GUIA DE PRACTICA CLINICA EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS

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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS 
HIPERCINETICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS 
HIPERCINETICOS 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
 
I. NOMBRE Y CODIGO 
 
II. DEFINICIÓN 
 
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 
 
IV. CUADRO CLINICO 
 
V. DIAGNOSTICO 
 
VI. EXAMENES AUXILIARES 
 
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD 
RESOLUTIVA 
 
VIII. COMPLICACIONES 
 
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 
 
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO 
 
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
XII. ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS 
HIPERCINETICOS 
 
 
 
I. NOMBRE Y CODIGO: 
 
F 90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS (CIE 10) 
 
F90.0 Trastornos de la actividad y de la atención 
F 90.1 Trastorno hipercinetico disocial 
F 90.8 Otros trastornos hipercinéticos 
F 90.9 Trastorno hipercinético sin especificación 
 
II. DEFINICION: 
 
2.1.- DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA O GRUPOS DE PATOLOGÍAS A 
 ABORDAR: 
 
Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, 
por la dificultad de concentrar la atención por mucho tiempo en una 
actividad determinada, y la hiperactividad, que se expresan clínicamente de 
forma variable afectando la integración social del niño, y su rendimiento 
escolar. Se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo 
del tiempo. (1,2) 
 
Es un trastorno neurobiológico que se caracteriza por un patrón persistente 
de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y 
grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo 
similar. (2) 
 
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, 
durante los cinco primeros años de la vida), puede estar presente durante la 
niñez, adolescencia y aún en la vida adulta. (1,3) 
 
La demora en el diagnóstico y el tratamiento pueden traer consecuencias 
como alteraciones en las diferentes áreas de desarrollo, así tenemos 
problemas en el ámbito familiar, en las relaciones interpersonales, en el 
entorno escolar, siendo también el inicio para muchos otros problemas de 
mayor magnitud. (1) 
 
 
2.2.- ETIOLOGIA: 
 
Es un trastorno debido a una alteración neurobiológica. Los estudios 
con neuroimágenes sugieren que los cerebros de los niños con trastorno de 
 4 
actividad y de la atención son diferentes de los cerebros de otros niños. Los 
estudios estructurales y funcionales cerebrales han involucrado en este 
trastorno a una disfunción de los lóbulos cerebrales. Por otro lado en estos 
niños existe una disfunción de los neurotransmisores dopamina y 
noradrenalina.(4,5). 
 
 
2.3 FISIOPATOLOGIA 
 
Hay dos sistemas de neurotransmisores que parecen estar comprometidos 
en la fisiopatología del Trastorno de la actividad y de la atención; el sistema 
noradrenérgico –NA- que asciende desde el locus ceruleus, en el ángulo 
superior del piso del cuarto ventrículo, hacia la corteza; y el dopaminégico –
DA-, desde el segmento ventral mesencefálico, con fibras tanto 
mesoestriadas como mesocorticales. (6) 
 
 
 2.4. EPIDEMIOLOGIA: 
 
Se estima que la prevalencia de este trastorno se sitúa en el 3 al 5 % en los 
niños de edad pre-escolar, 8 a 10% de niños en edad escolar y se 
presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino en una relación de 
3:1. Las niñas presentan con mayor frecuencia problemas en la atención. 
Del 50 al 80% de trastornos hipercinéticos persisten en la adolescencia y 
del 40 al 60% persiste en la edad adulta. (1,2,7). 
 
 
 
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 
 
3.1 MEDIO AMBIENTE. 
- Bajo nivel educativo de los padres 
- Familia con problemas en su funcionamiento 
- Desacuerdo marital grave 
- Maltrato Físico y/o Psicológico 
- Violencia familiar 
- Pobreza extrema 
 
3.2 ESTILOS DE VIDA 
- Estilo educativo autoritario por parte de los padres (Abundancia de 
órdenes, interacción negativa, crítica severa ante los errores y la 
escasez de respuesta ante las iniciativas sociales del hijo). (4) 
 
3.3 FACTORES HEREDITARIOS 
 
- Trastornos hipercinéticos en los padres. Los hijos de un progenitor 
con trastorno hipercinetico tiene hasta un 50% de posibilidades 
 5 
- Entre el 55 al 92% de los gemelos idénticos 
- Se ha encontrado una heredabilidad del 80% 
- Enfermedades psiquiátricas en los padres (Consumo de alcohol y/o 
sustancias psicoactiva, ansiedad, depresión, trastorno de 
personalidad, etc.) (2) 
 
3. 4 FACTORES NEUROLOGICOS 
 
Prenatal (10-15%) 
- Complicaciones en el embarazo 
- Exposición Fetal al acohol y/o tabaco 
- Prematuridad con hemorragias cerebrales 
 
Postnatal: Daño Cerebral (3-5%) 
- Trauma, hipoxia cerebral, o infección 
- Envenenamiento en edad pre-escolar 
- Sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda 
 
Infección Post-natal por estreptococo 
- Anticuerpos auto-inmune en ganglios basales 
 
IV. CUADRO CLÍNICO: 
 
 4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA 
 PATOLOGIA Y SU INTERACCION CRONOLOGICA 
 
