: 
· ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 
· LEPTOSPIROSIS 
· SEPSIS 
· HEMOPATIAS 
GRUPO 3
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE CON UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS DE ALARMA:
· DOLOR ABDOMINAL (intenso y/o mantenido) 
· VÓMITOS REITERADOS O DIARREAS ABUNDANTES 
· DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA HASTA HIPOTERMIA, A VECES CON LIPOTIMIA ASOCIADA 
· INQUIETUD O SOMNOLENCIA 
· POSTRACIÓN EXCESIVA 
· DERRAMES SEROSOS 
· SANGRADOS DE MUCOSAS
· ELEVACIÓN BRUSCA DEL HEMATOCRITO
 Nota: LOS SIGNOS DE ALARMA SE PRESENTAN A LA CAÍDA DE LA FIEBRE (DEFERVESCENCIA) E INDICAN QUE EL PACIENTE PUEDE EVOLUCIONAR HACIA COMPLICACIONES
 
GRUPO 4
PACIENTE SOSPECHOSO DE DENGUE CON CHOQUE:
· T.A.S. MENOR DE 90 mm DE MERCURIO (ENFOQUE PRÁCTICO) 
· T.A. DIFERENCIAL IGUAL O MENOR A 20 mm DE MERCURIO 
· SIN PULSO NI TENSIÓN ARTERIAL 
· SIGNOS DE HIPOPERFUSION MANIFIESTA (CHOQUE CLINICO) 
· llene capilar lento 
· paciente frío y sudoroso 
· pulso filiforme 
· puede estar ansioso y tener confusión mental (hipoxia cerebral x hipo-perfusión) 
· SIGNOS DE HIPOPERFUSION SUBCLINICA Y TA NORMAL BAJA (“CHOQUE COMPENSADO” – BIOQUIMICAMENTE EN CHOQUE) 
· frialdad en guantes y botas(solo periférica y se extiende según hipo-perfusión) 
· pulso que cae con la inspiración profunda 
· demostrar por laboratorio insatisfacción de O2 (no es necesario, usar la clínica)
 DEBE DIFERENCIARSE DE OTRAS CAUSAS DE CHOQUE:
· EMBARAZO ECTÓPICO
· SANGRAMIENTO DIGESTIVO
· CHOQUE SEPTICO 
REFERENCIAS:
1. Guías cubanas para la atención del paciente de dengue, 2006.
2. Guías para la atención integral del paciente, Santiago de Cuba 2010.
3. Guías de la OPS para la atención y manejo del caso de dengue, Santa Cruz, Bolivia, 2010 (en preparación)
4. Nuevas guías de la OMS para dengue, 2009.
5. Nuevas guías de la OPS para dengue, 2010.