Patologia maligna del cuello uterino

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Patología maligna del cuello uterino.
Dr. Russo
El cuello uterino es la porción más inferior del útero (fondo, cuerpo, cuello), cada una de sus
partes tiene distintos orígenes embriológicos y por lo tanto una composición celular diferente.
Cuando hablamos de cáncer, nos estamos refiriendo a un crecimiento anormal y descontrolado y en
gran medida de número de células que pierden su capacidad de morir (en primer lugar), las células
neoplásicas pierden la propiedad de apoptosis y además adquieren la capacidad de invadir órganos
a distancia o incluso hacer invasión transcelómica (continuidad).
El cuello uterino es la parte más inferior del útero, está constituida por una parte interna
(endocérvix) o una parte externa constituida por el epitelio propio de la vagina, tiene una porción
interna (canal endocervical) que inicia en OCE y termina en el OCI, ese canal endocervical tiene un
epitelio cilíndrico glandular.
La unión entre ambos: unión escamo-columnar, allí vamos a encontrar células de diversos
tipos (planas con glandulares), es allí donde con más frecuencia se originan las neoplasias
cervicales.
Capacidad del Ca. de cuello uterino.
Se define como una enfermedad neoplásica tumoral del cuello uterino que tiene la capacidad
de producir destrucción local, diseminación regional y metástasis a distancia. En cuanto a la
epidemiologia no tenemos cifras reales de cuál es la situación en Venezuela, era la segunda causa
de muerte en mujeres por neoplasias, estando en primer lugar el Ca. de mama, últimamente había
bajado el cáncer de cuello uterino sin embargo se ha visto un repunte nuevamente.
Norteamérica: 4500 mujeres mueren y se diagnostican unos 15000 a 150.000 casos anuales, es
sumamente frecuente.
Semestre 2018-2Apuntes de: Guerra Paola.
Epitelios del cérvix y Ca.
Según los diferentes epitelios se tiene variedad en cuanto a la neoplasia, si por ejemplo se
origina a partir del epitelio del exocérvix (plano-escamoso): Ca. epidermoides (variedad histológica
más frecuente, cerca del 90%) o pavimentoso.
La otra porción que representa el segundo grupo son los que se originan a partir de las células
cilíndricas: Adenocarcinoma o carcinoma adenoide (>9%)
Los dos mencionados juntos son los ca. adenoescamosos y son más del 99% de todos los
cáncer de cuello uterino.
Existen otras menos frecuentes, como las que se originan de las células de sostén:
carcinomas de células mesenquimales (allí encontramos musculo liso, estriado, otros cuerpos
glandulares, por lo tanto vamos a tener: rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, carcino-sarcomas y
carcinomas de células estromales (sumamente raros).
Otra clasificación:
Tumores epiteliales: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma de células embrionarias (raros).
Tumores mesenquimáticos: Sarcoma del estroma endocervical, adenosarcoma,
carcinosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
Tumores: Metastásicos que invaden el útero, como por ejemplo de vagina, linfomas,
melanomas y tu. Carcinoide y tumores de los conductos de Gartner.
¿Cómo llega una mujer a desarrollar ca. de cuello uterino?
No todas las mujeres con factores de riesgo lo desarrollan, hay elementos que se pueden
modificar y otros que no, si hay antecedentes de ca. de cuello uterino no lo puede modificar pero si
factores medio ambientales y del estilo de vida, en el desarrollo del cáncer debe haber una suma de
factores: no solo tener el antecedente sino una suma de factores, los más importantes son:
antecedente familiar + asociación al VPH (principal detonante).
- Inicio precoz de relaciones sexuales: mayor riesgo de exposición a VPH a temprana edad,
para que una célula infectada con VPH llegue a desarrollar Ca. de cuello uterino debe pasar
de 10 – 15 años.