En edad pre-escolar: (8) 
- Rompe y destruye objetos, destruye sus juguetes 
- Torpeza motora 
- Intranquilidad motora “siempre en movimiento” 
- Siempre curioso 
- No obedece a órdenes simples, se le tiene que repetir en varias 
oportunidades. 
- Rabietas constantes 
 
En edad escolar: (9) 
- Se distrae con facilidad 
- Dificultades para organizar sus tareas, no las completa, se equivoca 
con facilidad 
- Bajo rendimiento escolar 
- Llamadas de atención constantes 
- Interrumpe y se mete en los asuntos de los otros 
- Dificultad para relacionarse con sus pares 
- Es impaciente, no espera turnos en los juegos 
- Frecuentemente se levantan de su asiento en el salón de clase 
- Propenso a sufrir accidentes, no miden el peligro. 
- Problemas en el aprendizaje 
 6 
En la adolescencia: (9) 
- Sensación interna de intranquilidad 
- Dificultades para organizar el trabajo escolar con pobres resultados 
- Relaciones sociales conflictivas 
- Problemas de aprendizaje 
- Problemas de comportamiento 
- Con frecuencia se involucra en actividades de riesgo (sexuales, 
abuso de sustancias psicoactivas) 
- Dificultades o enfrentamientos con las figuras de autoridad 
- Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes) 
 
 En la edad adulta: (10) 
- Nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual. 
- Distraído e intranquilo. 
- Dificultades en el ajuste con el trabajo. 
- Pobre planeamiento y organización, así como pobre manejo del 
tiempo 
- Con frecuencia tiende a cambiar de trabajo (por “aburrimiento” o 
problemas interpersonales en el lugar de trabajo). 
- Mayor número de relaciones románticas. 
- Al conducir, con frecuencia hay exceso de velocidad, con mayor 
número de consecuencias legales por este comportamiento. 
- Conductas de riesgo. 
- Historial de relaciones sociales y afectivas fracasadas o 
“abandonadas”. 
 
 
V. DIAGNÓSTICO: 
 
5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE- 10: 
Los rasgos cardinales son el déficit de atención, la hiperactividad y otros 
que denotan la impulsividad 
 
A. Déficit de la atención 
- Interrupción prematura de la ejecución de tareas 
- Dejar actividades sin terminar 
- Cambian frecuentemente de una actividad a otra 
 
 B. Hiperactividad: 
- Inquietud excesiva en situaciones que requiera una relativa calma 
- Manifestaciones como saltar y correr sin rumbo fijo 
- Imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo 
- Inquietud general, acompañada de gesticulaciones y contorciones, 
verborrea y alboroto 
 
 
 
 7 
C. Rasgos asociados: 
- Desinhibición en la relación social 
- Falta de precaución en las situaciones de peligro 
- Quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales: 
 . Intromisión o interrupción de la actividad de otras personas 
 . Respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se 
 hayan terminado de formular 
 .Imposibilidad de esperar a que le toque su turno 
 
D. Los trastornos comportamentales típicos del trastorno hipercinetico 
 son de inicio precoz (antes de los seis años) y de larga duración. 
 
 E. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 
dos o más ambientes ( Ej. en la escuela o en el trabajo y en casa). 
 
 F. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente 
 significativo de la actividad social, académico o laboral. 
G. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, 
 episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad. 
 
 
5.2 COMORBILIDAD: (7,11,12,13) 
 
- El 31% de los trastornos hipercinéticos son puros. 
- La comorbilidad en el trastorno hipercinetico es la regla más que la 
excepción. 
- Del 70 al 87% de los niños con trastorno hipercinetico presenta al 
menos una comorbilidad. 
- El 67% de los niños presenta al menos 2 comorbilidades. 
- El 77% de los adultos con trastornos hipercinéticos reúne criterios 
para una condición comórbida. 
- La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnóstico como 
terapéutico en niños y adultos con trastornos hipercinéticos. 
 
Comorbilidad y niños con trastorno hipercinetico: 
 
- Conducta oposicionista-desafiante: 40-64% 
- Trastornos del animo 30% 
- Trastornos de aprendizaje, académicos: 10-92% 
- Trastorno de ansiedad: 8-30%: 
- Trastornos de conducta: 14-25% 
- Tics: 11-34% 
 
 
5.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (1,2,7) 
- Trastorno generalizado del desarrollo 
- Cociente intelectual límite 
 8 
- Trastorno del aprendizaje 
- Trastorno de conducta limitado al contexto familiar o escolar 
- Trastornos adaptativos 
- Trastorno afectivo bipolar, de inicio temprano 
- Trastorno disocial 
- Trastornos de ansiedad 
- Trastorno depresivo 
 
 
 
VI. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES: 
 
No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para el diagnóstico 
del trastorno hipercinetico. 
 
 
 
 
El diagnostico se hace mediante: (7) 
1. Historia clínica amplia 
2. Examen físico completo 
3. Cumplir criterios del CIE-10 
4. Escalas de ayuda diagnósticas: Escala de Conners, para Padres y 
Maestros 
5. Descartar condiciones secundarias 
6. Descartar compromiso cognitivo 
7. Descartar condiciones co-mórbidas 
8. Entrevista a los padres y si es posible a los maestros 
 
 
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD 
RESOLUTIVA: 
 
El tratamiento del trastorno se considera que debe ser multimodal :Actividades 
preventivo promociónales, Intervención psicoeducativa en la familia y escuela, 
intervención psicoterapéutica, y una intervención farmacológica. Por lo tanto, 
el plan terapéutico deberá individualizarse de acuerdo a edad, los síntomas, la 
comorbilidad, las complicaciones, la resistencia al tratamiento y los diferentes 
niveles de atención 
 
 
NIVEL I: 
 
 I - 1 PUESTO DE SALUD (Sin médico): 
 
 1) Promoción y prevención: 
- Educación y/o consejería: 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
 9 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 
2) Detección precoz: 
- Ante la presencia de alguno de los criterios diagnósticos referir al 
paciente a un Nivel II - 2. 
 
 
 I - 2 PUESTO DE SALUD (Con médico): 
 
 1) Promoción y prevención: 
- Educación y/o consejería: 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 
2) Detección precoz: 
- Ante la sospecha del diagnóstico de los trastornos hipercinéticos 
referir al paciente al Nivel II - 2. 
 
 
 I – 3 CENTRO DE SALUD (Sin internamiento) 
 
 1) Promoción y prevención: 
- Educación y/o consejería 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 
2) Detección precoz: 
- Ante la sospecha del diagnóstico de los trastornos hipercinéticos 
 referir al paciente al Nivel II - 2. 
 
 
 I – 4 CENTRO DE SALUD (Con internamiento) 
 
 1) Promoción y prevención; 
- Educación y/o consejería 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 10
 
 2) Detección Precoz; 
- Ante la sospecha del diagnóstico de los trastornos hipercinéticos 
referir al paciente al Nivel II - 2, para diagnóstico definitivo y 
tratamiento respectivo. 
 
 
NIVEL II: 
 
II – 1 HOSPITAL GENERAL: 
 
 1) Promoción y prevención: 
- Educación y/o consejería: 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 
2) Detección Precoz: 
- Ante la sospecha de diagnóstico de trastornos hipercinéticos referir 
al paciente al Nivel II - 2, para diagnóstico definitivo y tratamiento 
respectivo. 
 
NIVEL II - 2 HOSPITAL GENERAL + Servicio de Psiquiatría 
 
 1) Promoción y prevención: 
- Educación y/o consejería: 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 
2) Diagnóstico precoz y Tratamiento: 
 
- Diagnóstico: 
 Evaluación a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y 
Nivel II (1) y diagnostico según criterios de la CIE-10. 
 Si se trata de Trastorno hipercinetico sin complicación y 
sin comorbilidad, el manejo será en este establecimiento 
de salud. 
 Si se trata de un trastorno hipercinetico complicado y/o 
con comorbilidad, o de un trastorno hipercinetico 
refractario referirlo a un hospital III – 1 que cuente con 
especialistas en Psiquiatría de niños y adolescentes y a 
un hospital nivel III-2 (Hospital Víctor Larco Herrera, 
Hermilio Valdizan e Instituto Nacional Honorio 
Delgado/Hideyo Noguchi) 
 11
 
 
3) Intervención Psicoeducativa: (14) 
 
 Psicoeducación familiar: sobre los trastornos 
hipercinéticos: diagnostico, tratamiento y pronostico. 
 Psicoeducación en la escuela: material educativo para el 
paciente, padres y personal de la escuela 
 Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan existir 
algunas pautas y/o orientaciones, como las siguientes: 
 Conocer las características del desarrollo del niño 
esperada para su edad. 
 Resaltar las conductas positivas y no las negativas, 
es decir elogiándolo y no desmotivándolo 
 Enseñe al niño a controlar sus frustraciones y 
emociones 
 Que el niño sepa que va a perder algo por su 
comportamiento, evite la agresión física. 
 Hacer reparar el daño por la conducta provocada. 
 Evitar darle varias órdenes al mismo tiempo. 
 Colocar horarios y responsabilidades simples 
dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas. 
 Respete a su hijo y enseñe a respetar a los otro. 
 Orientar para que el niño ingrese en un programa 
educativo con pocos estímulos evitando la 
distracción, preferentemente con 10 a12 alumnos 
por salón. 
 Sobretodo darle mucho amor, comprensión y 
paciencia. 
 
4) Tratamiento Psicoterapéutico: 
 
A cargo de especialistas que tengan formación en Psicoterapia 
cognitivo conductual y familiar sistémica 
 
- Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades y 
terapia de modificación de conducta. 
- Terapia Grupal: Modificación de conducta - entrenamiento 
grupal. 
- Terapia Familiar: Con enfoque sistémico entrenamiento familiar: 
en el manejo conductual del niño hipercinetico: régimen 
estructurado de castigos y recompensas, trato firme, establecer 
reglas, límites, etc. 
 
 
 
 
 
 12
5) Manejo farmacológico: (17-26) 
 
A cargo de médico psiquiatra. 
 