- Promiscuidad: tanto del hombre como de la mujer, sobre todo sin protección, dentro de las
infecciones de transmisión sexual se dice que solo la presencia de Chlamydia debe
considerarse factor de riesgo, ya que tienen el doble de frecuencia de Ca. de cuello uterino y
es uno de los gérmenes más comunes enfermedad inflamatoria pélvica, 40-60% de las
mujeres sexualmente activas.
- Varón promiscuo.
- Multiparidad: sobre todo aquellas mujeres con embarazo temprano, tienen el doble de riesgo
de padecer cáncer de cuello uterino (3 o más partos), se asocia por varias teorías: si tiene
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varios hijos y de varias parejas se dice que ha tenido más coito buscando gestar y `por lo
tanto hay más exposición, la otra teoría es el proceso de inmunotolerancia durante la
gestación que la hace más susceptible al desarrollo de infecciones.
- Bajo nivel socioeconómico: tienen más difícil el acceso al sistema de salud, ingesta de
alimentos deficientes, mujeres que n consumen suficientes verduras, ensaladas y frutas tiene
mayor riesgo porque no consumen oligoelementos de manera adecuada.
- Anticonceptivos: usuarias de DIU tienen un elemento protector de ca. de cuello uterino aun
cuando es retirado, caso contrario con anticonceptivos orales, > 5 años tienen un riesgo
relativo dos veces más alto, los anticonceptivos hormonales a nivel cervical hacen que se
desplace la unión escamocolumnar más hacia el exocervix, al haber ese desplazamiento hay
mayor cantidad de tejido glandular que se expone al exterior.
- Tabaquismo: solo protege para una cosa, y es el cáncer de endometrio, se han logrado aislar
a sustancias toxicas del tabaco de células del endocervix y exocervix, tienen la capacidad de
modificar el ADN de las células.
- Infecciones vaginales: existen más de 150 serotipos de VPH, existe y convive desde que la
humanidad existe, hoy en día es tan común que no se considerara como una infección de
transmisión sexual sino una condición de estar sexualmente activo, 70-80% de la población
sexualmente activa puede padecerlo, pero este virus solo tiene la capacidad de invadir
epitelio, en el torrente sanguíneo y órganos profundos el sistema inmune lo elimina, solo
puede vivir en el epitelio endocervical y excocervical, mucosa vaginal, vulva, periné, anal,
lengua, boca, garganta y piel, los VPH de interés ginecológico, 06-11 son los responsables de
la mayor cantidad de verrugas (condilomas acuminados), se pueden agrupar en alto potencial
oncogénico (16, 18 60-80%, otros como el 31, 33, 35, 39, 45) y bajo potencial oncogénico (
6,11).
El VPH no produce la aparición de un día para otro, debe pasar un tiempo en el cual se
pueden evidenciar cambios, primero llega por contacto directo a través de las relaciones sexuales sin
protección (oral, anal, vaginal), se introduce hasta la capa más basal del epitelio y allí produce el
daño celular.
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Neoplasia intracervical de primer grado (NIC I): capa basal (01-1% probabilidad de desarrollar ca.
de cuello uterino, 50% se curan solas de 1 – 2 años pero deben quedar en seguimiento)
Neoplasia intracervical de segundo grado (NIC II): Displasia compromete 2/3 inferiores del
espesor del epitelio (probabilidad 12 – 30 % de desarrollar cáncer de cuello uterino, en muy pocos
casos estas lesiones revierten, sin embargo pueden revertir, aquí se sugiere tratamiento de
inmediato)
Neoplasia intracervical de tercer grado (NIC III): Displasia compromete todo el espesor del epitelio
(indistinguible de ca. in situ por lo tanto todas deben ser tratadas).
Todo esto: desde la infección hasta ca. in situ (estadio 0) pasan al menos de 10-15 años.
Síntomas y signos.
Da síntomas en el proceso avanzado.
- Asintomática en los estadios iniciales: estadio 0, 1
- Flujo acuosos
- Sangrado genital irregular en mujeres entre 25-50 años.
Estos son los motivos más comunes.
- Sinusorragia
- Dolor pélvico
- Dolor sacro
- Pérdida de peso
- Edema de miembros
Estadios mucho más avanzados.