 Del trastorno hipercinético no complicado y sin 
comorbilidad 
Está basado en las siguientes consideraciones: 
1. El objetivo es tender a la monoterapia. Evitar la 
polifarmacia. 
2. Si unpaciente presenta una contraindicación especifica 
para una medicación, debe eliminarse dicha medicación de 
las posibilidades planteadas para ese paciente. 
 3. La medicación se elige en función de: 
- Respuesta previa y eficacia del fármaco. 
- Efectos secundarios 
- Características clínicas de la enfermedad 
- Comorbilidad psiquiátrica y/complicaciones 
- Comorbilidad medica 
- Costo beneficio 
- Calidad de vida del paciente 
- Preferencia del familiar responsable del paciente 
4. El criterio más importante es que cada paciente tiene 
características psicopatológicas diferenciales por lo que 
se debe buscar un perfil terapéutico Psicofarmacológico 
para cada caso particular. 
5. El tratamiento farmacológico en los niños generalmente 
es hasta la adolescencia y/o vida adulta. 
6. Se busca de preferencia que el tratamiento 
farmacológico en niños y adolescentes sea eficaz y que 
tenga menos eventos adversos. 
7. El tratamiento farmacológico esta presentado en el 
siguiente orden: 
 
 1° Estimulantes: Methilfenidato ------------Primera Línea 
 2° Atomoxetina ---------------------------- Primera Línea. 
 
 
1. Methilfenidato de acción inmediata (MPH): 
 
Dosis: 
De inicio: 0.25 mg./k/día dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia 
o 2 veces/dia. Dosis máxima 2 mg/Kg/día. La duración de la 
dosis es de 3 a 4 horas. La dosis se aumenta 
5mg./día/semana hasta que reducen los síntomas. 
Medicamento recomendado como de primera línea para 
tratamiento en niños a partir de los 6 años de edad. 
 
 13
Efectos Colaterales: 
Insomnio : Administrar más temprano, acortar intervalo de 
dosis o considerar 1 sola dosis al día, adjuntar otro 
medicamento: clonidina, atomoxetina, tricíclicos. 
Anorexia – nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar 
con las comidas, usar suplementos de calorías, no usar 
comidas forzadas 
Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de 
dosis ni con cambio de psicoestimulante. Considerar 
tratamiento alternativo con clonidina o antidepresivos. 
Irritabilidad: Evaluar síntomas comorbidos, considerar 
adjuntar otro medicamento o cambiar de 
alternativa:atomoxetina, litio, antidepresivos, 
anticonvulsivantes. 
Disforia, agitación: Considerar diagnostico comórbido como 
desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u 
otra alternativa de tratamiento como atomoxetina, bupropión, 
tricíclicos, anticonvulsivantes. 
Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la 
no ganancia de peso, considerar suspensión del medicamento 
los fines de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo 
considerar tratamiento no estimulante ejemplo atomoxetina, 
agregar suplementos calóricos, periciacina, antipsicoticos 
atípicos. 
Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EKG, uso de 
medicación sin efectos cardiotoxicos. 
Contraindicaciones: 
Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los 
tics) 
 Riesgo de abuso de estimulantes en la familia. 
Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del 
 fármaco 
 Hipersensibilidad a los psicoestimulantes. 
 
Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes: 
El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado 
 estimulantes. 
 
 2. Atomoxetina ( ATMX ): 
Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para 
tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atención 
en niños, adolescentes y adultos. Es utilizada en niños a partir 
de los 6 años de edad. Dosis única diaria. Altamente eficaz en 
todos los dominios sintomáticos del Trastornos hipercinéticos. 
Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresión 
ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueño. 
 14
Primera línea de tratamiento para el Trastornos de la 
actividad y de la atención. 
 
Usos: 
- En Trastornos de la actividad y de la atención no 
complicado 
- En Trastornos de la actividad y de la atención refractario 
- Trastornos de la actividad y de la atención con 
comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo 
- Trastorno de los tics 
- Trastornos disruptivos 
- Trastornos con uso de substancias 
Dosis: 
Dosis inicial 0.5 mg/K/día por 2 semanas luego incrementar a 
1.2 mg/K/día. 
Después de 6 semanas si hay respuesta parcial incrementar a 
1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). La dosis máxima 
permitida en niños y adolescentes con peso menor a 70 Kg. no 
debe exceder 1.4 mg/K/día. 
Reducir la dosis a 0.5 mg/K/día si se está usando inhibidores 
de la citocromo P450 como: paroxetina, fluoxetina, 
ketoconazol, etc. No interactúa con el uso de estimulantes ni 
con el alcohol. 
Se administra en una sola toma por día en la mañana. 
Si hay somnolencia administrar dosis única nocturna y si 
hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la 
medicina con comida que tengan mayor contenido graso. 
Efectos adversos: 
Dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, 
somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento 
de la presión arterial sistólica y diastólica 
 Contraindicaciones: 
• Hipersensibilidad a la atomoxetina 
• Combinación con Inhibidores de la Monoaminooxidasa 
( IMAO) 
• Glaucoma 
• Precaución en pacientes con taquicardia, Hipertensión, 
o enfermedad vascular o cerebro vascular. 
• No se ha establecido su seguridad en población 
pediátrica < de 6 años. 
 
 
 
 
 
 
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NIVEL III: 
 
III – 1 HOSPITAL GENERAL + SERVICIO DE PSIQUIATRIA: 
 
1) Promoción y prevención: 
- Educación y/o consejería: 
- Prevención y detección de factores de riesgo 
- Fomentar estilos de vida saludables 
- Creación y protección de entornos saludables a través de la 
familia y la escuela. 
 
2) Diagnostico precoz y Tratamiento: 
 
- Diagnostico: 
 Evaluación a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y 
Nivel II (1,2) y diagnostico según criterios de la CIE-10. 
 Diagnostico de trastorno hipercinético sin complicación y 
sin comorbilidad, el manejo será en este establecimiento 
de salud. 
 Diagnostico de trastorno hipercinético con comorbilidad y 
/o complicado. 
 Diagnostico de trastorno hipercinético refractario. 
 
3) Tratamiento Psicoeducativo: 
 Psicoeducación familiar: sobre los trastornos 
hipercinéticos: diagnostico, tratamiento y pronostico. 
 Psicoeducación en la escuela: material educativo para el 
paciente, padres y personal de la escuela 
 Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan 
existir algunas pautas y/o orientaciones, como las 
siguientes: 
 Conocer las características del desarrollo del niño 
esperada para su edad. 
 Resaltar las conductas positivas y no las negativas, 
es decir elogiándolo y no desmotivándolo 
 Enseñe al niño a controlar sus frustraciones y 
emociones 
 Que el niño sepa que va a perder algo por su 
comportamiento, evite la agresión física. 
 Hacer reparar el daño por la conducta provocada 
 Evitar darle varias órdenes al mismo tiempo. 
 Colocar horarios y responsabilidades simples 
dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas 
 Respete a su hijo y enseñe a respetar a los otro 
 Orientar para que el niño ingrese en un programa 
educativo con pocos estímulos evitando la 
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distracción, preferentemente con 10 a12 alumnos 
por salón. 
 Sobretodo darle mucho amor, comprensión y 
paciencia. 
 
 
4) Tratamiento Psicoterapéutico: 
A cargo de especialistas que tengan formación en Psicoterapia 
cognitivo conductual y familiar sistémica 
 
 Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades 
y terapia de modificación de conducta. 
 Terapia Grupal: Modificación de conducta - entrenamiento 
grupal. 
 Terapia Familiar: Con enfoque sistémico entrenamiento 
familiar: en el manejo conductual del niño hipercinetico: 
régimen estructurado de castigos y recompensas, trato firme, 
establecer reglas, límites, etc. 
 
 
5) Tratamiento farmacológico: 
 Del trastorno hipercinetico no complicado y sin comorbilidad 
así como de los complicados, concomorbilidad y los 
refractarios 
 
El tratamiento está basado en las siguientes consideraciones: 
1. El objetivo es tender a la monoterapia, evitar la polifarmacia. 
2. Si un paciente presenta una contraindicación especifica 
para una medicación, debe eliminarse dicha medicación de 
las posibilidades planteadas para ese paciente. 
 3. La medicación se elige en función de: 
• Respuesta previa y eficacia del fármaco. 
• Efectos secundarios 
• Características clínicas de la enfermedad 
• Comorbilidad psiquiátrica 
• Comorbilidad medica 
• Costo beneficio 
• Calidad de vida del paciente 
• Preferencia del familiar responsable del paciente 
4. El criterio mas importante es que cada paciente tiene 
características psicopatológicas diferenciales por lo que 
se debe buscar un perfil terapéutico psicofarmacológico 
para cada caso particular. 
5. El tratamiento farmacológico en los niños generalmente 
es hasta la adolescencia y/o vida adulta. 
 17
6. Se busca de preferencia que el tratamiento 
farmacológico en niños y adolescentes sea eficaz y que 
tenga menos eventos adversos. 
7. El tratamiento farmacológico esta presentado en el 
siguiente orden: 
 
 1° Estimulantes: Methilfenidato ............ Primera Línea 
 2° Atomoxetina .................................... Primera Línea. 
 3° Antidepresivos: Tricíclicos. 
 4° Antihipertensivos: Clonidina 
 5° Miscelánea: Fármacos Combinados 
 
1. Methilfenidato de acción inmediata (MPH): 
 
Dosis: 
De inicio: 0.25 mg./k/día dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia o 2 
veces/dia. Dosis máxima 2 mg/Kg/dìa. La duraciòn de la dosis es de 
 3 a 4 horas. La dosis se aumenta 5mg./día/semana hasta que 
 reducen los síntomas. Medicamento recomendado como de primera 
 línea para tratamiento en niños a partir de los 6 años de edad. 
 
Efectos Colaterales: 
Insomnio : Administrar más temprano, acortar intervalo de dosis o 
considerar 1 sola dosis al día, adjuntar otro medicamento: 
 clonidina, atomoxetina, Tricíclicos. 
 Anorexia – nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar con las 
comidas, usar suplementos de calorías, no usar comidas forzadas 
 Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de dosis 
 ni con cambio de psicoestimulante. Considerar tratamiento alternativo 
 con Clonidina o antidepresivos. 
Irritabilidad: Evaluar síntomas comorbidos, considerar adjuntar otro 
medicamento o cambiar de alternativa: 
atomoxetina, litio, antidepresivos, anticonvulsivantes. 
Disforia, agitación: Considerar diagnostico comorbido como 
 desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u 
 otra alternativa de Tto como atomoxetina, bupropión, Tricíclicos, 
anticonvulsivantes. 
Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la no 
ganancia de peso, considerar suspensión del medicamento los fines 
de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo considerar tratamiento 
no estimulante ejemplo atomoxetina, agregar suplementos calóricos, 
periciacina, antipsicoticos atípicos. 
Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EEG, uso de medicación sin 
 efectos cardiotoxicos. 
 