Estadios FIGO.
La federación internacional de ginecología y obstetricia ha hecho una clasificación que sirve
para tratamiento y pronostico que dentro de 5 años siga viva.
ESTADO 0: carcinoma in situ. Confinado al sitio de la lesión.
ESTADIO I: enfermedadlimitada al cuello del útero
ESTADIO II: enfermedad extendida más allá del cérvix, sin llegar a pared pélvica
ESTADIO III: extensión a pared pélvica o tercio inferior de vagina.
ESTADIO IV: tumor que se extiende fuera de la pelvis verdadera.
Hay sub-clasificación de cada uno de estos estadios.
ESTDIO 0: carcinoma in situ
ESTADIO I: enfermedad limitada al cuello uterino
- I-A1: Invasión estromal (del epitelio) ≤3 mm en profundidad y ≤7 mm de extensión horizontal.
- I-A-2: Invasión estromal >3 mm y ≤ 5 mm en profundidad, extensión horizontal ≤7 mm.
- I-B-1: Lesión clínicamente menor de 4 cm en su mayor diámetro
- I-B-2: Lesión clínicamente mayor de 4 cm en su mayor diámetro
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ESTDIO II: enfermedad extendida más allá del cérvix sin llegar a pared pélvica
- II-A: extensión a pared vaginal sin llegar a tercio inferior (este estadio marca un punto: es
hasta aquí donde las pacientes pueden ser operadas porque la enfermedad esta confinada,
las lesiones II- B en adelanta son tumores inoperables)
- II-A-1 Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm en su mayor diámetro.
- II-A-2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su mayor diámetro
- II-B: extensión a parametrios (ligamentos cardinales) sin llegar a pared pélvica.
ESTADIO III: extensión a pared pélvica o tercio inferior de vagina
- III-A: extensión a tercio inferior de vagina
- III-B: invasión parametrial que alcanza pared pélvica
- III-U: (III-b urológico); hidronefrosis sin tumor palpable en parametrio.
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ESTADIO IV: extensión fuera de la pelvis verdadera
- IV-A: invasión a vejiga o recto
- IV-B: matástasis a distancia
Diagnóstico.
Principalmente la sospecha por examen físico, mediante estudios como citología y
colposcopia y el diagnóstico definitivo y de certeza la biopsia (no se considera de total certeza).
Cuando una citología dice que esta normal, primero depende de la pericia del explorador, en
ese caso, en el mejor de los casos, la sensibilidad no supera el 60%, por esa razón se sugiere a
pesar de estar en la literatura no confiarse dado que hay todavía un 40% que puede no ser
diagnosticado.
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Examen físico: visualizar, palpar pacientes en vivo, cuellos uterinos normales y anormales, solo con
poner un especulo se puede reconocer un cáncer de cuello uterino, al tener pacientes con sospecha
clínica: papanicolau (es el estándar de oro para la pesquisa fácil de tomar y procesar, su
sensibilidad no supera el 60%, cuando una citología dice que hay algo anormal es porque esta);
colposcopia (método similar a la citología, es la contraparte europea, sin embargo tiene sensibilidad
y especificidad más elevada, cuando dice que no tiene atipias, la usuaria tiene una probabilidad de
más del 80% de que sea así); biopsia (sensibilidad mayor al 99.9%, el problema viene de donde
tomar la biopsia, entonces debe ser tomada orientada por colposcopia, que dice exactamente el sitio
de la lesión).
Normal: rosado, pálido, liso, brillante.
Si se le ofrece al paciente la combinación de citología y colposcopia y ambas cosas salen
normales, esa paciente tiene probabilidad del 95% de que este sano el cuello, si tenemos evidencia
de la mayor seguridad y mayor tasa de diagnóstico entonces hacemos las dos cosas para mejores
resultados.