Contraindicaciones: 
 Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los tics) 
 18
 Riesgo de abuso de estimulantes en la familia. 
Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del 
 fármaco Hipersensibilidad a los psicoestimulantes. 
 
Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes: 
El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado 
 estimulantes. 
 
 2. Atomoxetina ( ATMX ): 
Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para 
tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atención 
en niños, adolescentes y adultos. Es utilizada en niños a partir 
de los 6 años de edad. Dosis única diaria. Altamente eficaz en 
todos los dominios sintomáticos del Trastornos hipercinéticos. 
Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresión 
ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueño. 
Primera línea de tratamiento para el Trastornos de la 
actividad y de la atención. 
 
Usos: 
- En Trastornos de la actividad y de la atención no 
complicado 
- En Trastornos de la actividad y de la atención refractario 
- Trastornos de la actividad y de la atención con 
comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo 
- Trastorno de los tics 
- Trastornos disruptivos 
- Trastornos con uso de substancias 
Dosis: 
Dosis inicial 0.5 mg/K/día por 2 semanas luego incrementar a 
1.2 mg/K/día. Después de 6 semanas si hay respuesta parcial 
incrementar a 1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). 
La dosis máxima permitida en niños y adolescentes con peso 
menor a 70 Kg. no debe exceder 1.4 mg/K/día. 
Reducir la dosis a 0.5 mg/K/día si se esta usando inhibidores 
de citocromo P450 como paroxetina, fluoxetina, ketoconazol, 
etc. No interactúa con el uso de estimulantes ni con el alcohol. 
Se administra en una sola toma por día en la mañana. 
Si hay somnolencia administrar dosis única nocturna y si 
hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la 
medicina con comida que tengan mayor contenido graso. 
Efectos adversos: 
Dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, 
somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento 
de la presión arterial sistólica y diastólica 
 Contraindicaciones: 
• Hipersensibilidad a la atomoxetina 
 19
• Combinación con Inhibidores de la Monoaminooxidasa 
( IMAO) 
• Glaucoma 
• Precaución en pacientes con taquicardia, Hipertensión, 
o enfermedad vascular o cerebro vascular. 
• No se ha establecido su seguridad en población 
pediátrica < de 6 años. 
 
 3. Antidepresivos: 
 Clomipramina: 
Es un medicamento no estimulantes más estudiado y 
 utilizado en niños y adolescentes 
Es una segunda línea terapéutica 
 Útil en comorbilidad con ansiedad, depresión, enuresis y tics 
Efectos adversos: 
Somnolencia, constipación, resequedad de boca, 
Insomnio, Hiporexia, Dolor abdominal, Temblores 
Hipotensión ortostática, cardiotoxicidad1 
Recomendable monitoreo EKG 
Dosis: 0.5 mg. - 1 mg. /k/día, máximo 2 mg. / k/día. En niños 
pequeños dosis divididos, c/12 horas. En adolescentes 1 sola 
dosis/día. 
Hacer primera evaluación en un tiempo no mayor de 2 
semanas (regular dosis). 
 
4. Antihiperetensivos: 
Clonidina: 
Para pacientes que no responden o no toleran methilfenidato 
y/o atomoxetina. Fármaco de 3era línea en el manejo del 
Trastornos hipercinéticos. 
Útil en el control de impulsividad y agresividad. Pero poco 
efecto en síntomas atencionales. 
Útil en comorbilidad con tics, Tourette y en insomnio asociado 
a estimulantes 
Dosis: 0.05 mg/kg/día a 0.1 mg/kg/dia. Aumentar cada 3 días 
hasta llegar a dosis de 0.1mg/día (100ug./día) administrar 
repartido en 3 dosis por día 
Efectos Adversos: 
Sedación, rash cutáneo, dolor abdominal, cefalea, parestesias,
 hipertensión de rebote, depresión, arritmias cardíacas. 
Vigilar efectos cardiovasculares 
Evitar suspensión brusca 
 
 
 
 
 20
6) Tratamiento Farmacológico Combinado: 
 
Es de ayuda en TDAH resistente, en eventos adversos asociados, 
desordenes comorbidos (ansiedad, depresión, trastorno bipolar, 
abuso de sustancias, etc). Ejemplos: 
 Depresión Metilfenidato + Fluoxetina 
 Ansiedad, TOC Atomoxetina+ ISRS, Clomipramina - 
 Metilfenidato + Clomipramina 
 Depresión Unipolar Atomoxetina+ISRS, clomipramina 
estabilizadores del animo 
 Depresión Bipolar Antisicóticos Atípicos, 
estabilizadores del humor, 
clonidina, estimulantes 
En el tratamiento combinado hay que evaluar el beneficio, el costo, 
la interacción entre drogas, la toxicidad, implicancias legales y el 
estigma. 
 
7) Hospitalización: 
Pacientes con trastornohipercinético complicado y/ o con 
comorbilidad. Siempre y cuando cuente con ambientes de 
hospitalización. 
 
8) Emergencia: 
Pacientes con trastorno hipercinético complicado y/ o con 
comorbilidad según criterios del hospital III-1 
 
 
 
Nivel III- 2 INSTITUTO ESPECIALIZADO Y HOSPITALES 
ESPECIALIZADOS (Hospital Victor Larco Herrera y 
Hospital Hermilio Valdizan) 
 
 
1) Promoción y prevención: Igual a las actividades descritas para el 
Hospital Nivel III-1 y otras que consideren. 
 
 
2) Diagnostico definitivo y Tratamiento: 
 
- Diagnostico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 
 
3) Tratamiento Psicoeducativo: Igual que en el Hospital Nivel III-1 
 
4) Tratamiento Psicoterapéutico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 
 
5) Tratamiento farmacológico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 
 
 21
6) Hospitalización: 
Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con 
comorbilidad, trastornos según criterios del hospital III-1 siempre y 
cuando cuente con ambientes de hospitalización. 
 
7) Emergencia: 
Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con 
comorbilidad según criterios del hospital III-1 
 
8) Investigación: 
a. Epidemiológica 
b. Clínica 
c. Eficacia, seguridad y tolerabilidad de fármacos. 
 
 
 
7.5. CRITERIOS DE ALTA: 
 
Remisión parcial o total de síntomas de déficit atención, 
hiperactividad e impulsividad y que permitan mejoría en el 
funcionamiento global del niño y/o adolescente. 
Muchos niños y adolescentes requieren de tratamiento por varios 
años solo alrededor del 50 a 80% de trastornos hipercinéticos 
persisten en la adolescencia y del 40 al 60% persiste en la edad 
adulta. 
 
 
7.6. PRONOSTICO: 
 
El pronóstico de los Trastornos de la actividad y de la atención 
depende de la intensidad del cuadro, del tiempo transcurrido hasta el 
diagnóstico y como el grupo familiar y el contexto social interactuaron 
con el niño. En síntesis en el diagnóstico y pronóstico de estos 
trastornos se deben considerar distintas formas de intensidad del 
cuadro, desde niños en que unos meses de orientación y tratamiento 
adecuado es suficiente, hasta aquellos pacientes que requieren 
varios años de tratamiento integral para conseguir una aceptable 
conducta adaptativa, especialmente en el área de las relaciones 
interpersonales o grupales. 
 Se ha estimado que sólo alrededor del 30 al 50% de los niños con 
este trastorno finalmente superan su problema al llegar a la vida 
adulta. 
 
Los factores que inciden en el pronóstico son: (16,17). 
 
1) El Nivel Socioeconómico y el Coeficiente intelectual están 
 22
relacionados con un mejor desempeño académico y un menor índice 
de trastornos de conducta severos. 
 
2) El grado de agresividad está relacionado en forma directa con un 
mal pronóstico en las áreas académica y social, y con un mayor 
riesgo de adicciones y conductas delictivas. 
 
3) El grado de aceptación o rechazo que haya experimentado el niño 
en la relación con sus pares incidirá sobre la presencia o no de 
problemas interpersonales en la edad adulta. 
 
4) La presencia de problemas psiquiátricos en los padres, así como 
de hostilidad en las interacciones familiares aumenta el riesgo de 
trastornos emocionales y de conducta 
 
El trastorno de la actividad y de la atención es una condición crónica 
y duradera y cerca de la mitad de los niños con este problema 
continuarán teniendo síntomas incómodos de falta de atención o 
impulsividad cuando adultos. Sin embargo, los adultos son 
usualmente más capaces de controlar su comportamiento y de 
disimular sus dificultades. 
 
Las estadísticas muestran que existe un aumento de la incidencia de 
delincuencia juvenil, consumo de alcohol y drogas y de 
enfrentamientos de adultos con la ley entre individuos que 
padecieron el Trastorno de la actividad y de la atención cuando eran 
niños. Por lo tanto, no se deben escatimar esfuerzos para controlar 
los síntomas y enfocar la energía del niño hacia caminos 
constructivos y educativos. 
 
 
VIII. COMPLICACIONES: (1,2,7) 
 
- Fracaso Escolar 
- Abuso de alcohol y drogas 
- Trastorno de personalidad psicopatica 
- Trastorno de personalidad borderline 
 
 
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 
 
9.1. REFERENCIA: 
 
Los pacientes con diagnostico presuntivo de trastorno hipercinetico serán 
referidos mediante un documento de referencia a un hospital de nivel, II-2 
siempre y cuanto cuente con la especialidad de Psiquiatría, a un hospital 
de nivel III – 1 que cuenta con un servicio de psiquiatría de niños y 
 23
adolescentes o a un hospital de nivel III- 2 para realizar el diagnostico 
definitivo y brindar el tratamiento integral antes descrito. 
 
 
9.2. CONTRARREFERENCIA: 
 
Los pacientes con Trastorno hipercinetico requieren generalmente de 
tratamiento farmacológico prolongado. 
 
Por lo tanto muchos pacientes tendrán que ser manejados en los servicios 
de psiquiatría especializados hasta la remisión de los síntomas. 
 