Colposcopia: visualización directa del cuello uterino con una lupa que produce aumento la cual
tenemos que ver todos los elementos que componen el cérvix, si vemos el exocervix pálido, no
vemos la zona de transformación, se puede observar ectopia del epitelio glandular y ser normal en
mujeres en edades reproductivas, en niñas desde el punto de vista de anatomía patológica, la unión
escamo-columnar está metida dentro del orificio.
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Cuando la mujer llega a la edad reproductiva y sobre todo en usuarias de pastillas anticonceptivas,
prolongan el epitelio glandular y luego está la unión escamo-columnar y allí es donde se debe
observar, si no se está viendo toda la unión escamo-columnar en el campo de la colposcopia
entonces quiere decir que no sirve porque sabemos que la gran mayoría de los cáncer se ve en esta
zona.
Se coloca ácido acético al 5.5% y produce edema del epitelio y realza lesiones que no son visibles al
ojo, allí tenemos las atipias:
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Pueden darse desde que se produce una zona blanca (epitelio acetoblanco), aparición de
punteados finos y gruesos (vasculaturas), el cuello uterino no tiene vasculatura importante, así que
no deben verse, y según el grosor y la configuración puede hablarse de severidad de la enfermedad.
Recuadro o mosaico: y encima se pinta de blanco, tenemos dos atipias (complejo
colposcopico), estamos obligados a hacer biopsia, se recomienda en la actualidad con las atipias
hacer biopsia porque a pesar de tener un epitelio acetoblanco que habla de lesión intraepitelial de
primer grado o una infección por VPH, se está viendo lo superficial y el problema viene desde la
capa basal, y el único que puede ver el estrato más profundo es el patólogo con el microscopio, toda
paciente con atipia debería ir a biopsia si queremos hacer diagnostico precoz y según el resultado de
anatomía patológica se le ofrece el tratamiento.
Una vez obtenida la biopsia se debe determinar qué tan extendida esta la lesión:
- Examen físico: tacto bimanual, vagino-rectal (hacia los lados, buscando el parametrio)
- Cistoscopia
- Rectoscopia
- Rx de tórax
- Ecosonograma hepático
- Funcionalismo renal
- Urografía de eliminación
- Gammagrama óseo, TAC y RM
Tratamiento: Actualmente como tenemos fármacos en quimioterapia, y estas entidades son
sensibles a la radioterapia y es más fácil dar sesiones de radio que hacer histerectomía (complejo y
costoso) y que puede producir daño, se recomienda que:
- Estadio 0: Cono. Histerectomía total ampliada con extirpación del tercio superior de la vagina
- Demás estadios: radioterapia radical combinada con quimioterapia
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Seguimiento oncológico.
- Examen físico, citología, colposcopia, funcionalismo hepático y renal
- Rx de torax
- Ecosonograma hepático
Frecuencia del seguimiento:
- Primer año: cada 3 meses consulta donde se va a hacer examen físico, citología, colposcopia,
funcionalismo renal y hepático, Rx de torax y ecosonograma pélvico.
- Segundo año: cada 4 meses a consulta
- Tercer al quinto año: cada 6 meses a consulta.
Pronostico.
Si tengo un Ca. de cuello uterino estadio 0 y a la paciente se le ofrece el tratamiento
apropiado (histerectomía apropiada), la tasa de sobrevida es del 100% a los 5 años, si la
enfermedad es estadio 1 y se hace el tratamiento adecuado la sobrevida es del 80%, si es estadio 2
la sobrevida es de 65% , si el estadio es 3 la sobrevida es de un 35% y si es estadio 4 es de 7%.
El ca. de cuello uterino no es sensible a la radioterapia pero lo hace más sensible a la radioterapia,
es decir, es más eficiente, con la radioterapia, con 7000 centigrades de radiación, es lo máximo que
puede tolerar un cuerpo, si se presenta nuevamente se agota la opción de la radioterapia, si es una
lesión focal, se puede tratar de hacer exéresis, con la segunda sesión de radioterapia no quedaran
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ovocitos vivos, cae súbitamente en menopausia, produce quemaduras importantes y produce daños
que hace la anatomía irreconocible.
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