Se contrarrefiere a pacientes con trastornos hipercinéticos no complicados y 
sin comorbilidad, con sintomatología controlada para que pueda ser 
manejado por médicos psiquiatras generales, neurólogos y pediatras 
entrenados en el manejo, siempre y cuando estos hospitales de destino 
cuenten con el petitorio farmacológico recomendado para esta patología y 
con equipos multidisciplinarios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24
IX. FLUJOGRAMA /ALGORITMO DE DECISIONES CLINICAS Y 
TRATAMIENTO 
 
 
 
 
 
 
 Referencia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Referencia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 No remisión 
 
 Referencia 
 
 
 
 
 
 Remisión 
 
 
 Contrarreferencia 
NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1 
Promoción y Prevención 
Detección Precoz 
Promoción y prevención 
Detección precoz 
Diagnostico según criterios CIE-10 
Procedimientos diagnósticos 
Nivel III-1 
Nivel III-2 
 Trastorno Hipercinetico con comorbilidad 
 Trastorno Hipercinetico con complicaciones 
 Trastorno Hipercinetico refractario 
Nivel II - 2
Alta 
 Trastorno Hipercinetico no 
complicado y/o sin comorbilidad 
Promoción y prevención 
Detección precoz 
Dx. según criterios CIE-10 
Procedimientos diagnósticos 
Tratamiento: 
- Psicoeducación 
- Psicoterapéutico 
- Farmacológico: Methilfenidato, 
 atomoxetina, antidepresivos, 
 antihipertensivos, miscelánea, 
 tratamientos combinados 
- Hospitalización 
- Emergencias 
- Investigación 
Promoción y prevención 
Detección precoz 
Diagnostico según criterios CIE-10 
Procedimientos diagnósticos 
Tratamiento: 
- Psicoeducación 
- Psicoterapéutico 
- Farmacológico: Methilfenidato, 
atomoxetina, 
NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1, II-2 
 25
X .- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 
 
1. Organización Mundial de la Salud. OMS. CIE-10. Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 
Décima Revisión. Volumen 1. Washington: Organización Panamericana de 
la Salud, 1995. 
 
2. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV), 
Washington DC 1994, Editorial Masson, S.A. 
 
3. Spencer, T. (2004). ADHD Treatment Across the Life Cycle. J. Clin 
Psychiatry; 65 (suppl 3) 
 
4. Puig,C. Bales,C. (2003). Estrategias para entender y ayudar a niños con 
trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H). Ediciones 
CEAC. 
 
5. Parmelee, D. (1988). Psiquiatría del niño y el adolescente. I Edición, 
Editorial Casanova, España. 
 
6. Puerta, G. (1995). Aspectos Neuropsiquiatricos del Trastorno por Déficit de 
Atención e Hiperactividad –TDAH-. Neuropsiquiatría Imágenes del Cerebro 
y la Conducta Humana, 341-357. 
 
7. http://www.intramed.net/UserFiles/Files/Dra._Silvia_Tenembaum.PDF 42 
pantallas 
 
8. Dupaul, G.J. Et Al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 508-15 
 
9. Greenhil. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 7); 31-41 
 
10.Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 2000, 48: 9-20 
 
11. http://www.f- 
adana.org/uploads/jornadas/Trastorno%20por%20d%C3%A9ficit%20..como
rbilidad.pdf 16 pantallas 
 
12. http://www.psyncron.com/esp/download_pdfs/TDAH_2.pdf 33 pantallas 
comorbilidad 
 
13. Jensen P et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-1086. Spencer et al. 
Pediatr Clin North Am 2000; 46:915-927 
 
14. http://www.nichcy.org/pubs/spanish/fs14sp.pdf 45 pantallas 
 
15. Gittelman R. Mannuzza S. et al. 1985: Hyperactive boys almost grown up. 
Archives of General Psychiatry, 42: 937-947. 
 26
 
16. Fischer M. Barkley R. et al. 1993: The Adolescent outcome of hyperactive 
children: Predictors of psychiatric, academic, social, and emotional 
adjustment. J Am Acad Child Psychiatry, 32: 324-332. 
 
17. Green, W. H. (2001). Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. 
Third Edition. 
 
18. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and 
evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 
2000; 105(5). 1158-1170. 
 
19. Barkley, R.A, (1988), The effects of methilfenidato on the interactions of 
preschool ADHD children with their mothers. J Am Acad Chile Adolesc. 
Psychiatry, 27: 336-341. 
 
20. Gadow, K.D., Nolan, E. E., Sverd, J., Sprafkin J. Paolicelli, L. (1990), 
Methylphenidate in aggressive-hyperactive boys: I Effects on peer agresión 
in public school setting. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29:710-718 
 
20.21. Michelson D, Faries D, Wernicke J, et al. Atomoxetine in the 
treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity 
disorder: A randomized, placebo-controlled, dose-response study. 
Pediatrics 2001;108(5):e83. 
 
21.22. Michelson D, Allen AJ, Busner J, et al. Once-Daily Atomoxetine 
Treatment for Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity 
Disorder: A Randomized, Placebo-Controlled Study. Am J Psych 
2002;159:1896-1901. 
 
22.23. Kelsey D, Sumner C, Casat C, et al. Once-Daily Atomoxetine 
Treatment for Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Including 
an Assessment of Evening and Morning Behavior: A Double-Blind, 
Placebo-Controlled Trial. Pediatrics 2004;114(1):e1-e8. 
 
23.24. Weiss M, Rannock R, Kratochvil C, et al. Controlled study of once-
daily atomoxetine in the school setting. Presented as a poster at: American 
Academy of Child and Adolescent Psychiatry; October 14-19, 2003; Miami, 
Florida. 
 
24.25. Weiss G. and Hechtman L. 1986: Hyperactive children grown up. 
New York: Guilford Press.